Органосохраняющая операция на конечности

Введение

Диагноз опухоли кости или мягких тканей руки или ноги сразу приносит два уровня тревоги. Первый связан с самим онкологическим заболеванием. Второй — с самой конечностью: что операция будет означать для движения, самостоятельности и повседневной жизни. На протяжении большей части двадцатого века ампутация была стандартным хирургическим методом лечения агрессивных костных опухолей. Сегодня картина существенно изменилась. Благодаря современной визуализации, улучшенной химиотерапии, индивидуальным имплантам и усовершенствованным хирургическим методам большинство пациентов с саркомами конечностей могут быть прооперированы с помощью органосохраняющей операции на конечности — операции, которая удаляет опухоль с сохранением поражённой руки или ноги.

Эта статья написана для пациентов, которым диагностировали костную саркому или саркому мягких тканей и которые готовятся к операции, а также для родителей детей, оказавшихся в такой же ситуации. В ней объясняется, что представляет собой органосохраняющая операция на конечности, кому она подходит, какие существуют варианты реконструкции, как проходит день операции и госпитализация, какая реабилитация следует далее, какие риски связаны с процедурой и как обычно выглядит жизнь через месяцы и годы после операции.

Что такое органосохраняющая операция на конечности?

Органосохраняющая операция на конечности — иногда её называют операцией по сохранению конечности — это вмешательство, при котором опухоль удаляется из руки или ноги вместе с окружающим слоем здоровой ткани, после чего область реконструируется так, чтобы конечность продолжала функционировать. Для реконструкции может использоваться металлический имплант (эндопротез), донорская кость (аллотрансплантат), кость, взятая из другой части тела самого пациента (аутотрансплантат), либо их комбинация.

Эта операция находится на стыке двух специальностей: ортопедической хирургии и хирургической онкологии. Задача хирурга — достичь двух целей одновременно. Первая — онкологическая: полностью удалить опухоль с запасом здоровой ткани вокруг неё, чтобы не осталось раковых клеток. Вторая — функциональная: реконструировать кость, сустав и мягкие ткани таким образом, чтобы сохранить способность конечности двигаться, выдерживать нагрузку и чувствовать.

Органосохраняющая операция на конечности чаще всего выполняется при первичных костных онкологических заболеваниях и саркомах мягких тканей, но также применяется при метастатических опухолях костей (раке, распространившемся из других частей тела) и, в отдельных случаях, при тяжёлых доброкачественных состояниях, таких как локально агрессивные доброкачественные опухоли или деструктивные инфекции кости.

Зачем выполняется органосохраняющая операция на конечности?

Наиболее распространённые заболевания, которые лечатся с помощью органосохраняющей операции на конечности, включают:

• Остеосаркома — наиболее распространённая первичная опухоль кости у детей и молодых взрослых, часто возникающая в области колена, бедра или плеча.
• Саркома Юинга — другая костная опухоль, поражающая детей и молодых взрослых, может затрагивать длинные кости или таз.
• Хондросаркома — хрящеобразующая опухоль, обычно встречающаяся у взрослых.
• Саркомы мягких тканей — широкая группа онкологических заболеваний, возникающих в мышцах, жировой ткани, кровеносных сосудах, нервах или соединительной ткани. Примеры включают лейомиосаркому, липосаркому, синовиальную саркому и недифференцированную плеоморфную саркому.
• Гигантоклеточная опухоль кости — локально агрессивная, но обычно доброкачественная опухоль, способная разрушать кость.
• Метастатическое поражение костей — опухоли, распространившиеся в кость из первичного очага, например при раке молочной железы, лёгких, почки, предстательной железы или щитовидной железы, особенно когда кость уже сломана или существует высокий риск перелома.

В онкологических случаях цель — так называемая широкая резекция: удаление опухоли вместе с манжетой нормальной ткани вокруг неё, чтобы край резекции (край иссечения) был свободен от раковых клеток. Чистые края — один из самых сильных предикторов местного контроля, то есть того, что рак не вернётся в этой же области.

Кому подходит органосохраняющая операция на конечности?

Обычно должны выполняться несколько условий, чтобы органосохраняющая операция на конечности была разумным вариантом:

• Опухоль ограничена конечностью и не проникла в основные структуры тела.
• Крупные нервы и кровеносные сосуды, питающие конечность, могут быть сохранены или безопасно реконструированы.
• Полное удаление опухоли с достаточными краями технически осуществимо.
• Имеется достаточное количество здоровой мягкой ткани (мышц и кожи) — либо она может быть подведена с помощью реконструктивных методов — для закрытия реконструированной области.
• Пациент достаточно здоров, чтобы перенести длительную операцию и последующую реабилитацию.
• При агрессивных саркомах опухоль достаточно хорошо ответила на химиотерапию, проведённую перед операцией (если химиотерапия входит в план лечения).

Даже при современных методиках ампутация в некоторых ситуациях остаётся более безопасным или более функциональным вариантом. К ним относятся опухоли, разросшиеся вокруг критически важных нервов и сосудов, которые невозможно реконструировать, очень крупные опухоли, при которых нельзя добиться адекватных краёв без удаления жизненно важных структур, тяжёлая неконтролируемая инфекция в области операции, а также некоторые рецидивные опухоли, при которых предыдущее лечение повредило конечность. У некоторых детей с опухолями рядом с растущими суставами может рассматриваться специализированная процедура — ротационная пластика (описана далее) — как функциональная альтернатива и стандартной органосохраняющей операции, и ампутации выше колена.

Решение о том, целесообразна ли органосохраняющая операция, принимается многопрофильной командой, в которую обычно входят ортопед-онколог, онколог-химиотерапевт, радиолог, патоморфолог, при необходимости — онколог-радиотерапевт, а также реконструктивный или пластический хирург. Крупные профессиональные сообщества, такие как NCCN и ESMO, рекомендуют, чтобы все пациенты с саркомами обследовались в специализированном центре по саркомам с таким командным подходом.

Альтернативы органосохраняющей операции на конечности

Для большинства пациентов с саркомами конечностей для достижения излечения требуется та или иная форма хирургического вмешательства. Реалистичные альтернативы, как правило, не сводятся к выбору «операция или отказ от операции», а представляют собой разные хирургические подходы и их сочетание с другими видами лечения.

Ампутация

Ампутация удаляет конечность на уровне выше опухоли. Она остаётся подходящим вариантом, когда органосохраняющая операция небезопасна или когда прогнозируемая функция после сохранения конечности будет хуже, чем функция после ампутации с протезом. При некоторых опухолях стопы или кисти частичная ампутация (например, ампутация луча на кисти или ампутация ниже колена) может дать очень хорошую функцию. Исследования, сравнивающие органосохраняющую операцию и ампутацию у тщательно отобранных пациентов, как правило, показывают схожую общую выживаемость, при этом выбор определяется тем, что даёт лучший функциональный результат для конкретного человека.

Ротационная пластика

Ротационная пластика — специализированная процедура, чаще всего используемая у маленьких детей с опухолями в области колена. Средняя часть ноги, содержащая опухоль, удаляется, а голень и стопа поворачиваются на 180 градусов и присоединяются обратно так, что голеностопный сустав начинает выполнять функцию коленного сустава. Затем ребёнок использует протез ниже «нового колена». Эта методика может обеспечить отличную долгосрочную функцию и долговечность, особенно у растущих детей, и подробнее рассматривается в разделе о детях далее.

Радикальная лучевая терапия

При определённых типах и локализациях опухолей — особенно при саркоме Юинга в местах, где операция вызвала бы значительную потерю функции, — в качестве местного лечения может применяться только лучевая терапия. Это менее распространено при остеосаркоме, которая относительно устойчива к облучению. Выбор между операцией и лучевой терапией как местным методом лечения делает многопрофильная команда на основе типа опухоли, её локализации и ожидаемого функционального результата.

Только системная терапия

Химиотерапия, а в последнее время и таргетная терапия с иммунотерапией, играют центральную роль в лечении сарком, но сами по себе, как правило, не приводят к излечению локализованных сарком конечностей. Они почти всегда сочетаются с местным лечением опухоли — операцией или лучевой терапией.

Хирургические подходы и варианты реконструкции

Органосохраняющая операция на конечности обычно выполняется как открытая операция из-за необходимой точности при удалении опухоли с чистыми краями и реконструкции кости и мягких тканей. Первая часть операции — резекция — следует одним и тем же принципам независимо от того, какая реконструкция будет проведена далее. Основные различия между подходами заключаются в том, как реконструируется дефект, оставшийся после удаления опухоли.

Эндопротезная реконструкция

Эндопротез — это металлический имплант, предназначенный для замены сегмента кости, часто включая прилегающий сустав. При опухолях в области колена, бедра, плеча или локтя это часто означает замену части длинной кости вместе с самим суставом с использованием импланта, концептуально схожего с эндопротезом сустава, но разработанного специально для онкологической реконструкции. Такие импланты иногда называют мегапротезами или модульными онкологическими протезами.

Эндопротезная реконструкция позволяет относительно раннее движение и нагрузку на конечность, что удобно для пожилых пациентов и тех, кому нужно начать химиотерапию скоро после операции. Современные импланты рассчитаны на много лет службы, хотя на протяжении жизни некоторым пациентам может потребоваться ревизионная операция из-за расшатывания, износа или инфекции.

Биологическая реконструкция костным трансплантатом

Биологическая реконструкция использует кость — либо донорскую (аллотрансплантат), либо собственную кость пациента (аутотрансплантат) — для заполнения дефекта, оставшегося после удаления опухоли. Распространённые источники аутотрансплантата включают малоберцовую кость (одну из костей голени) и гребень подвздошной кости (часть таза). Васкуляризированный трансплантат малоберцовой кости, при котором кость переносится с сохранёнными кровеносными сосудами и подключается заново на новом месте, может прижиться как функционирующий сегмент кости и со временем перестроиться.

Биологическая реконструкция может быть очень долговечной в долгосрочной перспективе, поскольку трансплантат становится живой костью, но обычно требует более длительного периода заживления перед разрешением полной нагрузки. Её часто предпочитают у более молодых пациентов, которым нужна функция на десятилетия и у которых нагрузка на конечность высока.

Композит «аллотрансплантат — протез»

Композит «аллотрансплантат — протез» сочетает донорский сегмент кости с металлическим протезом сустава. Он пытается использовать преимущества обоих подходов: донорская кость обеспечивает возможность повторного прикрепления сухожилий и мышц, а имплант обеспечивает надёжную суставную поверхность. Этот метод часто рассматривается в области плеча, бедра и проксимального отдела большеберцовой кости (верхней части голени).

Перенос васкуляризированной малоберцовой кости

При дефектах длинных костей руки или для реконструкции частей голени можно использовать перенос васкуляризированной малоберцовой кости — либо отдельно, либо в сочетании с другими методами реконструкции. Малоберцовая кость забирается вместе с кровеносными сосудами и подключается заново с помощью микрохирургической техники в месте реконструкции, так что кость поступает с живым кровоснабжением и продолжает срастаться как живая кость.

Реконструкция мягких тканей

Независимо от того, какой метод реконструкции кости используется, удаление крупной опухоли обычно также требует удаления мышц, кожи и других мягких тканей. Реконструктивный хирург может перенести мышцу из другой части тела (мышечный лоскут), использовать кожные трансплантаты или специализированные методики для восстановления покрытия и защиты реконструированной области. Достаточное покрытие мягкими тканями важно как для заживления, так и для защиты от инфекции.

Подготовка к органосохраняющей операции на конечности

Подготовка к органосохраняющей операции на конечности особенно тщательна, поскольку операция сложна и является частью более крупного плана лечения онкологического заболевания. Предоперационное обследование обычно включает:

• Визуализация опухоли: МРТ поражённой конечности даёт подробную информацию о том, как далеко распространилась опухоль внутри кости и в окружающие ткани, а также какие нервы и сосуды вовлечены. КТ добавляет информацию о структуре кости.
• Стадирующие исследования: КТ грудной клетки используется для поиска распространения в лёгкие — наиболее частое место метастазирования костных сарком. ПЭТ-КТ или сканирование костей может использоваться для поиска распространения в другие места.
• Биопсия: образец ткани берётся и исследуется патоморфологом для подтверждения диагноза и типа саркомы. Биопсию обычно планирует хирургическая команда, поскольку канал биопсии может потребоваться удалить во время основной операции.
• Анализы крови для оценки общего состояния здоровья, функции органов и готовности к анестезии.
• Кардиологическое обследование, особенно если в план входит химиотерапия, поскольку некоторые препараты, используемые при саркомах, могут влиять на сердце.
• Осмотр стоматолога в некоторых случаях, поскольку здоровые зубы и десны снижают риск попадания инфекции в импланты.
• Консультирование и получение согласия, включающее честный разговор о планируемой реконструкции, ожидаемой функции после операции и возможности того, что во время операции команде придётся перейти к другому подходу — включая, в редких случаях, ампутацию, — если находки будут отличаться от ожидаемых.

При агрессивных костных саркомах, таких как остеосаркома и саркома Юинга, химиотерапия обычно проводится перед операцией (это называется неоадъювантной химиотерапией). Она служит двум целям: лечит любые микроскопические раковые клетки в других частях тела и может уменьшить размер опухоли, облегчая техническое выполнение операции. Ответ опухоли на неоадъювантную химиотерапию, оцениваемый в удалённом образце, также является важным прогностическим показателем.

Что происходит во время органосохраняющей операции на конечности

1. Положение пациента и доступ. Пациента укладывают на операционный стол так, чтобы обеспечить хирургу доступ к опухоли. Хирургический разрез планируется таким образом, чтобы удалить опухоль, канал биопсии и манжету окружающей ткани одновременно.
2. Широкая резекция. Опухоль удаляется вместе с запасом здоровой ткани. Хирургическая команда работает осторожно вокруг нервов и сосудов, которые необходимо сохранить. После извлечения образца его отправляют патоморфологу.
3. Реконструкция. Выполняется выбранный вид реконструкции — установка эндопротеза, фиксация костного трансплантата или их комбинация. Мышцы и сухожилия по возможности прикрепляются повторно для восстановления движения.
4. Покрытие мягкими тканями. При необходимости используется мышечный лоскут или другая реконструктивная методика для покрытия области.
5. Закрытие и дренирование. Рана закрывается послойно, и обычно устанавливаются дренажи для отведения жидкости, скапливающейся в первые дни после операции.

Восстановление после органосохраняющей операции на конечности происходит поэтапно. Ранняя фаза, в стационаре, сосредоточена на заживлении раны, контроле боли и первых шагах реабилитации. Средняя фаза, на протяжении недель — нескольких месяцев, посвящена восстановлению безопасного движения и началу нагрузки, где это применимо. Позднейшая фаза, на протяжении многих месяцев, посвящена наращиванию силы, выносливости и функции.

В стационаре

Госпитализация обычно занимает около одной-двух недель, но варьируется в зависимости от типа операции, реконструкции и общего состояния пациента. В это время команда наблюдает за раной, контролирует боль, отслеживает ранние осложнения и начинает реабилитацию, как только это становится безопасным. При операциях на нижней конечности ранние цели часто включают сидение, перемещение с кровати и начало движений оперированной конечности под руководством физиотерапевта.

Раннняя реабилитация

Реабилитация начинается почти сразу. При эндопротезной реконструкции нижней конечности частичная нагрузка с использованием костылей или ходунков часто разрешается рано, иногда уже в первые дни. При биологической реконструкции с костным трансплантатом полная нагрузка обычно откладывается на несколько недель или месяцев, чтобы дать трансплантату зажить. При реконструкции верхней конечности внимание изначально направлено на упражнения на объём движений и постепенное восстановление функциональных движений кисти и руки.

Этапы реабилитации

Типичные этапы, которые значительно варьируются в зависимости от процедуры и особенностей пациента, включают:

• Первые несколько недель: заживление раны, стихание боли, начало базовых движений и занятия с терапевтом под контролем.
• Около шести недель: увеличение объёма движений, более уверенная подвижность, часто начало более дальней ходьбы (при операциях на нижней конечности) с использованием вспомогательных средств.
• Около трёх месяцев: заметное улучшение силы и координации, постепенное возвращение к многим повседневным занятиям.
• Шесть-двенадцать месяцев: функциональное восстановление у большинства пациентов с продолжающимся постепенным приростом силы.
• Более года: продолжающаяся адаптация, особенно к видам деятельности с высокими требованиями; некоторые пациенты продолжают улучшать результаты в течение двух лет и более.

Физиотерапия занимает центральное место на протяжении всего этого процесса. У многих пациентов структурированная реабилитация продолжается год или более. Если химиотерапия проводится после операции, реабилитацию необходимо соотносить с усталостью и влиянием лечения на иммунитет, а план координируется между хирургической, онкологической и реабилитационной командами.

Риски и осложнения

Органосохраняющая операция на конечности — это серьёзное хирургическое вмешательство, связанное с реальными рисками. Понимание их заранее помогает принимать обоснованные решения и своевременно замечать проблемы при их возникновении.

• Инфекция — одно из наиболее важных осложнений. Инфицирование импланта или костного трансплантата может быть серьёзным и иногда требует повторной операции или даже, в тяжёлых случаях, перехода к ампутации. Риск выше у пациентов, получающих химиотерапию или лучевую терапию, а также при операциях с крупными дефектами мягких тканей.
• Проблемы с заживлением раны, включая замедленное заживление или расхождение кожи, могут возникать, особенно у пациентов, получивших облучение этой области.
• Тромбы в ногах или лёгких (тромбоз глубоких вен и лёгочная эмболия) — известный риск после крупной ортопедической операции. Профилактические меры, такие как препараты для разжижения крови и компрессионные устройства, используются регулярно.
• Осложнения, связанные с имплантом, включают расшатывание с течением времени, поломку и износ. Современные импланты долговечны, но часто требуется пожизненное наблюдение, а в какой-то момент может потребоваться ревизионная операция, особенно у молодых пациентов с длительной ожидаемой продолжительностью жизни.
• Перелом костного трансплантата может произойти в период заживления или позже под нагрузкой.
• Несращение — неспособность костного трансплантата срастись с окружающей костью — иногда требует повторной операции.
• Повреждение нерва может привести к слабости или изменению чувствительности в части конечности.
• Повреждение сосудов встречается редко, но может потребовать сосудистой реконструкции.
• Местный рецидив онкологического заболевания — риск, присутствующий после любой онкологической операции, и одна из причин, по которой в течение многих лет требуется регулярная контрольная визуализация.
• Разница в длине конечностей может развиться у детей, оперированных в области растущих костей, поэтому в этой группе часто используются раздвижные импланты и другие методики.
• Общие хирургические риски, такие как кровотечение, реакции на анестезию и лёгочные инфекции, также применимы.

Риск любого конкретного осложнения зависит от опухоли, вида реконструкции, возраста и общего состояния здоровья пациента, а также от лечения, полученного до и после операции. Специализированные центры по саркомам стремятся снизить эти риски за счёт опытных команд, тщательного планирования и структурированного наблюдения.

Дополнительное лечение и общий план лечения онкологического заболевания

Для большинства сарком конечностей операция — лишь одна часть более крупного плана лечения. Остальные части варьируются в зависимости от типа опухоли:

• Остеосаркома: химиотерапия проводится перед операцией и продолжается после неё. Ответ опухоли на предоперационную химиотерапию, оцениваемый в удалённом образце, является одним из наиболее сильных показателей долгосрочного результата.
• Саркома Юинга: химиотерапия занимает центральное место в лечении, как до, так и после достижения местного контроля. В зависимости от хирургических краёв и локализации опухоли может добавляться лучевая терапия.
• Саркомы мягких тканей: лучевая терапия — до или после операции — часто используется при опухолях высокой степени злокачественности или крупных опухолях, а химиотерапия рассматривается для отдельных типов.
• Хондросаркома: для большинства типов основным методом лечения является операция, поскольку эти опухоли, как правило, менее чувствительны к химиотерапии и лучевой терапии.
• Метастатическое поражение костей: системная терапия направлена на первичное онкологическое заболевание и может включать гормональную терапию, таргетную терапию или иммунотерапию в сочетании с местным лечением очага в кости.

Такой комбинированный подход — называемый мультимодальным лечением — рекомендован крупными руководствами по саркомам, включая NCCN и ESMO, и лежит в основе значительного улучшения выживаемости, наблюдаемого за последние десятилетия.

Жизнь после органосохраняющей операции на конечности

Большинство пациентов, перенёсших органосохраняющую операцию на конечности, способны использовать сохранённую конечность для повседневной деятельности, включая ходьбу, подъём по лестнице и большинство рабочих задач у тех, чья работа не связана с тяжёлым физическим трудом. Долгосрочная функция зависит от вовлечённого сустава, типа реконструкции, реабилитации пациента и отсутствия осложнений.

Некоторые аспекты долгосрочной жизни с реконструированной конечностью включают:

• Изменения активности: высокоинтенсивные виды спорта, такие как бег, прыжки и контактные виды спорта, часто не рекомендуются после крупной эндопротезной реконструкции из-за нагрузки, которую они создают на имплант. Активность с низкой нагрузкой, такая как плавание, езда на велосипеде и ходьба, обычно поощряется.
• Стоматологическая и медицинская помощь: некоторым пациентам с имплантами рекомендуется принимать антибиотики перед определёнными стоматологическими процедурами, чтобы снизить риск попадания инфекции в имплант. Пациентам следует сообщать о своём импланте другим врачам и стоматологам.
• Безопасность в аэропортах и визуализация: металлические импланты вызывают срабатывание сканеров безопасности и могут требовать декларирования. Они также могут влиять на качество некоторых МРТ-исследований.
• Эмоциональная адаптация: прохождение через диагноз онкологического заболевания, операцию и реабилитацию — серьёзное жизненное событие. Многим пациентам на каком-то этапе восстановления полезны психологическая поддержка, поддержка со стороны других пациентов или консультирование.
• Возвращение к работе и учёбе: сроки сильно варьируются в зависимости от операции и продолжающейся химиотерапии. Дети часто возвращаются в школу в изменённом режиме во время химиотерапии и постепенно возобновляют больше активностей по завершении лечения.

Результаты и наблюдение

Результаты органосохраняющей операции на конечности существенно улучшились за последние несколько десятилетий благодаря достижениям в химиотерапии, визуализации, хирургической технике и разработке имплантов. У правильно отобранных пациентов с локализованными костными саркомами и саркомами мягких тканей большинство исследований показывают схожую общую выживаемость при органосохраняющей операции и ампутации, при этом выбор между ними в первую очередь определяется ожидаемым функциональным результатом. Долгосрочная функция после органосохраняющей операции у многих пациентов, в среднем, оценивается как лучшая по сравнению с ампутацией, хотя индивидуальные результаты сильно различаются.

После операции структурированное наблюдение крайне важно, поскольку большинство рецидивов саркомы происходит в первые два-три года. Типичный план наблюдения включает:

• Клинический осмотр через регулярные интервалы, более частый в первые годы и постепенно менее частый со временем.
• Визуализация оперированной конечности (рентген, иногда МРТ) для поиска местного рецидива и мониторинга импланта или трансплантата.
• Визуализация грудной клетки (рентген или КТ) для поиска распространения в лёгкие.
• Продолжающаяся физиотерапия по необходимости.
• Долгосрочное наблюдение за имплантом с внимательным отношением к любой новой боли, отёку или изменению функции.

Конкретные графики варьируются в зависимости от типа опухоли, стадии и руководств, которым следует лечащая команда. Индивидуальные планы наблюдения составляются многопрофильной командой и должны обсуждаться с пациентом по завершении активного лечения.

Органосохраняющая операция на конечности у детей

Органосохраняющая операция на конечности у детей связана с дополнительными соображениями, поскольку ребёнок ещё растёт. Стандартный эндопротез, установленный через зону роста, не будет расти вместе с ребёнком, что со временем может привести к значительной разнице в длине конечностей. Для решения этой проблемы существует несколько подходов:

• Раздвижные эндопротезы — это импланты, предназначенные для удлинения по мере роста ребёнка. Более старые конструкции требовали небольших операций для удлинения импланта; новые неинвазивные конструкции можно удлинять извне с помощью магнитного поля, избегая повторных операций.
• Биологические реконструкции, особенно с использованием васкуляризированных трансплантатов малоберцовой кости, могут быть особенно ценны у детей, поскольку реконструированная кость представляет собой живую ткань, способную адаптироваться со временем.
• Ротационная пластика — вариант, особенно рассматриваемый для маленьких детей с опухолями в области колена. Используя повёрнутый голеностоп в качестве коленного сустава, эта методика даёт ребёнку стабильный, долговечный и растущий сегмент конечности с протезом ниже. Функция у активных детей часто очень хорошая, и такая реконструкция не сталкивается с теми же долгосрочными проблемами импланта, что металлический протез. Многие семьи первоначально находят внешний вид непривычным, и подробное консультирование, а также фотографии детей, перенёсших такую операцию, помогают в принятии решения.

Решения у детей принимаются детскими ортопедами-онкологами совместно с детскими онкологами-химиотерапевтами, с тщательным учётом роста ребёнка, уровня активности и долгосрочных потребностей. Родителям обычно предоставляется время для обсуждения вариантов, задавания вопросов и, при необходимости, общения с семьями, чьи дети перенесли такие же операции.

Часто задаваемые вопросы

Смогу ли я нормально ходить после органосохраняющей операции на ноге?
Большинство пациентов восстанавливают функциональную ходьбу после реабилитации, часто без видимых вспомогательных средств. Точная картина зависит от того, какие кости и суставы были вовлечены, типа реконструкции и того, как проходит реабилитация. Некоторые пациенты ходят почти нормально; другие ходят хорошо, но с заметным изменением походки. Виды деятельности с высокой нагрузкой, такие как бег и прыжки, часто ограничены после крупных операций по замене сустава.

Как долго служит имплант?
Современные онкологические эндопротезы рассчитаны на много лет службы. На протяжении жизни, особенно у молодых пациентов, некоторым может потребоваться ревизионная операция из-за расшатывания, износа или инфекции. Регулярное наблюдение помогает выявить проблемы на раннем этапе.

Настолько ли эффективна органосохраняющая операция против рака, как ампутация?
У правильно отобранных пациентов с локализованными саркомами большинство исследований показывают схожую общую выживаемость при органосохраняющей операции и ампутации. Ключевым фактором является удаление опухоли с достаточными краями. Если достаточные края не могут быть достигнуты при органосохраняющей операции, ампутация может быть более безопасной онкологической операцией.

Понадобится ли мне химиотерапия помимо операции?
Это зависит от типа онкологического заболевания. При остеосаркоме и саркоме Юинга химиотерапия обычно проводится как до, так и после операции. При хондросаркоме химиотерапия, как правило, не используется. При саркомах мягких тканей решения о химиотерапии и лучевой терапии зависят от типа, размера и степени злокачественности опухоли.

Сколько длится восстановление?
Первоначальное заживление занимает несколько недель. Возвращение к большинству повседневных занятий занимает несколько месяцев. Полное функциональное восстановление, включая силу и выносливость, часто занимает от шести до двенадцати месяцев или дольше, особенно если химиотерапия продолжается после операции.

Что происходит, если опухоль возвращается?
Местный рецидив встречается редко при достижении широких краёв резекции, но может произойти, чаще всего в первые два-три года. Лечение рецидива индивидуализировано и может включать повторную операцию (иногда ампутацию), лучевую терапию или системную терапию. Это одна из причин, почему регулярная контрольная визуализация настолько важна.

Можно ли делать МРТ с моим имплантом?
Большинство современных имплантов совместимы с МРТ, хотя они могут вызывать некоторые искажения на изображениях вблизи импланта. Команда обсудит любые соображения безопасности при сканировании других частей тела.

Будет ли мой ребёнок нормально расти после органосохраняющей операции на конечности?
Если операция проводится через зону роста, конечность ребёнка не будет расти в этом месте так, как естественным образом. Именно поэтому у растущих детей рассматриваются раздвижные протезы, биологические реконструкции или ротационная пластика. Детская команда планирует с учётом прогнозируемой разницы в конечной длине конечностей как части решения.

Есть ли виды спорта, которых мне следует избегать после операции?
После крупной эндопротезной реконструкции высокоинтенсивные и контактные виды спорта часто не рекомендуются из-за нагрузки на имплант. Активность с низкой нагрузкой, такая как плавание, езда на велосипеде и ходьба, обычно поощряется. Команда даст индивидуальные рекомендации на основе операции и целей активности пациента.

Заключение

Органосохраняющая операция на конечности изменила прогноз для людей с костными саркомами и саркомами мягких тканей конечностей. То, что раньше почти всегда лечилось ампутацией, теперь в большинстве случаев можно лечить операцией, которая удаляет онкологическое заболевание и сохраняет конечность. Сама операция — лишь одна часть более крупного плана, который часто включает химиотерапию, иногда лучевую терапию, тщательное хирургическое планирование и многие месяцы реабилитации.

Наилучшие решения о том, какой вид операции и какой вид реконструкции подходят конкретному человеку, принимаются в результате тщательного разговора со специализированной командой по саркомам. Этот разговор учитывает тип и локализацию опухоли, возраст и активность пациента, ответ на любое лечение, проведённое перед операцией, а также то, что наиболее важно для пациента или семьи в долгосрочной перспективе. При таком планировании современная органосохраняющая операция на конечности предоставляет многим пациентам как эффективный контроль онкологического заболевания, так и полноценное возвращение к активной жизни.