Embolização de Varicocele

Introdução

Se lhe diagnosticaram uma varicocele e o seu médico já falou sobre o tratamento, a embolização de varicocele é uma das opções que pode estar a considerar. É um procedimento minimamente invasivo realizado por um radiologista de intervenção — um médico que utiliza técnicas de imagem para tratar doenças através de pequenas punções na pele, em vez de cirurgia aberta.

Este artigo destina-se a adultos (e a pais de adolescentes) que já sabem que têm uma varicocele e estão agora a planear o próximo passo. Explica em que consiste o procedimento, a quem costuma ser mais indicado, como se compara com as alternativas cirúrgicas, o que esperar na recuperação e que resultados pode razoavelmente esperar. O objetivo é ajudá-lo a ter uma conversa mais informada com os seus médicos, e não tomar a decisão por si.

O Que É a Embolização de Varicocele?

Uma varicocele é uma dilatação das veias dentro do escroto, semelhante às varizes nas pernas. Estas veias drenam o sangue dos testículos. Quando as válvulas no seu interior não funcionam corretamente, o sangue acumula-se e as veias dilatam-se. A maioria das varicoceles ocorre do lado esquerdo devido à forma como a veia testicular esquerda se liga à veia renal esquerda, que é maior, num ângulo mais fechado.

A embolização de varicocele (por vezes chamada embolização percutânea ou embolização transcateter da veia testicular) é um procedimento que bloqueia as veias anormais a partir do interior. Em vez de fazer um corte na virilha ou no escroto, o radiologista de intervenção introduz um tubo muito fino chamado cateter através de uma veia — normalmente no pescoço ou na virilha — e guia-o, sob controlo de raios-X em tempo real, até à veia testicular afetada. Uma vez posicionado, o médico sela a veia utilizando pequenas molas metálicas (coils), um esclerosante (um líquido que fecha as veias), um dispositivo oclusor vascular (plug), ou uma combinação destes. O sangue é então naturalmente redirecionado através de veias mais saudáveis, e a varicocele dilatada diminui gradualmente.

O procedimento é normalmente realizado sob anestesia local com sedação ligeira, demora entre uma a duas horas, e a maioria das pessoas tem alta no mesmo dia.

Por Que É Realizada a Embolização de Varicocele?

Muitas varicoceles são detetadas em exames de rotina e nunca causam problemas. O tratamento é geralmente considerado quando a varicocele está associada a um ou mais dos seguintes fatores:

• Dor ou desconforto no escroto — geralmente uma dor surda, com sensação de peso, que piora ao ficar de pé, com o exercício, ou ao final do dia
• Inchaço visível ou palpável incomodativo ou que está a aumentar
• Infertilidade de fator masculino com parâmetros do sémen alterados num casal a tentar engravidar
• Diferença de tamanho testicular (testículo afetado mais pequeno), particularmente em adolescentes
• Recidiva após varicocelectomia cirúrgica prévia — a embolização é frequentemente usada nesta situação porque evita operar sobre tecido já dissecado anteriormente

A American Urological Association (AUA) e a American Society for Reproductive Medicine (ASRM), na sua orientação conjunta, descrevem a correção da varicocele como uma opção razoável para homens em casais inférteis quando existe uma varicocele clínica associada a espermograma alterado. A orientação da European Association of Urology (EAU) é, de um modo geral, semelhante. Tanto a embolização como a varicocelectomia cirúrgica são reconhecidas como opções de tratamento válidas, sendo a escolha influenciada pela preferência do doente, pela anatomia, por cirurgias prévias e pela experiência local.

Quem É Candidato?

A embolização de varicocele é geralmente adequada para homens adultos e para muitos adolescentes com varicocele confirmada que cumpram as indicações acima. Fatores que podem tornar a embolização particularmente atrativa incluem:

• Preferência por evitar uma incisão cirúrgica e anestesia geral
• Varicoceles em ambos os lados (bilaterais), que muitas vezes podem ser tratadas numa única sessão
• Uma varicocele que reapareceu após cirurgia prévia
• Maior risco anestésico para cirurgia
• Vontade de regressar rapidamente ao trabalho ou à atividade física

A embolização pode ser menos adequada, ou requerer um planeamento mais cuidadoso, nas seguintes situações:

• Alergia grave ao contraste — o procedimento utiliza contraste iodado; podem ser necessárias alternativas ou pré-medicação
• Insuficiência renal significativa — o uso de contraste tem de ser cuidadosamente ponderado
• Gravidez numa parceira não é um impedimento, mas a exposição à radiação é uma consideração para o próprio doente; a proteção com blindagem é padrão
• Anatomia venosa incomum — em alguns doentes a veia testicular tem um trajeto invulgar, mais difícil de cateterizar; o radiologista de intervenção pode discutir isto após rever os exames de imagem
• Distúrbios de coagulação ou anticoagulação — geralmente geríveis com planeamento adequado

Se a embolização é apropriada para si é uma decisão clínica tomada em conjunto com o seu urologista e o radiologista de intervenção, com base nos seus sintomas, exames de imagem, espermograma (se relevante) e preferências pessoais.

Alternativas à Embolização de Varicocele

A embolização é uma das vias para tratar uma varicocele. A principal alternativa é a varicocelectomia cirúrgica, que consiste em ligar as veias afetadas através de uma pequena incisão. Existem várias abordagens cirúrgicas:

Varicocelectomia aberta (inguinal ou subinguinal)

O cirurgião faz uma pequena incisão perto da virilha e identifica e liga as veias dilatadas. A abordagem subinguinal (logo abaixo da prega da virilha) evita cortar o músculo da parede abdominal.

Varicocelectomia microcirúrgica

Trata-se de uma operação aberta subinguinal realizada com o auxílio de um microscópio operatório. A ampliação permite ao cirurgião identificar com mais precisão a artéria testicular, os vasos linfáticos e as pequenas veias. As principais sociedades médicas descrevem geralmente a varicocelectomia microcirúrgica como a que apresenta as taxas mais baixas de recidiva e de complicações entre as opções cirúrgicas, particularmente a formação de hidrocele (acumulação de líquido em torno do testículo).

Varicocelectomia laparoscópica

Realizada através de pequenas incisões abdominais, usando uma câmara e instrumentos. Aborda as veias mais acima, perto de onde entram nas veias abdominais de maior calibre. É atualmente menos utilizada porque as abordagens microcirúrgicas têm, em geral, mostrado melhores resultados.

Vigilância ativa

Se uma varicocele não estiver a causar sintomas, preocupações de fertilidade, ou diferença de tamanho testicular, a observação é razoável. Muitos homens com varicoceles nunca necessitam de tratamento.

Reprodução assistida

Para casais cuja principal preocupação é a fertilidade, as técnicas de reprodução assistida (como a inseminação intrauterina ou a fertilização in vitro) podem ser discutidas em paralelo com, ou em vez de, o tratamento da varicocele, dependendo do quadro global de fertilidade. Esta é uma conversa a ter pelo casal com um especialista em fertilidade.

A forma como a embolização e a varicocelectomia microcirúrgica se comparam é uma área de interesse clínico em curso. Os estudos sugerem melhorias globalmente semelhantes nos parâmetros do sémen e nos resultados de gravidez, sendo que a embolização oferece uma recuperação mais rápida e evita uma incisão escrotal ou na virilha, enquanto a microcirurgia oferece uma taxa de recidiva muito baixa. A escolha certa depende das circunstâncias individuais e da experiência disponível localmente.

Preparação para a Embolização de Varicocele

A preparação começa normalmente nos dias a semanas antes do procedimento. A sua equipa médica irá adaptar os passos ao seu caso, mas os elementos típicos incluem:

Exames e imagiologia

• Ecografia escrotal com Doppler para confirmar a varicocele e avaliar a sua gravidade
• Análises ao sangue, incluindo função renal (uma vez que é utilizado contraste iodado) e coagulação
• Espermograma, se a fertilidade for uma razão para o tratamento — geralmente duas amostras em ocasiões separadas
• Considerações sobre gravidez numa parceira — não é uma contraindicação, mas o momento das tentativas de conceção pode ser discutido

Revisão da medicação

Informe a sua equipa sobre todos os medicamentos e suplementos que toma. Anticoagulantes (como a varfarina, o clopidogrel, ou os anticoagulantes orais diretos), a aspirina, e alguns suplementos à base de plantas podem ter de ser suspensos antes do procedimento. Não interrompa medicamentos prescritos por sua própria iniciativa — os seus médicos dar-lhe-ão instruções específicas.

Jejum

Normalmente pedir-lhe-ão que não coma durante várias horas antes do procedimento. Pequenos goles de água para medicamentos essenciais são geralmente permitidos. Receberá instruções específicas sobre os horários.

Preparativos práticos

• Organize o transporte para casa, uma vez que a sedação torna a condução insegura durante o resto do dia
• Traga roupa larga e confortável
• Planeie um dia tranquilo em casa depois do procedimento
• Se o acesso for feito no pescoço, planeie usar uma peça de roupa com gola alta ou folgada

O Que Acontece Durante a Embolização de Varicocele

O procedimento realiza-se numa sala de radiologia de intervenção, semelhante a um bloco operatório mas com equipamento de raios-X em tempo real por cima da mesa.

Preparação inicial

Ficará deitado numa mesa. Um enfermeiro colocará um pequeno cateter numa veia e ligará monitores para a frequência cardíaca, tensão arterial e níveis de oxigénio. Poderá receber um sedativo através do soro para o ajudar a relaxar. A maioria dos doentes fica acordada mas sonolenta e confortável; raramente é necessária anestesia geral.

Acesso

O radiologista de intervenção limpa a pele e anestesia uma pequena área com anestésico local. A punção é normalmente feita:

• Na veia jugular interna direita, na lateral do pescoço, ou
• Na veia femoral comum direita, na virilha

Ambas as vias conduzem, através do mesmo sistema venoso, até à veia testicular. A escolha depende da preferência do operador e da sua anatomia. Deverá sentir apenas a picada e a pressão do anestésico local.

Navegação do cateter

Venografia

Um estudo de contraste mais detalhado (chamado venografia) confirma o fluxo anormal e mapeia as veias. Isto é importante porque a veia testicular tem frequentemente vários ramos que precisam de ser todos tratados para reduzir a probabilidade de recidiva.

Embolização

Uma vez mapeada a anatomia, o radiologista fecha a veia anormal. Os materiais habitualmente utilizados incluem:

• Molas metálicas (coils) — pequenas molas de fio metálico que preenchem a veia e promovem a coagulação
• Líquidos ou espumas esclerosantes — agentes que irritam e selam a parede da veia
• Dispositivos oclusores vasculares (plugs) — pequenos dispositivos de malha concebidos para bloquear o fluxo

Frequentemente é utilizada uma combinação, particularmente quando existem vários ramos. Se a varicocele estiver presente em ambos os lados, ambos podem geralmente ser tratados na mesma sessão, reposicionando o cateter.

Finalização

Uma injeção final de contraste confirma que as veias afetadas estão fechadas. O cateter e a bainha são removidos e é feita pressão suave sobre o local de punção durante vários minutos. Normalmente não são necessários pontos; é aplicado um pequeno penso. Todo o procedimento demora tipicamente entre uma a duas horas.

Recuperação e Cicatrização

As primeiras horas

Irá descansar numa área de recuperação durante duas a quatro horas. A equipa verificará o local de punção e os seus sinais vitais. Se o acesso tiver sido feito na virilha, pode ser-lhe pedido que mantenha essa perna esticada durante algum tempo. A maioria dos doentes tem alta no mesmo dia.

A primeira semana

• Uma dor ligeira ou sensação de peso no escroto e na região lombar é comum e reflete a coagulação das veias tratadas
• Hematomas no local de punção são normais
• Um analgésico simples, como o paracetamol, é geralmente suficiente; a sua equipa pode sugerir um curto período de anti-inflamatório
• A maioria das pessoas regressa a trabalho de escritório no espaço de um a três dias
• Evite levantar pesos e exercício físico intenso durante cerca de uma semana

Semanas duas a seis

• A própria varicocele diminui gradualmente ao longo de semanas a alguns meses, à medida que as veias tratadas se transformam em tecido cicatricial
• A maior parte da atividade física pode ser retomada ao fim de duas semanas
• Um pequeno número de doentes apresenta uma breve reação inflamatória chamada síndrome pós-embolização — febre baixa, desconforto ligeiro no flanco ou no escroto, e mal-estar geral durante alguns dias. Costuma resolver-se por si só.

Seguimento

Terá normalmente uma consulta de seguimento algumas semanas após o procedimento. Se a fertilidade tiver sido a razão para o tratamento, o espermograma é geralmente repetido três a seis meses depois, uma vez que os ciclos de produção de espermatozoides demoram cerca de três meses. As melhorias nos parâmetros do sémen, quando ocorrem, tendem a surgir dentro deste período. Pode ser marcada uma ecografia escrotal de seguimento para confirmar que a varicocele se resolveu.

Riscos e Complicações

A embolização de varicocele é geralmente considerada um procedimento seguro, com uma baixa taxa de complicações, mas nenhum procedimento está isento de riscos. Os possíveis problemas incluem:

Comuns e geralmente ligeiros

• Hematoma ou sensibilidade no local de punção
• Desconforto ligeiro no escroto ou no flanco durante alguns dias
• Síndrome pós-embolização (febre ligeira, fadiga)
• Náusea transitória devido ao contraste ou à sedação

Menos comuns

• Recidiva ou persistência da varicocele — as taxas de recidiva relatadas variam entre estudos, frequentemente numa faixa de um dígito até uma percentagem baixa de dois dígitos. A recidiva deve-se por vezes a pequenas veias acessórias que não eram visíveis no momento do procedimento.
• Migração da mola (coil) — raramente, uma mola de embolização pode deslocar-se da posição pretendida. Os operadores tomam medidas cuidadosas para evitar isto.
• Reação ao contraste — as reações alérgicas ao contraste iodado variam de erupção cutânea ligeira até, muito raramente, reações mais graves
• Lesão vascular — a lesão da veia durante a manipulação do cateter é incomum
• Exposição à radiação — é utilizada uma pequena dose de radiação de raios-X; o equipamento e as técnicas modernas mantêm-na tão baixa quanto razoavelmente possível, e as gónadas são protegidas sempre que possível

Raras

• Infeção no local de punção
• Hemorragia significativa que exija intervenção
• Trombose venosa profunda
• Hidrocele (acumulação de líquido em torno do testículo) — menos comum após a embolização do que após a varicocelectomia cirúrgica
• Atrofia testicular — muito rara com a embolização, porque a artéria testicular não está em risco; esta é uma das vantagens reconhecidas desta abordagem

Deve contactar a sua equipa médica se desenvolver febre alta, dor ou inchaço escrotal intensos, vermelhidão crescente ou secreção no local de punção, ou dor torácica súbita ou falta de ar após o procedimento.

Resultados e Eficácia

Os resultados após a embolização de varicocele são relatados de duas formas principais: sucesso técnico e sucesso clínico.

O sucesso técnico — se o operador conseguiu aceder e fechar as veias anormais — é elevado em mãos experientes, geralmente relatado numa faixa acima dos 90 por cento. Num pequeno número de casos, uma anatomia incomum impede a embolização completa na primeira tentativa.

O sucesso clínico inclui a melhoria dos sintomas, a redução do tamanho da varicocele e, quando relevante, a melhoria dos parâmetros do sémen ou dos resultados de gravidez:

• O alívio dos sintomas (dor ou sensação de peso) é relatado na maioria dos doentes tratados
• Os parâmetros do sémen — concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides — melhoram numa proporção significativa dos homens, geralmente avaliada aos três a seis meses
• Os resultados de gravidez — as taxas de gravidez espontânea após o tratamento da varicocele em casais inférteis têm sido relatadas numa ampla gama em diferentes estudos; a decisão de optar pelo tratamento da varicocele em vez de outras abordagens de fertilidade é uma conversa a ter pelo casal com os seus especialistas

Os estudos que comparam a embolização com a varicocelectomia microcirúrgica têm mostrado, de um modo geral, melhorias semelhantes nos parâmetros do sémen e nas taxas de gravidez, sendo que a embolização normalmente oferece uma recuperação mais curta e a microcirurgia normalmente oferece uma taxa de recidiva ligeiramente mais baixa. As principais sociedades médicas não favorecem claramente uma abordagem em detrimento da outra para todos os doentes; a escolha é individualizada.

Vida Após a Embolização de Varicocele

Para a maioria dos homens, a vida após uma embolização bem-sucedida regressa simplesmente ao normal — a dor surda desaparece, o inchaço visível diminui ao longo de semanas a meses, e o seguimento confirma que a varicocele se resolveu. Alguns pontos práticos a ter em conta:

• Atividade — depois de passado o período inicial de recuperação, não há restrições a longo prazo relativamente a exercício, levantamento de pesos, atividade sexual ou desporto
• Função sexual — a embolização não afeta a função erétil nem a ejaculação
• Saúde testicular — os testículos continuam a produzir hormonas e espermatozoides normalmente; muitos homens com preocupações de fertilidade prévias veem os parâmetros do sémen melhorar
• Exames de imagem futuros — as molas metálicas utilizadas na embolização são geralmente seguras em exames de ressonância magnética, mas mencione-as sempre ao marcar uma ressonância magnética, para que o técnico de radiologia possa confirmar
• Atenção à recidiva — se a dor surda ou o inchaço visível reaparecerem, mencione-o na consulta de seguimento; a recidiva pode por vezes ser tratada com uma segunda embolização ou com cirurgia

Embolização de Varicocele em Adolescentes

As varicoceles surgem frequentemente pela primeira vez durante a puberdade, e o tratamento em adolescentes tem algumas considerações próprias. O leitor desta secção é habitualmente um dos pais.

O tratamento é geralmente considerado em adolescentes quando existe:

• Uma diferença significativa de tamanho entre o testículo afetado e o outro (frequentemente definida como 20 por cento ou mais na ecografia)
• Dor persistente
• Uma varicocele muito grande (grau 3)
• Espermograma alterado em adolescentes mais velhos

Muitos adolescentes com varicoceles pequenas e assintomáticas são acompanhados com exames periódicos e ecografias, em vez de serem tratados de imediato. O raciocínio é que nem todas as varicoceles causam futuros problemas de fertilidade, e o tratamento acarreta os seus próprios pequenos riscos.

Quando o tratamento é escolhido, tanto a embolização como a varicocelectomia microcirúrgica são utilizadas em adolescentes. A embolização evita a anestesia geral e uma incisão escrotal, o que algumas famílias e adolescentes preferem. A abordagem é tecnicamente semelhante à utilizada em adultos, embora o radiologista tenha um cuidado adicional com a dose de radiação. A decisão sobre se a embolização ou a cirurgia é a melhor opção para um determinado adolescente é uma discussão que envolve o urologista pediátrico, o radiologista de intervenção, o adolescente e a família.

Perguntas Frequentes

Vou estar acordado durante o procedimento?

A maioria dos doentes está acordada mas ligeiramente sedada. Sentir-se-á relaxado e poderá adormecer, mas raramente é necessária anestesia geral. É utilizado anestésico local no local de punção, para que não sinta a colocação do cateter.

A embolização de varicocele é dolorosa?

O procedimento em si geralmente não é doloroso, para além da picada do anestésico local. Alguns doentes sentem uma sensação de calor quando o contraste é injetado, ou uma breve sensação de peso quando a veia está a ser fechada. Depois, uma dor surda no escroto ou no flanco durante alguns dias é comum, mas geralmente ligeira.

Quando posso regressar ao trabalho?

A maioria das pessoas com trabalho de escritório regressa no espaço de um a três dias. O trabalho físico pesado ou o exercício intenso são geralmente interrompidos durante cerca de uma semana.

Quanto tempo demora até saber se resultou?

Se a sua principal preocupação era a dor, a melhoria torna-se muitas vezes evidente nas primeiras semanas, à medida que as veias tratadas coagulam. A diminuição visível da varicocele demora semanas a alguns meses. Se o objetivo estava relacionado com a fertilidade, o espermograma é normalmente repetido aos três a seis meses, uma vez que os ciclos de produção de espermatozoides demoram cerca de três meses.

É possível tratar ambos os lados de uma vez?

Sim. Quando existem varicoceles em ambos os lados, geralmente podem ser tratadas na mesma sessão, reposicionando o cateter.

As molas metálicas vão disparar os alarmes de segurança do aeroporto ou afetar exames de ressonância magnética?

As molas são muito pequenas e normalmente não fazem disparar os detetores de segurança do aeroporto. A maioria das molas de embolização é compatível com ressonância magnética condicional, o que significa que os exames de RM podem ser realizados em segurança com os protocolos adequados. Informe sempre o técnico de radiologia, antes de qualquer ressonância magnética, de que já fez uma embolização.

O que acontece se a varicocele reaparecer?

A recidiva é incomum, mas possível, frequentemente devido a pequenas veias acessórias que não eram visíveis durante o primeiro procedimento. Se isto acontecer, as opções incluem repetir a embolização, visando as veias que não tinham sido detetadas anteriormente, ou uma abordagem cirúrgica. O seu radiologista de intervenção e urologista discutirão o que faz mais sentido no seu caso.

A embolização afeta a testosterona ou a função sexual?

A embolização não afeta diretamente a produção de testosterona, a função erétil, ou a ejaculação. A artéria testicular, que fornece sangue ao testículo, não é tocada durante o procedimento — esta é uma vantagem reconhecida desta abordagem.

A embolização é melhor do que a cirurgia?

Nenhuma das duas é universalmente melhor. As principais sociedades médicas reconhecem ambas como abordagens aceitáveis. A embolização normalmente oferece uma recuperação mais curta e evita uma incisão escrotal ou na virilha; a varicocelectomia microcirúrgica normalmente oferece uma taxa de recidiva ligeiramente mais baixa. Os estudos que comparam a melhoria dos parâmetros do sémen e os resultados de gravidez têm mostrado, de um modo geral, resultados semelhantes entre as duas abordagens. A escolha certa depende da sua situação específica, da experiência local disponível e das suas próprias preferências.

Uma varicocele pode reaparecer após a cirurgia e depois ser tratada com embolização?

Sim. A embolização é frequentemente utilizada para tratar varicoceles que reapareceram após uma varicocelectomia cirúrgica, porque evita operar novamente sobre tecido já dissecado anteriormente.

Conclusão

A embolização de varicocele é uma forma bem estabelecida e minimamente invasiva de tratar uma veia dilatada no escroto. Para doentes cujos principais objetivos são o alívio dos sintomas, o tratamento de alterações do sémen relacionadas com a fertilidade, ou evitar uma incisão cirúrgica — e para aqueles cuja varicocele reapareceu após cirurgia — é uma das opções reconhecidas, ao lado da varicocelectomia microcirúrgica e de outras formas de varicocelectomia. A recuperação é geralmente rápida, e as complicações graves são incomuns.

Se a embolização é a abordagem certa para si, ou se uma opção cirúrgica se adapta melhor à sua situação, é uma decisão que deve ser tomada em conjunto com o seu urologista e o radiologista de intervenção, tendo em conta os seus sintomas, os exames de imagem, os objetivos de fertilidade, a anatomia e as preferências pessoais. Compreender o procedimento com antecedência é um primeiro passo útil nessa conversa.