Cirurgia de Preservação do Membro

Introdução

O diagnóstico de um tumor ósseo ou de tecidos moles no braço ou na perna traz duas camadas de preocupação ao mesmo tempo. A primeira é sobre o próprio cancro. A segunda é sobre o membro — o que a cirurgia significará para o movimento, a independência e a vida diária. Durante a maior parte do século XX, a amputação era o tratamento cirúrgico padrão para os cancros ósseos agressivos. Hoje, o cenário mudou substancialmente. Com imagiologia moderna, quimioterapia aperfeiçoada, implantes personalizados e técnicas cirúrgicas refinadas, a maioria dos doentes com sarcomas dos membros pode ser tratada com Cirurgia de Preservação do Membro — uma operação que remove o tumor preservando o braço ou a perna afetados.

Este artigo foi escrito para doentes a quem foi diagnosticado um sarcoma ósseo ou de tecidos moles e que estão agora a planear a cirurgia, bem como para pais de crianças que enfrentam a mesma situação. Explica em que consiste a Cirurgia de Preservação do Membro, para quem é indicada, as diferentes opções de reconstrução, como decorrem o dia da cirurgia e o internamento, a reabilitação que se segue, os riscos envolvidos e como tende a ser a vida nos meses e anos após a operação.

O Que É a Cirurgia de Preservação do Membro?

A Cirurgia de Preservação do Membro — por vezes chamada cirurgia de preservação do membro ou cirurgia poupadora do membro — é uma operação que remove um tumor de um braço ou perna, juntamente com uma margem de tecido saudável circundante, e depois reconstrói a área para que o membro possa continuar a funcionar. A reconstrução pode utilizar um implante metálico (chamado endoprótese), osso de um dador (aloenxerto), osso retirado de outra parte do corpo do próprio doente (autoenxerto), ou uma combinação destes.

A cirurgia situa-se na interseção de duas especialidades: a ortopedia e a oncologia cirúrgica. A tarefa do cirurgião é alcançar dois objetivos ao mesmo tempo. O primeiro é oncológico — remover o tumor por completo, com uma margem de tecido saudável à sua volta, para que não fique nenhum cancro para trás. O segundo é funcional — reconstruir o osso, a articulação e os tecidos moles de forma a preservar a capacidade do membro de se mover, suportar peso e sentir.

A Cirurgia de Preservação do Membro é mais comummente realizada para cancros ósseos primários e sarcomas de tecidos moles, mas também é utilizada para tumores ósseos metastáticos (cancros que se espalharam de outra parte do corpo) e, em casos selecionados, para condições graves não cancerosas, como tumores benignos localmente agressivos ou infeções ósseas destrutivas.

Por Que É Realizada a Cirurgia de Preservação do Membro?

As condições mais comummente tratadas pela Cirurgia de Preservação do Membro incluem:

• Osteossarcoma — o cancro ósseo primário mais comum em crianças e jovens adultos, frequentemente surgindo à volta do joelho, anca ou ombro.
• Sarcoma de Ewing — outro cancro ósseo de crianças e jovens adultos, que pode afetar os ossos longos ou a pélvis.
• Condrossarcoma — um tumor formador de cartilagem geralmente observado em adultos.
• Sarcomas de tecidos moles — um grupo amplo de cancros que surgem no músculo, gordura, vasos sanguíneos, nervos ou tecido conjuntivo. Exemplos incluem o leiomiossarcoma, o lipossarcoma, o sarcoma sinovial e o sarcoma pleomórfico indiferenciado.
• Tumor de células gigantes do osso — um tumor localmente agressivo mas tipicamente não canceroso que pode destruir o osso.
• Doença óssea metastática — tumores que se espalharam para o osso a partir de um cancro primário, como o cancro da mama, do pulmão, do rim, da próstata ou da tiroide, particularmente quando o osso fraturou ou apresenta alto risco de fratura.

O objetivo nos casos oncológicos é aquilo a que os cirurgiões chamam de ressecção alargada: remover o tumor juntamente com uma camada de tecido normal à sua volta, para que a margem (a borda cortada) fique livre de células cancerosas. Margens livres são um dos preditores mais fortes de controlo local — ou seja, de o cancro não regressar na mesma área.

Quem É Candidato à Cirurgia de Preservação do Membro?

Várias condições geralmente precisam de ser cumpridas para que a Cirurgia de Preservação do Membro seja uma opção razoável:

• O tumor está confinado ao membro e não invadiu as estruturas centrais do corpo.
• Os principais nervos e vasos sanguíneos que irrigam o membro podem ser preservados ou reconstruídos com segurança.
• A remoção completa do tumor com margens adequadas é tecnicamente possível.
• Existe tecido mole saudável suficiente (músculo e pele) disponível, ou este pode ser trazido através de técnicas reconstrutivas, para cobrir a área reconstruída.
• O doente está suficientemente bem para tolerar uma operação longa e a reabilitação que se segue.
• Para sarcomas agressivos, o tumor respondeu razoavelmente à quimioterapia administrada antes da cirurgia (quando a quimioterapia faz parte do plano).

Mesmo com técnicas modernas, a amputação pode ainda ser a opção mais segura ou mais funcional em algumas situações. Estas incluem tumores que cresceram à volta de nervos e vasos sanguíneos críticos que não podem ser reconstruídos, tumores muito grandes onde não é possível obter margens adequadas sem remover estruturas essenciais, infeção grave não controlada na área cirúrgica, e certos tumores recorrentes onde o tratamento anterior comprometeu o membro. Em algumas crianças com tumores próximos de articulações em crescimento, um procedimento especializado chamado rotacionplastia (descrito adiante) pode ser considerado como uma alternativa funcional tanto à Cirurgia de Preservação do Membro padrão como à amputação acima do joelho.

A decisão sobre se a preservação do membro é apropriada é tomada por uma equipa multidisciplinar que tipicamente inclui um oncologista ortopédico, um oncologista médico, um radiologista, um patologista, um radio-oncologista quando relevante, e um cirurgião reconstrutivo ou plástico. Sociedades importantes como a NCCN e a ESMO recomendam que todos os doentes com sarcoma sejam avaliados num centro especializado em sarcomas com este tipo de análise em equipa.

Alternativas à Cirurgia de Preservação do Membro

Para a maioria dos doentes com sarcomas dos membros, alguma forma de cirurgia é necessária para a cura. As alternativas realistas não são normalmente “cirurgia versus não cirurgia”, mas sim diferentes abordagens cirúrgicas e a forma como se combinam com outros tratamentos.

Amputação

A amputação remove o membro a um nível acima do tumor. Continua a ser uma escolha apropriada quando a preservação do membro não é segura ou quando a função prevista após a preservação seria pior do que a função após a amputação com um membro protésico. Para alguns tumores do pé ou da mão, uma amputação parcial (como uma amputação em raio na mão ou uma amputação abaixo do joelho) pode proporcionar uma função muito boa. Estudos que comparam a preservação do membro e a amputação em doentes cuidadosamente selecionados mostraram geralmente uma sobrevivência global semelhante, sendo a escolha orientada pelo que proporciona o melhor resultado funcional para esse indivíduo.

Rotacionplastia

A rotacionplastia é um procedimento especializado mais frequentemente utilizado em crianças pequenas com tumores à volta do joelho. A porção média da perna contendo o tumor é removida, e a perna inferior e o pé são rodados 180 graus e reafixados de modo que a articulação do tornozelo assuma a função de um joelho. A criança usa então uma prótese abaixo do “novo joelho”. Isto pode proporcionar excelente função e durabilidade a longo prazo, particularmente em crianças em crescimento, e é discutido mais adiante na secção sobre crianças.

Radioterapia definitiva

Para certos tipos e localizações de tumor — particularmente o sarcoma de Ewing em locais onde a cirurgia causaria uma grande perda funcional — a radioterapia isolada pode ser utilizada como tratamento local. Isto é menos comum no osteossarcoma, que tende a ser relativamente resistente à radiação. A escolha entre cirurgia e radioterapia como tratamento local é feita pela equipa multidisciplinar com base no tipo de tumor, na localização e no resultado funcional esperado.

Terapia sistémica isolada

A quimioterapia e, mais recentemente, as terapias-alvo e as imunoterapias são centrais no tratamento do sarcoma, mas normalmente não são, por si só, curativas para sarcomas localizados dos membros. Quase sempre são combinadas com o tratamento local do tumor, seja cirurgia ou radioterapia.

Abordagens Cirúrgicas e Opções de Reconstrução

A Cirurgia de Preservação do Membro é tipicamente realizada como uma operação aberta devido à precisão necessária para remover o tumor com margens livres e reconstruir o osso e os tecidos moles. A primeira parte da operação — a ressecção — segue os mesmos princípios independentemente da reconstrução que se seguirá. As principais diferenças entre abordagens estão na forma como o espaço deixado após a remoção do tumor é reconstruído.

Reconstrução com endoprótese

Uma endoprótese é um implante metálico concebido para substituir um segmento de osso, muitas vezes incluindo a articulação adjacente. Para tumores à volta do joelho, anca, ombro ou cotovelo, isto significa frequentemente substituir uma porção do osso longo juntamente com a própria articulação, utilizando um implante semelhante em conceito a uma artroplastia mas concebido para reconstrução tumoral. Estes implantes são por vezes chamados megapróteses ou próteses tumorais modulares.

A reconstrução com endoprótese permite movimento e suporte de peso relativamente precoces, o que é útil para doentes mais idosos e para aqueles que precisam de iniciar a quimioterapia pouco depois da cirurgia. Os implantes modernos são concebidos para durar muitos anos, embora ao longo da vida alguns doentes venham a necessitar de cirurgia de revisão por afrouxamento, desgaste ou infeção.

Reconstrução biológica com enxerto ósseo

A reconstrução biológica utiliza osso — seja de um dador (aloenxerto) ou do próprio corpo do doente (autoenxerto) — para preencher o espaço deixado pelo tumor. Fontes comuns de autoenxerto incluem o perónio (um dos ossos da perna) e a crista ilíaca (parte da pélvis). Um enxerto de perónio vascularizado, no qual o perónio é transferido com os seus vasos sanguíneos intactos e reconectado no novo local, pode consolidar-se como um segmento ósseo funcional e remodelar-se ao longo do tempo.

A reconstrução biológica pode ser muito durável a longo prazo porque o enxerto se torna osso vivo, mas normalmente envolve um período de cicatrização mais longo antes de ser permitido o suporte total de peso. É frequentemente preferida em doentes mais jovens, onde são necessárias décadas de função e onde a exigência sobre o membro é elevada.

Composto aloenxerto-protésico

Um composto aloenxerto-protésico combina um segmento ósseo de dador com um implante articular metálico. Tenta aproveitar as vantagens de ambas as abordagens: o osso do dador proporciona uma forma de reafixar tendões e músculos, enquanto o implante proporciona uma superfície articular fiável. É frequentemente considerado à volta do ombro, da anca e da tíbia proximal (parte superior do osso da canela).

Transferência de perónio vascularizado

Para defeitos de ossos longos no braço ou para reconstruir partes da perna inferior, pode ser utilizada uma transferência de perónio vascularizado, quer isoladamente, quer em conjunto com outras reconstruções. O perónio é colhido com os seus vasos sanguíneos e reconectado microcirurgicamente no local recetor, de modo que o osso chega com um aporte sanguíneo vivo e continua a consolidar como osso vivo.

Reconstrução de tecidos moles

Independentemente da reconstrução óssea utilizada, a remoção de um grande tumor normalmente também exige a remoção de músculo, pele e outros tecidos moles. Um cirurgião reconstrutivo pode transferir músculo de outra parte do corpo (um retalho muscular), utilizar enxertos de pele, ou recorrer a técnicas especializadas para restaurar a cobertura e proteger a reconstrução subjacente. Uma cobertura de tecidos moles adequada é importante tanto para a cicatrização como para proteger contra infeções.

Preparação para a Cirurgia de Preservação do Membro

A preparação para a Cirurgia de Preservação do Membro é invulgarmente minuciosa porque a operação é complexa e faz parte de um plano de tratamento oncológico mais amplo. A avaliação pré-operatória geralmente inclui:

• Imagiologia do tumor: a RM do membro afetado fornece informação detalhada sobre até onde o tumor se espalhou dentro do osso e para os tecidos circundantes, e quais os nervos e vasos envolvidos. As tomografias computorizadas (TC) acrescentam informação sobre a estrutura óssea.
• Estudos de estadiamento: a TC do tórax é utilizada para procurar disseminação para os pulmões, que é o local mais comum de metástase a partir de sarcomas ósseos. A PET-TC ou as cintigrafias ósseas podem ser utilizadas para procurar disseminação noutros locais.
• Biópsia: é colhida uma amostra de tecido e examinada por um patologista para confirmar o diagnóstico e o tipo de sarcoma. A biópsia é geralmente planeada pela equipa cirúrgica, pois o trajeto da biópsia pode precisar de ser removido durante a cirurgia definitiva.
• Análises ao sangue para avaliar a saúde geral, a função dos órgãos e a aptidão para a anestesia.
• Avaliação cardíaca, especialmente se a quimioterapia fizer parte do plano, pois alguns fármacos de quimioterapia utilizados nos sarcomas podem afetar o coração.
• Avaliação dentária em alguns casos, uma vez que dentes e gengivas saudáveis reduzem o risco de infeção se propagar aos implantes.
• Aconselhamento e consentimento, que incluem uma conversa honesta sobre a reconstrução planeada, a função esperada depois da cirurgia, e a possibilidade de, durante a cirurgia, a equipa precisar de converter para uma abordagem diferente — incluindo, raramente, a amputação — caso os achados sejam diferentes do esperado.

Para sarcomas ósseos agressivos, como o osteossarcoma e o sarcoma de Ewing, a quimioterapia é geralmente administrada antes da cirurgia (a isto chama-se quimioterapia neoadjuvante). Isto serve dois propósitos: trata quaisquer células cancerosas microscópicas noutras partes do corpo, e pode reduzir o tumor, tornando a cirurgia tecnicamente mais fácil. A resposta do tumor à quimioterapia neoadjuvante, avaliada na peça ressecada, é também um importante indicador de prognóstico.

O Que Acontece Durante a Cirurgia de Preservação do Membro

1. Posicionamento e exposição. O doente é posicionado na mesa operatória de modo a dar ao cirurgião acesso ao tumor. É planeada uma incisão cirúrgica que permita remover em conjunto o tumor, o trajeto da biópsia e uma camada de tecido circundante.
2. Ressecção alargada. O tumor é removido juntamente com uma margem de tecido saudável. A equipa cirúrgica trabalha cuidadosamente à volta dos nervos e vasos sanguíneos que precisam de ser preservados. Uma vez retirada a peça, esta é enviada para o patologista.
3. Reconstrução. É realizada a reconstrução escolhida — colocação de uma endoprótese, fixação de um enxerto ósseo, ou uma combinação. Os músculos e tendões são reafixados para restaurar o movimento sempre que possível.
4. Cobertura de tecidos moles. Se necessário, é utilizado um retalho muscular ou outra técnica reconstrutiva para cobrir a área.
5. Encerramento e drenagem. A ferida é encerrada em camadas e são geralmente colocados drenos para remover o fluido que se acumula nos dias seguintes à cirurgia.

A recuperação da Cirurgia de Preservação do Membro decorre por fases. A fase inicial, no hospital, foca-se na cicatrização da ferida, no controlo da dor e nos primeiríssimos passos da reabilitação. A fase intermédia, ao longo de semanas a poucos meses, tem como objetivo recuperar o movimento em segurança e iniciar o suporte de peso quando aplicável. A fase posterior, ao longo de muitos meses, tem como objetivo desenvolver força, resistência e função.

No hospital

O internamento é comummente de cerca de uma a duas semanas, mas varia com o tipo de cirurgia, a reconstrução e o estado geral do doente. Durante este período, a equipa monitoriza a ferida, gere a dor, vigia complicações precoces e inicia a reabilitação assim que seja seguro fazê-lo. Para a cirurgia do membro inferior, os objetivos iniciais incluem frequentemente sentar-se, sair da cama e começar a mover o membro operado sob orientação de um fisioterapeuta.

Reabilitação precoce

A reabilitação começa quase imediatamente. Para reconstruções endoprotésicas do membro inferior, o suporte parcial de peso com canadianas ou andarilho é muitas vezes permitido cedo, por vezes dentro de dias. Para reconstruções biológicas com enxerto ósseo, o suporte total de peso é geralmente adiado durante várias semanas ou meses para permitir a consolidação do enxerto. As reconstruções do membro superior focam-se inicialmente em exercícios de amplitude de movimento e no retorno gradual do movimento funcional da mão e do braço.

Marcos da reabilitação

Os marcos típicos, que variam amplamente consoante o procedimento e o indivíduo, incluem:

• Primeiras semanas: cicatrização da ferida, diminuição da dor, início de movimentos básicos e terapia supervisionada.
• Cerca de seis semanas: aumento da amplitude de movimento, mobilidade mais confiante, muitas vezes começando a caminhar mais (para cirurgia do membro inferior) com auxiliares.
• Cerca de três meses: melhoria notável na força e coordenação, retorno gradual a muitas atividades diárias.
• Seis a doze meses: recuperação funcional para a maioria dos doentes, com ganhos graduais contínuos na força.
• Para além de um ano: adaptação contínua, particularmente para atividades de alta exigência; alguns doentes continuam a apresentar melhorias durante dois anos ou mais.

A fisioterapia é central ao longo de todo este processo. Para muitos doentes, a reabilitação estruturada continua durante um ano ou mais. Quando a quimioterapia é administrada após a cirurgia, a reabilitação tem de ser equilibrada com a fadiga e os efeitos imunitários do tratamento, e o plano é coordenado entre as equipas de cirurgia, oncologia e reabilitação.

Riscos e Complicações

A Cirurgia de Preservação do Membro é uma cirurgia major e acarreta riscos reais. Compreendê-los antecipadamente ajuda na tomada de decisão informada e no reconhecimento precoce de problemas, caso ocorram.

• Infeção é uma das complicações mais importantes. A infeção de um implante ou enxerto ósseo pode ser grave e por vezes exige cirurgia adicional ou até, em casos graves, conversão para amputação. O risco é maior em doentes a receber quimioterapia ou radioterapia, e em operações com grandes defeitos de tecidos moles.
• Problemas de cicatrização da ferida, incluindo cicatrização retardada ou rutura da pele, podem ocorrer, especialmente em doentes que receberam radioterapia na área.
• Coágulos sanguíneos nas pernas ou nos pulmões (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) são um risco conhecido após cirurgia ortopédica major. Medidas preventivas, como anticoagulantes e dispositivos de compressão, são utilizadas rotineiramente.
• Complicações relacionadas com o implante incluem afrouxamento ao longo do tempo, quebra e desgaste. Os implantes modernos são duradouros, mas o acompanhamento vitalício é muitas vezes necessário e a cirurgia de revisão pode ser necessária em algum momento, particularmente em doentes mais jovens com maior esperança de vida.
• Fratura de um enxerto ósseo pode ocorrer durante o período de consolidação ou mais tarde sob esforço.
• Pseudartrose (não consolidação) — falha de um enxerto ósseo em consolidar com o osso circundante — por vezes exige cirurgia adicional.
• Lesão nervosa pode levar a fraqueza ou alteração da sensibilidade numa parte do membro.
• Lesão vascular é pouco comum, mas pode exigir reconstrução vascular.
• Recidiva local do cancro é um risco após qualquer cirurgia oncológica e é uma das razões pelas quais é necessário um acompanhamento por imagem próximo durante anos depois.
• Discrepância no comprimento do membro pode desenvolver-se em crianças operadas à volta de ossos em crescimento, razão pela qual implantes expansíveis e outras técnicas são frequentemente utilizados neste grupo.
• Riscos cirúrgicos gerais, como hemorragia, reações à anestesia e infeções torácicas, também se aplicam.

O risco de qualquer complicação individual depende do tumor, da reconstrução, da idade e saúde geral do doente, e do tratamento que recebeu antes e depois da cirurgia. Os centros especializados em sarcomas procuram reduzir estes riscos através de equipas experientes, planeamento cuidadoso e acompanhamento estruturado.

Tratamento Adjuvante e o Plano Oncológico Mais Amplo

Para a maioria dos sarcomas dos membros, a cirurgia é apenas uma parte de um plano de tratamento mais amplo. As outras partes variam consoante o tipo de tumor:

• Osteossarcoma: a quimioterapia é administrada antes da cirurgia e continuada depois. A resposta do tumor à quimioterapia pré-operatória, avaliada na peça ressecada, é um dos indicadores mais fortes do resultado a longo prazo.
• Sarcoma de Ewing: a quimioterapia é central no tratamento, tanto antes como após o controlo local. A radioterapia pode ser acrescentada, dependendo das margens cirúrgicas e da localização do tumor.
• Sarcomas de tecidos moles: a radioterapia — antes ou depois da cirurgia — é frequentemente utilizada para tumores de alto grau ou grandes, sendo a quimioterapia considerada para tipos selecionados.
• Condrossarcoma: para a maioria dos tipos, a cirurgia é o principal tratamento, uma vez que estes tumores são geralmente menos sensíveis à quimioterapia e à radioterapia.
• Doença óssea metastática: o tratamento sistémico é dirigido ao cancro primário e pode incluir terapia hormonal, terapia-alvo ou imunoterapia, juntamente com o tratamento local da lesão óssea.

Esta abordagem combinada — chamada tratamento multimodal — é recomendada pelas principais diretrizes de sarcoma, incluindo a NCCN e a ESMO, e é a base das melhorias substanciais na sobrevivência observadas nas últimas décadas.

A Vida Após a Cirurgia de Preservação do Membro

A maioria dos doentes submetidos a Cirurgia de Preservação do Membro consegue utilizar o membro preservado para as atividades quotidianas, incluindo caminhar, subir escadas e a maioria das tarefas relacionadas com o trabalho para aqueles cujo trabalho não é fisicamente exigente. A função a longo prazo depende da articulação envolvida, do tipo de reconstrução, da reabilitação do doente e da ausência de complicações.

Algumas considerações para a vida a longo prazo com um membro reconstruído incluem:

• Modificações na atividade: desportos de alto impacto, como correr, saltar e desportos de contacto, são frequentemente desaconselhados após uma reconstrução endoprotésica major devido ao stress que colocam sobre o implante. Atividades de baixo impacto, como natação, ciclismo e caminhada, são geralmente incentivadas.
• Cuidados dentários e médicos: alguns doentes com implantes são aconselhados a tomar antibióticos antes de certos procedimentos dentários para reduzir o risco de propagação de infeção ao implante. Os doentes devem mencionar o seu implante a outros médicos e dentistas.
• Segurança em aeroportos e imagiologia: os implantes metálicos ativam os detetores de segurança e podem precisar de ser declarados. Também podem afetar a qualidade de certas ressonâncias magnéticas (RM).
• Ajustamento emocional: ultrapassar um diagnóstico de cancro, a cirurgia e a reabilitação é um acontecimento de vida importante. Muitos doentes beneficiam de apoio psicológico, apoio entre pares ou aconselhamento em algum momento durante a recuperação.
• Regresso ao trabalho e à escola: o momento varia amplamente consoante a operação e a quimioterapia em curso. As crianças frequentemente regressam à escola de forma adaptada durante a quimioterapia e retomam mais atividades à medida que o tratamento termina.

Resultados e Vigilância

Os resultados após a Cirurgia de Preservação do Membro melhoraram substancialmente ao longo das últimas décadas devido aos avanços na quimioterapia, imagiologia, técnica cirúrgica e desenho dos implantes. Para doentes adequadamente selecionados com sarcomas ósseos e de tecidos moles localizados, a maioria dos estudos mostra que a preservação do membro e a amputação proporcionam uma sobrevivência global semelhante, sendo a escolha entre elas orientada principalmente pelo resultado funcional esperado. A função a longo prazo após a preservação do membro é, em média, considerada melhor do que após a amputação para muitos doentes, embora os resultados individuais variem amplamente.

Após a cirurgia, o acompanhamento estruturado é essencial, pois a maioria das recidivas de sarcoma ocorre nos primeiros dois a três anos. Um plano típico de vigilância inclui:

• Exame clínico a intervalos regulares, mais frequente nos primeiros anos e gradualmente menos frequente ao longo do tempo.
• Imagiologia do membro operado (raio-X, por vezes RM) para procurar recidiva local e monitorizar o implante ou enxerto.
• Imagiologia torácica (raio-X ou TC) para procurar disseminação para os pulmões.
• Fisioterapia contínua, conforme necessário.
• Monitorização a longo prazo do implante, com atenção a qualquer nova dor, edema ou alteração na função.

Os esquemas específicos variam consoante o tipo de tumor, o estádio e as diretrizes seguidas pela equipa responsável pelo tratamento. Os planos de acompanhamento personalizados são elaborados pela equipa multidisciplinar e devem ser discutidos com o doente no final do tratamento ativo.

Cirurgia de Preservação do Membro em Crianças

A Cirurgia de Preservação do Membro em crianças envolve considerações adicionais porque a criança ainda está em crescimento. Uma endoprótese padrão colocada através de uma placa de crescimento não crescerá com a criança, o que pode levar a uma diferença significativa no comprimento do membro ao longo do tempo. Várias abordagens tratam esta questão:

• Endopróteses expansíveis são implantes concebidos para serem alongados à medida que a criança cresce. Os modelos mais antigos exigiam pequenas cirurgias para alongar o implante; os modelos não invasivos mais recentes podem ser alongados externamente utilizando um campo magnético, evitando cirurgias repetidas.
• Reconstruções biológicas, particularmente enxertos de perónio vascularizado, podem ser especialmente valiosas em crianças porque o osso reconstruído é tecido vivo que se pode adaptar ao longo do tempo.
• Rotacionplastia é uma opção particularmente considerada para crianças pequenas com tumores à volta do joelho. Ao utilizar o tornozelo rodado como articulação do joelho, proporciona à criança um segmento de membro estável, duradouro e em crescimento, com uma prótese abaixo. A função em crianças ativas é frequentemente muito boa, e a reconstrução não enfrenta os mesmos problemas a longo prazo dos implantes metálicos. Muitas famílias consideram o aspeto inicialmente pouco familiar, e o aconselhamento detalhado e as fotografias de crianças que foram submetidas à operação ajudam na tomada de decisão.

As decisões em crianças são tomadas por oncologistas ortopédicos pediátricos, em conjunto com oncologistas médicos pediátricos, com atenção próxima ao crescimento, nível de atividade e necessidades a longo prazo da criança. Os pais recebem geralmente tempo para discutir as opções, colocar questões e, quando útil, falar com famílias cujos filhos foram submetidos às mesmas operações.

Perguntas Frequentes

Vou conseguir caminhar normalmente após a Cirurgia de Preservação do Membro na perna?
A maioria dos doentes recupera a marcha funcional após a reabilitação, muitas vezes sem auxiliares visíveis. O padrão exato depende de quais ossos e articulações estiveram envolvidos, do tipo de reconstrução e de como decorre a reabilitação. Alguns doentes caminham quase normalmente; outros caminham bem mas com uma alteração notável na marcha. Atividades de maior impacto, como correr e saltar, são frequentemente limitadas após grandes substituições articulares.

Quanto tempo dura o implante?
As endopróteses tumorais modernas são concebidas para durar muitos anos. Ao longo da vida, particularmente em doentes mais jovens, alguns doentes precisarão de cirurgia de revisão por afrouxamento, desgaste ou infeção. O acompanhamento regular ajuda a detetar problemas precocemente.

A Cirurgia de Preservação do Membro é tão eficaz contra o cancro como a amputação?
Para doentes adequadamente selecionados com sarcomas localizados, a maioria dos estudos mostra uma sobrevivência global semelhante entre a preservação do membro e a amputação. O aspeto fundamental é que o tumor seja removido com margens adequadas. Quando não é possível obter margens adequadas através da preservação do membro, a amputação pode ser a operação oncológica mais segura.

Vou precisar de quimioterapia além da cirurgia?
Isto depende do tipo de cancro. Para o osteossarcoma e o sarcoma de Ewing, a quimioterapia é geralmente administrada tanto antes como depois da cirurgia. Para o condrossarcoma, a quimioterapia geralmente não é utilizada. Para os sarcomas de tecidos moles, as decisões sobre quimioterapia e radioterapia dependem do tipo, tamanho e grau do tumor.

Quanto tempo demora a recuperação?
A cicatrização inicial demora algumas semanas. O regresso à maioria das atividades diárias demora alguns meses. A recuperação funcional completa, incluindo força e resistência, demora frequentemente de seis a doze meses ou mais, particularmente quando a quimioterapia continua após a cirurgia.

O que acontece se o tumor voltar?
A recidiva local é pouco comum quando foram obtidas margens amplas, mas pode ocorrer, mais frequentemente nos primeiros dois a três anos. O tratamento da recidiva é individualizado e pode envolver cirurgia adicional (por vezes amputação), radioterapia ou terapia sistémica. Esta é uma das razões pelas quais o acompanhamento regular por imagem é tão importante.

Posso fazer uma ressonância magnética com o meu implante?
A maioria dos implantes modernos é compatível com RM, embora possam causar alguma distorção nas imagens perto do implante. A equipa discutirá quaisquer considerações de segurança para exames de outras partes do corpo.

O meu filho vai crescer normalmente após a Cirurgia de Preservação do Membro?
Se a cirurgia atravessar uma placa de crescimento, o membro da criança não crescerá nesse local como cresceria naturalmente. É por isso que próteses expansíveis, reconstruções biológicas ou rotacionplastia são consideradas em crianças em crescimento. A equipa pediátrica planeia as diferenças previstas no comprimento final do membro como parte da decisão.

Há desportos que devo evitar depois?
Após uma reconstrução endoprotésica major, desportos de alto impacto e de contacto são frequentemente desaconselhados devido ao stress sobre o implante. Atividades de baixo impacto, como natação, ciclismo e caminhada, são geralmente incentivadas. A equipa dará orientação individual com base na operação e nos objetivos de atividade do doente.

Conclusão

A Cirurgia de Preservação do Membro mudou as perspetivas para pessoas com sarcomas ósseos e de tecidos moles dos membros. Aquilo que outrora era quase sempre tratado por amputação pode agora, na maioria dos casos, ser tratado por uma operação que remove o cancro e preserva o membro. A própria operação é apenas uma parte de um plano mais amplo, que frequentemente inclui quimioterapia, por vezes radioterapia, planeamento cirúrgico cuidadoso e muitos meses de reabilitação.

As melhores decisões sobre qual o tipo de cirurgia e qual o tipo de reconstrução são adequados para um indivíduo resultam de uma conversa cuidadosa com uma equipa especializada em sarcomas. Essa conversa tem em conta o tipo e a localização do tumor, a idade e a atividade do doente, a resposta a qualquer tratamento administrado antes da cirurgia, e aquilo que é mais importante para o doente ou para a família a longo prazo. Com esse planeamento, a Cirurgia de Preservação do Membro moderna oferece a muitos doentes tanto um controlo eficaz do cancro como um regresso significativo a uma vida ativa.