Reconstrução do LCA

Introdução

Se lhe disseram que tem uma rutura do ligamento cruzado anterior (LCA) e está a ser discutida a possibilidade de cirurgia, é provável que esteja a ponderar muitas perguntas ao mesmo tempo. Como é feita a operação? Que enxerto é utilizado? Quanto tempo até conseguir andar normalmente, conduzir, trabalhar ou voltar à prática desportiva? O que envolve realmente a reabilitação e quais são as hipóteses reais de retomar as atividades que lhe interessam?

Este guia foi escrito para pessoas que já têm uma rutura do LCA e estão a planear a próxima fase de cuidados. Explica o que é a Reconstrução do LCA, quem tende a beneficiar dela, que alternativas existem, como a cirurgia é realizada e — em detalhe — como é a recuperação nos meses seguintes. Aborda também os riscos, a situação especial de crianças e adolescentes, e o prognóstico a longo prazo para o joelho.

A Reconstrução do LCA é uma das cirurgias mais estudadas e mais aperfeiçoadas na medicina desportiva ortopédica. A cirurgia em si é hoje geralmente um procedimento artroscópico realizado em regime ambulatório. A parte mais importante é a reabilitação que se segue, que normalmente dura de nove a doze meses e é o fator mais determinante para o bom desempenho do joelho a longo prazo.

O Que É a Reconstrução do LCA?

O ligamento cruzado anterior, ou LCA, é um dos quatro principais ligamentos que mantêm a articulação do joelho unida. Percorre diagonalmente o interior do joelho, ligando o osso da coxa (fémur) ao osso da perna (tíbia). A sua principal função é impedir que a tíbia deslize para a frente em relação ao fémur e controlar os movimentos de rotação — as torções e pivôs que ocorrem ao mudar de direção, saltar e cortar.

Quando o LCA rompe completamente, não cicatriza por si só. As duas extremidades retraem-se e o tecido não volta a unir-se de forma a restaurar a função. O joelho pode parecer estável ao andar em linha reta, mas tende a ceder durante movimentos de torção ou pivô. Esta instabilidade pode, com o tempo, danificar o menisco e a cartilagem articular.

A Reconstrução do LCA é um procedimento cirúrgico em que o ligamento rompido é substituído por um novo pedaço de tendão, chamado enxerto. O enxerto é passado por pequenos túneis perfurados no osso da coxa e no osso da perna, e fixado no lugar para funcionar como um novo LCA. Nos meses seguintes, o corpo remodela o enxerto para que este se comporte cada vez mais como um verdadeiro ligamento.

A reconstrução é diferente da reparação. Uma reparação sutura as extremidades rompidas entre si. Embora haja um renovado interesse na reparação primária do LCA para certos padrões de rutura muito específicos em doentes cuidadosamente selecionados, a reconstrução com enxerto continua a ser a abordagem padrão na prática ortopédica atual para a maioria das ruturas completas do LCA.

Por Que É Realizada a Reconstrução do LCA?

O objetivo da Reconstrução do LCA é restaurar a estabilidade do joelho para que este não ceda ou falhe durante a atividade. A estabilidade é importante por duas razões: permite que as pessoas voltem aos desportos e a trabalhos fisicamente exigentes, e protege as outras estruturas dentro do joelho — os meniscos e a cartilagem — do dano repetido causado por um joelho instável.

Os médicos consideram habitualmente a reconstrução quando se aplica uma ou mais das seguintes situações:

• O joelho cede durante atividades normais, como andar em terreno irregular, descer escadas ou virar-se
• A pessoa é jovem, fisicamente ativa e deseja voltar a desportos que envolvam cortes, pivôs ou saltos
• A rutura do LCA está associada a uma rutura do menisco ou a outra lesão ligamentar que, por si só, necessita de cirurgia
• O trabalho ou o estilo de vida da pessoa exige movimentos rotacionais repetidos no joelho
• Um período de fisioterapia não restaurou estabilidade suficiente para as atividades que a pessoa precisa de realizar

A diretriz de prática clínica da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) para lesões do LCA refere que a reconstrução é geralmente favorecida em doentes ativos e naqueles com lesões combinadas, onde a instabilidade contínua poderia colocar em risco a articulação com mais danos. A decisão é sempre individual e pondera a idade, o nível de atividade, o estado do restante do joelho e os objetivos da própria pessoa.

Quem É Candidato?

A maioria das pessoas com uma rutura completa do LCA pode ser considerada candidata à reconstrução, mas a força da indicação varia. Os cirurgiões costumam discutir a elegibilidade com base em três fatores: as exigências que a pessoa impõe ao joelho, o estado do próprio joelho e o estado geral de saúde.

Exigências da atividade

Pessoas que praticam desportos com pivôs — futebol, basquetebol, esqui, ténis, kabaddi, hóquei, artes marciais — ou que realizam trabalhos fisicamente exigentes que envolvem torções com o pé apoiado no chão são frequentemente consideradas boas candidatas. O mesmo se aplica a pessoas que simplesmente têm episódios repetidos de instabilidade no dia a dia.

Estado do joelho

Uma rutura do LCA é frequentemente acompanhada por outras lesões: ruturas do menisco, lesões da cartilagem, contusões ósseas ou lesão de outros ligamentos, como o ligamento colateral medial. Quando estas lesões estão presentes, a reconstrução é frequentemente combinada com o tratamento da lesão associada na mesma operação. A presença de artrose pré-existente significativa pode alterar a discussão, uma vez que a operação funciona melhor em joelhos que, de resto, estão saudáveis.

Saúde geral e prontidão para a reabilitação

A operação em si é bem tolerada pela maioria dos adultos. A questão mais importante é a prontidão para o programa de reabilitação que se segue. Um resultado bem-sucedido depende fortemente da fisioterapia consistente ao longo de muitos meses. As pessoas que conseguem comprometer-se com isso, e que conseguem gerir o período inicial de atividade restrita, tendem a obter os melhores resultados.

Crianças e adolescentes com esqueleto imaturo, cujas placas de crescimento ainda estão abertas, constituem um grupo especial e são abordados numa secção dedicada mais adiante neste artigo.

Alternativas à Reconstrução do LCA

Nem todas as ruturas do LCA precisam de cirurgia. A decisão de operar, de tratar de forma não cirúrgica, ou de adiar a cirurgia é uma das conversas mais importantes a ter com o seu cirurgião ortopédico. Um período estruturado de tratamento não cirúrgico é razoável para algumas pessoas, e para outras é o caminho preferido.

Fisioterapia estruturada e modificação da atividade

O tratamento não cirúrgico centra-se num programa de reabilitação focado: fortalecimento progressivo dos quadríceps, isquiotibiais e músculos da anca; treino neuromuscular para melhorar a forma como o joelho se controla durante o movimento; e regresso gradual à atividade dentro da tolerância. As pessoas que obtêm melhores resultados com esta abordagem tipicamente apresentam:

• Menores exigências de atividade, particularmente pouca necessidade de desportos com cortes ou pivôs
• Um joelho que se sente estável no dia a dia depois de o inchaço inicial diminuir
• Ruturas parciais, em vez de completas, do LCA, em alguns casos
• Ausência de lesão do menisco ou da cartilagem que, por si só, necessite de cirurgia

Uso de joelheira

Uma joelheira funcional pode ser usada durante atividades desportivas ou laborais para fornecer suporte adicional. A joelheira não cura o LCA, mas pode dar a algumas pessoas mais confiança e estabilidade durante atividades específicas. É por vezes usada como parte do tratamento não cirúrgico, e por vezes usada após o regresso ao desporto na sequência da reconstrução.

Reconstrução adiada

Algumas pessoas optam por experimentar primeiro o tratamento não cirúrgico e só avançam para a cirurgia se o joelho permanecer instável. Esta distinção entre “copers” e “non-copers” (pessoas que se adaptam bem e as que não se adaptam) está bem descrita na literatura ortopédica: os “copers” gerem bem as suas atividades sem um LCA íntegro, enquanto os “non-copers” continuam a ter instabilidade. Um período de teste de reabilitação pode ajudar a distinguir entre os dois grupos.

Reparação primária do LCA

Para um pequeno subgrupo de ruturas — tipicamente ruturas proximais, onde o ligamento se soltou da inserção femoral — a reparação primária (suturar novamente o ligamento) está a ser estudada e oferecida em alguns centros. As orientações profissionais atuais consideram esta uma opção apenas em casos cuidadosamente selecionados. A reconstrução com enxerto continua a ser a abordagem padrão para a maioria das ruturas completas do LCA.

Se o tratamento não cirúrgico, a reconstrução, ou outra abordagem é a mais adequada é uma decisão clínica tomada em conjunto com o seu cirurgião, com base no padrão específico da rutura, nas lesões associadas, nos seus objetivos de atividade e no comportamento do joelho depois de a lesão inicial estabilizar.

Abordagens Cirúrgicas e Escolha do Enxerto

A Reconstrução do LCA é hoje quase sempre realizada por via artroscópica — através de pequenas incisões, usando uma câmara fina e instrumentos delicados. As grandes decisões dentro da operação são a escolha do enxerto e certos detalhes técnicos sobre como o enxerto é posicionado e fixado.

Reconstrução artroscópica do LCA

Esta é a técnica padrão. O cirurgião faz duas ou três pequenas incisões à volta do joelho (cada uma tipicamente com menos de um centímetro), insere uma câmara através de uma delas e pequenos instrumentos através das outras, e trabalha dentro da articulação. O LCA rompido é limpo, são perfurados túneis no fémur e na tíbia, o enxerto é passado por estes túneis, e o enxerto é fixado em ambas as extremidades. Comparada com a cirurgia aberta tradicional, a artroscopia implica menos perturbação dos tecidos moles, menos dor pós-operatória e mobilização mais precoce.

Reconstrução aberta do LCA

A cirurgia aberta, em que a articulação do joelho é aberta através de uma incisão maior, é atualmente pouco realizada na reconstrução primária do LCA. Pode ter um papel em casos de revisão complexos ou quando múltiplos ligamentos precisam de ser tratados ao mesmo tempo.

Técnicas assistidas por robô e navegação por computador

Alguns centros utilizam navegação por computador ou assistência robótica para ajudar a planear o posicionamento dos túneis com precisão milimétrica. Estas tecnologias são um auxílio ao cirurgião, não um substituto do julgamento cirúrgico, e não estão universalmente disponíveis. Os resultados funcionais são semelhantes aos de uma reconstrução artroscópica convencional bem executada, na maioria dos estudos publicados.

Escolha do enxerto

O enxerto é o novo ligamento. Os cirurgiões escolhem entre várias opções, e esta escolha é um dos elementos mais discutidos do procedimento.

O autoenxerto utiliza tendão do próprio corpo do doente. Os três autoenxertos mais utilizados são:

• Enxerto de tendões isquiotibiais. Dois dos tendões isquiotibiais (semitendinoso, por vezes com o grácil) são colhidos da parte posterior da coxa e dobrados para formar um enxerto forte, de múltiplos filamentos. É um dos enxertos mais utilizados em todo o mundo. O local de colheita normalmente cicatriza sem problemas funcionais a longo prazo para a maioria das pessoas, embora possa ocorrer alguma perda de força na flexão profunda do joelho.
• Enxerto osso-tendão patelar-osso (BPTB). É retirada uma tira do tendão rotuliano com um pequeno bloco de osso em cada extremidade. Os blocos ósseos cicatrizam dentro dos túneis ósseos, proporcionando uma fixação inicial muito segura. Os enxertos BPTB são frequentemente preferidos para atletas de alta exigência. Algumas pessoas sentem dor ao ajoelhar-se ou desconforto na parte anterior do joelho posteriormente.
• Enxerto de tendão do quadríceps. É utilizada uma tira do tendão do quadríceps, por vezes com um pequeno bloco de osso da rótula. O interesse por este enxerto tem crescido nos últimos anos devido às suas boas propriedades biomecânicas e a uma colheita relativamente bem tolerada.

O aloenxerto utiliza tendão de um dador. Os aloenxertos evitam a colheita de tendão do próprio doente e podem ser úteis em doentes mais idosos, em casos de revisão, ou quando múltiplos ligamentos estão a ser reconstruídos ao mesmo tempo. Em doentes mais jovens e mais ativos, vários estudos têm sugerido taxas de nova rutura ligeiramente mais elevadas com aloenxerto em comparação com autoenxerto, e muitos cirurgiões reservam o aloenxerto para situações específicas.

Os enxertos sintéticos têm sido estudados ao longo dos anos, mas não estão em uso generalizado atualmente para a reconstrução primária.

A escolha do enxerto é individual. As principais sociedades ortopédicas descrevem cada um dos autoenxertos comuns como opções razoáveis, sendo a decisão baseada na idade do doente, no desporto praticado, na constituição física, na experiência do cirurgião com cada enxerto e numa discussão partilhada.

Preparação para a Reconstrução do LCA

A preparação para a Reconstrução do LCA começa frequentemente semanas antes da operação. O objetivo é entrar na cirurgia com o melhor joelho possível: inchaço mínimo, boa amplitude de movimento e força razoável do quadríceps. Isto é por vezes chamado “pré-reabilitação” ou “prehab”, e as evidências que a apoiam estão hoje bem estabelecidas.

Pré-reabilitação

Um curto período de fisioterapia antes da cirurgia ajuda a:

• Reduzir o inchaço do joelho
• Restaurar a extensão e a flexão completa ou quase completa do joelho
• Reconstruir alguma força do quadríceps, frequentemente muito perdida após a lesão
• Familiarizá-lo com os exercícios que irá realizar após a cirurgia

Entrar na cirurgia com um joelho rígido e inchado dificulta a recuperação inicial e aumenta o risco de rigidez posterior. Muitos cirurgiões preferem adiar a reconstrução até que o joelho tenha “acalmado” após a lesão inicial.

Avaliação médica

Antes da cirurgia, terá tipicamente:

• Uma revisão do seu historial clínico, medicação e alergias
• Análises de sangue e, quando necessário, um ECG e avaliação torácica
• Uma conversa com a equipa de anestesia
• Uma revisão da sua ressonância magnética mais recente e de qualquer outro exame de imagem

Preparação prática

Antes do dia da cirurgia, é útil:

• Preparar o ambiente doméstico para algumas semanas de mobilidade limitada — um local para dormir no piso térreo se tiver escadas em casa, uma cadeira com braços para se levantar facilmente, um banco de duche se disponível
• Planear que alguém o ajude nos primeiros dias
• Deixar de fumar, se fumar. O tabagismo prejudica a cicatrização do enxerto e a recuperação dos tecidos
• Seguir as instruções de jejum da equipa de anestesia
• Preparar roupa larga que caiba sobre um penso volumoso no joelho

O Que Acontece Durante a Reconstrução do LCA

No dia da cirurgia, será admitido no hospital ou centro cirúrgico, muitas vezes com alta no mesmo dia ou apenas uma noite de internamento. A operação demora tipicamente entre uma e duas horas, dependendo de se estão a ser realizados procedimentos adicionais, como a reparação do menisco, ao mesmo tempo.

Anestesia

A Reconstrução do LCA é geralmente realizada sob anestesia geral, por vezes combinada com um bloqueio nervoso regional (como um bloqueio femoral ou do canal adutor) que anestesia a perna durante várias horas depois e reduz a dor pós-operatória. Alguns centros utilizam anestesia raquidiana. O plano de anestesia é decidido com a equipa de anestesia com base nas suas preferências e no seu estado de saúde.

A operação, passo a passo

1. Artroscopia diagnóstica. O cirurgião examina primeiro o interior do joelho com a câmara, confirmando a rutura do LCA e procurando ruturas do menisco, lesões da cartilagem, ou outras lesões.
2. Tratamento das lesões associadas. Se houver uma rutura do menisco que possa ser reparada, isso é frequentemente feito primeiro. Ruturas do menisco que não podem ser reparadas podem ser aparadas.
3. Colheita do enxerto (para autoenxertos). O tendão escolhido é colhido através de uma pequena incisão perto do joelho, preparado numa mesa auxiliar, e dimensionado.
4. Remoção do LCA rompido. Os remanescentes do ligamento rompido são removidos da articulação para abrir espaço para o novo enxerto.
5. Criação dos túneis ósseos. São perfurados túneis no fémur e na tíbia nos pontos de inserção naturais do LCA, usando guias para os posicionar com precisão.
6. Passagem e fixação do enxerto. O enxerto é passado pelos túneis e fixado em ambas as extremidades, geralmente usando parafusos de interferência, botões de suspensão, ou uma combinação de dispositivos de fixação.
7. Verificação final e encerramento. O cirurgião testa a tensão adequada do enxerto e confirma que o joelho se move em toda a amplitude sem impacto. As pequenas incisões são fechadas e é aplicado um penso esterilizado.

Acorda na sala de recobro com o joelho ligado e frequentemente numa joelheira. O controlo da dor começa de imediato, com uma combinação do efeito do bloqueio nervoso, medicação oral e gelo.

Recuperação e Reabilitação

A recuperação da Reconstrução do LCA é um processo longo e estruturado. A cirurgia em si dura um dia. A reabilitação que se segue demora tipicamente nove a doze meses, por vezes mais, e é o fator mais determinante para o desempenho do joelho a longo prazo. Saltar ou apressar a reabilitação é uma das principais causas de maus resultados e de nova lesão.

As primeiras duas semanas

Os primeiros dias centram-se em proteger o enxerto, controlar a dor e o inchaço, e começar um movimento suave.

• Irá utilizar canadianas e frequentemente uma joelheira. As instruções de apoio de peso dependem do cirurgião e de se foi reparado um menisco
• A dor é controlada com uma combinação de medicação, gelo e elevação
• Exercícios suaves começam quase imediatamente: bombeamento do tornozelo, ativação do quadríceps (“quad sets”), elevações da perna esticada e flexão suave do joelho
• Alcançar a extensão completa do joelho — a capacidade de esticar completamente o joelho — é uma prioridade desde o primeiro dia. Perder a extensão numa fase inicial é difícil de recuperar mais tarde
• Cuidados com a ferida: os pensos são geralmente mudados na primeira consulta de acompanhamento, e tomar duche pode ser permitido assim que as feridas estiverem seladas, tipicamente dentro de uma a duas semanas

Semanas três a seis

O foco muda para restaurar o movimento, recuperar o controlo do quadríceps, e começar a andar normalmente.

• A maioria das pessoas abandona gradualmente as canadianas durante este período, dependendo do plano cirúrgico
• A fisioterapia intensifica-se, com bicicleta estática, exercícios de cadeia fechada (como mini-agachamentos e subidas de degrau), e fortalecimento progressivo
• A amplitude de movimento tipicamente atinge valores próximos do normal até ao final deste período
• Conduzir pode tornar-se possível perto do final desta fase, particularmente para o joelho esquerdo com um veículo automático, e mais tarde para o joelho direito. O seu cirurgião irá orientá-lo

Semanas seis a doze

Por volta das seis semanas, o joelho geralmente sente-se muito mais funcional no dia a dia. A reabilitação passa agora a visar a força, o equilíbrio e as bases do movimento atlético.

• O fortalecimento progride para incluir leg press, avanços (lunges) e exercícios de cadeia fechada mais desafiantes
• O equilíbrio e a propriocepção (a perceção da posição do joelho) são treinados com trabalho de apoio unipodal e exercícios em superfícies instáveis
• É desenvolvido o exercício cardiovascular de baixo impacto, como a bicicleta e o elíptico
• Corrida leve em linha reta pode ser introduzida perto do final deste período, dependendo da força do quadríceps e do protocolo da equipa cirúrgica

Três a seis meses

O enxerto está a remodelar-se biologicamente durante este período — um processo chamado “ligamentização” — e é mecanicamente mais fraco do que se tornará eventualmente. A reabilitação continua a desenvolver força e progride em direção a movimentos específicos do desporto.

• É introduzido fortalecimento mais intenso
• Exercícios pliométricos (de salto) são introduzidos gradualmente e com atenção à técnica de aterragem
• Exercícios de agilidade — mudança de direção, movimentos de corte — são adicionados de forma controlada
• Exercícios específicos do desporto começam sob supervisão

Seis a doze meses: regresso ao desporto

O regresso a desportos com pivôs não se baseia apenas no calendário. As orientações profissionais atuais, incluindo declarações de consenso de sociedades de medicina desportiva, sublinham que as decisões de regresso ao desporto devem basear-se em critérios objetivos, além do tempo decorrido desde a cirurgia. Estes critérios incluem tipicamente:

• Força do quadríceps e dos isquiotibiais próxima da perna não lesionada (frequentemente medida em percentagem)
• Desempenho em testes de salto e outras medidas funcionais
• Confiança no joelho e ausência de episódios de instabilidade
• Conclusão de exercícios progressivos de regresso ao desporto

Uma atividade leve, sem pivôs, é frequentemente possível por volta dos seis meses. O regresso a desportos competitivos com pivôs ocorre tipicamente entre os nove e os doze meses, e por vezes mais tarde. Voltar demasiado cedo está associado a um risco mais elevado de nova lesão do enxerto, particularmente em atletas mais jovens. Muitos cirurgiões e fisioterapeutas favorecem hoje o limite mais tardio desta janela para atletas jovens que regressam a desportos de alto risco.

Riscos e Complicações

A Reconstrução do LCA é geralmente uma operação segura, mas, como em qualquer cirurgia, podem ocorrer complicações. Compreendê-las ajuda a ter expetativas realistas e a reconhecer problemas precocemente.

Problemas comuns, geralmente controláveis

• Inchaço e hematomas à volta do joelho durante várias semanas
• Dor que gradualmente melhora com medicação, gelo e ajuste da atividade
• Adormecimento numa pequena área de pele perto das incisões, particularmente com colheita do tendão isquiotibial ou patelar
• Rigidez — dificuldade em recuperar a amplitude de movimento completa. Esta é uma das principais causas de maus resultados e uma das razões pelas quais a fisioterapia precoce é tão importante

Complicações menos comuns mas importantes

• Infeção. A infeção profunda da articulação é incomum após cirurgia artroscópica, mas é grave quando ocorre e geralmente requer antibióticos e, por vezes, nova cirurgia
• Coágulos sanguíneos na perna (trombose venosa profunda) ou nos pulmões (embolia pulmonar). A mobilização precoce reduz este risco. Os sinais de alerta incluem dor ou inchaço na barriga da perna, dor no peito, ou falta de ar súbita
• Falha ou nova rutura do enxerto. O novo ligamento pode romper-se novamente, particularmente durante o regresso a desportos de alto risco. O risco de nova rutura é maior em atletas mais jovens que regressam a desportos com pivôs
• Dor persistente à volta da rótula, por vezes relacionada com o local de colheita do enxerto ou com alterações no deslizamento patelar
• Perda de movimento que exige intervenção adicional, incluindo ocasionalmente uma manipulação sob anestesia ou libertação artroscópica
• Complicações relacionadas com a anestesia, que são incomuns em doentes de resto saudáveis

Preocupações a longo prazo

O risco de artrose do joelho mais tarde na vida é mais elevado após uma lesão do LCA do que num joelho que nunca foi lesionado, quer a reconstrução seja realizada ou não. A reconstrução pode ajudar ao restaurar a estabilidade e proteger os meniscos, mas não elimina totalmente o risco a longo prazo. Manter um peso saudável, continuar o treino de força e proteger o joelho de novas lesões são todos fatores importantes.

A Vida Após a Reconstrução do LCA

Para a maioria das pessoas que completam um programa de reabilitação estruturado, o joelho sente-se estável, forte e capaz de suportar um estilo de vida ativo. O prognóstico a longo prazo é geralmente bom, com a maioria dos doentes a recuperar um joelho estável e a retomar as atividades que lhes são importantes. Uma proporção significativa de atletas competitivos regressa ao seu desporto anterior à lesão, embora nem todos os atletas atinjam o mesmo nível de antes.

Treino contínuo de força e movimento

O fim da fisioterapia formal não é o fim do cuidado com o joelho. Continuar o treino de força, o trabalho de equilíbrio e bons padrões de movimento — particularmente técnicas seguras de aterragem e de corte — reduz o risco de nova lesão e ajuda o joelho a ter um bom desempenho a longo prazo. Programas de treino neuromuscular concebidos para prevenir lesões do LCA demonstraram reduzir o risco de lesão em atletas jovens e são úteis tanto para o joelho operado como para proteger o outro joelho.

Proteger o outro joelho

As pessoas que romperam um LCA têm um risco significativamente mais elevado de romper o LCA do joelho oposto mais tarde, particularmente em atletas mais jovens. O treino contínuo de força e neuromuscular beneficia ambos os joelhos.

Saúde articular a longo prazo

Manter um peso saudável, permanecer ativo sem sobrecarregar a articulação e tratar quaisquer problemas associados do menisco ou da cartilagem contribuem todos para a saúde do joelho a longo prazo. O acompanhamento regular com a equipa de ortopedia é adequado caso surjam sintomas.

Reconstrução do LCA em Crianças e Adolescentes

As lesões do LCA em crianças e adolescentes são cada vez mais comuns à medida que mais jovens participam em desporto organizado. As decisões cirúrgicas em doentes com esqueleto imaturo — aqueles cujas placas de crescimento ainda não fecharam — requerem consideração especial.

• Técnicas totalmente epifisárias, em que os túneis evitam completamente as placas de crescimento
• Técnicas transfiseais parciais, que minimizam a perturbação da placa de crescimento
• Reconstrução com banda iliotibial (técnicas extra-articulares), que utilizam tecido de fora da articulação para proporcionar estabilidade sem atravessar as placas de crescimento

Adiar a cirurgia até à maturidade esquelética era uma abordagem comum no passado, mas atualmente geralmente não é favorecida em crianças ativas, porque a instabilidade contínua num joelho jovem e ativo tende a causar ruturas do menisco e lesões da cartilagem que comprometem a saúde articular a longo prazo. O consenso atual entre as sociedades de medicina desportiva pediátrica favorece a estabilização cirúrgica precoce, usando técnicas apropriadas para a idade, em crianças ativas com ruturas completas do LCA.

Os princípios de reabilitação em doentes jovens são semelhantes aos dos adultos, mas com atenção ao treino de força apropriado para a idade, à monitorização do crescimento, e a uma abordagem particularmente cautelosa quanto ao regresso a desportos com pivôs, dado o elevado risco de nova lesão em atletas jovens.

Perguntas Frequentes

Qual a diferença entre a Reconstrução do LCA e a reparação do LCA?

A reconstrução substitui o ligamento rompido por um enxerto de tendão. A reparação sutura as extremidades rompidas entre si. A reconstrução é a abordagem padrão para a maioria das ruturas completas do LCA. A reparação primária está a ser estudada para padrões específicos de rutura, mas não é a norma.

A Reconstrução do LCA dói muito?

A maioria das pessoas descreve os primeiros dias como desconfortáveis mas geríveis, particularmente quando é usado um bloqueio nervoso no primeiro ou segundo dia e a medicação é tomada conforme prescrito. A dor tipicamente melhora substancialmente ao longo da primeira ou segunda semana. O desconforto no local de colheita do enxerto pode persistir mais tempo em algumas pessoas.

Quanto tempo vou precisar de canadianas?

A maioria das pessoas utiliza canadianas durante uma a três semanas. O tempo exato depende do plano cirúrgico e de se foi realizada uma reparação do menisco ao mesmo tempo, o que pode exigir um período mais longo de apoio de peso restrito.

Quando posso voltar a conduzir?

Para o joelho esquerdo, num veículo automático, conduzir é frequentemente possível dentro de duas a três semanas, assim que deixar de tomar medicação forte para a dor e se sentir seguro a controlar o veículo. Para o joelho direito, ou com um veículo manual, geralmente demora mais tempo — frequentemente quatro a seis semanas ou mais. O seu cirurgião e fisioterapeuta o irão orientar nesta decisão.

Quando posso voltar ao trabalho?

O trabalho de escritório pode frequentemente ser retomado dentro de uma a duas semanas, por vezes com ajustes para permitir a elevação da perna. Trabalhos que envolvam estar de pé, andar longas distâncias, ou trabalho físico exigem mais tempo — geralmente entre seis semanas e três meses, dependendo das exigências.

Qual é o melhor enxerto?

Não existe um único melhor enxerto para todos. Os autoenxertos de isquiotibiais, osso-tendão patelar-osso e tendão do quadríceps são todos considerados opções razoáveis pelas principais sociedades ortopédicas, cada um com diferentes vantagens e desvantagens. Os cirurgiões geralmente recomendam um enxerto com base na idade do doente, nos objetivos de atividade, no tipo de corpo, na experiência do próprio cirurgião e nas preferências do doente após discussão.

Vou conseguir voltar ao meu desporto?

Muitas pessoas voltam efetivamente ao desporto após a Reconstrução do LCA, incluindo a desportos com pivôs. A probabilidade depende de fatores como a idade, o desporto, a conclusão da reabilitação, e o cumprimento dos critérios de regresso ao desporto. O regresso ao desporto competitivo ocorre tipicamente entre nove e doze meses após a cirurgia, por vezes mais tarde. Voltar demasiado cedo aumenta o risco de nova lesão.

Quanto tempo dura o enxerto?

Uma vez cicatrizado e remodelado, o enxerto pode funcionar durante muitos anos e, frequentemente, para toda a vida. O principal risco a longo prazo é uma nova lesão que rompa o enxerto, particularmente durante desportos de alto risco. O enxerto não se desgasta da forma como uma prótese articular poderia desgastar-se.

O que devo procurar ao escolher um cirurgião?

Aspetos úteis a considerar incluem a experiência do cirurgião especificamente com a Reconstrução do LCA (e não apenas com cirurgia ortopédica em geral), a familiaridade com o tipo de enxerto que está a considerar, a experiência com lesões associadas, como a reparação do menisco, e a estrutura do programa de reabilitação com o qual trabalha. Conhecer o cirurgião e sentir-se à vontade para colocar questões também é importante.

Posso evitar totalmente a cirurgia?

Algumas pessoas com ruturas do LCA conseguem gerir bem a situação sem cirurgia, através de fisioterapia estruturada e modificação da atividade, particularmente aquelas com menores exigências de atividade ou ruturas parciais. Se isto é adequado é uma decisão clínica baseada na rutura, no restante do joelho, e nas exigências que lhe impõe. Um período de teste de tratamento não cirúrgico é razoável para muitas pessoas antes de decidir pela cirurgia.

Conclusão

A Reconstrução do LCA é uma operação bem estabelecida que, para a pessoa certa, restaura a estabilidade a um joelho que, de outra forma, tenderia a ceder. A cirurgia em si é hoje geralmente um procedimento artroscópico realizado em regime ambulatório, mas o maior investimento é o programa de reabilitação que se segue — tipicamente nove a doze meses de fisioterapia estruturada, trabalho de força e regresso progressivo à atividade.

As decisões ao longo do caminho — se operar ou não, que enxerto usar, quando voltar ao desporto — são decisões clínicas tomadas em conversa com o seu cirurgião e a equipa de reabilitação, tendo em conta a sua lesão específica, o restante do seu joelho, os seus objetivos de atividade, e a sua disponibilidade para se comprometer com o processo de reabilitação. Compreender o que a operação envolve, como é a recuperação, e quais são os resultados realistas torna essa conversa mais produtiva e ajuda-o a planear os meses seguintes.