Диабет

Введение

Диабет — одно из самых распространённых хронических заболеваний в мире. Он влияет на то, как организм превращает пищу в энергию, и со временем может затронуть почти каждую систему органов. Хорошая новость в том, что диабет также является одним из наиболее изученных и хорошо понятых заболеваний в медицине. За последние два десятилетия методы лечения кардинально изменились, и сегодня люди с диабетом могут вести полноценную, долгую и здоровую жизнь при условии хорошего контроля заболевания.

Если вам сказали, что у вас диабет, преддиабет или что вы можете быть в группе риска, эта статья поможет вам понять, что происходит, о каком типе диабета идёт речь, что означает этот диагноз в повседневной жизни, какие методы лечения доступны и чего ожидать в будущем. Диабет — это не одно заболевание, а целая группа состояний с разными причинами и разным течением. Знание того, какой у вас тип, определяет всё дальнейшее.

Цикл глюкоза–инсулин: ① пища расщепляется на глюкозу, поступающую в кровоток, ② бета-клетки поджелудочной железы выделяют инсулин, ③ инсулин сигнализирует клеткам поглощать глюкозу, ④ глюкоза используется для получения энергии или запасается, ⑤ уровень глюкозы в крови возвращается к норме.

*Изображение создано ИИ — только для иллюстрации. Клиническая точность не гарантируется.

Чтобы понять диабет, полезно разобраться, что происходит в организме, когда уровень сахара в крови работает нормально.

Когда вы едите, пищеварительная система расщепляет пищу на глюкозу — простой сахар, который поступает в кровоток. Клеткам организма нужна глюкоза для получения энергии. Но глюкоза не может попасть в большинство клеток самостоятельно — ей нужен «ключ». Этим ключом служит инсулин — гормон, вырабатываемый особыми клетками (бета-клетками) поджелудочной железы.

В здоровой системе, когда уровень глюкозы в крови повышается после еды, поджелудочная железа выделяет инсулин. Инсулин сигнализирует клеткам поглощать глюкозу из кровотока, где она используется для получения энергии или запасается на будущее. После этого уровень глюкозы в крови возвращается к норме.

Диабет возникает, когда эта система даёт сбой. Либо поджелудочная железа не может вырабатывать достаточно инсулина, либо клетки организма перестают должным образом реагировать на вырабатываемый инсулин, либо и то и другое одновременно. В результате глюкоза остаётся в кровотоке вместо того, чтобы поступать в клетки. Уровень сахара в крови повышается, клетки испытывают энергетический голод, а высокий уровень сахара в течение месяцев и лет повреждает кровеносные сосуды, нервы и органы по всему организму.

Именно поэтому диабет — это не просто про «сахар». Это состояние, которое затрагивает сердце, почки, глаза, нервы, стопы и многие другие системы, ведь кровь, поступающая к каждому органу, несёт с собой последствия неконтролируемого уровня глюкозы.

Типы диабета

Сравнение диабета 1 типа, 2 типа и гестационного диабета: ① аутоиммунное разрушение бета-клеток при 1 типе, ② инсулинорезистентность и снижение выработки инсулина при 2 типе, ③ гормоны плаценты, вызывающие инсулинорезистентность при гестационном диабете.

*Изображение создано ИИ — только для иллюстрации. Клиническая точность не гарантируется.

Диабет 1 типа

При диабете 1 типа собственная иммунная система организма атакует и разрушает инсулин-продуцирующие бета-клетки поджелудочной железы. Точный триггер этого аутоиммунного процесса пока изучается, но известно, что вклад вносят как генетическая предрасположенность, так и, вероятно, факторы окружающей среды. В результате поджелудочная железа со временем вырабатывает мало инсулина или не вырабатывает его вовсе.

Поскольку инсулин жизненно необходим, люди с диабетом 1 типа должны принимать инсулин ежедневно, обычно на протяжении всей жизни. Без инсулина уровень глюкозы в крови поднимается до опасных значений в течение часов или дней, и может развиться угрожающее жизни осложнение — диабетический кетоацидоз (ДКА).

Диабет 1 типа чаще всего диагностируется у детей, подростков и молодых взрослых, но может развиться в любом возрасте. На него приходится примерно 5–10% всех случаев диабета в мире. Он не вызван питанием, весом или образом жизни — это распространённое заблуждение, которое приводит к несправедливой стигматизации. Диабет 1 типа — это аутоиммунное заболевание.

Диабет 2 типа

Диабет 2 типа — безусловно, самая распространённая форма, на которую приходится около 90–95% случаев. При диабете 2 типа одновременно происходят два нарушения: клетки организма становятся менее чувствительны к инсулину (состояние, называемое инсулинорезистентностью), а поджелудочная железа постепенно перестаёт справляться с возросшей потребностью в инсулине. Со временем поджелудочная железа может вырабатывать меньше инсулина, чем требуется организму.

Диабет 2 типа развивается постепенно, часто в течение многих лет. Он тесно связан с избыточным весом и ожирением, недостаточной физической активностью, возрастом, семейным анамнезом и определённой этнической принадлежностью. Население Южной Азии — включая людей индийского происхождения — имеет особенно высокий риск и склонно развивать диабет 2 типа при более низкой массе тела и в более молодом возрасте, чем некоторые другие группы населения. Диабет 2 типа раньше называли «диабетом взрослых», но сейчас его всё чаще диагностируют у детей и подростков по мере роста детского ожирения.

В отличие от диабета 1 типа, диабет 2 типа иногда можно предотвратить, отсрочить или даже перевести в ремиссию на ранних стадиях с помощью снижения веса, физической активности и изменения питания. Многие люди с диабетом 2 типа контролируют его сочетанием изменения образа жизни и лекарств; некоторым в итоге требуется инсулин.

Гестационный диабет

Гестационный диабет — это форма повышенного уровня глюкозы в крови, которая развивается во время беременности у женщин, ранее не страдавших диабетом. Гормоны, вырабатываемые плацентой во второй половине беременности, могут делать организм более устойчивым к инсулину. У большинства женщин поджелудочная железа компенсирует это; у некоторых она не справляется, и уровень глюкозы в крови повышается.

Гестационный диабет обычно проходит после родов. Однако у женщин, перенёсших гестационный диабет, значительно повышен риск развития диабета 2 типа в дальнейшем, а у их детей также может быть несколько повышен долгосрочный риск. По этим причинам скрининг во время беременности является стандартной практикой, а последующее обследование после родов важно.

Другие, менее распространённые типы

• Моногенный диабет (MODY) — вызван мутацией одного гена; часто передаётся по наследству в семьях и обычно диагностируется в подростковом или молодом взрослом возрасте. Лечение отличается от лечения диабета 1 и 2 типа и зависит от конкретного задействованного гена.
• Латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA) — иногда называют диабетом типа 1.5; аутоиммунный диабет, который развивается медленнее у взрослых и часто изначально ошибочно принимается за диабет 2 типа.
• Вторичный диабет — диабет, вызванный другим заболеванием (например, заболеванием поджелудочной железы или гормональными нарушениями) или определёнными лекарствами (например, длительным приёмом стероидов).
• Неонатальный диабет — редкое состояние, диагностируемое в первые шесть месяцев жизни, обычно из-за генетической мутации.

Преддиабет

Преддиабет — это состояние, при котором уровень глюкозы в крови выше нормы, но ещё недостаточно высок для постановки диагноза «диабет». Иногда его описывают как «нарушение гликемии натощак» или «нарушение толерантности к глюкозе», в зависимости от того, каким тестом он был выявлен. У людей с преддиабетом значительно повышен риск перехода к диабету 2 типа, часто в течение пяти-десяти лет, если не предпринять никаких изменений.

Важно, что преддиабет часто можно обратить вспять. Крупные исследования показали, что умеренное снижение веса и повышение физической активности могут существенно снизить риск перехода к диабету 2 типа. Поэтому преддиабет — важный диагноз не потому, что он сам по себе опасен в краткосрочной перспективе, а потому, что это возможность для действий.

Причины и факторы риска

Причины диабета различаются в зависимости от типа, как и факторы риска.

Причины диабета 1 типа

Диабет 1 типа — аутоиммунное заболевание. Триггер иммунной атаки на бета-клетки до конца не изучен, но известно или предполагается, что вклад вносят следующие факторы:

• Генетическая предрасположенность — определённые гены (особенно из семейства HLA) делают человека более восприимчивым. Семейный анамнез умеренно повышает риск, хотя у большинства людей, у которых развивается диабет 1 типа, семейного анамнеза нет.
• Факторы окружающей среды — считается, что определённую роль играют вирусные инфекции, особенности питания в раннем возрасте и другие факторы среды, хотя ни один конкретный триггер не подтверждён.
• География — диабет 1 типа более распространён в определённых регионах, и причины этого не совсем ясны.

Согласно современным научным данным, диабет 1 типа предотвратить нельзя. Он не вызван употреблением сахара, избыточным весом или образом жизни.

Причины и факторы риска диабета 2 типа

Диабет 2 типа развивается из сочетания генетической предрасположенности и факторов окружающей среды, которые способствуют инсулинорезистентности и постепенному истощению поджелудочной железы. К основным факторам риска относятся:

• Избыточный вес и ожирение, особенно избыток веса в области живота
• Недостаточная физическая активность
• Возраст — риск повышается после 45 лет, хотя сейчас диабет 2 типа диагностируют и у более молодых людей, включая подростков
• Семейный анамнез диабета 2 типа
• Этническая принадлежность — у населения Южной Азии особенно высокие показатели заболеваемости, и болезнь у них обычно развивается при более низкой массе тела и в более молодом возрасте
• Гестационный диабет в прошлой беременности
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
• Высокое артериальное давление или отклонения в уровне холестерина
• Преддиабет, если он уже был выявлен
• Нарушения сна, такие как обструктивное апноэ сна

Многие из этих факторов риска взаимодействуют друг с другом. Важно, что некоторые из них можно изменить — вес, физическую активность, сон и питание можно скорректировать.

Причины гестационного диабета

Гестационный диабет вызван гормонами, вырабатываемыми плацентой, которые повышают инсулинорезистентность во время беременности, в сочетании с ограниченной способностью поджелудочной железы вырабатывать достаточно дополнительного инсулина для компенсации. К факторам риска относятся более старший возраст матери, более высокая масса тела до беременности, семейный анамнез диабета, гестационный диабет в прошлом, определённая этническая принадлежность и СПКЯ.

Признаки и симптомы

Симптомы диабета вызваны высоким уровнем глюкозы в крови и неспособностью организма использовать глюкозу для получения энергии. Классические симптомы включают:

• Повышенную жажду — организм пытается вывести избыток глюкозы с мочой
• Частое мочеиспускание, в том числе ночью
• Необъяснимую потерю веса, особенно при диабете 1 типа или при плохо контролируемом диабете 2 типа
• Повышенный аппетит, даже после еды
• Утомляемость и слабость
• Нечёткость зрения из-за смещения жидкости в хрусталике глаза
• Медленно заживающие порезы или раны
• Частые инфекции, особенно кожные, мочевыводящих путей или грибковые
• Покалывание, онемение или боль в руках или ногах
• Потемнение участков кожи, обычно в складках на шее или подмышках (чёрный акантоз), связанное с инсулинорезистентностью

Диабет 1 типа часто проявляется быстро, иногда в течение дней или недель, с выраженными симптомами и значительной потерей веса. Он может проявиться диабетическим кетоацидозом (ДКА) — неотложным состоянием, особенно у детей, у которых диагноз ещё не был установлен.

Диабет 2 типа часто развивается скрыто. Симптомы могут быть слабо выраженными или отсутствовать в течение многих лет. Многих диагностируют во время планового анализа крови, а не потому, что они заметили симптомы. К моменту появления симптомов осложнения могут уже незаметно развиваться.

Гестационный диабет обычно протекает бессимптомно и выявляется при плановом скрининге во время беременности.

Когда обращаться за медицинской помощью

Постоянные симптомы, такие как непроходящая жажда, частое мочеиспускание, необъяснимая потеря веса или крайняя усталость, должны быть обследованы врачом. Если ребёнок или молодой взрослый демонстрирует эти симптомы в короткий период и выглядит нездоровым, это может быть неотложным состоянием, требующим срочной оценки — диабет 1 типа может стать угрожающим жизни, если не диагностирован вовремя.

Диагностика

Диабет диагностируется путём измерения уровня глюкозы в крови. Четыре стандартных теста:

• Гликированный гемоглобин (HbA1c) — отражает средний уровень глюкозы в крови за предыдущие два-три месяца. Удобен тем, что не требует голодания. Стандартный порог для диагностики диабета — HbA1c 6,5% (48 ммоль/моль) или выше; преддиабет — 5,7–6,4% (39–47 ммоль/моль).
• Глюкоза плазмы натощак — анализ крови после как минимум 8 часов без еды. Уровень глюкозы натощак 126 мг/дл (7,0 ммоль/л) или выше указывает на диабет; 100–125 мг/дл (5,6–6,9 ммоль/л) — преддиабет.
• Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) — уровень глюкозы в крови измеряется до и через 2 часа после приёма раствора глюкозы. Значение через 2 часа 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) или выше указывает на диабет; 140–199 мг/дл (7,8–11,0 ммоль/л) — преддиабет. ПГТТ — стандартный тест для скрининга гестационного диабета во время беременности.
• Случайное измерение глюкозы в плазме — при наличии симптомов и случайном уровне глюкозы 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) или выше это подтверждает диабет.

У человека без симптомов диагноз обычно подтверждается повторным отклоняющимся от нормы тестом в другой день, чтобы избежать ложноположительных результатов.

Различение диабета 1 и 2 типа

Определение того, какой именно тип диабета у человека, иногда очевидно (ребёнок с классическими симптомами диабета 1 типа), а иногда нет (взрослый, у которого может быть медленно начинающийся диабет 1 типа, ошибочно классифицированный как диабет 2 типа). Дополнительные тесты, помогающие с классификацией, включают:

• Тесты на аутоантитела — наличие антител к GAD, островковым клеткам, IA-2 или транспортеру цинка 8 подтверждает диабет 1 типа.
• Уровень С-пептида — низкий С-пептид указывает на дефицит инсулина (диабет 1 типа); нормальный или высокий указывает на инсулинорезистентность с сохранённой выработкой инсулина (диабет 2 типа).
• Клинические признаки — возраст на момент постановки диагноза, вес, семейный анамнез, наличие других аутоиммунных заболеваний и скорость развития диабета — всё это дополняет картину.

Правильное определение типа важно, поскольку лечение существенно различается.

Лечение и контроль

Лечение диабета строится на четырёх основах: обучение, образ жизни (питание, активность, вес), лекарства и мониторинг. Сочетание варьируется в зависимости от типа и индивидуальных особенностей.

Определение целевых показателей глюкозы

Для большинства взрослых с диабетом целевой показатель HbA1c ниже 7% (53 ммоль/моль) является распространённой клинической целью, но цели индивидуальны. Более строгие цели (ниже 6,5%) могут подходить для некоторых людей с меньшей продолжительностью диабета и без значительных осложнений; менее строгие цели (ниже 7,5% или 8%) могут подходить для пожилых людей, людей с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни или с высоким риском гипогликемии. Правильная цель — та, которую вы определяете вместе с врачом.

Лечение диабета 1 типа

Три способа введения инсулина при диабете 1 типа: ① многократные ежедневные инъекции с помощью шприц-ручки, ② непрерывная подкожная инсулиновая помпа с канюлей, ③ система автоматической подачи инсулина с помпой, соединённой с сенсором непрерывного мониторинга глюкозы на руке.

*Изображение создано ИИ — только для иллюстрации. Клиническая точность не гарантируется.

Людям с диабетом 1 типа инсулин необходим ежедневно, без исключений. Инсулин можно вводить следующими способами:

• Множественные ежедневные инъекции (МЕИ) — сочетание длительно действующего (базального) инсулина один или два раза в день с коротко действующим (болюсным) инсулином перед приёмом пищи.
• Инсулиновые помпы (непрерывная подкожная инфузия инсулина) — небольшие устройства, которые непрерывно подают инсулин через маленькую канюлю под кожей, с дополнительными дозами во время приёма пищи.
• Системы автоматической подачи инсулина (АПИ) — инсулиновые помпы, соединённые с системами непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) с помощью алгоритма, который автоматически регулирует подачу инсулина в зависимости от уровня глюкозы. Иногда их называют гибридными системами замкнутого контура или системами «искусственной поджелудочной железы». Текущие стандарты лечения ADA описывают АПИ как предпочтительный способ введения инсулина для людей с диабетом 1 типа, которые могут безопасно его использовать.

Наряду с инсулином основами лечения диабета 1 типа являются непрерывный или самостоятельный контроль уровня глюкозы, обучение подсчёту углеводов для дозирования инсулина перед едой, распознавание и лечение низкого уровня сахара в крови, а также структурированное обучение по диабету.

Лечение диабета 2 типа

Лечение диабета 2 типа обычно следует поэтапному подходу, начиная с изменения образа жизни и добавляя лекарства по мере необходимости. К основным классам лекарств, используемых при диабете 2 типа, относятся:

• Метформин — обычно считается начальным вариантом медикаментозного лечения для большинства людей с диабетом 2 типа. Он снижает выработку глюкозы печенью и умеренно улучшает чувствительность к инсулину. Не вызывает увеличения веса или гипогликемии и имеет десятилетия данных о безопасности.
• Агонисты рецепторов ГПП-1 (такие как семаглутид, лираглутид, дулаглутид) — инъекционные (а в некоторых случаях пероральные) препараты, которые усиливают выработку инсулина после еды, замедляют опорожнение желудка и снижают аппетит. Вызывают снижение веса и показали сердечно-сосудистые преимущества в клинических исследованиях.
• Ингибиторы НГЛТ-2 (такие как эмпаглифлозин, дапаглифлозин, канаглифлозин) — пероральные препараты, которые вызывают выведение избытка глюкозы с мочой. Показали значительную пользу для сердца и почек в клинических исследованиях.
• Ингибиторы ДПП-4 (такие как ситаглиптин, линаглиптин) — пероральные препараты, продлевающие действие естественных гормонов, стимулирующих выработку инсулина после еды. Эффективны, но обычно имеют более скромный эффект, чем агонисты ГПП-1 или ингибиторы НГЛТ-2.
• Сульфонилмочевины (такие как глимепирид, гликлазид) — более старые пероральные препараты, стимулирующие поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина. Эффективны, но могут вызывать гипогликемию и увеличение веса.
• Тиазолидиндионы (пиоглитазон) — улучшают чувствительность к инсулину. Сегодня используются реже из-за профиля побочных эффектов.
• Инсулин — в конечном итоге требуется некоторым людям с диабетом 2 типа по мере снижения выработки инсулина поджелудочной железой. Инсулин при диабете 2 типа можно добавлять к пероральным препаратам.

Выбор и сочетание лекарств становится всё более персонализированным. Действующие рекомендации, включая стандарты лечения ADA, подчёркивают важность выбора препаратов на основе индивидуальных факторов — наличия сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, сердечной недостаточности, целей по весу и риска гипогликемии — а не по единой схеме для всех. Агонисты ГПП-1 и ингибиторы НГЛТ-2 всё чаще выбираются на ранних этапах, когда приоритетом является защита сердца или почек.

Лечение гестационного диабета

Гестационный диабет изначально лечится с помощью изменения питания, регулярной физической активности и домашнего контроля уровня глюкозы. Если уровень глюкозы в крови остаётся выше целевых значений, инсулин является наиболее часто используемым препаратом во время беременности благодаря своему профилю безопасности. В отдельных случаях используются некоторые пероральные препараты (в частности, метформин). После родов уровень глюкозы в крови обычно возвращается к норме, и приём препаратов прекращается, но последующее обследование через недели и годы важно из-за долгосрочного риска диабета 2 типа.

Новые методы лечения и технологии

Ландшафт лечения существенно изменился за последнее десятилетие. Системы непрерывного мониторинга глюкозы сейчас широко используются людьми с диабетом 1 типа и всё чаще при диабете 2 типа, особенно у тех, кто принимает инсулин. Системы автоматической подачи инсулина постоянно совершенствуются. Новые классы препаратов, особенно агонисты рецепторов ГПП-1, показали преимущества, выходящие за рамки контроля глюкозы, — включая значительное снижение веса и уменьшение сердечно-сосудистых событий. Продолжаются исследования иммунной терапии для диабета 1 типа, трансплантации бета-клеток, клеток, вырабатывающих инсулин и полученных из стволовых клеток, а также других подходов, которые могут ещё больше изменить картину в ближайшие годы.

Образ жизни и самоконтроль

Самоконтроль занимает центральное место в лечении диабета. Ежедневные решения — что есть, сколько двигаться, как спать, как справляться со стрессом — важны не меньше лекарств. Ничто из этого не заменяет медицинскую помощь, но вместе они существенно влияют на результаты.

Питание

Единой «диеты при диабете» не существует. Основные рекомендации, включая ADA, подчёркивают важность режимов питания, подходящих конкретному человеку, а не жёстких предписаний. Общие принципы, работающие в большинстве режимов питания, включают:

• Много некрахмалистых овощей, цельных фруктов, бобовых, цельнозерновых продуктов, орехов и семян
• Источники нежирного белка, рыбу и сокращение потребления красного и переработанного мяса
• Сокращение сладких напитков и сильно переработанных продуктов
• Внимание к количеству и качеству углеводов, особенно у людей на инсулине
• Контроль порций и внимание к общему балансу калорий у тех, кому нужно снизить вес

Некоторым людям хорошо подходит диета в средиземноморском стиле; другим — подход с меньшим содержанием углеводов; третьим — культурно приемлемые режимы питания, адаптированные для диабета. Диетолог или специалист по обучению при диабете может помочь составить план питания, соответствующий предпочтениям, культуре и медицинской ситуации человека.

Физическая активность

Регулярная физическая активность улучшает чувствительность к инсулину, помогает контролировать вес, снижает уровень глюкозы в крови и полезна для сердечно-сосудистой системы. Основные рекомендации предлагают не менее 150 минут в неделю умеренной аэробной активности для взрослых с диабетом, а также упражнения на укрепление мышц два и более дня в неделю. Для детей и подростков рекомендация — 60 минут активности от умеренной до высокой интенсивности в большинство дней. Даже небольшое увеличение ежедневной активности — ходьба, подъём по лестнице, работа в саду — даёт заметную пользу.

У людей на инсулине или некоторых других глюкозоснижающих препаратах физическая нагрузка может вызывать гипогликемию, и могут потребоваться корректировки до, во время и после активности. Это тема, которую стоит обсудить с командой специалистов по диабету.

Контроль веса

Для людей с диабетом 2 типа и избыточным весом или ожирением снижение веса даёт значительные преимущества — умеренное снижение (5–10% массы тела) может существенно улучшить контроль глюкозы, артериальное давление и липиды. Более значительное снижение веса (15% и более) может привести к ремиссии диабета 2 типа у некоторых людей, особенно если это достигнуто вскоре после постановки диагноза. Подходы к снижению веса включают изменение питания, повышение активности, структурированные программы, определённые лекарства, а в некоторых случаях — бариатрическую операцию. При диабете 1 типа вес также клинически важен, но рассматривается иначе — инсулин может способствовать увеличению веса, и необходимы сбалансированные стратегии.

Сон и стресс

Плохой сон и хронический стресс влияют на контроль глюкозы через гормональные механизмы. Обструктивное апноэ сна особенно распространено у людей с диабетом 2 типа, и его стоит проверять. Контроль стресса, психического здоровья и сна — часть лечения диабета.

Курение и алкоголь

Курение ускоряет сердечно-сосудистые и микрососудистые осложнения диабета и категорически не рекомендуется никому из пациентов с диабетом. Алкоголь может непредсказуемо влиять на уровень глюкозы в крови, особенно у людей на инсулине или сульфонилмочевинах, и может маскировать симптомы гипогликемии. Умеренность и обсуждение с командой специалистов по диабету — разумный подход.

Мониторинг и целевые показатели

Диабет контролируется с помощью нескольких разных измерений в разных временных масштабах.

HbA1c

Этот анализ крови, выполняемый в лаборатории, отражает средний уровень глюкозы в крови за предыдущие два-три месяца. У большинства взрослых с диабетом его проверяют каждые три-шесть месяцев. Это самый используемый показатель долгосрочного контроля глюкозы и основа, на которой принимается большинство клинических решений о корректировке лекарств.

Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови

Проверка уровня глюкозы в крови с помощью прокола пальца остаётся важным инструментом, особенно для людей на инсулине. Частота варьируется — несколько раз в день для тех, кто на интенсивных режимах инсулина, реже для тех, кто принимает пероральные препараты.

Непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ)

Устройства НМГ используют небольшой сенсор, размещённый под кожей, для измерения уровня глюкозы каждые несколько минут, с передачей данных на телефон или приёмник. НМГ предоставляет гораздо более подробную информацию, чем анализ по проколу пальца, — тенденции, закономерности, время в целевом диапазоне и оповещения о высоких и низких значениях. Текущие стандарты лечения ADA рекомендуют НМГ на момент постановки диагноза (и в любое время после) для детей, подростков и взрослых с диабетом, находящихся на инсулинотерапии или другой терапии, способной вызвать низкий уровень сахара в крови.

Система непрерывного мониторинга глюкозы: ① небольшой сенсор-нить, вводимый чуть ниже поверхности кожи, ② клейкий пластырь, удерживающий передатчик на руке, ③ беспроводной сигнал, передающий показания глюкозы на смартфон-приёмник.

*Изображение создано ИИ — только для иллюстрации. Клиническая точность не гарантируется.

Другие регулярные обследования

Лечение диабета включает регулярный контроль связанных показателей здоровья:

• Артериальное давление — проверяется при каждом визите. У многих взрослых с диабетом целевое артериальное давление ниже 130/80 мм рт. ст.; для тех, у кого высокий сердечно-сосудистый или почечный риск, последние рекомендации предлагают целевое систолическое давление ниже 120 мм рт. ст., если это можно безопасно достичь.
• Холестерин и липидный профиль — проверяются периодически. Статины часто используются для снижения сердечно-сосудистого риска у взрослых с диабетом.
• Функция почек — рСКФ (анализ крови) и альбумин в моче (анализ мочи) проверяются как минимум ежегодно.
• Осмотр глаз — расширенный осмотр глаз у офтальмолога, как минимум ежегодно для большинства людей с диабетом, для выявления диабетической ретинопатии.
• Осмотр стоп — ежегодный осмотр стоп на предмет потери чувствительности, проблем с кровообращением и повреждений кожи.
• Осмотр стоматолога — заболевания дёсен более распространены и труднее поддаются лечению у людей с диабетом.

Осложнения

Осложнения диабета — причина, по которой к этому заболеванию относятся так серьёзно. Большинство из них вызваны годами повышенного уровня глюкозы в крови, повреждающего кровеносные сосуды и нервы. Многие из них можно замедлить, предотвратить или выявить на ранней стадии при постоянном наблюдении.

Острые осложнения

• Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) — наиболее распространённая острая проблема, особенно у людей на инсулине или сульфонилмочевинах. Лёгкая гипогликемия вызывает дрожь, потливость, чувство голода, раздражительность и спутанность сознания. Тяжёлая гипогликемия может вызвать потерю сознания или судороги и является неотложным состоянием. Ношение при себе быстродействующего источника углеводов, распознавание ранних признаков и знание того, как её лечить, — базовые навыки при диабете.
• Диабетический кетоацидоз (ДКА) — угрожающее жизни состояние, которое развивается, когда тяжёлый дефицит инсулина заставляет организм расщеплять жир для получения энергии, образуя кислые кетоны. Наиболее распространён при диабете 1 типа, особенно при первичной диагностике или во время болезни. Симптомы включают сильную жажду, частое мочеиспускание, тошноту, рвоту, боль в животе, глубокое учащённое дыхание и спутанность сознания. ДКА требует неотложного лечения в больнице.
• Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) — серьёзное осложнение, чаще наблюдаемое при диабете 2 типа, с очень высоким уровнем глюкозы в крови и тяжёлым обезвоживанием, но без значительного количества кетонов. Требует неотложной медицинской помощи в больнице.

Долгосрочные микрососудистые осложнения (мелкие кровеносные сосуды)

Основные микрососудистые и макрососудистые осложнения диабета, затрагивающие: ① сетчатку глаза (ретинопатия), ② почки (нефропатия), ③ периферические нервы стоп (нейропатия), ④ коронарные артерии сердца, ⑤ периферические артерии ног.

*Изображение создано ИИ — только для иллюстрации. Клиническая точность не гарантируется.

• Диабетическая ретинопатия — повреждение кровеносных сосудов сетчатки. Может привести к потере зрения, если не лечить. Выявляется с помощью ежегодных осмотров глаз; лечится лазерной терапией, внутриглазными инъекциями или хирургическим вмешательством в зависимости от стадии.
• Диабетическая нефропатия (заболевание почек) — постепенная потеря функции почек. Выявляется на ранней стадии по анализу мочи на альбумин и анализу крови на рСКФ. Лечение сосредоточено на контроле артериального давления и глюкозы, определённых лекарствах (ингибиторы АПФ, БРА, ингибиторы НГЛТ-2, финеренон) и коррекции факторов риска. При прогрессирующем заболевании почек в конечном итоге может потребоваться диализ или трансплантация почки.
• Диабетическая нейропатия (повреждение нервов) — может затрагивать периферические нервы (вызывая боль, покалывание, онемение, особенно в стопах), вегетативные нервы (влияя на пищеварение, регуляцию артериального давления, мочевой пузырь и сексуальную функцию) или отдельные нервы. Нейропатия стоп особенно важна, поскольку потеря чувствительности может привести к незамеченным травмам.

Долгосрочные макрососудистые осложнения (крупные кровеносные сосуды)

• Ишемическая болезнь сердца — у людей с диабетом значительно выше риск инфаркта и сердечной недостаточности, чем в общей популяции.
• Инсульт — цереброваскулярный риск также выше.
• Заболевание периферических артерий — сниженный кровоток к ногам и стопам, способствующий боли в ногах при ходьбе и медленно заживающим ранам.

Осложнения со стороны стоп

Сочетание нейропатии, плохого кровообращения и риска инфекции делает диабетическую стопу важной областью внимания. Небольшие травмы, которые у других людей легко заживают, могут прогрессировать до незаживающих язв, инфекций, а в тяжёлых случаях — до ампутации. Ежедневный осмотр стоп, удобная обувь, регулярный уход у подолога и своевременное внимание к любой ране являются основой профилактики.

Психическое здоровье

Депрессия, тревожность и диабетический дистресс (эмоциональная нагрузка от ежедневного контроля заболевания) значительно чаще встречаются у людей с диабетом, чем в общей популяции. Психическое здоровье влияет на контроль глюкозы, а неконтролируемый диабет может ухудшить психическое здоровье — эти две системы связаны. Психическое здоровье — часть комплексного лечения диабета.

Другие осложнения

• Повышенная восприимчивость к инфекциям, особенно кожным, мочевыводящих путей и грибковым
• Заболевания дёсен и потеря зубов
• Сексуальная дисфункция как у мужчин, так и у женщин
• Нарушения сна и обструктивное апноэ сна
• Кожные заболевания
• Нарушение слуха, всё чаще признаваемое более распространённым при диабете

Жизнь с диабетом

Диабет — состояние, которое вы несёте через свою повседневную жизнь. Медицинское лечение реально, но реален и опыт проживания с болезнью — постоянное внимание к тому, что вы едите, как себя чувствуете, находятся ли ваши показатели в норме. Люди учатся интегрировать его в свою жизнь. Состояние становится частью жизни, а не всей жизнью. Ниже приведены некоторые области, где часто обсуждается повседневная реальность.

Ежедневный распорядок

При диабете 1 типа ежедневный распорядок включает контроль глюкозы, подсчёт углеводов при приёмах пищи, дозирование инсулина, наблюдение за высокими и низкими значениями и корректировку в ответ на физическую нагрузку, болезнь и стресс. При диабете 2 типа ежедневный распорядок может быть легче (или тяжелее, в зависимости от режима лечения) — лекарства, выбор питания, активность и мониторинг. Режим помогает. Выгорание реально, и о нём стоит говорить с командой специалистов по диабету, если оно возникает.

Работа и путешествия

Большинство профессий совместимы с диабетом, хотя некоторые ответственные с точки зрения безопасности должности (коммерческий пилот, некоторые транспортные профессии) имеют особые требования к медицинской пригодности, которые различаются в зависимости от страны. Путешествия требуют планирования — переноса лекарств, инсулина и расходных материалов в ручной клади; планирования с учётом смены часовых поясов; наличия медицинских справок. Смена часовых поясов может повлиять на график введения инсулина при диабете 1 типа.

Вождение

Людям на инсулине или сульфонилмочевинах необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать гипогликемии за рулём, — проверять уровень глюкозы перед поездкой, иметь под рукой быстродействующий источник сахара и не садиться за руль при низком уровне глюкозы. В разных странах действуют разные правила выдачи водительских удостоверений в отношении диабета; важно проверять местные требования.

Планирование беременности

Для женщин репродуктивного возраста с уже имеющимся диабетом (1 или 2 типа) беременность лучше всего планировать при оптимальном контроле глюкозы ещё до зачатия. Высокий уровень глюкозы в крови на ранних сроках беременности повышает риск врождённых аномалий. Прегравидарная подготовка обычно включает оптимизацию HbA1c, пересмотр лекарств (некоторые препараты для лечения диабета не используются во время беременности), скрининг на диабетические осложнения и приём фолиевой кислоты. Беременность у женщин с диабетом обычно ведёт команда специалистов.

Эмоциональная и семейная поддержка

Диабет влияет на отношения. Партнёры, родители и дети часто разделяют эту нагрузку. Диабетический дистресс и выгорание заслуживают внимания, и структурированная поддержка — от специалистов по обучению при диабете, групп поддержки или специалистов по психическому здоровью — может существенно помочь.

Диабет у детей и подростков

Диабет у детей заслуживает отдельного рассмотрения, поскольку медицинские, возрастные и семейные аспекты отличаются от диабета у взрослых.

Диабет 1 типа у детей

Диабет 1 типа — самая распространённая форма диабета у детей и подростков, хотя он может возникнуть в любом возрасте. Пиковый возраст постановки диагноза — примерно 4–6 лет и снова около 10–14 лет. Детям с диабетом 1 типа инсулин необходим с момента постановки диагноза, пожизненно.

Действующие рекомендации, включая стандарты лечения ADA, рекомендуют непрерывный мониторинг глюкозы с момента постановки диагноза для детей с диабетом 1 типа. Системы автоматической подачи инсулина (АПИ) описаны в действующих рекомендациях ADA как предпочтительный способ введения инсулина для детей с диабетом 1 типа, которые могут безопасно его использовать. Эти технологии значительно улучшили контроль глюкозы и качество жизни многих детей, хотя они пока не повсеместно доступны.

Ключевые аспекты педиатрического лечения диабета 1 типа включают:

• Обучение, ориентированное на семью — родители и опекуны, а по мере взросления и сам ребёнок, учатся подсчёту углеводов, дозированию инсулина, контролю глюкозы и тому, как справляться с болезнью, физической нагрузкой и особыми днями.
• Поддержка в школе — письменные планы лечения диабета для школы, обучение школьного персонала и организация контроля, доз инсулина, перекусов и физической активности в течение учебного дня.
• Рост и развитие — регулярный контроль роста, веса и полового созревания.
• Переход во взрослую жизнь — структурированный переход от педиатрического к взрослому лечению диабета, обычно в позднем подростковом возрасте.
• Психическое здоровье — депрессия, тревожность и расстройства пищевого поведения чаще встречаются у подростков с диабетом, чем у их сверстников, и заслуживают внимания.

Диабет 2 типа у детей

Диабет 2 типа когда-то был почти неслыханным у детей, но сейчас диагностируется у подростков, особенно у тех, кто страдает ожирением, имеет семейный анамнез и относится к группам повышенного риска по этнической принадлежности. У детей он, как правило, протекает более агрессивно, чем у взрослых, с более быстрым прогрессированием осложнений, и его часто труднее лечить. Изменение образа жизни занимает центральное место, и метформин обычно используется в качестве начального медикаментозного лечения; инсулин и агонисты рецепторов ГПП-1 применяются при необходимости. Важна специализированная педиатрическая эндокринологическая помощь.

Другие педиатрические аспекты

Диабет зрелого типа у молодых (MODY), неонатальный диабет и диабет, вторичный по отношению к другим состояниям (например, диабет, связанный с муковисцидозом), также могут проявляться в детстве и требуют особых подходов. Детский эндокринолог обычно лучше всего подходит для дифференциации и лечения этих состояний.

Профилактика

Возможность предотвратить диабет зависит от его типа. Диабет 1 типа, согласно современным знаниям, предотвратить нельзя; продолжаются исследования иммуномодулирующей терапии для отсрочки начала заболевания у людей из группы высокого риска. Диабет 2 типа, напротив, часто можно предотвратить или отсрочить.

Профилактика диабета 2 типа

Для людей с преддиабетом или другими факторами риска крупные клинические исследования показали, что риск перехода к диабету 2 типа можно значительно снизить с помощью:

• Снижения веса на 5–7% от массы тела, поддерживаемого стабильно
• Повышения физической активности — около 150 минут в неделю умеренной активности
• Улучшения качества питания — режимов, описанных в разделе об образе жизни
• В некоторых случаях — метформина — особенно у более молодых взрослых с выраженными факторами риска и значительным ожирением; это иногда обсуждается с врачом как вариант профилактики, хотя меры по изменению образа жизни стоят на первом месте

Структурированные программы профилактики диабета — вмешательства по изменению образа жизни в малых группах, проводимые в течение нескольких месяцев, — имеют значительный опыт предотвращения или отсрочки диабета 2 типа, если участники последовательно вовлечены.

Профилактика осложнений при уже имеющемся диабете

Для человека, у которого уже есть диабет, «профилактика» означает предотвращение или отсрочку осложнений. Она строится на:

• Постоянном контроле глюкозы в соответствии с индивидуальными целевыми показателями
• Контроле артериального давления и липидов
• Регулярном скрининге осложнений — глаза, почки, стопы, сердце
• Отказе от курения
• Вакцинации согласно рекомендациям (грипп, пневмококковая инфекция, другие по показаниям)
• Заботе о психическом здоровье
• Соблюдении графика наблюдения и приёма лекарств

Доказательства того, что хороший контроль глюкозы снижает осложнения, — одни из самых убедительных в медицине. Работа реальна, но и результаты реальны.

Когда обращаться за неотложной помощью

Большая часть лечения диабета — плановая и рутинная. Но есть ситуации, когда требуется срочная или неотложная медицинская помощь:

• Тяжёлая гипогликемия — невозможность справиться самостоятельно, потеря сознания или судороги
• Постоянная рвота, особенно если вы не можете удерживать жидкость
• Признаки диабетического кетоацидоза — глубокое учащённое дыхание, боль в животе, дыхание с фруктовым запахом, спутанность сознания, очень высокий уровень глюкозы в крови с кетонами
• Очень высокий уровень глюкозы в крови (выше 300 мг/дл или 16,7 ммоль/л) с симптомами
• Тяжёлое обезвоживание или спутанность сознания
• Боль в груди, одышка или признаки инфаркта или инсульта
• Рана на стопе, которая быстро ухудшается, красная, горячая или с гноем
• Внезапные изменения зрения

Людям с диабетом — особенно с диабетом 1 типа — полезно иметь письменный план «дня болезни» от своей команды специалистов по диабету, объясняющий, как корректировать инсулин, мониторинг и потребление жидкости во время болезни.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли вылечить диабет?

Диабет 1 типа в настоящее время неизлечим. Пожизненная заместительная терапия инсулином — стандарт лечения, и исследования по восстановлению функции бета-клеток продолжаются. Диабет 2 типа, как правило, является хроническим заболеванием, но у некоторых людей, особенно вскоре после постановки диагноза, он может перейти в ремиссию — то есть HbA1c остаётся в пределах нормы без приёма лекарств от диабета — особенно после значительного снижения веса или бариатрической операции. Ремиссия — это не то же самое, что излечение; основная предрасположенность остаётся, и диабет может вернуться.

Является ли диабет наследственным?

И диабет 1 типа, и диабет 2 типа имеют генетический компонент, но ни один из них не является чисто наследственным. У диабета 2 типа в большинстве популяций наблюдается более выраженная семейная закономерность. Наличие родителя или брата/сестры с диабетом повышает ваш риск, но не делает диабет неизбежным, и у многих людей диабет развивается без известного семейного анамнеза. Образ жизни и факторы окружающей среды взаимодействуют с генетикой, особенно при диабете 2 типа.

Можно ли мне есть сахар, если у меня диабет?

Продукты, содержащие сахар, не запрещены при диабете, но важны количество и контекст. Для человека на инсулине углеводы в любой пище — сладкой или крахмалистой — нужно учитывать для правильного дозирования инсулина. Для всех людей с диабетом частое употребление сладких напитков и большого количества рафинированного сахара затрудняет контроль уровня глюкозы. Простая формулировка «никогда не есть сахар» устарела; более точная формулировка — сбалансированное питание с осознанием количества углеводов.

Придётся ли мне принимать инсулин?

Диабет 1 типа всегда требует инсулина. Диабет 2 типа может требовать или не требовать инсулина — некоторые люди справляются только с помощью изменения образа жизни, многие принимают пероральные или неинсулиновые инъекционные препараты, а некоторым в конечном итоге требуется инсулин по мере снижения способности поджелудочной железы вырабатывать инсулин. Начало приёма инсулина при диабете 2 типа — это не неудача; это шаг к приведению лечения в соответствие с меняющимися потребностями организма.

Можно ли пить алкоголь при диабете?

Алкоголь в целом допустим в умеренных количествах для большинства взрослых с диабетом, но он может непредсказуемо влиять на уровень глюкозы в крови, снижать его через несколько часов после употребления (особенно при приёме инсулина или сульфонилмочевин) и маскировать симптомы гипогликемии. Разумно есть вместе с алкоголем, более внимательно контролировать уровень глюкозы и обсуждать допустимые пределы с командой специалистов по диабету.

Можно ли мне заниматься физическими упражнениями как обычно при диабете?

Да — более того, физические упражнения являются частью хорошего лечения диабета. Людям на инсулине или сульфонилмочевинах нужно быть осведомлёнными и готовыми к низкому уровню глюкозы во время или после физической нагрузки. Для людей, не принимающих эти препараты, основными соображениями являются общая физическая форма и любые осложнения (сердечно-сосудистые, глазные, стопы), которые могут потребовать корректировок.

Как часто мне нужно будет посещать врача?

Большинство взрослых со стабильным диабетом посещают врача каждые три-шесть месяцев для проверки HbA1c, пересмотра лекарств и общей оценки состояния. Первоначальное наблюдение после нового диагноза или при корректировке терапии проводится чаще. Ежегодные или с более длинным интервалом обследования глаз, стоп, почек и других систем также являются частью лечения.

Что такое HbA1c и каким он должен быть у меня?

HbA1c (иногда обозначается как A1C) — анализ крови, отражающий средний уровень глюкозы в крови за предыдущие два-три месяца. Он выражается в процентах (или в ммоль/моль в некоторых странах). Распространённая целевая цифра для взрослых с диабетом — ниже 7% (53 ммоль/моль), но правильная цель зависит от возраста, состояния здоровья, ожидаемой продолжительности жизни и риска низкого уровня сахара — и определяется индивидуально вместе с вашим врачом.

Если у меня преддиабет, обязательно ли у меня разовьётся диабет 2 типа?

Нет. У многих людей с преддиабетом развивается диабет 2 типа, если не предпринять никаких изменений, но преддиабет обратим. Устойчивое снижение веса, повышение физической активности и улучшение питания могут существенно снизить риск или отсрочить прогрессирование, в некоторых случаях возвращая уровень глюкозы в крови в пределы нормы.

Опасен ли гестационный диабет для моего ребёнка?

Плохо контролируемый гестационный диабет может повлиять на ребёнка — через чрезмерный рост, низкий уровень глюкозы в крови при рождении, затруднения дыхания и более высокую частоту последующих метаболических проблем. При хорошем контроле и лечении риски существенно снижаются. У большинства женщин с гестационным диабетом рождаются здоровые дети.

Заключение

Диабет — это группа связанных состояний, объединённых общей чертой — высоким уровнем глюкозы в крови. Правильный подход зависит от того, какой тип диабета у человека, от индивидуальных обстоятельств и от целей, определённых совместно с медицинской командой. Наука в этой области богата, методы лечения эффективны, а повседневная реальность — это постоянный самоконтроль при поддержке качественной медицинской помощи.

Полноценная жизнь с диабетом возможна. Заболевание вознаграждает последовательность — в мониторинге, в приёме лекарств, в образе жизни, в наблюдении, — и современное лечение предоставляет больше инструментов, чем когда-либо, чтобы облегчить эту последовательность. Будь то вопрос о том, какой тип диабета присутствует, какое лечение подходит лучше всего или как справиться с конкретным осложнением, лучшие ответы вырабатываются совместно с командой медицинских специалистов, которые знают конкретного человека.