Пластика передней крестообразной связки

Введение

Если вам сказали, что у вас разрыв передней крестообразной связки (ПКС), и обсуждается операция, вы, вероятно, взвешиваете сразу множество вопросов. Как проводится операция? Какой трансплантат используется? Через сколько времени можно будет нормально ходить, водить машину, работать или вернуться к спорту? Что на самом деле включает в себя реабилитация и каковы реалистичные шансы вернуться к тем занятиям, которые для вас важны?

Это руководство написано для людей, у которых уже диагностирован разрыв ПКС и которые планируют следующий этап лечения. В нём рассматривается, что такое Пластика передней крестообразной связки, кому она обычно помогает, какие существуют альтернативы, как проводится операция и — подробно — как выглядит восстановление в течение последующих месяцев. Также освещаются риски, особая ситуация детей и подростков и долгосрочный прогноз для колена.

Пластика передней крестообразной связки — одна из наиболее изученных и отработанных операций в ортопедической спортивной медицине. Сама операция сегодня обычно выполняется артроскопически и в амбулаторном режиме, в тот же день. Более важная часть истории — последующая реабилитация, которая обычно длится от девяти до двенадцати месяцев и является главным фактором того, насколько хорошо колено будет функционировать в долгосрочной перспективе.

Что такое Пластика передней крестообразной связки?

Передняя крестообразная связка, или ПКС, — одна из четырёх основных связок, удерживающих коленный сустав. Она проходит по диагонали через середину колена, соединяя бедренную кость с большеберцовой костью. Её основная функция — не дать большеберцовой кости смещаться вперёд относительно бедренной и контролировать вращательные движения — скручивания и повороты, которые происходят при резкой смене направления, прыжках и разворотах.

Когда ПКС разрывается полностью, она не заживает самостоятельно. Оба конца связки сокращаются, и ткань не срастается таким образом, чтобы восстановить функцию. Колено может казаться устойчивым при ходьбе по прямой, но склонно подворачиваться при скручивающих или поворотных движениях. Такая нестабильность со временем может повредить мениск и суставной хрящ.

Пластика передней крестообразной связки — это хирургическая операция, при которой повреждённая связка заменяется новым участком сухожилия, называемым трансплантатом. Трансплантат проводится через небольшие каналы, просверленные в бедренной и большеберцовой костях, и фиксируется так, чтобы он выполнял функцию новой ПКС. В течение последующих месяцев организм перестраивает трансплантат, и он всё больше начинает функционировать как настоящая связка.

Пластика отличается от шва связки. При шве разорванные концы сшиваются между собой. Хотя в последнее время вновь растёт интерес к первичному шву ПКС при определённых, очень специфических типах разрывов у тщательно отобранных пациентов, пластика с использованием трансплантата остаётся стандартным подходом в современной ортопедической практике при большинстве полных разрывов ПКС.

Зачем выполняется Пластика передней крестообразной связки?

Цель пластики передней крестообразной связки — восстановить стабильность колена, чтобы оно не подворачивалось и не «уходило» при нагрузке. Стабильность важна по двум причинам: она позволяет вернуться к спорту и физически тяжёлой работе, а также защищает другие структуры внутри колена — мениски и хрящ — от повторяющихся повреждений, которые вызывает нестабильное колено.

Врачи обычно рассматривают возможность пластики, если присутствует один или несколько из следующих факторов:

• Колено подворачивается при обычных повседневных действиях, таких как ходьба по неровной поверхности, спуск по лестнице или повороты
• Человек молод, физически активен и хочет вернуться к спорту, связанному со скручиваниями, поворотами или прыжками
• Разрыв ПКС сочетается с разрывом мениска или повреждением другой связки, которое само по себе требует операции
• Работа или образ жизни человека связаны с повторяющимися вращательными нагрузками на колено
• Пробный курс физиотерапии не обеспечил достаточной стабильности для тех видов деятельности, которые нужны человеку

Клинические рекомендации Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS) по травмам ПКС отмечают, что пластика, как правило, предпочтительна у активных пациентов и у тех, у кого есть сопутствующие повреждения, где сохраняющаяся нестабильность рискует привести к дальнейшему повреждению сустава. Решение всегда принимается индивидуально, с учётом возраста, уровня активности, состояния остальной части колена и собственных целей пациента.

Кому подходит эта операция?

Большинству людей с полным разрывом ПКС может быть рекомендована пластика, но степень обоснованности показаний варьируется. Хирурги обычно обсуждают кандидатуру пациента, исходя из трёх факторов: нагрузок, которым подвергается колено, состояния самого колена и общего состояния здоровья.

Уровень физической активности

Люди, занимающиеся видами спорта с резкими поворотами — футболом, баскетболом, горными лыжами, теннисом, кабадди, хоккеем, боевыми искусствами — или выполняющие физически тяжёлую работу, связанную со скручиванием на опорной ноге, часто считаются хорошими кандидатами. Так же как и люди, у которых колено регулярно подворачивается в повседневной жизни.

Состояние колена

Разрыв ПКС часто сопровождается другими повреждениями: разрывами мениска, повреждением хряща, ушибом кости или травмой других связок, например медиальной коллатеральной связки. При наличии таких сопутствующих повреждений пластику часто совмещают с их лечением в ходе одной операции. Наличие выраженного уже имеющегося артроза может изменить план лечения, поскольку операция даёт лучшие результаты в остальном здоровых коленях.

Общее состояние здоровья и готовность к реабилитации

Саму операцию хорошо переносит большинство взрослых. Более важный вопрос — готовность к последующей программе реабилитации. Успешный результат во многом зависит от последовательной физиотерапии на протяжении многих месяцев. Люди, способные придерживаться этого режима и справляться с периодом ограниченной активности на первых порах, как правило, добиваются лучших результатов.

Дети и подростки с незакрытыми зонами роста представляют собой особую группу, которой посвящён отдельный раздел ниже в этой статье.

Альтернативы пластике передней крестообразной связки

Не каждый разрыв ПКС требует операции. Решение о том, оперировать, лечить консервативно или отложить операцию, — один из самых важных разговоров, которые стоит провести с вашим хирургом-ортопедом. Структурированный курс консервативного лечения разумен для одних пациентов, а для других он является предпочтительным путём.

Структурированная физиотерапия и изменение уровня активности

Консервативное лечение основано на целенаправленной программе реабилитации: постепенном укреплении четырёхглавой мышцы бедра, задней группы мышц бедра и мышц бедра; нейромышечной тренировке для улучшения контроля колена во время движения; и постепенном возвращении к активности в пределах переносимости. Люди, которым такой подход подходит лучше всего, обычно имеют следующие характеристики:

• Более низкие требования к физической активности, в частности минимальную потребность в видах спорта со скручиваниями и поворотами
• Колено, которое ощущается стабильным в повседневной жизни после того, как спадёт первоначальный отёк
• В некоторых случаях — частичный, а не полный разрыв ПКС
• Отсутствие повреждения мениска или хряща, которое само по себе требует операции

Ортезирование (использование бандажа)

Функциональный ортез коленного сустава можно использовать во время спорта или работы для дополнительной поддержки. Ортез не лечит ПКС, но может дать некоторым людям больше уверенности и стабильности во время определённых видов деятельности. Иногда его используют как часть консервативного лечения, а иногда — после возвращения к спорту после пластики.

Отсроченная пластика

Некоторые люди предпочитают сначала попробовать консервативное лечение и переходят к операции только в том случае, если колено остаётся нестабильным. Эта концепция «справляющихся и не справляющихся» хорошо описана в ортопедической литературе: «справляющиеся» хорошо управляются со своей активностью без интактной ПКС, в то время как у «не справляющихся» нестабильность сохраняется. Пробный период реабилитации помогает различить эти две группы.

Первичный шов ПКС

Для небольшой группы разрывов — как правило, проксимальных разрывов, когда связка оторвана от места прикрепления к бедренной кости, — первичный шов (сшивание связки) изучается и предлагается в некоторых центрах. Текущие профессиональные рекомендации рассматривают это как вариант только в тщательно отобранных случаях. Пластика с использованием трансплантата остаётся стандартным подходом при большинстве полных разрывов ПКС.

Подходит ли консервативное лечение, пластика или другой подход — это клиническое решение, принимаемое совместно с вашим хирургом, на основе конкретного характера разрыва, сопутствующих повреждений, ваших целей в отношении физической активности и того, как ведёт себя колено после стихания первоначальной травмы.

Хирургические подходы и выбор трансплантата

Сегодня пластика передней крестообразной связки почти всегда выполняется артроскопически — через небольшие разрезы, с помощью тонкой камеры и миниатюрных инструментов. Основные решения в ходе операции касаются выбора трансплантата и определённых технических деталей того, как трансплантат позиционируется и фиксируется.

Артроскопическая пластика ПКС

Это стандартная методика. Хирург делает два-три небольших разреза вокруг колена (каждый обычно менее сантиметра), вводит камеру через один из них и небольшие инструменты через остальные, и работает внутри сустава. Остатки разорванной ПКС удаляются, в бедренной и большеберцовой костях формируются каналы, через них проводится трансплантат, который фиксируется с обоих концов. По сравнению с традиционной открытой операцией, артроскопия означает меньшее повреждение мягких тканей, меньшую послеоперационную боль и более раннюю мобилизацию.

Открытая пластика ПКС

Открытая операция, при которой коленный сустав вскрывается через больший разрез, сегодня редко применяется для первичной пластики ПКС. Она может иметь значение в сложных ревизионных случаях или когда одновременно требуется вмешательство на нескольких связках.

Роботизированные и компьютерно-навигационные методики

Некоторые центры используют компьютерную навигацию или роботизированную ассистенцию, чтобы помочь спланировать расположение каналов с точностью до миллиметра. Эти технологии являются вспомогательным инструментом для хирурга, а не заменой хирургического опыта и суждения, и они доступны не повсеместно. По данным большинства опубликованных исследований, функциональные результаты аналогичны результатам качественно выполненной традиционной артроскопической пластики.

Выбор трансплантата

Трансплантат — это новая связка. Хирурги выбирают из нескольких вариантов, и этот выбор — одна из наиболее обсуждаемых составляющих операции.

Аутотрансплантат использует сухожилие из собственного организма пациента. Три часто используемых типа аутотрансплантата:

• Трансплантат из сухожилий подколенных сгибателей (хамстринг). Два сухожилия задней группы мышц бедра (полусухожильной мышцы, иногда вместе с тонкой мышцей) забираются с задней поверхности бедра и складываются, образуя прочный многопучковый трансплантат. Это один из наиболее широко используемых трансплантатов в мире. Место забора обычно заживает без долгосрочных функциональных проблем у большинства людей, хотя иногда возможна некоторая потеря силы глубокого сгибания колена.
• Трансплантат «кость-связка надколенника-кость» (BPTB). Берётся полоска связки надколенника с небольшим костным блоком с каждого конца. Костные блоки срастаются в костных каналах, обеспечивая очень надёжную раннюю фиксацию. Трансплантаты BPTB часто предпочтительны для спортсменов с высокими физическими нагрузками. У некоторых людей впоследствии возникает боль при стоянии на коленях или дискомфорт в передней части колена.
• Трансплантат из сухожилия четырёхглавой мышцы. Используется полоска сухожилия четырёхглавой мышцы, иногда с небольшим костным блоком из надколенника. Интерес к этому трансплантату вырос в последние годы благодаря его хорошим биомеханическим свойствам и относительно легко переносимому забору.

Аллотрансплантат использует сухожилие донора. Аллотрансплантаты позволяют избежать забора сухожилия у самого пациента и могут быть полезны у пожилых пациентов, в ревизионных случаях или когда одновременно восстанавливается несколько связок. У более молодых, физически активных пациентов ряд исследований указывает на несколько более высокую частоту повторных разрывов при использовании аллотрансплантата по сравнению с аутотрансплантатом, и многие хирурги применяют аллотрансплантат только в отдельных ситуациях.

Синтетические трансплантаты изучались на протяжении многих лет, но в настоящее время широко не применяются при первичной пластике.

Выбор трансплантата индивидуален. Крупные ортопедические сообщества описывают каждый из распространённых аутотрансплантатов как разумный вариант, а решение принимается на основе возраста пациента, вида спорта, телосложения, опыта хирурга с каждым типом трансплантата и совместного обсуждения.

Подготовка к пластике передней крестообразной связки

Подготовка к пластике передней крестообразной связки часто начинается за несколько недель до операции. Цель — подойти к операции с колена в наилучшем возможном состоянии: минимальным отёком, хорошим объёмом движений и достаточной силой четырёхглавой мышцы. Это иногда называют «предреабилитацией», или «прехаб» (prehab), и доказательная база в её поддержку сегодня хорошо установлена.

Предреабилитация

Короткий курс физиотерапии перед операцией помогает:

• Уменьшить отёк колена
• Восстановить полное или почти полное разгибание и сгибание колена
• Частично восстановить силу четырёхглавой мышцы, которая часто резко теряется после травмы
• Ознакомиться с упражнениями, которые вам предстоит выполнять после операции

Если приступать к операции с тугоподвижным, отёчным коленом, это затрудняет раннее восстановление и повышает риск последующей тугоподвижности. Многие хирурги предпочитают отложить пластику до тех пор, пока колено не «успокоится» после первоначальной травмы.

Медицинское обследование

Перед операцией вам, как правило, предстоит:

• Обзор истории болезни, принимаемых препаратов и аллергий
• Анализы крови и, при необходимости, ЭКГ и обследование грудной клетки
• Беседа с анестезиологической бригадой
• Просмотр последнего МРТ и других результатов визуализации

Практическая подготовка

Перед днём операции полезно:

• Подготовить домашнюю обстановку на несколько недель ограниченной подвижности — место для сна на первом этаже, если у вас есть лестница, кресло с подлокотниками, чтобы легко вставать, табурет для душа, если возможно
• Спланировать, чтобы кто-то помогал вам в первые несколько дней
• Бросить курить, если вы курите. Курение ухудшает приживление трансплантата и восстановление тканей
• Соблюдать инструкции по голоданию перед операцией от анестезиологической бригады
• Взять с собой свободную одежду, которая налезет поверх объёмной повязки на колене

Что происходит во время пластики передней крестообразной связки

В день операции вас госпитализируют в больницу или хирургический центр, часто с выпиской в тот же день или с одной ночью наблюдения. Операция обычно занимает от одного до двух часов, в зависимости от того, выполняются ли одновременно дополнительные вмешательства, такие как шов мениска.

Анестезия

Пластика ПКС обычно проводится под общим наркозом, иногда в сочетании с регионарной блокадой нерва (например, блокадой бедренного нерва или блокадой в приводящем канале), которая обезболивает ногу на несколько часов после операции и уменьшает послеоперационную боль. В некоторых центрах используется спинальная анестезия. План анестезии согласовывается с анестезиологической бригадой с учётом ваших предпочтений и состояния здоровья.

Ход операции пошагово

1. Диагностическая артроскопия. Хирург сначала осматривает внутреннюю часть колена с помощью камеры, подтверждая разрыв ПКС и выявляя разрывы мениска, повреждение хряща или другие травмы.
2. Лечение сопутствующих повреждений. Если есть разрыв мениска, который можно сшить, это часто делается в первую очередь. Разрывы мениска, которые невозможно сшить, могут быть обработаны (резецированы).
3. Забор трансплантата (для аутотрансплантатов). Выбранное сухожилие забирается через небольшой разрез рядом с коленом, подготавливается на отдельном столике и подгоняется по размеру.
4. Удаление повреждённой ПКС. Остатки разорванной связки удаляются из сустава, чтобы освободить место для нового трансплантата.
5. Формирование костных каналов. В бедренной и большеберцовой костях формируются каналы в местах естественного прикрепления ПКС, с использованием направителей для точного позиционирования.
6. Проведение и фиксация трансплантата. Трансплантат проводится через каналы и фиксируется с обоих концов, обычно с помощью интерференционных винтов, подвесных пуговиц (suspensory buttons) или комбинации фиксирующих устройств.
7. Финальная проверка и закрытие. Хирург проверяет натяжение трансплантата и убеждается, что колено движется в полном объёме без ущемления. Небольшие разрезы ушиваются, накладывается стерильная повязка.

Вы просыпаетесь в палате пробуждения с забинтованным коленом, часто в ортезе. Обезболивание начинается сразу же, сочетая эффект нервной блокады, пероральные препараты и лёд.

Восстановление и реабилитация

Восстановление после пластики передней крестообразной связки — это длительный, структурированный процесс. Сама операция занимает один день. Последующая реабилитация обычно занимает от девяти до двенадцати месяцев, иногда дольше, и является главным фактором, определяющим то, как колено будет функционировать в долгосрочной перспективе. Пропуск или спешка в реабилитации — ведущая причина неудовлетворительных результатов и повторной травмы.

Первые две недели

Ранние дни направлены на защиту трансплантата, контроль боли и отёка, а также начало лёгких движений.

• Вы будете использовать костыли и часто ортез на колено. Указания по нагрузке на ногу зависят от хирурга и от того, был ли сшит мениск
• Боль контролируется сочетанием препаратов, льда и приподнятого положения ноги
• Лёгкие упражнения начинаются почти сразу: движения стопой, активация четырёхглавой мышцы («quad sets»), подъёмы прямой ноги и мягкое сгибание колена
• Достижение полного разгибания колена — способности полностью выпрямить колено — приоритетно с первого дня. Потерянное на раннем этапе разгибание восстановить позже сложно
• Уход за раной: повязки обычно меняются на первом контрольном приёме, а принимать душ, как правило, разрешается после того, как раны закроются, обычно в течение одной-двух недель

Недели с третьей по шестую

Фокус смещается на восстановление объёма движений, восстановление контроля над четырёхглавой мышцей и начало нормальной ходьбы.

• Большинство людей постепенно отказываются от костылей в этот период, в зависимости от хирургического плана
• Физиотерапия усиливается: занятия на велотренажёре, упражнения закрытой кинематической цепи (например, мини-приседания и подъёмы на ступеньку) и постепенное укрепление
• Объём движений обычно приближается к нормальному к концу этого периода
• Вождение может стать возможным к концу этого периода, особенно если задействовано левое колено при управлении автомобилем с автоматической коробкой передач, и позднее — если задействовано правое колено. Ваш хирург будет вас направлять

Недели с шестой по двенадцатую

Примерно к шестой неделе колено обычно ощущается гораздо более функциональным в повседневной жизни. Теперь реабилитация нацелена на силу, равновесие и основы спортивного движения.

• Укрепление прогрессирует, включая жим ногами, выпады и более сложные упражнения закрытой кинематической цепи
• Равновесие и проприоцепция (чувство положения колена) тренируются с помощью стояния на одной ноге и упражнений на неустойчивых поверхностях
• Наращивается кардионагрузка низкой интенсивности, например велотренажёр и эллиптический тренажёр
• Лёгкий бег по прямой может быть введён к концу этого периода, в зависимости от силы четырёхглавой мышцы и протокола хирургической бригады

С третьего по шестой месяц

В этот период трансплантат биологически перестраивается — процесс, называемый «лигаментизацией», — и он механически слабее, чем станет в итоге. Реабилитация продолжает наращивать силу и переходит к движениям, специфичным для конкретного вида спорта.

• Добавляются более интенсивные силовые упражнения
• Постепенно вводятся плиометрические упражнения (прыжки), с вниманием к технике приземления
• Контролируемым образом добавляются упражнения на ловкость — смена направления, резкие повороты
• Под наблюдением специалистов начинаются упражнения, специфичные для конкретного вида спорта

С шестого по двенадцатый месяц: возвращение к спорту

Возвращение к видам спорта с резкими поворотами определяется не только сроками. Действующие профессиональные рекомендации, в том числе согласованные заявления обществ спортивной медицины, подчёркивают, что решения о возвращении к спорту должны основываться на объективных критериях, а не только на времени, прошедшем после операции. Эти критерии обычно включают:

• Силу четырёхглавой мышцы и задней группы мышц бедра, близкую к силе неповреждённой ноги (часто измеряется в процентах)
• Результаты прыжковых тестов и других функциональных измерений
• Уверенность в колене и отсутствие эпизодов подворачивания
• Завершение постепенных упражнений на возвращение к спорту

Лёгкая активность без резких поворотов часто возможна примерно к шестому месяцу. Возвращение к соревновательным видам спорта с резкими поворотами обычно происходит через девять-двенадцать месяцев, иногда позже. Слишком раннее возвращение связано с повышенным риском повторного повреждения трансплантата, особенно у молодых спортсменов. Многие хирурги и физиотерапевты сейчас предпочитают более позднюю границу этого периода для молодых спортсменов, возвращающихся к видам спорта с высоким риском.

Риски и осложнения

Пластика передней крестообразной связки в целом является безопасной операцией, но, как и при любой операции, возможны осложнения. Понимание их помогает сформировать реалистичные ожидания и вовремя распознать проблемы.

Распространённые, обычно управляемые проблемы

• Отёк и синяки вокруг колена в течение нескольких недель
• Боль, которая постепенно стихает при приёме препаратов, использовании льда и изменении активности
• Онемение небольшого участка кожи рядом с разрезами, особенно при заборе сухожилий подколенных сгибателей или связки надколенника
• Тугоподвижность — трудности с восстановлением полного объёма движений. Это ведущая причина неудовлетворительных результатов и одна из причин, почему ранняя физиотерапия так важна

Менее частые, но важные осложнения

• Инфекция. Глубокая инфекция сустава редка после артроскопической операции, но серьёзна при возникновении и обычно требует антибиотиков, а иногда и повторной операции
• Тромбы в ноге (тромбоз глубоких вен) или в лёгких (тромбоэмболия лёгочной артерии). Раннее восстановление активности снижает этот риск. Тревожными признаками являются боль или отёк икры, боль в груди или внезапная одышка
• Несостоятельность трансплантата или повторный разрыв. Новая связка может снова разорваться, особенно при возвращении к видам спорта с высоким риском. Риск повторного разрыва наиболее высок у молодых спортсменов, возвращающихся к видам спорта с резкими поворотами
• Стойкая боль вокруг надколенника, иногда связанная с местом забора трансплантата или изменениями в движении надколенника
• Потеря объёма движений, требующая дальнейшего вмешательства, иногда включая манипуляцию под наркозом или артроскопический релиз
• Осложнения, связанные с анестезией, которые редки у в остальном здоровых пациентов

Долгосрочные проблемы

Риск остеоартроза колена в дальнейшей жизни выше после травмы ПКС, чем в колене, которое никогда не травмировалось, независимо от того, была выполнена пластика или нет. Пластика может помочь, восстанавливая стабильность и защищая мениски, но полностью не устраняет долгосрочный риск. Поддержание здорового веса, постоянные силовые тренировки и защита колена от дальнейших травм — всё это имеет значение.

Жизнь после пластики передней крестообразной связки

У большинства людей, прошедших структурированную программу реабилитации, колено ощущается стабильным, сильным и способным поддерживать активный образ жизни. Долгосрочный прогноз в целом благоприятный: большинство пациентов восстанавливают стабильность колена и возвращаются к важным для них видам деятельности. Значительная часть спортсменов, занимающихся спортом на соревновательном уровне, возвращается к своему прежнему виду спорта, хотя не каждый спортсмен достигает того же уровня, что и до травмы.

Постоянные тренировки силы и движения

Окончание формальной физиотерапии не означает окончание заботы о колене. Продолжение силовых тренировок, работы над равновесием и правильных двигательных паттернов — особенно безопасной техники приземления и резких поворотов — снижает риск повторной травмы и помогает колену хорошо функционировать в долгосрочной перспективе. Программы нейромышечной тренировки, разработанные для профилактики травм ПКС, доказанно снижают риск травм у молодых спортсменов и полезны как для прооперированного колена, так и для защиты другого колена.

Защита другого колена

У людей, перенёсших разрыв ПКС на одном колене, значительно повышен риск разрыва ПКС на противоположном колене в будущем, особенно у молодых спортсменов. Постоянные силовые и нейромышечные тренировки полезны для обоих колен.

Долгосрочное здоровье сустава

Поддержание здорового веса, сохранение активности без перегрузки сустава и устранение любых сопутствующих проблем с мениском или хрящом — всё это способствует долгосрочному здоровью колена. При появлении симптомов уместно регулярное наблюдение у ортопедической бригады.

Пластика передней крестообразной связки у детей и подростков

Травмы ПКС у детей и подростков становятся всё более распространёнными по мере того, как всё больше молодых людей занимаются организованным спортом. Хирургические решения у пациентов с незавершённым скелетным ростом — тех, у кого зоны роста ещё не закрылись, — требуют особого подхода.

• Полностью эпифизарные методики (all-epiphyseal), при которых каналы полностью обходят зоны роста
• Частично трансфизарные методики, минимизирующие нарушение зоны роста
• Пластика с использованием подвздошно-большеберцового тракта (внесуставные методики), при которых используется ткань извне сустава для обеспечения стабильности без пересечения зон роста

Ранее распространённым подходом было откладывание операции до завершения скелетного роста, но сейчас этот подход, как правило, не рекомендуется для активных детей, поскольку сохраняющаяся нестабильность в молодом, активном колене, как правило, приводит к разрывам мениска и повреждению хряща, которые ставят под угрозу долгосрочное здоровье сустава. Текущий консенсус детских обществ спортивной медицины поддерживает раннюю хирургическую стабилизацию с использованием возраст-специфичных методик у детей с полными разрывами ПКС, ведущих активный образ жизни.

Принципы реабилитации у молодых пациентов похожи на таковые у взрослых, но с учётом возраст-специфичных силовых тренировок, контроля роста и особенно осторожного подхода к возвращению в спорт с резкими поворотами, учитывая высокий риск повторной травмы у молодых спортсменов.

Часто задаваемые вопросы

Чем пластика ПКС отличается от шва ПКС?

Пластика заменяет разорванную связку трансплантатом сухожилия. Шов сшивает разорванные концы между собой. Пластика — это стандартный подход при большинстве полных разрывов ПКС. Первичный шов изучается для определённых типов разрывов, но не является стандартом.

Насколько болезненна пластика ПКС?

Большинство людей описывают первые несколько дней как дискомфортные, но терпимые, особенно когда в первый день-два используется блокада нерва, а препараты принимаются согласно назначению. Боль обычно значительно уменьшается в течение первой-второй недели. Дискомфорт в месте забора трансплантата у некоторых людей может сохраняться дольше.

Как долго понадобятся костыли?

Большинство людей используют костыли от одной до трёх недель. Точные сроки зависят от хирургического плана и от того, был ли одновременно проведён шов мениска, что может потребовать более длительного периода ограниченной нагрузки на ногу.

Когда я снова смогу водить машину?

Для левого колена при управлении автомобилем с автоматической коробкой передач вождение часто становится возможным в течение двух-трёх недель, как только вы перестанете принимать сильные обезболивающие и почувствуете себя в состоянии безопасно управлять автомобилем. Для правого колена или при механической коробке передач обычно требуется больше времени — часто четыре-шесть недель или больше. Ваш хирург и физиотерапевт будут направлять это решение.

Когда я смогу вернуться на работу?

К офисной работе часто можно вернуться в течение одной-двух недель, иногда с корректировками, позволяющими держать ногу в приподнятом положении. Работа, связанная со стоянием, длительной ходьбой или физическим трудом, требует более длительного периода — обычно от шести недель до трёх месяцев в зависимости от нагрузки.

Какой трансплантат лучше?

Единого лучшего трансплантата для всех не существует. Аутотрансплантаты из сухожилий подколенных сгибателей, связки надколенника с костными блоками и сухожилия четырёхглавой мышцы — все считаются разумными вариантами крупными ортопедическими сообществами, каждый со своими особенностями и компромиссами. Хирурги обычно рекомендуют трансплантат на основе возраста пациента, целей в отношении активности, телосложения, собственного опыта хирурга и предпочтений пациента после обсуждения.

Смогу ли я вернуться к своему виду спорта?

Многие люди действительно возвращаются к спорту после пластики ПКС, в том числе к видам спорта с резкими поворотами. Вероятность зависит от таких факторов, как возраст, вид спорта, завершение реабилитации и соответствие критериям возвращения к спорту. Возвращение к соревновательному спорту обычно происходит через девять-двенадцать месяцев после операции, иногда позже. Слишком раннее возвращение повышает риск повторной травмы.

Как долго служит трансплантат?

После заживления и перестройки трансплантат может функционировать многие годы и часто на протяжении всей жизни. Основной долгосрочный риск — новая травма, которая разорвёт трансплантат, особенно во время занятий спортом с высоким риском. Трансплантат не изнашивается так, как это может происходить с эндопротезом сустава.

На что обратить внимание при выборе хирурга?

Полезно учитывать опыт хирурга именно в пластике ПКС (а не в ортопедической хирургии в целом), знакомство с типом трансплантата, который вы рассматриваете, опыт работы с сопутствующими повреждениями, такими как шов мениска, и структуру программы реабилитации, с которой он работает. Также важно встретиться с хирургом и почувствовать возможность задавать вопросы.

Могу ли я вообще обойтись без операции?

Некоторые люди с разрывами ПКС хорошо справляются без операции благодаря структурированной физиотерапии и изменению уровня активности, особенно те, у кого более низкие требования к активности или частичные разрывы. Подходит ли это в вашем случае — клиническое решение, основанное на характере разрыва, состоянии остальной части колена и нагрузках, которым вы его подвергаете. Пробный период консервативного лечения разумен для многих людей перед принятием решения об операции.

Заключение

Пластика передней крестообразной связки — это хорошо отработанная операция, которая для подходящего пациента восстанавливает стабильность колена, которое иначе имело бы тенденцию подворачиваться. Сама операция сегодня обычно представляет собой амбулаторную артроскопическую процедуру в тот же день, но более значимым вложением является последующая программа реабилитации — обычно девять-двенадцать месяцев структурированной физиотерапии, силовой работы и постепенного возвращения к активности.

Решения, принимаемые на этом пути, — стоит ли вообще оперировать, какой трансплантат использовать, когда возвращаться к спорту, — это клинические решения, принимаемые в разговоре с вашим хирургом и командой реабилитации, с учётом вашей конкретной травмы, состояния остальной части колена, ваших целей в отношении активности и вашей готовности посвятить себя процессу реабилитации. Понимание того, что включает в себя операция, как выглядит восстановление и каковы реалистичные результаты, делает этот разговор более продуктивным и помогает спланировать предстоящие месяцы.