Синдром Кушинга

Введение

Синдром Кушинга — это медицинское название комплекса изменений, происходящих в организме при длительном избытке кортизола. Кортизол — гормон, который в норме необходим организму, но когда его уровень остаётся повышенным длительное время — будь то из-за избыточной выработки самим организмом или из-за приёма препаратов, действующих как кортизол, — развивается характерная картина: увеличение веса в определённых зонах, изменения кожи, повышение артериального давления, повышение уровня сахара в крови, ослабление костей и мышц, изменения настроения и ряд других признаков.

Если вам поставили диагноз «синдром Кушинга» или вас обследуют на его наличие, эта статья поможет понять, что это такое, что может быть причиной в вашем случае, как подтверждается диагноз, какие методы лечения применяются и чего ожидать от восстановления. Информация здесь построена вокруг самых частых причин направления на обследование: стойких симптомов, указывающих на избыток кортизола, случайной находки при визуализации или длительного приёма стероидных препаратов.

Синдром Кушинга поддаётся лечению. Лечение полностью зависит от основной причины, и выявление этой причины — самая важная часть обследования. У многих пациентов, прошедших успешное лечение, симптомы существенно улучшаются в течение нескольких месяцев, хотя полное восстановление может занять год и более, а некоторые изменения могут не пройти полностью. Специализированная эндокринологическая помощь важна на всех этапах.

Что такое синдром Кушинга?

Кортизол — гормон, вырабатываемый надпочечниками, которые расположены над каждой почкой. Его выработка обычно контролируется сигнальным гормоном под названием адренокортикотропный гормон (АКТГ), который выделяется гипофизом у основания головного мозга. Гипофиз выделяет АКТГ; АКТГ даёт сигнал надпочечникам вырабатывать кортизол; кортизол, в свою очередь, подаёт обратную связь, поддерживая систему в равновесии. Кортизол выполняет множество важных функций в организме — регулирует уровень сахара в крови, артериальное давление, иммунный ответ и помогает организму реагировать на физический или эмоциональный стресс.

Синдром Кушинга возникает, когда организм подвергается воздействию избытка кортизола в течение длительного времени. Это может происходить двумя основными путями:

• Длительный приём препаратов, действующих как кортизол (глюкокортикоидов) — это, безусловно, самая частая причина в целом. Такие препараты, как преднизон, дексаметазон, преднизолон и другие, применяемые при астме, аутоиммунных заболеваниях, воспалительных заболеваниях кишечника, после трансплантации и при многих других состояниях, могут вызывать синдром Кушинга при приёме в высоких дозах или длительное время. Это называется экзогенным (медикаментозным, или ятрогенным) синдромом Кушинга.
• Избыточная выработка кортизола самим организмом — это называется эндогенным синдромом Кушинга. Он встречается значительно реже, чем медикаментозная форма, но именно он требует обследования для выявления опухоли или другой основной причины.

Люди часто слышат термины «синдром Кушинга» и «болезнь Кушинга» и предполагают, что это одно и то же. Это не так. Синдром Кушинга — это общий термин для клинической картины, вызванной избытком кортизола любого происхождения. Болезнь Кушинга — это конкретная форма, вызванная опухолью гипофиза, вырабатывающей избыток АКТГ. Болезнь Кушинга — самая частая причина эндогенного синдрома Кушинга, но лишь одна из нескольких возможных. Это различие важно, поскольку лечение зависит от причины.

Причины и факторы риска

Выявление причины синдрома Кушинга — центральная задача эндокринологического обследования, поскольку лечение полностью зависит от того, откуда поступает избыток кортизола.

Экзогенный (медикаментозный) синдром Кушинга

Препараты, действующие как кортизол, называемые глюкокортикоидами или кортикостероидами, широко используются в медицине благодаря противовоспалительному и иммуносупрессивному действию. При приёме в значительных дозах более нескольких недель они могут вызвать те же изменения, что наблюдаются при синдроме Кушинга любого другого происхождения.

Частые ситуации, при которых развивается экзогенный синдром Кушинга, включают длительное применение:

• Пероральных кортикостероидов при астме, ХОБЛ, ревматоидном артрите, волчанке, васкулите, воспалительных заболеваниях кишечника и многих других состояниях
• Ингаляционных кортикостероидов в высоких дозах (реже, но возможно)
• Инъекционных кортикостероидов, вводимых часто в суставы или другие области
• Кортикостероидных кремов для наружного применения на больших участках тела или длительное время, особенно сильнодействующих составов
• Стероидов в некоторых безрецептурных или традиционных препаратах — иногда не осознаваемых самими пациентами
• Препаратов, применяемых после трансплантации органов

Распознавание экзогенного синдрома Кушинга важно, поскольку основной препарат обычно нужно продолжать принимать для лечения того состояния, для которого он назначен. Лечение в таком случае заключается в тщательном балансировании, снижении дозы там, где это возможно, переходе на другие формы выпуска или дозы, а также в устранении побочных эффектов.

Эндогенный синдром Кушинга

Когда организм сам вырабатывает избыток кортизола, причина находится где-то в системе, регулирующей кортизол. Эндогенный синдром Кушинга делится на две большие категории в зависимости от того, обусловлен ли избыток кортизола АКТГ.

АКТГ-зависимые причины — уровень кортизола повышен потому, что что-то производит избыток АКТГ, который, в свою очередь, заставляет надпочечники вырабатывать избыток кортизола:

• Болезнь Кушинга (аденома гипофиза) — доброкачественная опухоль гипофиза вырабатывает избыток АКТГ. На неё приходится примерно 70% случаев эндогенного синдрома Кушинга. Опухоли обычно небольшие (микроаденомы, менее 1 см) и могут быть трудно различимы на стандартной МРТ.
• Синдром эктопической продукции АКТГ — опухоль в другом месте организма, чаще всего в лёгком (мелкоклеточный рак лёгкого или карциноидная опухоль), но иногда в поджелудочной железе, тимусе или других органах, аномально вырабатывает АКТГ. На неё приходится примерно 10–15% эндогенных случаев.
• Синдром эктопической продукции КРГ — очень редкое состояние; опухоль вырабатывает кортикотропин-рилизинг-гормон, который заставляет гипофиз вырабатывать избыток АКТГ.

АКТГ-независимые причины — уровень кортизола повышен из-за проблемы в самих надпочечниках; выработка АКТГ подавлена из-за обратной связи от высокого уровня кортизола:

• Аденома надпочечника — доброкачественная опухоль надпочечника, вырабатывающая избыток кортизола. Около 10% эндогенных случаев.
• Карцинома надпочечника — злокачественная опухоль надпочечника; встречается редко, но важна для выявления из-за иного лечения и прогноза.
• Двусторонняя гиперплазия надпочечников — оба надпочечника увеличены и вырабатывают избыток кортизола. Включает специфические редкие состояния, такие как первичная пигментная узелковая адренокортикальная болезнь (ППУАБ) и двусторонняя макронодулярная гиперплазия надпочечников.

Признаки и симптомы

Признаки синдрома Кушинга развиваются постепенно и совпадают с симптомами нескольких распространённых состояний, что является одной из причин задержки диагностики. Именно совокупность признаков вызывает подозрение и продолжает отслеживаться в ходе лечения и наблюдения.

Изменения формы тела и кожи

• Увеличение веса, особенно в центральной части тела (вокруг туловища), при относительно тонких руках и ногах
• Округление лица («лунообразное лицо»)
• Скопление жира между лопатками (иногда называемое «климактерический горбик» или «бычий горб»)
• Истончение кожи, лёгкое возникновение синяков и медленное заживление ран
• Широкие багрово-фиолетовые растяжки (стрии), часто на животе, бёдрах, груди или руках
• Акне
• У некоторых пациентов — потемнение кожи (более характерно для определённых причин, например синдрома эктопической продукции АКТГ)

Метаболические и сердечно-сосудистые изменения

• Повышенное артериальное давление
• Повышенный уровень сахара в крови или впервые выявленный диабет
• Повышенный холестерин
• Повышенный риск образования тромбов

Изменения костей, мышц и суставов

• Слабость, особенно в мышцах бёдер и плеч — характерная жалоба на трудности при подъёме по лестнице или вставании с низкого стула
• Снижение плотности костной ткани (остеопороз) с повышенным риском переломов, в том числе от незначительных травм

Репродуктивные и гормональные изменения

• У женщин: нерегулярные или отсутствующие менструации, усиленный рост волос на лице или теле, снижение фертильности
• У мужчин: снижение либидо, эректильная дисфункция

Психологические и когнитивные изменения

• Изменения настроения — депрессия, тревожность, раздражительность, иногда более тяжёлые психиатрические симптомы
• Трудности с концентрацией внимания и памятью
• Нарушения сна
• Снижение общего качества жизни

Другие проявления

• Повышенная восприимчивость к инфекциям, иногда со сглаженными типичными признаками из-за подавления иммунного ответа
• Утомляемость
• У детей: замедление роста наряду с увеличением веса — важный признак, требующий обследования у педиатрических пациентов

Поскольку многие из этих признаков (увеличение веса, повышенное давление, диабет, депрессия, нерегулярные менструации) встречаются и у людей без синдрома Кушинга, диагноз основывается на общей картине, выраженности и темпе изменений в сочетании с результатами специфических исследований.

Диагностика

Подтверждение синдрома Кушинга включает два отдельных этапа: во-первых, установление того, что уровень кортизола действительно повышен; во-вторых, определение источника избытка. Оба этапа важны, и каждый может быть выполнен разными способами в зависимости от ситуации.

Этап 1: подтверждение избытка кортизола

Для подтверждения избытка кортизола используется несколько скрининговых тестов. Клинические рекомендации Эндокринологического общества (Endocrine Society) советуют начинать с одного из следующих тестов, каждый из которых обладает высокой диагностической точностью:

• Суточная моча на свободный кортизол — сбор мочи за 24 часа для измерения общего выделения кортизола. Стойкое повышение подтверждает диагноз.
• Слюнный кортизол в позднее вечернее время — в норме уровень кортизола снижается до минимума примерно к полуночи. Высокий уровень кортизола в слюне в это время указывает на нарушение нормального суточного ритма, характерное для синдрома Кушинга.
• Малая дексаметазоновая проба — дексаметазон, синтетический препарат, действующий как кортизол, назначается на ночь, а уровень кортизола измеряется на следующее утро. У здорового человека дексаметазон подавляет выработку кортизола; при синдроме Кушинга этого не происходит.

Поскольку каждый тест может давать ложноположительные или ложноотрицательные результаты — на них влияют такие факторы, как ожирение, депрессия, употребление алкоголя, приём оральных контрацептивов, работа в ночную смену и другие состояния — отклонения от нормы обычно подтверждаются вторым, другим тестом. После подтверждения избытка кортизола начинается поиск его причины.

Этап 2: определение источника избытка кортизола

Следующий шаг — измерение уровня АКТГ в крови. Результат разделяет дальнейшее обследование на два пути:

• Уровень АКТГ низкий — проблема находится в самих надпочечниках (АКТГ-независимая причина). Следующим шагом является визуализация надпочечников (обычно КТ или МРТ) для поиска аденомы, карциномы или двустороннего поражения надпочечников.
• Уровень АКТГ нормальный или высокий — проблема связана с избыточной выработкой АКТГ (АКТГ-зависимая причина). Следующий вопрос — находится ли источник в гипофизе (болезнь Кушинга) или где-то ещё в организме (эктопическая продукция АКТГ).

Различение болезни Кушинга от эктопической продукции АКТГ может быть непростой задачей и может потребовать дополнительных исследований:

• МРТ гипофиза — поиск аденомы гипофиза. Небольшие аденомы могут быть не видны.
• Большая дексаметазоновая проба — аденомы гипофиза обычно частично сохраняют реакцию на дексаметазон, тогда как эктопические источники обычно нет.
• Тест со стимуляцией КРГ — ещё один биохимический тест для различения гипофизарного и эктопического источников.
• Селективный забор крови из нижних каменистых синусов (IPSS) — специализированный инвазивный тест, при котором кровь забирается из вен, дренирующих гипофиз, и сравнивается с периферической кровью по уровню АКТГ. Это самый точный тест для подтверждения или исключения гипофизарного источника, если визуализация неоднозначна, но он требует значительного опыта и доступен только в специализированных центрах.
• Визуализация для поиска эктопических источников АКТГ — КТ грудной клетки, брюшной полости и таза; иногда радионуклидные исследования, такие как сцинтиграфия рецепторов соматостатина или ПЭТ с ФДГ, для поиска АКТГ-продуцирующей опухоли в другом месте организма.

Обследование иногда бывает простым; иногда занимает недели тщательной оценки. Лучше всего, если пациента обследует опытный эндокринолог с доступом к необходимым исследованиям, в идеале в центре, регулярно занимающемся синдромом Кушинга. Диагностический путь — один из самых узкоспециализированных в эндокринологии, и пациентам часто полезно получить второе мнение в специализированном центре по патологии гипофиза или надпочечников.

Лечение и ведение

Лечение синдрома Кушинга зависит от причины. Каждый основной тип имеет свой подход, и действующие рекомендации Эндокринологического общества описывают схему, основанную на причине, а не единый универсальный путь.

Лечение экзогенного (медикаментозного) синдрома Кушинга

Когда синдром Кушинга вызван длительным приёмом кортикостероидов, цель заключается в снижении или устранении избытка кортизола при продолжении лечения основного заболевания, для которого был назначен стероид. Подход обычно включает:

• Пересмотр необходимости продолжения приёма стероида — в некоторых случаях первоначальное показание уже устранено или появились альтернативные методы лечения.
• Постепенное снижение дозы — стероиды нельзя резко отменять после длительного приёма, поскольку собственная выработка кортизола организмом подавлена и ей требуется время для восстановления. Необходимо тщательно контролируемое постепенное снижение, обычно в течение нескольких месяцев.
• Переход на альтернативные препараты — при некоторых заболеваниях препараты, позволяющие снизить дозу стероидов, могут полностью или частично заменить их применение.
• Смена формы выпуска — в некоторых случаях переход с пероральных на ингаляционные или наружные стероиды либо на другой конкретный препарат снижает системное воздействие.
• Устранение последствий — защита костей (например, кальций, витамин D и препараты, защищающие кости), контроль артериального давления и уровня сахара в крови, а также другие поддерживающие меры.

Изменение дозы стероидов должно проходить под наблюдением назначившего врача. Резкая отмена длительно принимаемых стероидов может вызвать надпочечниковый криз — неотложное состояние.

Лечение болезни Кушинга (гипофизарная причина)

При болезни Кушинга действующие рекомендации указывают операцию по удалению аденомы гипофиза как метод лечения первой линии. Стандартный подход — транссфеноидальная операция: хирург достигает гипофиза через нос и клиновидную пазуху у основания черепа без наружного разреза. Операцию выполняет опытный нейрохирург, специализирующийся на гипофизе, обычно с использованием эндоскопических или микрохирургических методик.

Результаты во многом зависят от квалификации хирурга, а также от размера и видимости опухоли. Показатели первичной ремиссии после операции при микроаденомах в опытных центрах обычно составляют 70–90%, при более крупных или плохо видимых опухолях показатели ниже. Рецидив может возникнуть спустя годы, поэтому важно длительное наблюдение.

Если первая операция не привела к ремиссии, при рецидиве заболевания или если операция невозможна, рассматриваются дополнительные методы лечения:

• Повторная операция на гипофизе в отдельных случаях
• Лучевая терапия на область гипофиза — традиционная фракционированная лучевая терапия или стереотаксическая радиохирургия. Эффективна, но действует медленно; нормализация уровня кортизола может занять от нескольких месяцев до нескольких лет, и пациенту часто требуется медикаментозная терапия в переходный период. Следует учитывать риск повреждения других гормональных функций гипофиза.
• Медикаментозная терапия — препараты, блокирующие выработку или действие кортизола (см. ниже)
• Двусторонняя адреналэктомия — удаление обоих надпочечников. Это обеспечивает немедленное устранение избытка кортизола, но приводит к постоянной надпочечниковой недостаточности, требующей пожизненной гормонозаместительной терапии. Рассматривается, когда другие методы лечения не дали результата или не подходят.

Лечение синдрома Кушинга надпочечникового происхождения

Когда причиной является аденома или карцинома надпочечника, лечение заключается в хирургическом удалении поражённого надпочечника (адреналэктомии). При доброкачественной односторонней аденоме операция обычно выполняется лапароскопически (малоинвазивно) опытным хирургом, специализирующимся на надпочечниках, и, как правило, приводит к выздоровлению. При карциноме надпочечника требуется более обширная операция, а также могут потребоваться дополнительные методы лечения, такие как препарат митотан и химиотерапия. При двустороннем поражении удаляются оба надпочечника и требуется пожизненная гормонозаместительная терапия.

После операции на одном надпочечнике по поводу кортизол-продуцирующей аденомы второй надпочечник, как правило, был подавлен длительным избытком кортизола, и ему требуются месяцы для восстановления. После операции пациентам обычно требуется заместительная терапия гидрокортизоном с постепенным снижением дозы по мере восстановления оставшегося надпочечника. Этот период восстановления может занять от шести до двенадцати месяцев и более и требует тщательного эндокринологического наблюдения.

Лечение синдрома эктопической продукции АКТГ

Лечение синдрома эктопической продукции АКТГ заключается в лечении основной опухоли — хирургическом удалении, где это возможно, и химиотерапии или других методах лечения рака, подходящих для конкретной опухоли. Если опухоль не удаётся обнаружить или полностью удалить, для устранения избытка кортизола применяется медикаментозная терапия, блокирующая выработку кортизола.

Медикаментозная терапия

Несколько препаратов способны снижать выработку кортизола или его действие. Они применяются в определённых ситуациях: как переходный этап перед операцией, после неудачной операции, когда операция невозможна, в ожидании эффекта от лучевой терапии, или как долгосрочное лечение у некоторых пациентов. Основные классы включают:

• Ингибиторы стероидогенеза — препараты, такие как кетоконазол, метирапон, осилодростат и левокетоконазол, блокирующие один или несколько ферментов, участвующих в выработке кортизола. У каждого свой профиль побочных эффектов и требования к мониторингу.
• Препарат, воздействующий на гипофиз — пасиреотид, аналог соматостатина, действующий на опухоль гипофиза и снижающий секрецию АКТГ. Применяется специально при болезни Кушинга.
• Адренолитический препарат — митотан, оказывающий прямое токсическое действие на клетки коры надпочечников. Применяется, в частности, при карциноме надпочечника и в некоторых других ситуациях.
• Блокатор глюкокортикоидных рецепторов — мифепристон, блокирующий действие кортизола на его рецептор, а не снижающий уровень кортизола. Применяется в определённых ситуациях, особенно когда основной целью является контроль уровня сахара в крови.

Восстановление после лечения синдрома Кушинга происходит на протяжении месяцев, а иногда и лет. Понимание темпа и типичных этапов помогает сформировать реалистичные ожидания.

Ранний период после лечения

После успешной операции (на гипофизе или надпочечнике) уровень кортизола часто быстро снижается, иногда резко. Организм, приспособившийся к высокому уровню кортизола на протяжении месяцев или лет, начинает испытывать относительный дефицит. Это вызывает симптомы отмены кортизола: утомляемость, боли в мышцах, боли в суставах, тошноту, изменения настроения и общее недомогание. В этот период обычно назначается заместительная терапия гидрокортизоном, чтобы преодолеть разрыв до восстановления собственной выработки организмом. Пациент находится под тщательным наблюдением для обеспечения адекватной заместительной терапии, дозу которой, возможно, придётся корректировать на протяжении недель или месяцев.

Месяцы после лечения

По мере того как уровень кортизола возвращается к норме и остаётся стабильным, организм начинает обращать вспять изменения, вызванные синдромом Кушинга. Улучшения обычно включают:

• Постепенное снижение веса с перераспределением жира от центральных областей
• Улучшение артериального давления
• Улучшение контроля уровня сахара в крови; у некоторых пациентов со стероид-индуцированным диабетом диабет может пройти
• Постепенное улучшение истончения кожи и склонности к синякам, хотя растяжки обычно остаются (могут стать менее заметными)
• Постепенное восстановление мышечной силы
• Медленное улучшение плотности костной ткани; часто применяются специфические препараты, защищающие кости
• Настроение и когнитивные функции обычно улучшаются, хотя и медленно
• У женщин менструации часто возвращаются к норме; у многих пациентов восстанавливается фертильность

Это восстановление происходит постепенно. Пациенты иногда ощущают, что улучшение идёт медленнее, чем они надеялись, особенно в первые месяцы. Разъяснение реалистичного темпа восстановления помогает справиться с этим ощущением.

Жизнь с синдромом Кушинга

У большинства пациентов, прошедших успешное лечение, долгосрочный прогноз благоприятный, но применяется ряд долгосрочных факторов, определяющих дальнейшее наблюдение.

• Пожизненное наблюдение у эндокринолога для контроля за рецидивом и устранения долгосрочных последствий. Болезнь Кушинга может рецидивировать спустя годы после, казалось бы, успешной операции на гипофизе.
• Наблюдение за состоянием костей — остеопороз может сохраняться годами даже после нормализации уровня кортизола, и постоянная оценка является частью рутинного наблюдения.
• Сердечно-сосудистый риск — повышенный сердечно-сосудистый риск, связанный с длительным синдромом Кушинга, снижается на фоне лечения, но может не вернуться полностью к исходному уровню. Важно постоянное внимание к артериальному давлению, липидам и уровню глюкозы.
• Психическое здоровье — психиатрические и когнитивные проявления могут сохраняться дольше всего или восстанавливаться медленнее всего. Поддержка и постоянное внимание к психическому здоровью — часть комплексного наблюдения.
• Надпочечниковая недостаточность — пациентам, перенёсшим двустороннюю адреналэктомию, или у которых оставшаяся функция надпочечника не восстановилась полностью, требуется длительная заместительная терапия гидрокортизоном и знание правил повышения дозы при стрессе и в дни болезни. Таким пациентам, как правило, рекомендуется носить медицинский браслет или карточку с предупреждением.
• Замещение других гормонов гипофиза — некоторым пациентам, перенёсшим операцию или лучевую терапию на гипофиз, может потребоваться заместительная терапия другими гормонами гипофиза (щитовидной железы, гормона роста, половых гормонов, антидиуретического гормона).

Осложнения

Если синдром Кушинга не распознан или не получает адекватного лечения, долгосрочные последствия избытка кортизола могут быть серьёзными. Основные осложнения включают:

• Сердечно-сосудистые заболевания — повышенное артериальное давление, повышенный холестерин и более высокий риск инфаркта и инсульта
• Диабет — иногда тяжёлый и трудно контролируемый, пока уровень кортизола остаётся высоким
• Остеопороз и переломы — включая переломы хрупкости позвоночника, тазобедренного сустава и рёбер от незначительных травм
• Тромбы — тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии встречаются чаще у людей с активным синдромом Кушинга и в период операции
• Серьёзные инфекции — иммунная система подавлена, и инфекции могут проявляться со сглаженными типичными признаками
• Психиатрические осложнения — тяжёлая депрессия, тревожность, иногда психотические проявления
• Атрофия мышц — значительная слабость, влияющая на повседневную деятельность

Нелеченый эндогенный синдром Кушинга со временем существенно повышает риск смертности, поэтому своевременная диагностика и эффективное лечение имеют большое значение.

Синдром Кушинга у детей

Синдром Кушинга у детей встречается редко, но важен для распознавания. Сочетание увеличения веса с замедлением роста (вместо продолжающегося нормального роста) — классическая картина, вызывающая подозрение у педиатрических пациентов: здоровое увеличение веса у детей обычно сопровождается увеличением роста, поэтому сочетание увеличения веса со снижением скорости роста является значимым сигналом.

Причины синдрома Кушинга у детей несколько отличаются от таковых у взрослых. Болезнь Кушинга (аденома гипофиза) снова является наиболее частой эндогенной причиной, однако более редкие специфические состояния надпочечников — включая некоторые генетические заболевания, такие как комплекс Карни и первичная пигментная узелковая адренокортикальная болезнь — встречаются у детей чаще, чем у взрослых. Экзогенный (медикаментозный) синдром Кушинга остаётся распространённым, когда дети длительно принимают стероиды при астме, аутоиммунных заболеваниях или после трансплантации.

Обследование и лечение у детей проводят специализированные детские эндокринологи, и наилучшую помощь оказывают центры с опытом ведения синдрома Кушинга у детей. Длительное наблюдение продолжается и во взрослом возрасте, учитывая последствия для роста, полового созревания, здоровья костей и риска рецидива.

Когда обращаться за неотложной помощью

Если вы проходите лечение по поводу синдрома Кушинга или принимаете гидрокортизон после операции, некоторые ситуации требуют неотложной медицинской помощи, а не ожидания планового приёма. К ним относятся:

• Сильная утомляемость, головокружение, рвота, боль в животе, низкое артериальное давление или спутанность сознания — эти признаки могут указывать на надпочечниковый криз, неотложное состояние, требующее немедленного лечения инъекционным гидрокортизоном и внутривенными растворами
• Серьёзная инфекция, тяжёлое заболевание, серьёзная травма или операция во время приёма гидрокортизона — обычно требуется временно увеличить дозу («стрессовая доза»), и ваш эндокринолог должен был дать вам план действий на этот случай
• Сильная головная боль, внезапные изменения зрения или новые неврологические симптомы после операции на гипофизе
• Внезапный сильный отёк ноги или боль в груди и одышка — возможные признаки тромбов
• Тяжёлые изменения настроения или мысли о причинении себе вреда

Пациентам, длительно принимающим гидрокортизон, следует носить медицинскую карточку или браслет с указанием того, что у них надпочечниковая недостаточность и может потребоваться экстренное введение стероидов.

Часто задаваемые вопросы

Я длительно принимаю стероиды, у меня увеличился вес и появились другие признаки. У меня синдром Кушинга?

Если вы принимали значительные дозы глюкокортикоидных препаратов длительное время и у вас развиваются признаки, описанные в этой статье, у вас может быть так называемый экзогенный или ятрогенный синдром Кушинга. Обследование на наличие основной опухоли в этой ситуации обычно не требуется — причиной является сам препарат. Лечение заключается в совместной с врачом работе по максимально безопасному снижению дозы стероида, переходе на другие препараты там, где это возможно, и устранении последствий. Не прекращайте приём стероидов самостоятельно; резкая отмена после длительного приёма может вызвать опасный надпочечниковый криз.

Сколько времени занимает восстановление после лечения?

Существенное улучшение часто наблюдается в течение нескольких недель–месяцев после успешного лечения, но полное восстановление может занять год и более. Организм приспособился к высокому уровню кортизола на протяжении месяцев или лет и нуждается во времени для перестройки. Некоторые признаки — мышечная сила, распределение жира, плотность костной ткани, настроение — восстанавливаются постепенно; некоторые, например растяжки, могут не пройти полностью. Важны терпение и постоянное наблюдение.

Может ли синдром Кушинга вернуться после лечения?

Да. В частности, болезнь Кушинга (из-за аденомы гипофиза) может рецидивировать спустя годы после, казалось бы, успешной операции, поэтому необходимо пожизненное эндокринологическое наблюдение. Рецидив обычно выявляется путём наблюдения за теми же биохимическими и клиническими признаками, которые вызвали первоначальную постановку диагноза. Раннее выявление рецидива позволяет начать лечение раньше.

Смогу ли я иметь детей после лечения синдрома Кушинга?

У большинства успешно пролеченных женщин фертильность со временем часто восстанавливается по мере нормализации уровня кортизола и возвращения менструаций к норме. Беременность, как правило, безопаснее после того, как синдром Кушинга был вылечен и уровень кортизола стабилен. У мужчин половая функция и фертильность также обычно улучшаются. Конкретные рекомендации зависят от типа синдрома Кушинга, полученного лечения и того, затронуты ли другие гормоны гипофиза.

Почему обследование занимает так много времени?

Диагностическое обследование при синдроме Кушинга может занять недели, поскольку обычно требуется несколько исследований, результаты нужно подтвердить, а источник избытка кортизола необходимо локализовать до планирования лечения. Небольшие аденомы гипофиза бывает трудно увидеть при визуализации, и иногда требуются специализированные инвазивные исследования, такие как селективный забор крови из нижних каменистых синусов. Терпение, необходимое для тщательного обследования, полностью оправдано — лечение неверно определённой причины хуже, чем ожидание для выявления правильной.

Существуют ли альтернативные или народные методы лечения синдрома Кушинга?

Доказанных народных или альтернативных методов лечения синдрома Кушинга любого происхождения не существует. Это состояние возникает из-за конкретной биохимической проблемы — либо опухоли, вырабатывающей избыток гормонов, либо действия препаратов, — и устранение причины является единственным эффективным подходом. Меры образа жизни (здоровое питание, посильные физические нагрузки, поддержка психического здоровья) важны наряду с медикаментозным лечением, но не заменяют его.

Что произойдёт, если синдром Кушинга оставить без лечения?

Нелеченый синдром Кушинга несёт значительные долгосрочные риски, включая сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт, инсульт), тяжёлый остеопороз с переломами, неконтролируемый диабет, серьёзные инфекции, тромбы и значительные психиатрические проблемы. Риск смертности при нелеченом эндогенном синдроме Кушинга существенно повышен. Именно поэтому важно установить диагноз и получить эффективное лечение.

Заключение

Синдром Кушинга поддаётся лечению, и у большинства пациентов, у которых диагноз установлен и лечение проведено эффективно, наблюдается существенное улучшение симптомов и качества жизни. Обследование иногда бывает долгим, поскольку именно выявление точной причины — будь то препараты, опухоль гипофиза, опухоль надпочечника или эктопический источник — определяет правильное лечение. Специализированная эндокринологическая помощь, часто в центре, регулярно занимающемся синдромом Кушинга, действительно важна как для точной постановки диагноза, так и для выбора наиболее подходящего лечения.

Восстановление происходит постепенно и требует терпения. Большинство проявлений синдрома Кушинга проходят в течение месяцев–года и более после успешного лечения, хотя некоторые могут не пройти полностью. Длительное наблюдение необходимо для контроля рецидива, устранения долгосрочных последствий для костей, артериального давления и обмена веществ, а также для поддержки пациента на протяжении многолетнего для многих людей периода восстановления и адаптации.