Embolisation du varicocèle

Introduction

Si un varicocèle vous a été diagnostiqué et que votre médecin vous a parlé d'un traitement, l'embolisation du varicocèle fait probablement partie des options que vous envisagez. Il s'agit d'une procédure mini-invasive réalisée par un radiologue interventionnel — un médecin qui utilise le guidage par imagerie pour traiter des pathologies à travers de petites ponctions cutanées plutôt que par chirurgie ouverte.

Cet article s'adresse aux adultes (et aux parents d'adolescents) qui savent déjà qu'ils ont un varicocèle et qui envisagent maintenant la prochaine étape. Il explique en quoi consiste la procédure, à qui elle convient généralement, comment elle se compare aux alternatives chirurgicales, à quoi ressemble la récupération, et quels résultats vous pouvez raisonnablement attendre. L'objectif est de vous aider à avoir une conversation plus éclairée avec vos médecins traitants, pas de prendre la décision à votre place.

Qu'est-ce que l'embolisation du varicocèle ?

Un varicocèle est une dilatation des veines à l'intérieur du scrotum, semblable aux varices des jambes. Ces veines drainent le sang des testicules. Lorsque leurs valvules ne fonctionnent pas correctement, le sang stagne et les veines se dilatent. La plupart des varicocèles se trouvent du côté gauche, en raison de l'angle plus aigu selon lequel la veine testiculaire gauche rejoint la veine rénale gauche, plus large.

L'embolisation du varicocèle (parfois appelée embolisation percutanée ou embolisation par cathéter de la veine testiculaire) est une procédure qui bloque les veines anormales de l'intérieur. Au lieu de pratiquer une incision au niveau de l'aine ou du scrotum, le radiologue interventionnel introduit un tube très fin appelé cathéter dans une veine — généralement au niveau du cou ou de l'aine — et le guide sous imagerie radiographique en temps réel jusqu'à la veine testiculaire concernée. Une fois positionné, le médecin obstrue la veine à l'aide de petites spirales métalliques (coils), d'un agent sclérosant (un liquide qui referme les veines), d'un obturateur vasculaire, ou d'une combinaison de ces méthodes. Le sang est alors naturellement redirigé vers des veines plus saines, et le varicocèle enflé rétrécit progressivement.

La procédure est généralement réalisée sous anesthésie locale avec une légère sédation, dure une à deux heures, et la plupart des patients rentrent chez eux le jour même.

Pourquoi pratique-t-on une embolisation du varicocèle ?

De nombreux varicocèles sont découverts lors d'un examen de routine et ne causent jamais de problème. Un traitement est généralement envisagé lorsque le varicocèle est associé à un ou plusieurs des éléments suivants :

• Douleur ou inconfort au niveau du scrotum — souvent une douleur sourde et tirante qui s'aggrave en position debout, à l'effort, ou en fin de journée
• Gonflement visible ou palpable gênant ou en augmentation
• Infertilité masculine avec des paramètres du spermogramme anormaux chez un couple souhaitant concevoir
• Différence de taille testiculaire (testicule atteint plus petit), en particulier chez les adolescents
• Récidive après une varicocélectomie chirurgicale antérieure — l'embolisation est souvent utilisée dans ce cas car elle évite d'opérer dans des tissus déjà disséqués

L'American Urological Association (AUA) et l'American Society for Reproductive Medicine (ASRM), dans leurs recommandations conjointes, décrivent le traitement du varicocèle comme une option raisonnable pour les hommes de couples infertiles lorsqu'un varicocèle clinique est présent en association avec un spermogramme anormal. Les recommandations de l'European Association of Urology (EAU) sont globalement similaires. L'embolisation et la varicocélectomie chirurgicale sont toutes deux reconnues comme des options de traitement valables, le choix étant influencé par la préférence du patient, l'anatomie, une chirurgie antérieure et l'expertise disponible localement.

Qui peut bénéficier de cette procédure ?

L'embolisation du varicocèle convient généralement aux hommes adultes et à de nombreux adolescents chez qui un varicocèle a été confirmé et qui répondent aux indications ci-dessus. Les facteurs qui peuvent rendre l'embolisation particulièrement intéressante incluent :

• Une préférence pour éviter une incision chirurgicale et une anesthésie générale
• Des varicocèles présents des deux côtés (bilatéraux), qui peuvent souvent être traités en une seule séance
• Un varicocèle réapparu après une chirurgie antérieure
• Un risque anesthésique plus élevé pour la chirurgie
• Le souhait de reprendre rapidement le travail ou une activité physique

L'embolisation peut être moins adaptée, ou nécessiter une planification plus minutieuse, dans les situations suivantes :

• Allergie sévère au produit de contraste — la procédure utilise un produit de contraste iodé ; des alternatives ou une prémédication peuvent être nécessaires
• Insuffisance rénale significative — l'utilisation du produit de contraste doit être soigneusement évaluée
• Grossesse chez une partenaire — ce n'est pas un obstacle, mais l'exposition aux rayonnements est une considération pour le patient lui-même ; une protection est systématiquement mise en place
• Anatomie veineuse inhabituelle — chez certains patients, la veine testiculaire suit un trajet inhabituel plus difficile à cathétériser ; le radiologue interventionnel en discutera après avoir examiné l'imagerie
• Troubles de la coagulation ou anticoagulation — généralement gérables avec une planification adaptée

La pertinence de l'embolisation dans votre cas est une décision clinique prise conjointement avec votre urologue et votre radiologue interventionnel, en fonction de vos symptômes, de l'imagerie, du spermogramme (le cas échéant) et de vos préférences personnelles.

Alternatives à l'embolisation du varicocèle

L'embolisation est l'une des voies possibles pour traiter un varicocèle. L'alternative principale est la varicocélectomie chirurgicale, qui consiste à ligaturer les veines dilatées par une petite incision. Plusieurs approches chirurgicales existent :

Varicocélectomie ouverte (inguinale ou sous-inguinale)

Le chirurgien pratique une petite incision près de l'aine et identifie puis ligature les veines dilatées. L'approche sous-inguinale (juste sous le pli de l'aine) évite de sectionner le muscle de la paroi abdominale.

Varicocélectomie microchirurgicale

Il s'agit d'une opération sous-inguinale ouverte réalisée à l'aide d'un microscope opératoire. Le grossissement permet au chirurgien d'identifier plus précisément l'artère testiculaire, les vaisseaux lymphatiques et les petites veines. Les principales sociétés savantes décrivent généralement la varicocélectomie microchirurgicale comme ayant les taux de récidive et de complications les plus faibles parmi les options chirurgicales, en particulier pour la formation d'une hydrocèle (accumulation de liquide autour du testicule).

Varicocélectomie laparoscopique

Réalisée à travers de petites incisions abdominales à l'aide d'une caméra et d'instruments. Elle traite les veines plus haut, près de l'endroit où elles rejoignent les veines abdominales plus larges. Elle est aujourd'hui moins utilisée car les approches microchirurgicales ont généralement montré de meilleurs résultats.

Surveillance active

Si un varicocèle ne provoque ni symptômes, ni problèmes de fertilité, ni différence de taille testiculaire, une simple surveillance est une approche raisonnable. De nombreux hommes porteurs d'un varicocèle n'ont jamais besoin de traitement.

Procréation médicalement assistée

Pour les couples dont la préoccupation principale est la fertilité, les techniques de procréation médicalement assistée (comme l'insémination intra-utérine ou la fécondation in vitro) peuvent être envisagées en parallèle du traitement du varicocèle, ou à sa place, selon le tableau global de fertilité. Il s'agit d'une discussion à mener par le couple avec un spécialiste de la fertilité.

La comparaison entre l'embolisation et la varicocélectomie microchirurgicale fait l'objet d'un intérêt clinique constant. Les études suggèrent des améliorations globalement similaires des paramètres du spermogramme et des taux de grossesse, l'embolisation offrant une récupération plus rapide et évitant une incision scrotale ou inguinale, tandis que la microchirurgie offre un taux de récidive très faible. Le bon choix dépend des circonstances individuelles et de l'expertise disponible localement.

Se préparer à l'embolisation du varicocèle

La préparation commence généralement dans les jours ou semaines précédant la procédure. Votre équipe adaptera les étapes à votre cas, mais les éléments habituels comprennent :

Examens et imagerie

• Échographie scrotale avec Doppler pour confirmer le varicocèle et évaluer sa sévérité
• Bilan sanguin incluant la fonction rénale (car un produit de contraste iodé est utilisé) et la coagulation
• Spermogramme si la fertilité est l'une des raisons du traitement — généralement deux prélèvements réalisés à des moments différents
• Considérations liées à une grossesse chez la partenaire — ce n'est pas une contre-indication, mais le moment des tentatives de conception peut être discuté

Revue des médicaments

Informez votre équipe de tous les médicaments et compléments que vous prenez. Les anticoagulants (comme la warfarine, le clopidogrel ou les anticoagulants oraux directs), l'aspirine et certains compléments à base de plantes peuvent devoir être suspendus avant la procédure. N'arrêtez pas de vous-même un médicament prescrit — vos médecins vous donneront des instructions précises.

Jeûne

On vous demandera généralement de ne pas manger pendant plusieurs heures avant la procédure. De petites gorgées d'eau pour prendre des médicaments essentiels sont souvent autorisées. Vous recevrez des instructions précises sur les horaires.

Organisation pratique

• Prévoyez un moyen de transport pour rentrer chez vous, car la sédation rend la conduite dangereuse pour le reste de la journée
• Portez des vêtements amples et confortables
• Prévoyez une journée calme à la maison après la procédure
• Si le point d'accès est au niveau du cou, prévoyez un haut à col haut ou souple

Comment se déroule l'embolisation du varicocèle

La procédure a lieu dans une salle de radiologie interventionnelle, qui ressemble à une salle d'opération mais dispose d'un équipement de radiographie en direct au-dessus de la table.

Installation

Vous serez allongé à plat sur une table. Une infirmière posera une petite perfusion dans une veine et installera des moniteurs pour la fréquence cardiaque, la tension artérielle et le taux d'oxygène. Un sédatif peut vous être administré par la perfusion pour vous aider à vous détendre. La plupart des patients sont éveillés mais somnolents et confortables ; une anesthésie générale est rarement nécessaire.

Accès

Le radiologue interventionnel nettoie la peau et engourdit une petite zone à l'aide d'un anesthésique local. La ponction est généralement réalisée au niveau :

• De la veine jugulaire interne droite, sur le côté du cou, ou
• De la veine fémorale commune droite, au niveau de l'aine

Les deux voies traversent le même système veineux jusqu'à la veine testiculaire. Le choix dépend des préférences de l'opérateur et de votre anatomie. Vous ne devriez ressentir que la piqûre et la pression de l'anesthésie locale.

Navigation du cathéter

Veinographie

Un examen plus détaillé avec produit de contraste (appelé veinogramme) confirme le flux anormal et cartographie les veines. Ceci est important car la veine testiculaire présente souvent plusieurs branches qui doivent toutes être traitées pour réduire le risque de récidive.

Embolisation

Une fois l'anatomie cartographiée, le radiologue obstrue la veine anormale. Les matériaux couramment utilisés incluent :

• Spirales métalliques (coils) — de petites spirales en fil métallique qui remplissent la veine et favorisent la coagulation
• Liquides ou mousses sclérosants — des agents qui irritent et referment la paroi de la veine
• Obturateurs vasculaires — de petits dispositifs en treillis conçus pour bloquer le flux

Une combinaison est souvent utilisée, en particulier lorsqu'il existe plusieurs branches. Si un varicocèle est présent des deux côtés, les deux peuvent généralement être traités au cours de la même séance en repositionnant le cathéter.

Fin de la procédure

Une dernière injection de produit de contraste confirme que les veines concernées sont bien obstruées. Le cathéter et la gaine sont retirés, et une légère pression est maintenue sur le point de ponction pendant plusieurs minutes. Des points de suture ne sont généralement pas nécessaires ; un petit pansement est appliqué. La procédure complète dure généralement une à deux heures.

Récupération et cicatrisation

Les premières heures

Vous vous reposerez dans une salle de réveil pendant deux à quatre heures. Le personnel vérifiera le point de ponction ainsi que vos signes vitaux. Si l'accès a été réalisé au niveau de l'aine, il pourra vous être demandé de garder cette jambe tendue pendant un certain temps. La plupart des patients sortent le jour même.

La première semaine

• Une légère douleur ou sensation de tiraillement au niveau du scrotum et du bas du dos est courante et reflète la coagulation des veines traitées
• Des ecchymoses au point de ponction sont normales
• Un simple antidouleur comme le paracétamol suffit généralement ; votre équipe peut suggérer un traitement anti-inflammatoire de courte durée
• La plupart des personnes reprennent un travail de type bureau en un à trois jours
• Évitez le port de charges lourdes et l'exercice intense pendant environ une semaine

Semaines deux à six

• Le varicocèle lui-même rétrécit progressivement sur plusieurs semaines à quelques mois, à mesure que les veines traitées se transforment en tissu cicatriciel
• La plupart des activités physiques peuvent être reprises au bout de deux semaines
• Un petit nombre de patients présentent une réaction inflammatoire brève appelée syndrome post-embolisation — fièvre légère, gêne modérée au niveau du flanc ou du scrotum, et sensation de malaise pendant quelques jours. Elle disparaît généralement d'elle-même.

Suivi

Une consultation de suivi est généralement prévue quelques semaines après la procédure. Si la fertilité était la raison du traitement, un spermogramme est généralement répété trois à six mois plus tard, car le cycle de production des spermatozoïdes dure environ trois mois. Les améliorations des paramètres du spermogramme, lorsqu'elles surviennent, ont tendance à apparaître dans cette fenêtre. Une échographie scrotale de contrôle peut être organisée pour confirmer la résolution du varicocèle.

Risques et complications

L'embolisation du varicocèle est généralement considérée comme une procédure sûre avec un taux de complications faible, mais aucune procédure n'est totalement dénuée de risque. Les problèmes possibles incluent :

Fréquents et généralement mineurs

• Ecchymoses ou sensibilité au point de ponction
• Gêne légère au niveau du scrotum ou du flanc pendant quelques jours
• Syndrome post-embolisation (fièvre légère, fatigue)
• Nausées transitoires liées au produit de contraste ou à la sédation

Moins fréquents

• Récidive ou persistance du varicocèle — les taux de récidive rapportés varient selon les études, souvent dans une fourchette allant d'un chiffre unique à un faible pourcentage à deux chiffres. La récidive est parfois due à de petites veines accessoires qui n'étaient pas visibles au moment de la procédure.
• Migration d'une spirale — rarement, une spirale d'embolisation peut se déplacer de sa position initiale. Les opérateurs prennent des précautions minutieuses pour éviter cela.
• Réaction au produit de contraste — les réactions allergiques au produit de contraste iodé vont d'une éruption cutanée légère à, très rarement, des réactions plus graves
• Lésion vasculaire — une lésion de la veine pendant la manipulation du cathéter est peu fréquente
• Exposition aux rayonnements — une faible dose de rayons X est utilisée ; les équipements et techniques modernes maintiennent cette dose aussi basse que raisonnablement possible, et les gonades sont protégées dans la mesure du possible

Rares

• Infection au point de ponction
• Hémorragie importante nécessitant une intervention
• Thrombose veineuse profonde
• Hydrocèle (accumulation de liquide autour du testicule) — moins fréquente après une embolisation qu'après une varicocélectomie chirurgicale
• Atrophie testiculaire — très rare avec l'embolisation car l'artère testiculaire n'est pas mise en danger ; c'est l'un des avantages reconnus de cette approche

Vous devez contacter votre équipe médicale en cas de fièvre élevée, de douleur ou de gonflement scrotal important, de rougeur croissante ou d'écoulement au point de ponction, ou de douleur thoracique soudaine ou de difficulté à respirer après la procédure.

Résultats et efficacité

Les résultats après une embolisation du varicocèle sont rapportés selon deux critères principaux : le succès technique et le succès clinique.

Le succès technique — la capacité de l'opérateur à accéder aux veines anormales et à les obstruer — est élevé entre des mains expérimentées, généralement rapporté à plus de 90 %. Dans un petit nombre de cas, une anatomie inhabituelle empêche une embolisation complète dès la première tentative.

Le succès clinique inclut l'amélioration des symptômes, la réduction de la taille du varicocèle et, le cas échéant, l'amélioration des paramètres du spermogramme ou des taux de grossesse :

• Le soulagement des symptômes (douleur ou sensation de tiraillement) est rapporté chez la majorité des patients traités
• Les paramètres du spermogramme — concentration, mobilité et morphologie des spermatozoïdes — s'améliorent chez une proportion significative d'hommes, généralement évaluée à trois à six mois
• Les taux de grossesse — les taux de grossesse spontanée après traitement du varicocèle chez des couples infertiles ont été rapportés dans une fourchette large selon les études ; la décision de recourir au traitement du varicocèle plutôt qu'à d'autres approches de fertilité est une discussion à mener par le couple avec ses spécialistes

Les études comparant l'embolisation à la varicocélectomie microchirurgicale ont généralement montré des améliorations similaires des paramètres du spermogramme et des taux de grossesse, l'embolisation offrant en général une récupération plus courte et la microchirurgie un taux de récidive légèrement plus faible. Les principales sociétés savantes ne privilégient pas fortement une approche par rapport à l'autre pour tous les patients ; le choix est individualisé.

La vie après une embolisation du varicocèle

Pour la plupart des hommes, la vie après une embolisation réussie revient simplement à la normale — la douleur sourde s'estompe, le gonflement visible rétrécit sur plusieurs semaines à mois, et le suivi confirme la résolution du varicocèle. Quelques points pratiques à garder à l'esprit :

• Activité — une fois la période de récupération initiale passée, il n'y a aucune restriction à long terme concernant l'exercice, le port de charges, l'activité sexuelle ou le sport
• Fonction sexuelle — l'embolisation n'affecte pas la fonction érectile ni l'éjaculation
• Santé testiculaire — les testicules continuent de produire hormones et spermatozoïdes normalement ; de nombreux hommes ayant des antécédents de problèmes de fertilité voient leurs paramètres du spermogramme s'améliorer
• Imagerie future — les spirales métalliques utilisées lors de l'embolisation sont généralement compatibles avec les IRM, mais mentionnez toujours leur présence lors de la prise de rendez-vous pour une IRM afin que le radiologue puisse le confirmer
• Vigilance quant à une récidive — si une douleur sourde ou un gonflement visible réapparaît, signalez-le lors du suivi ; une récidive peut parfois être traitée par une seconde embolisation ou par chirurgie

L'embolisation du varicocèle chez les adolescents

Les varicocèles apparaissent souvent pour la première fois à la puberté, et leur prise en charge chez les adolescents comporte certaines particularités. Le lecteur de cette section est généralement un parent.

Un traitement est généralement envisagé chez les adolescents en présence de :

• Une différence de taille significative entre le testicule atteint et l'autre côté (souvent définie comme 20 % ou plus à l'échographie)
• Une douleur persistante
• Un varicocèle très volumineux (grade 3)
• Un spermogramme anormal chez les adolescents plus âgés

De nombreux adolescents porteurs de petits varicocèles asymptomatiques sont suivis par des examens et échographies périodiques plutôt que traités immédiatement. Le raisonnement est que tous les varicocèles ne causent pas de futurs problèmes de fertilité, et le traitement comporte lui-même de petits risques.

Lorsqu'un traitement est choisi, l'embolisation et la varicocélectomie microchirurgicale sont toutes deux utilisées chez les adolescents. L'embolisation évite l'anesthésie générale et une incision scrotale, ce que certaines familles et adolescents préfèrent. L'approche est techniquement similaire à celle utilisée chez les adultes, bien que le radiologue accorde une attention supplémentaire à la dose de rayonnement. Déterminer si l'embolisation ou la chirurgie est la meilleure option pour un adolescent donné fait l'objet d'une discussion impliquant l'urologue pédiatrique, le radiologue interventionnel, l'adolescent et la famille.

Questions fréquentes

Serai-je éveillé pendant la procédure ?

La plupart des patients sont éveillés mais légèrement sédatés. Vous vous sentirez détendu et pourrez somnoler, mais une anesthésie générale est rarement nécessaire. Une anesthésie locale est utilisée au point de ponction pour que vous ne ressentiez pas la mise en place du cathéter.

L'embolisation du varicocèle est-elle douloureuse ?

La procédure elle-même n'est généralement pas douloureuse, hormis la piqûre de l'anesthésie locale. Certains patients ressentent une sensation de chaleur lors de l'injection du produit de contraste, ou une brève sensation de tiraillement lorsque la veine est obstruée. Ensuite, une douleur sourde au niveau du scrotum ou du flanc pendant quelques jours est courante mais généralement légère.

Combien de temps avant de pouvoir reprendre le travail ?

La plupart des personnes ayant un travail de type bureau reprennent en un à trois jours. Le travail physique intense ou l'exercice soutenu sont généralement suspendus pendant environ une semaine.

Combien de temps avant de savoir si le traitement a fonctionné ?

Si votre principale préoccupation était la douleur, une amélioration devient souvent visible au cours des premières semaines, à mesure que les veines traitées se coagulent. La réduction visible du varicocèle prend plusieurs semaines à quelques mois. Si l'objectif était lié à la fertilité, le spermogramme est généralement répété à trois à six mois, car le cycle de production des spermatozoïdes dure environ trois mois.

Peut-on traiter les deux côtés en même temps ?

Oui. Lorsque des varicocèles sont présents des deux côtés, les deux peuvent généralement être traités au cours de la même séance en repositionnant le cathéter.

Les spirales métalliques déclencheront-elles les portiques de sécurité aéroportuaire ou affecteront-elles les IRM ?

Les spirales sont très petites et ne déclenchent généralement pas les portiques de sécurité aéroportuaire. La plupart des spirales d'embolisation sont compatibles avec l'IRM sous certaines conditions, ce qui signifie que les examens IRM peuvent être réalisés en toute sécurité avec des protocoles appropriés. Signalez toujours au technicien en radiologie, avant tout examen IRM, que vous avez subi une embolisation.

Que se passe-t-il si le varicocèle réapparaît ?

La récidive est peu fréquente mais possible, souvent en raison de petites veines accessoires qui n'étaient pas visibles lors de la première procédure. Si cela se produit, les options incluent une nouvelle embolisation ciblant les veines non détectées précédemment, ou une approche chirurgicale. Votre radiologue interventionnel et votre urologue discuteront de la solution la plus adaptée à votre situation.

L'embolisation affecte-t-elle la testostérone ou la fonction sexuelle ?

L'embolisation n'affecte pas directement la production de testostérone, la fonction érectile ou l'éjaculation. L'artère testiculaire, qui alimente le testicule en sang, n'est pas touchée pendant la procédure — c'est un avantage reconnu de cette approche.

L'embolisation est-elle meilleure que la chirurgie ?

Aucune des deux n'est universellement meilleure. Les principales sociétés savantes reconnaissent les deux comme des approches acceptables. L'embolisation offre généralement une récupération plus courte et évite une incision scrotale ou inguinale ; la varicocélectomie microchirurgicale offre généralement un taux de récidive légèrement plus faible. Les études comparant l'amélioration des paramètres du spermogramme et les taux de grossesse ont généralement montré des résultats similaires entre les deux approches. Le bon choix dépend de votre situation spécifique, de l'expertise locale disponible et de vos propres préférences.

Un varicocèle peut-il réapparaître après une chirurgie et être ensuite traité par embolisation ?

Oui. L'embolisation est souvent utilisée pour traiter les varicocèles qui ont récidivé après une varicocélectomie chirurgicale, car elle évite d'opérer à nouveau dans des tissus déjà disséqués.

Conclusion

L'embolisation du varicocèle est une méthode bien établie et mini-invasive pour traiter une veine dilatée du scrotum. Pour les patients dont les principaux objectifs sont le soulagement des symptômes, la prise en charge de résultats du spermogramme liés à la fertilité, ou l'évitement d'une incision chirurgicale — et pour ceux dont le varicocèle est réapparu après une chirurgie — elle constitue l'une des options reconnues aux côtés de la varicocélectomie microchirurgicale et d'autres formes de varicocélectomie. La récupération est généralement rapide, et les complications sérieuses sont peu fréquentes.

Déterminer si l'embolisation est la bonne approche pour vous, ou si une option chirurgicale correspond mieux à votre situation, est une décision qu'il vaut mieux prendre conjointement avec votre urologue et votre radiologue interventionnel, en tenant compte de vos symptômes, de l'imagerie, de vos objectifs de fertilité, de votre anatomie et de vos préférences personnelles. Comprendre la procédure à l'avance constitue une première étape utile dans cette conversation.