Эмболизация варикоцеле

Введение

Если вам диагностировали варикоцеле и врач уже обсуждал с вами лечение, эмболизация варикоцеле — один из вариантов, которые вы можете рассматривать. Это малоинвазивная процедура, которую выполняет интервенционный радиолог — врач, использующий визуализацию для лечения заболеваний через небольшие проколы кожи, а не открытую операцию.

Эта статья написана для взрослых мужчин (и родителей подростков), которые уже знают, что у них варикоцеле, и планируют следующий шаг. В ней объясняется, в чём заключается процедура, кому она обычно подходит, как она сравнивается с хирургическими альтернативами, как проходит восстановление и каких результатов можно разумно ожидать. Цель — помочь вам провести более информированный разговор с лечащими врачами, а не принять решение за вас.

Что такое эмболизация варикоцеле?

Варикоцеле — это расширение вен внутри мошонки, похожее на варикозное расширение вен на ноге. Эти вены отводят кровь от яичек. Когда клапаны внутри них работают неправильно, кровь застаивается, и вены расширяются. Большинство варикоцеле возникает слева из-за того, как левая яичковая вена соединяется с более крупной левой почечной веной под более острым углом.

Эмболизация варикоцеле (иногда называемая чрескожной эмболизацией или транскатетерной эмболизацией яичковой вены) — это процедура, которая закрывает патологические вены изнутри. Вместо разреза в паху или мошонке интервенционный радиолог проводит очень тонкую трубку, называемую катетером, через вену — обычно на шее или в паху — и под контролем рентгеновского изображения в реальном времени направляет её в поражённую яичковую вену. После установки катетера в нужное положение врач закрывает вену с помощью небольших металлических спиралей, склерозанта (жидкости, закрывающей вены), сосудистого окклюдера или их сочетания. Кровь затем естественным образом перенаправляется через более здоровые вены, а расширенное варикоцеле постепенно уменьшается.

Процедура обычно выполняется под местной анестезией с лёгкой седацией, занимает от одного до двух часов, и большинство пациентов отправляются домой в тот же день.

Зачем выполняется эмболизация варикоцеле?

Многие варикоцеле обнаруживаются при обычном осмотре и никогда не вызывают проблем. Лечение обычно рассматривается, когда варикоцеле связано с одним или несколькими из следующих факторов:

• Боль или дискомфорт в мошонке — часто тупая, тянущая боль, усиливающаяся при стоянии, физической нагрузке или к концу дня
• Видимая или пальпируемая припухлость, которая беспокоит или увеличивается
• Мужской фактор бесплодия с отклонениями в показателях спермограммы у пары, пытающейся зачать ребёнка
• Разница в размере яичек (меньший размер поражённого яичка), особенно у подростков
• Рецидив после ранее выполненной хирургической варикоцелэктомии — эмболизация часто используется в этой ситуации, поскольку она позволяет избежать операции через уже прооперированные ткани

Американская урологическая ассоциация (AUA) и Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) в своих совместных рекомендациях описывают лечение варикоцеле как разумный вариант для мужчин из бесплодных пар при наличии клинического варикоцеле наряду с отклонениями в спермограмме. Рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU) в целом схожи. И эмболизация, и хирургическая варикоцелэктомия признаны допустимыми вариантами лечения, а выбор зависит от предпочтений пациента, анатомии, предыдущих операций и опыта местных специалистов.

Кому подходит эта процедура?

Эмболизация варикоцеле обычно подходит взрослым мужчинам и многим подросткам с подтверждённым варикоцеле, у которых есть показания, перечисленные выше. Факторы, которые могут делать эмболизацию особенно привлекательной, включают:

• Желание избежать хирургического разреза и общего наркоза
• Варикоцеле с обеих сторон (двустороннее), которое часто можно вылечить за один сеанс
• Варикоцеле, вернувшееся после предыдущей операции
• Повышенный анестезиологический риск при хирургическом вмешательстве
• Желание быстрее вернуться к работе или физической активности

Эмболизация может быть менее подходящей или требовать более тщательного планирования в следующих ситуациях:

• Тяжёлая аллергия на контраст — в процедуре используется йодсодержащее контрастное вещество; могут потребоваться альтернативы или премедикация
• Значительное нарушение функции почек — использование контраста необходимо тщательно взвешивать
• Беременность партнёрши не является препятствием, но для самого пациента учитывается облучение; экранирование применяется в стандартном порядке
• Необычная венозная анатомия — у некоторых пациентов яичковая вена имеет необычный ход, что затрудняет катетеризацию; интервенционный радиолог может обсудить это после изучения снимков
• Нарушения свёртываемости крови или приём антикоагулянтов — обычно можно скорректировать при планировании

Подходит ли вам эмболизация — это клиническое решение, принимаемое совместно с урологом и интервенционным радиологом на основе ваших симптомов, данных визуализации, спермограммы (если это актуально) и личных предпочтений.

Альтернативы эмболизации варикоцеле

Эмболизация — один из путей лечения варикоцеле. Основная альтернатива — хирургическая варикоцелэктомия, при которой поражённые вены перевязываются через небольшой разрез. Существует несколько хирургических подходов:

Открытая (паховая или субингвинальная) варикоцелэктомия

Хирург делает небольшой разрез около паха, находит и перевязывает расширенные вены. Субингвинальный доступ (чуть ниже паховой складки) позволяет избежать рассечения мышцы брюшной стенки.

Микрохирургическая варикоцелэктомия

Это открытая субингвинальная операция, выполняемая с помощью операционного микроскопа. Увеличение позволяет хирургу более точно определить яичковую артерию, лимфатические сосуды и мелкие вены. Крупные профессиональные сообщества обычно описывают микрохирургическую варикоцелэктомию как метод с самой низкой зарегистрированной частотой рецидивов и осложнений среди хирургических вариантов, в частности гидроцеле (скопления жидкости вокруг яичка).

Лапароскопическая варикоцелэктомия

Выполняется через небольшие разрезы на животе с использованием камеры и инструментов. Она воздействует на вены выше, ближе к месту их впадения в более крупные вены брюшной полости. Сейчас применяется реже, так как микрохирургические подходы обычно показывают лучшие результаты.

Наблюдательная тактика

Если варикоцеле не вызывает симптомов, проблем с фертильностью или разницы в размере яичек, наблюдение — разумный выбор. Многим мужчинам с варикоцеле лечение никогда не требуется.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Для пар, чья основная проблема — фертильность, вспомогательные репродуктивные технологии (такие как внутриматочная инсеминация или экстракорпоральное оплодотворение) могут обсуждаться параллельно с лечением варикоцеле или вместо него, в зависимости от общей картины фертильности. Это обсуждение пара ведёт со специалистом по репродукции.

Сравнение эмболизации и микрохирургической варикоцелэктомии — область постоянного клинического интереса. Исследования показывают в целом схожие улучшения показателей спермограммы и частоты наступления беременности, при этом эмболизация обеспечивает более быстрое восстановление и позволяет избежать разреза в мошонке или паху, а микрохирургия даёт очень низкую частоту рецидивов. Правильный выбор зависит от индивидуальных обстоятельств и доступного местного опыта.

Подготовка к эмболизации варикоцеле

Подготовка обычно начинается за несколько дней или недель до процедуры. Ваша команда врачей адаптирует шаги под вас, но типичные элементы включают:

Анализы и визуализация

• УЗИ мошонки с допплерографией для подтверждения варикоцеле и оценки его тяжести
• Анализы крови, включая оценку функции почек (поскольку используется йодсодержащий контраст) и свёртываемости
• Спермограмма, если фертильность — причина лечения — обычно два образца в разные дни
• Учёт беременности партнёрши — не является противопоказанием, но время попыток зачатия может обсуждаться

Обзор принимаемых препаратов

Сообщите своей команде врачей обо всех препаратах и добавках, которые вы принимаете. Приём разжижающих кровь препаратов (таких как варфарин, клопидогрел или прямые пероральные антикоагулянты), аспирина и некоторых травяных добавок, возможно, потребуется приостановить перед процедурой. Не прекращайте приём назначенных препаратов самостоятельно — врачи дадут конкретные инструкции.

Голодание перед процедурой

Обычно вас попросят не есть в течение нескольких часов до процедуры. Часто разрешается запивать водой только необходимые лекарства. Вы получите конкретные инструкции по времени.

Практическая подготовка

• Организуйте транспорт домой, так как седация делает вождение небезопасным до конца дня
• Возьмите свободную, удобную одежду
• Запланируйте спокойный день дома после процедуры
• Если доступ будет через шею, подготовьте одежду с высоким воротом или свободным вырезом

Что происходит во время эмболизации варикоцеле

Процедура проводится в отделении интервенционной радиологии, которое выглядит похоже на операционную, но оснащено рентгеновским оборудованием, работающим в реальном времени, над столом.

Подготовка

Вы будете лежать на столе. Медсестра установит небольшой внутривенный катетер и подключит мониторы для контроля частоты сердечных сокращений, артериального давления и уровня кислорода. Через капельницу вам может быть введён седативный препарат, чтобы помочь расслабиться. Большинство пациентов бодрствуют, но чувствуют сонливость и комфорт; общий наркоз требуется редко.

Доступ

Интервенционный радиолог обрабатывает кожу и обезболивает небольшой участок местным анестетиком. Прокол обычно делается в:

• Правой внутренней яремной вене на боковой поверхности шеи, или
• Правой общей бедренной вене в паху

Оба маршрута ведут через одну и ту же венозную систему к яичковой вене. Выбор зависит от предпочтений оператора и вашей анатомии. Вы почувствуете только укол и давление местного анестетика.

Навигация катетера

Венография

Более подробное контрастное исследование (называемое венографией) подтверждает патологический кровоток и картирует вены. Это важно, поскольку яичковая вена часто имеет несколько ветвей, которые все нужно обработать, чтобы снизить вероятность рецидива.

Эмболизация

После картирования анатомии радиолог закрывает патологическую вену. Обычно используемые материалы включают:

• Металлические спирали — небольшие проволочные спирали, заполняющие вену и способствующие образованию тромба
• Склерозирующие жидкости или пены — вещества, раздражающие и закрывающие стенку вены
• Сосудистые окклюдеры — небольшие сетчатые устройства, предназначенные для блокирования кровотока

Часто используется комбинация, особенно при наличии нескольких ветвей. Если варикоцеле присутствует с обеих сторон, обе стороны обычно можно вылечить за один сеанс, перемещая катетер.

Завершение процедуры

Финальная инъекция контраста подтверждает, что поражённые вены закрыты. Катетер и интродьюсер удаляются, и на место прокола на несколько минут накладывается лёгкое давление. Швы обычно не требуются; накладывается небольшая повязка. Вся процедура обычно занимает от одного до двух часов.

Восстановление и заживление

Первые несколько часов

Вы будете отдыхать в зоне восстановления от двух до четырёх часов. Персонал проверит место прокола и ваши жизненные показатели. Если доступ был через пах, вас могут попросить некоторое время держать эту ногу прямой. Большинство пациентов выписываются в тот же день.

Первая неделя

• Лёгкая боль или тянущее ощущение в мошонке и пояснице — обычное явление, отражающее процесс тромбирования обработанных вен
• Синяки в месте прокола — это нормально
• Обычно достаточно простых обезболивающих, таких как парацетамол; врачи могут предложить короткий курс противовоспалительных препаратов
• Большинство людей возвращаются к офисной работе в течение одного-трёх дней
• Избегайте поднятия тяжестей и интенсивных физических нагрузок в течение примерно недели

Со второй по шестую неделю

• Само варикоцеле постепенно уменьшается в течение недель или нескольких месяцев по мере превращения обработанных вен в рубцовую ткань
• Большинство видов физической активности можно возобновить через две недели
• У небольшого числа пациентов возникает кратковременная воспалительная реакция, называемая постэмболизационным синдромом — субфебрильная температура, лёгкий дискомфорт в боку или мошонке и общее недомогание в течение нескольких дней. Обычно проходит самостоятельно.

Наблюдение

Обычно назначается контрольный визит через несколько недель после процедуры. Если причиной лечения была фертильность, спермограмма обычно повторяется через три-шесть месяцев, поскольку цикл выработки сперматозоидов занимает около трёх месяцев. Улучшения показателей спермограммы, если они происходят, обычно проявляются в этот период. Может быть назначено контрольное УЗИ мошонки для подтверждения исчезновения варикоцеле.

Риски и осложнения

Эмболизация варикоцеле в целом считается безопасной процедурой с низкой частотой осложнений, но ни одна процедура не лишена риска. Возможные проблемы включают:

Частые и обычно незначительные

• Синяк или болезненность в месте прокола
• Лёгкий дискомфорт в мошонке или боку в течение нескольких дней
• Постэмболизационный синдром (лёгкая лихорадка, усталость)
• Преходящая тошнота от контраста или седации

Менее частые

• Рецидив или сохранение варикоцеле — зарегистрированная частота рецидивов варьируется в разных исследованиях, часто находится в диапазоне от однозначных до низких двузначных процентов. Рецидив иногда связан с мелкими добавочными венами, которые не были видны во время процедуры.
• Миграция спирали — редко эмболизационная спираль может сместиться из предполагаемого положения. Операторы принимают тщательные меры для предотвращения этого.
• Реакция на контраст — аллергические реакции на йодсодержащий контраст варьируются от лёгкой сыпи до, очень редко, более серьёзных реакций
• Повреждение сосуда — повреждение вены при манипуляциях катетером встречается редко
• Облучение — используется небольшая доза рентгеновского облучения; современное оборудование и методики поддерживают её на разумно достижимом низком уровне, а половые железы по возможности экранируются

Редкие

• Инфекция в месте прокола
• Значительное кровотечение, требующее вмешательства
• Тромбоз глубоких вен
• Гидроцеле (скопление жидкости вокруг яичка) — встречается реже после эмболизации, чем после хирургической варикоцелэктомии
• Атрофия яичка — очень редко при эмболизации, поскольку яичковая артерия не подвергается риску; это одно из признанных преимуществ метода

Обратитесь к своей команде врачей, если у вас поднимется высокая температура, возникнет сильная боль или отёк мошонки, усиливающееся покраснение или выделения из места прокола, либо внезапная боль в груди или одышка после процедуры.

Результаты и эффективность

Результаты после эмболизации варикоцеле оцениваются двумя основными способами: технический успех и клинический успех.

Технический успех — способность оператора получить доступ к патологическим венам и закрыть их — высок при наличии опытного специалиста и обычно составляет более 90 процентов случаев. В небольшом числе случаев необычная анатомия не позволяет провести полную эмболизацию с первой попытки.

Клинический успех включает улучшение симптомов, уменьшение размера варикоцеле и, где это актуально, улучшение показателей спермограммы или частоты наступления беременности:

• Облегчение симптомов (боли или тянущего ощущения) отмечается у большинства пролеченных пациентов
• Показатели спермограммы — концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов — улучшаются у значительной части мужчин, обычно оцениваются через три-шесть месяцев
• Результаты в отношении беременности — частота самопроизвольной беременности после лечения варикоцеле у бесплодных пар в разных исследованиях сообщалась в широком диапазоне; вопрос о том, стоит ли выбирать лечение варикоцеле или другие подходы к лечению бесплодия, пара обсуждает со своими специалистами

Исследования, сравнивающие эмболизацию с микрохирургической варикоцелэктомией, в целом показали схожие улучшения показателей спермограммы и частоты наступления беременности, при этом эмболизация обычно обеспечивает более быстрое восстановление, а микрохирургия — несколько более низкую частоту рецидивов. Крупные профессиональные сообщества не отдают явного предпочтения одному подходу перед другим для всех пациентов; выбор индивидуален.

Жизнь после эмболизации варикоцеле

Для большинства мужчин жизнь после успешной эмболизации просто возвращается в нормальное русло — тупая боль проходит, видимая припухлость уменьшается в течение недель или месяцев, а наблюдение подтверждает исчезновение варикоцеле. Несколько практических моментов, которые стоит иметь в виду:

• Активность — после завершения раннего периода восстановления долгосрочных ограничений на физические нагрузки, поднятие тяжестей, половую жизнь или спорт нет
• Половая функция — эмболизация не влияет на эректильную функцию или эякуляцию
• Здоровье яичек — яички продолжают нормально вырабатывать гормоны и сперматозоиды; у многих мужчин, ранее имевших проблемы с фертильностью, показатели спермограммы улучшаются
• Будущая визуализация — металлические спирали, используемые при эмболизации, обычно безопасны при МРТ-сканировании, но всегда сообщайте о них при записи на МРТ, чтобы рентгенолог мог это подтвердить
• Осведомлённость о рецидиве — если возвращается тупая боль или видимая припухлость, сообщите об этом при контрольном осмотре; рецидив иногда можно лечить повторной эмболизацией или хирургическим путём

Эмболизация варикоцеле у подростков

Варикоцеле часто впервые появляется в период полового созревания, и лечение у подростков имеет некоторые особенности. Читатель этого раздела обычно — родитель.

Лечение у подростков обычно рассматривается при наличии:

• Значительной разницы в размере между поражённым яичком и другой стороной (часто определяется как 20 процентов и более по данным УЗИ)
• Постоянной боли
• Очень крупного варикоцеле (3-я степень)
• Отклонений в спермограмме у подростков старшего возраста

Многие подростки с небольшими бессимптомными варикоцеле находятся под периодическим наблюдением с осмотрами и УЗИ, а не подвергаются немедленному лечению. Обоснование в том, что не каждое варикоцеле вызывает будущие проблемы с фертильностью, а лечение несёт собственные небольшие риски.

Когда лечение выбрано, у подростков применяются как эмболизация, так и микрохирургическая варикоцелэктомия. Эмболизация позволяет избежать общего наркоза и разреза мошонки, что предпочитают некоторые семьи и подростки. Технически подход аналогичен применяемому у взрослых, хотя радиолог уделяет дополнительное внимание дозе облучения. Является ли эмболизация или операция лучшим вариантом для конкретного подростка — это обсуждение с участием детского уролога, интервенционного радиолога, самого подростка и семьи.

Часто задаваемые вопросы

Буду ли я бодрствовать во время процедуры?

Большинство пациентов бодрствуют, но находятся в состоянии лёгкой седации. Вы будете чувствовать расслабленность и, возможно, дремать, но общий наркоз требуется редко. В месте прокола используется местная анестезия, поэтому вы не почувствуете установку катетера.

Болезненна ли эмболизация варикоцеле?

Сама процедура обычно не вызывает боли, кроме укола местного анестетика. Некоторые пациенты ощущают тепло при введении контрастного вещества или кратковременное тянущее ощущение при закрытии вены. После процедуры тупая боль в мошонке или боку в течение нескольких дней — обычное явление, но обычно лёгкое.

Как скоро я смогу вернуться к работе?

Большинство людей с офисной работой возвращаются к ней в течение одного-трёх дней. Тяжёлый физический труд или интенсивные физические нагрузки обычно приостанавливаются примерно на неделю.

Через сколько времени будет понятно, помогла ли процедура?

Если основной проблемой была боль, улучшение часто становится заметным в течение первых нескольких недель по мере тромбирования обработанных вен. Видимое уменьшение варикоцеле занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Если целью была фертильность, спермограмма обычно повторяется через три-шесть месяцев, поскольку цикл выработки сперматозоидов занимает около трёх месяцев.

Можно ли лечить обе стороны за один раз?

Да. Если варикоцеле присутствует с обеих сторон, обе стороны обычно можно вылечить за один сеанс, перемещая катетер.

Сработает ли сигнализация в аэропорту на металлические спирали или повлияют ли они на МРТ-сканирование?

Спирали очень маленькие и обычно не срабатывают на сканерах аэропортовой безопасности. Большинство эмболизационных спиралей совместимы с МРТ при соблюдении соответствующих протоколов. Всегда сообщайте рентгенологу перед МРТ, что вам делали эмболизацию.

Что произойдёт, если варикоцеле вернётся?

Рецидив встречается редко, но возможен, часто из-за мелких добавочных вен, которые не были видны во время первой процедуры. Если это произойдёт, варианты включают повторную эмболизацию, направленную на ранее незамеченные вены, или хирургический подход. Ваш интервенционный радиолог и уролог обсудят, что имеет смысл в вашем случае.

Влияет ли эмболизация на тестостерон или половую функцию?

Эмболизация напрямую не влияет на выработку тестостерона, эректильную функцию или эякуляцию. Яичковая артерия, снабжающая яичко кровью, во время процедуры не затрагивается — это признанное преимущество метода.

Эмболизация лучше, чем операция?

Ни один из методов не является универсально лучшим. Крупные профессиональные сообщества признают оба подхода приемлемыми. Эмболизация обычно обеспечивает более быстрое восстановление и позволяет избежать разреза в мошонке или паху; микрохирургическая варикоцелэктомия обычно даёт немного более низкую частоту рецидивов. Исследования, сравнивающие улучшение показателей спермограммы и частоту наступления беременности, в целом показали схожие результаты для обоих методов. Правильный выбор зависит от вашей конкретной ситуации, местного опыта специалистов и ваших собственных предпочтений.

Может ли варикоцеле вернуться после операции, а затем быть вылечено эмболизацией?

Да. Эмболизация часто используется для лечения варикоцеле, рецидивировавшего после хирургической варикоцелэктомии, поскольку она позволяет избежать повторной операции через уже прооперированные ткани.

Заключение

Эмболизация варикоцеле — это хорошо зарекомендовавший себя малоинвазивный способ лечения расширенной вены в мошонке. Для пациентов, чьи основные цели — облегчение симптомов, устранение отклонений спермограммы, связанных с фертильностью, или желание избежать хирургического разреза, — а также для тех, у кого варикоцеле вернулось после операции, — это один из признанных вариантов наряду с микрохирургической и другими формами варикоцелэктомии. Восстановление обычно происходит быстро, а серьёзные осложнения встречаются редко.

Подходит ли вам эмболизация или хирургический вариант больше соответствует вашей ситуации — это решение, которое лучше всего принимать совместно с урологом и интервенционным радиологом, учитывая ваши симптомы, данные визуализации, цели в отношении фертильности, анатомию и личные предпочтения. Понимание процедуры заранее — полезный первый шаг в этом разговоре.