مقدمة
يجلب تشخيص وجود ورم عظمي أو ورم في الأنسجة الرخوة في الذراع أو الساق قلقاً على مستويين في الوقت نفسه. المستوى الأول يتعلق بالسرطان نفسه. والمستوى الثاني يتعلق بالطرف - وما ستعنيه الجراحة بالنسبة للحركة والاستقلالية والحياة اليومية. طوال القرن العشرين، كان البتر هو العلاج الجراحي المعياري لسرطانات العظام العدائية. أما اليوم، فقد تغيرت الصورة بشكل كبير. فبفضل التصوير الحديث، والعلاج الكيميائي المُحسَّن، والغرسات المُصنَّعة خصيصاً، والتقنيات الجراحية المُحسَّنة، يمكن علاج معظم مرضى ساركوما الأطراف بواسطة جراحة إنقاذ الطرف - وهي عملية تزيل الورم مع الحفاظ على الذراع أو الساق المصابة.
كُتب هذا المقال للمرضى الذين تم تشخيصهم بساركوما عظمية أو ساركوما في الأنسجة الرخوة ويخططون الآن للخضوع لجراحة، وكذلك لأولياء الأطفال الذين يواجهون الوضع نفسه. يوضح المقال ما تتضمنه جراحة إنقاذ الطرف، ومن هو المؤهل لها، وخيارات إعادة البناء المختلفة، وما يبدو عليه يوم الجراحة والإقامة في المستشفى، وإعادة التأهيل التي تليها، والمخاطر المرتبطة بها، وما تبدو عليه الحياة عادةً في الأشهر والسنوات التي تلي العملية.
ما هي جراحة إنقاذ الطرف؟
جراحة إنقاذ الطرف - التي تُسمى أحياناً جراحة الحفاظ على الطرف - هي عملية تُزيل الورم من الذراع أو الساق مع هامش من النسيج السليم المحيط به، ثم تُعيد بناء المنطقة حتى يستمر الطرف في العمل. قد يستخدم إعادة البناء غرسة معدنية (تُسمى الطرف الاصطناعي الداخلي أو الإندوبروستيسيس)، أو عظماً من متبرع (طُعم متبرع أو ألوجرافت)، أو عظماً مأخوذاً من جزء آخر من جسم المريض نفسه (طُعم ذاتي أو أوتوجرافت)، أو مزيجاً من هذه الطرق.
تقع هذه الجراحة عند تقاطع تخصصين: جراحة العظام وجراحة الأورام. مهمة الجراح تحقيق هدفين في الوقت نفسه. الهدف الأول هو هدف علاجي أورامي - إزالة الورم بالكامل مع هامش من النسيج السليم حوله، حتى لا تتبقى أي خلايا سرطانية. والهدف الثاني هو هدف وظيفي - إعادة بناء العظم والمفصل والأنسجة الرخوة بطريقة تحفظ قدرة الطرف على الحركة وحمل الوزن والإحساس.
*صورة مولّدة بالذكاء الاصطناعي - للتوضيح فقط. لا تضمن دقة سريرية.
تُجرى جراحة إنقاذ الطرف بشكل أكثر شيوعاً لسرطانات العظام الأولية وساركوما الأنسجة الرخوة، ولكنها تُستخدم أيضاً لأورام العظام النقيلية (السرطانات التي انتشرت من مكان آخر في الجسم)، وفي حالات مختارة، لبعض الحالات غير السرطانية الشديدة مثل الأورام الحميدة العدائية موضعياً أو التهابات العظام المدمرة.
لماذا تُجرى جراحة إنقاذ الطرف؟
تشمل الحالات الأكثر شيوعاً التي تُعالَج بجراحة إنقاذ الطرف:
- ساركوما العظم (الأوستيوساركوما) - وهي أكثر سرطانات العظام الأولية شيوعاً عند الأطفال والبالغين الشباب، وتنشأ غالباً حول الركبة أو الورك أو الكتف.
- ساركوما إوينغ - سرطان عظمي آخر يصيب الأطفال والبالغين الشباب، ويمكن أن يؤثر على العظام الطويلة أو الحوض.
- ساركوما الغضروف (الكوندروساركوما) - ورم غضروفي يُشاهد عادةً عند البالغين.
- ساركوما الأنسجة الرخوة - مجموعة واسعة من السرطانات التي تنشأ في العضلات أو الدهون أو الأوعية الدموية أو الأعصاب أو النسيج الضام. ومن الأمثلة عليها الساركوما العضلية الملساء، والساركوما الشحمية، والساركوما الزليلية، والساركوما متعددة الشكل غير المتمايزة.
- الورم العملاق الخلوي في العظم - ورم عدائي موضعياً وغير سرطاني عادةً، ولكنه يمكن أن يُدمِّر العظم.
- مرض العظام النقيلي - أورام انتشرت إلى العظم من سرطان أولي مثل سرطان الثدي أو الرئة أو الكلى أو البروستاتا أو الغدة الدرقية، خاصةً عندما يكون العظم قد تعرض للكسر أو معرضاً بشدة لخطر الكسر.
الهدف في حالات السرطان هو ما يسميه الجراحون الاستئصال الواسع: إزالة الورم مع كُمّ من النسيج الطبيعي المحيط به، حتى تكون الحافة المقطوعة (الهامش) خالية من الخلايا السرطانية. تُعد الهوامش الخالية من الخلايا السرطانية أحد أقوى العوامل المتنبئة بالتحكم الموضعي - أي عدم رجوع السرطان في المنطقة نفسها.
من هو المرشح لجراحة إنقاذ الطرف؟
يجب أن تتحقق عادةً عدة شروط لتكون جراحة إنقاذ الطرف خياراً معقولاً:
- يكون الورم محصوراً في الطرف ولم يغزو الأجزاء الأساسية من الجسم.
- يمكن الحفاظ على الأعصاب والأوعية الدموية الرئيسية المُغذّية للطرف أو إعادة بنائها بأمان.
- يمكن تقنياً إزالة الورم بالكامل مع هوامش كافية.
- تتوفر أنسجة رخوة سليمة كافية (عضلات وجلد)، أو يمكن جلبها بواسطة تقنيات إعادة البناء، لتغطية المنطقة التي أُعيد بناؤها.
- يكون المريض بحالة صحية جيدة كفاية لتحمل عملية طويلة وإعادة التأهيل التي تليها.
- بالنسبة للساركوما العدائية، استجاب الورم بشكل معقول للعلاج الكيميائي المُعطى قبل الجراحة (عندما يكون العلاج الكيميائي جزءاً من الخطة).
حتى مع التقنيات الحديثة، قد يبقى البتر الخيار الأكثر أمناً أو الأفضل وظيفياً في بعض الحالات. وتشمل هذه الحالات الأورام التي نمت حول أعصاب وأوعية دموية حرجة لا يمكن إعادة بنائها، والأورام الكبيرة جداً التي لا يمكن الحصول على هوامش كافية لها دون إزالة بنى أساسية، والعدوى غير المسيطر عليها الشديدة في منطقة الجراحة، وبعض الأورام المتكررة حيث أضر العلاج السابق بالطرف. وفي بعض الأطفال الذين لديهم أورام قرب المفاصل النامية، قد يُنظر في إجراء متخصص يُسمى تدوير الطرف (rotationplasty) (يُوصف لاحقاً) كبديل وظيفي عن كلٍّ من جراحة إنقاذ الطرف المعيارية والبتر فوق الركبة.
يتم اتخاذ القرار حول ما إذا كانت جراحة إنقاذ الطرف مناسبة من قبل فريق متعدد التخصصات يشمل عادةً جراح أورام عظام، وطبيب أورام باطني، وأخصائي أشعة، وأخصائي علم الأمراض، وأخصائي علاج بالأشعة عند الحاجة، وجراح ترميمي أو تجميلي. وتنصح جمعيات كبرى مثل NCCN وESMO بأن يخضع جميع مرضى الساركوما للتقييم في مركز متخصص بالساركوما مع هذا النوع من المراجعة الجماعية.
بدائل جراحة إنقاذ الطرف
بالنسبة لمعظم مرضى ساركوما الأطراف، تكون الجراحة بشكل ما ضرورية للشفاء. البدائل الواقعية لا تكون عادةً "جراحة مقابل عدم الجراحة"، بل تكون مناهج جراحية مختلفة وكيفية دمجها مع علاجات أخرى.
البتر
يُزيل البتر الطرف عند مستوى أعلى من الورم. ويبقى خياراً مناسباً عندما لا تكون جراحة إنقاذ الطرف آمنة أو عندما تكون الوظيفة المتوقعة بعد الإنقاذ أسوأ من الوظيفة بعد البتر مع طرف اصطناعي. بالنسبة لبعض أورام القدم أو اليد، يمكن أن يعطي البتر الجزئي (مثل بتر أحد الأصابع في اليد أو البتر تحت الركبة) وظيفة جيدة جداً. أظهرت الدراسات التي قارنت بين جراحة إنقاذ الطرف والبتر في مرضى مختارين بعناية بشكل عام نسب بقاء إجمالية متشابهة، مع اختيار النهج بناءً على ما يوفر نتيجة وظيفية أفضل لذلك الشخص.
تدوير الطرف (Rotationplasty)
تدوير الطرف هو إجراء متخصص يُستخدم غالباً عند الأطفال الصغار الذين لديهم أورام حول الركبة. يتم إزالة الجزء الأوسط من الساق الذي يحتوي على الورم، ثم يُدوَّر الجزء السفلي من الساق والقدم بزاوية 180 درجة ويُعاد ربطه بحيث يؤدي مفصل الكاحل وظيفة الركبة. ثم يستخدم الطفل طرفاً اصطناعياً أسفل "الركبة الجديدة". يمكن أن يعطي هذا الإجراء وظيفة ومتانة ممتازة على المدى الطويل، خاصةً عند الأطفال النامين، ويُناقش بمزيد من التفصيل في الجزء الخاص بالأطفال أدناه.
*صورة مولّدة بالذكاء الاصطناعي - للتوضيح فقط. لا تضمن دقة سريرية.
العلاج بالأشعة النهائي
بالنسبة لبعض أنواع ومواضع الأورام - خاصةً ساركوما إوينغ في المواضع التي تسبب فيها الجراحة خسارة وظيفية كبيرة - قد يُستخدم العلاج بالأشعة وحده كعلاج موضعي. وهذا أقل شيوعاً في ساركوما العظم، التي تكون أكثر مقاومة نسبياً للأشعة. يتم اتخاذ القرار بين الجراحة والأشعة كعلاج موضعي من قبل الفريق متعدد التخصصات بناءً على نوع الورم وموضعه والنتيجة الوظيفية المتوقعة.
العلاج الجهازي وحده
العلاج الكيميائي، وحديثاً العلاجات الموجهة والعلاجات المناعية، أساسية في علاج الساركوما ولكنها لا تُعتبر عادةً شافية بمفردها لساركوما الأطراف الموضعية. وتُستخدم دائماً تقريباً مع العلاج الموضعي للورم، جراحةً أو أشعة.
المناهج الجراحية وخيارات إعادة البناء
تُجرى جراحة إنقاذ الطرف عادةً كعملية جراحة مفتوحة بسبب الدقة المطلوبة لإزالة الورم بهوامش خالية من السرطان وإعادة بناء العظم والأنسجة الرخوة. الجزء الأول من العملية - الاستئصال - يتبع المبادئ نفسها بغض النظر عن نوع إعادة البناء الذي سيتبعه. الفروق الأساسية بين المناهج تكون في كيفية إعادة بناء الفراغ المتبقي بعد إزالة الورم.
إعادة البناء بالطرف الاصطناعي الداخلي
الطرف الاصطناعي الداخلي (الإندوبروستيسيس) هو غرسة معدنية مصممة لتحل محل جزء من العظم، وغالباً تشمل المفصل المجاور. بالنسبة للأورام حول الركبة أو الورك أو الكتف أو الكوع، يعني هذا غالباً استبدال جزء من العظم الطويل مع المفصل نفسه، باستخدام غرسة تشبه في المبدأ استبدال المفصل ولكنها مصممة لإعادة البناء بعد الأورام. تُسمى هذه الغرسات أحياناً "الأطراف الاصطناعية الضخمة" أو الأطراف الاصطناعية المفصلية النمطية للأورام.
*صورة مولّدة بالذكاء الاصطناعي - للتوضيح فقط. لا تضمن دقة سريرية.
تسمح إعادة البناء بالطرف الاصطناعي الداخلي بحركة وحمل وزن نسبياً مبكرين، وهو أمر مفيد للمرضى الأكبر سناً وللذين يحتاجون إلى بدء العلاج الكيميائي بعد الجراحة بفترة قصيرة. الغرسات الحديثة مصممة لتدوم لسنوات كثيرة، ولكن على مدى العمر، قد يحتاج بعض المرضى إلى جراحة تنقيح بسبب الارتخاء أو التآكل أو العدوى.
إعادة البناء الحيوي بالطُعم العظمي
تستخدم إعادة البناء الحيوي عظماً - إما من متبرع (طُعم متبرع أو ألوجرافت) أو من جسم المريض نفسه (طُعم ذاتي أو أوتوجرافت) - لملء الفراغ المتبقي عن الورم. من مصادر الطُعم الذاتي الشائعة عظم الشظية (أحد عظام الساق السفلية) وعرف الحرقفة (جزء من الحوض). طُعم الشظية المُوعّى، الذي يُنقل فيه عظم الشظية مع أوعيته الدموية سليمة ثم تُعاد وصلته في الموضع الجديد، يمكن أن يلتحم ليصبح جزءاً عاملاً من العظم ويعيد تشكيل نفسه بمرور الوقت.
يمكن أن تكون إعادة البناء الحيوي متينة جداً على المدى الطويل لأن الطُعم يصبح عظماً حياً، ولكنه يتطلب عادةً فترة شفاء أطول قبل السماح بحمل الوزن الكامل. وغالباً ما يُفضَّل عند المرضى الأصغر سناً الذين يحتاجون إلى وظيفة تدوم عقوداً وحيث يكون الطلب على الطرف مرتفعاً.
المركب المؤلف من طُعم متبرع وطرف اصطناعي
يجمع المركب المؤلف من طُعم متبرع وطرف اصطناعي بين جزء عظمي من متبرع وغرسة مفصلية معدنية. ويحاول هذا الأسلوب الاستفادة من كلا المنهجين: يوفر العظم المتبرع طريقة لإعادة ربط الأوتار والعضلات، بينما توفر الغرسة سطحاً مفصلياً موثوقاً. ويُنظر فيه غالباً حول الكتف والورك وعظم القصبة العلوي (الساق العلوية).
نقل الشظية المُوعّى
بالنسبة لعيوب العظام الطويلة في الذراع أو لإعادة بناء أجزاء من الساق السفلية، يمكن استخدام نقل الشظية المُوعّى منفرداً أو مع أنواع أخرى من إعادة البناء. يتم استئصال الشظية مع أوعيتها الدموية وإعادة وصلها بالجراحة الدقيقة في الموضع المستقبل بحيث يصل العظم مع إمداد دموي حي ويستمر في التعافي كعظم حي.
إعادة بناء الأنسجة الرخوة
أياً كان نوع إعادة البناء العظمي المستخدم، فإن إزالة ورم كبير يتطلب عادةً أيضاً إزالة العضلات والجلد وأنسجة رخوة أخرى. قد يقوم جراح ترميمي بنقل عضلات من مكان آخر في الجسم (سديلة عضلية)، أو استخدام طُعوم جلدية، أو استخدام تقنيات متخصصة لإعادة التغطية وحماية إعادة البناء الأساسية. تُعد التغطية الكافية بالأنسجة الرخوة مهمة سواء للشفاء أو للحماية من العدوى.
التحضير لجراحة إنقاذ الطرف
يكون التحضير لجراحة إنقاذ الطرف دقيقاً بشكل غير معتاد لأن العملية معقدة وهي جزء من خطة علاج أكبر للسرطان. يشمل التقييم قبل الجراحة عادةً:
- تصوير الورم: يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي للطرف المصاب معلومات مفصلة عن مدى انتشار الورم داخل العظم وفي الأنسجة المحيطة، وعن الأعصاب والأوعية المتأثرة. تضيف الأشعة المقطعية معلومات عن بنية العظم.
- دراسات التحديد المرحلي: تُستخدم الأشعة المقطعية للصدر للبحث عن انتشار إلى الرئتين، وهو الموضع الأكثر شيوعاً لانتشار ساركوما العظام. قد يُستخدم التصوير بالإصدار البوزيتروني المقطعي (PET-CT) أو مسح العظام للبحث عن انتشار في مواضع أخرى.
- الخزعة: يتم أخذ عينة من النسيج وفحصها من قبل أخصائي علم الأمراض لتأكيد التشخيص ونوع الساركوما. يُخطَّط للخزعة عادةً من قبل الفريق الجراحي لأن مسار الخزعة قد يحتاج إلى إزالته أثناء الجراحة النهائية.
- فحوصات الدم لتقييم الصحة العامة ووظائف الأعضاء واللياقة للتخدير.
- التقييم القلبي، خاصةً إذا كان العلاج الكيميائي جزءاً من الخطة، لأن بعض أدوية العلاج الكيميائي المستخدمة في الساركوما قد تؤثر على القلب.
- فحص الأسنان في بعض الحالات، لأن الأسنان واللثة الصحية تقلل من خطر انتقال العدوى إلى الغرسات.
- الإرشاد والموافقة، ويشمل ذلك محادثة صادقة عن إعادة البناء المخطط لها، والوظيفة المتوقعة بعدها، وإمكانية اضطرار الفريق إلى التحول إلى منهج مختلف أثناء الجراحة - بما في ذلك، بشكل نادر، البتر - إذا اختلفت النتائج المرصودة عن التوقعات.
بالنسبة لساركوما العظام العدائية مثل ساركوما العظم وساركوما إوينغ، يُعطى العلاج الكيميائي عادةً قبل الجراحة (يُسمى هذا العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة أو نيوأدجوفانت). وله هدفان: علاج أي خلايا سرطانية دقيقة في مكان آخر من الجسم، وتصغير الورم لتسهيل الجراحة تقنياً. تُعد استجابة الورم للعلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة، والتي تُقيَّم في العينة المستأصلة، أيضاً مؤشراً تنبؤياً مهماً.
ما يحدث أثناء جراحة إنقاذ الطرف
*صورة مولّدة بالذكاء الاصطناعي - للتوضيح فقط. لا تضمن دقة سريرية.
- التموضع والكشف. يُوضع المريض على طاولة العمليات بطريقة تسمح للجراح بالوصول إلى الورم. يُخطَّط الشق الجراحي بحيث يسمح بإزالة الورم ومسار الخزعة وكُمّ من النسيج المحيط معاً.
- الاستئصال الواسع. يُزال الورم مع هامش من النسيج السليم. يعمل الفريق الجراحي بعناية حول الأعصاب والأوعية الدموية التي يجب الحفاظ عليها. وبعد إخراج العينة، تُرسَل إلى أخصائي علم الأمراض.
- إعادة البناء. يتم تنفيذ إعادة البناء المختارة - وضع طرف اصطناعي داخلي، أو تثبيت طُعم عظمي، أو مزيج من الاثنين. تُعاد ربط العضلات والأوتار لاستعادة الحركة حيثما أمكن.
- تغطية الأنسجة الرخوة. عند الحاجة، تُستخدم سديلة عضلية أو تقنية ترميمية أخرى لتغطية المنطقة.
- الإغلاق والتصريف. يُغلق الجرح طبقة بطبقة، وتوضع عادةً أنابيب تصريف لإخراج السوائل التي تتجمع في الأيام التالية للجراحة.
*صورة مولّدة بالذكاء الاصطناعي - للتوضيح فقط. لا تضمن دقة سريرية.
يحدث التعافي من جراحة إنقاذ الطرف على مراحل. تركز المرحلة الأولى، في المستشفى، على شفاء الجرح والتحكم في الألم والخطوات الأولى لإعادة التأهيل. تتعلق المرحلة الوسطى، على مدى أسابيع إلى بضعة أشهر، باستعادة الحركة الآمنة والبدء في حمل الوزن حيثما ينطبق ذلك. تتعلق المرحلة اللاحقة، على مدى أشهر عديدة، ببناء القوة والقدرة على التحمل والوظيفة.
في المستشفى
تتراوح مدة الإقامة في المستشفى عادةً بين أسبوع وأسبوعين، ولكنها تختلف حسب نوع الجراحة وإعادة البناء والحالة العامة للمريض. خلال هذه الفترة، يراقب الفريق الجرح، ويتحكم في الألم، ويبحث عن المضاعفات المبكرة، ويبدأ في إعادة التأهيل بأسرع وقت ممكن بأمان. بالنسبة لجراحة الطرف السفلي، تشمل الأهداف المبكرة غالباً الجلوس، والانتقال خارج السرير، والبدء في تحريك الطرف المُجرى عليه العملية تحت إشراف أخصائي علاج طبيعي.
إعادة التأهيل المبكرة
تبدأ إعادة التأهيل بشكل تقريباً فوري. بالنسبة لإعادة البناء بالطرف الاصطناعي الداخلي للطرف السفلي، غالباً ما يُسمح بحمل الوزن الجزئي بواسطة العصي أو المشاية مبكراً، وأحياناً في غضون أيام. بالنسبة لإعادة البناء الحيوي بالطُعم العظمي، يتأخر حمل الوزن الكامل عادةً عدة أسابيع أو أشهر للسماح للطُعم بالشفاء. تركز إعادة بناء الطرف العلوي في وقت مبكر على تمارين مدى الحركة والعودة التدريجية للحركة الوظيفية للكف والذراع.
معالم إعادة التأهيل
تشمل المعالم النموذجية، التي تختلف بشكل كبير حسب الإجراء والفرد:
- الأسابيع القليلة الأولى: شفاء الجرح، تخفيف الألم، بدء الحركات الأساسية والعلاج تحت الإشراف.
- حوالي الأسبوع السادس: زيادة مدى الحركة، حركة أكثر ثقة، وغالباً بدء المشي لمسافات أطول (بالنسبة لجراحة الطرف السفلي) بمساعدة أدوات المساعدة.
- حوالي الشهر الثالث: تحسن ملحوظ في القوة والتوافق، وعودة تدريجية إلى الكثير من الأنشطة اليومية.
- من الشهر السادس إلى الشهر الثاني عشر: التعافي الوظيفي لمعظم المرضى، مع استمرار المكاسب التدريجية في القوة.
- بعد سنة: التكيف المستمر، خاصةً للأنشطة عالية الجهد؛ يستمر بعض المرضى في تحقيق مكاسب لمدة سنتين أو أكثر.
يكون العلاج الطبيعي محورياً طوال هذه العملية. بالنسبة لكثير من المرضى، يستمر برنامج إعادة التأهيل المنظم لسنة أو أكثر. في الحالات التي يُعطى فيها العلاج الكيميائي بعد الجراحة، يجب موازنة إعادة التأهيل مع التعب وتأثيرات العلاج على جهاز المناعة، ويُنسَّق البرنامج بين الفرق الجراحية وأخصائيي الأورام وفرق إعادة التأهيل.
المخاطر والمضاعفات
جراحة إنقاذ الطرف هي جراحة كبيرة وتحمل مخاطر حقيقية. فهم هذه المخاطر مسبقاً يساعد في اتخاذ قرارات مستنيرة وفي التعرف على المشاكل في وقت مبكر إذا حدثت.
- العدوى من أهم المضاعفات. يمكن أن تكون عدوى الغرسة أو الطُعم العظمي خطيرة وتحتاج أحياناً إلى جراحة إضافية أو حتى، في الحالات الشديدة، إلى التحول للبتر. يكون الخطر أعلى عند المرضى الذين يخضعون للعلاج الكيميائي أو الأشعة، وفي العمليات التي تشمل عيوباً كبيرة في الأنسجة الرخوة.
- مشاكل شفاء الجرح، بما في ذلك تأخر الشفاء أو تكسر الجلد، يمكن أن تحدث، خاصةً عند المرضى الذين تعرضوا للأشعة في المنطقة.
- جلطات الدم في الساقين أو الرئتين (تخثر الأوردة العميقة والانصمام الرئوي) خطر معروف بعد جراحة العظام الكبرى. تُستخدم بشكل معتاد تدابير وقائية مثل مضادات التخثر وأجهزة الضغط.
- المضاعفات المرتبطة بالغرسة تشمل الارتخاء بمرور الوقت، والكسر، والتآكل. تكون الغرسات الحديثة متينة، ولكن غالباً ما تكون المتابعة مدى الحياة ضرورية، وقد تُحتاج جراحة تنقيح في وقت ما، خاصةً عند المرضى الأصغر سناً ذوي العمر المتوقع الطويل.
- كسر الطُعم العظمي يمكن أن يحدث خلال فترة الشفاء أو لاحقاً تحت الضغط.
- عدم الالتحام - فشل الطُعم العظمي في الالتحام بالعظم المحيط - يحتاج أحياناً إلى جراحة إضافية.
- إصابة الأعصاب قد تؤدي إلى ضعف أو تغير في الحس في جزء من الطرف.
- إصابة الأوعية الدموية غير شائعة ولكنها قد تحتاج إلى إعادة بناء وعائي.
- تكرار الورم موضعياً خطر بعد أي جراحة سرطان وهو أحد أسباب حاجة التصوير الدوري المتابع لسنوات لاحقة.
- تباين طول الطرف يمكن أن يتطور عند الأطفال الذين خضعوا للجراحة حول عظام نامية، ولهذا تُستخدم غالباً الغرسات القابلة للتمديد وتقنيات أخرى في هذه الفئة.
- المخاطر الجراحية العامة مثل النزيف وردود الفعل على التخدير وعدوى الصدر تنطبق أيضاً.
يعتمد خطر أي مضاعفة فردية على الورم، وإعادة البناء، وعمر المريض وصحته العامة، والعلاج الذي حصل عليه قبل وبعد الجراحة. تهدف المراكز المتخصصة بالساركوما إلى تقليل هذه المخاطر من خلال فرق ذوي خبرة، وتخطيط دقيق، ومتابعة منظمة.
العلاج المساعد والخطة الأوسع لعلاج السرطان
بالنسبة لمعظم ساركوما الأطراف، تكون الجراحة جزءاً واحداً من خطة علاج أكبر. تختلف الأجزاء الأخرى حسب نوع الورم:
- ساركوما العظم: يُعطى العلاج الكيميائي قبل الجراحة ويستمر بعدها. تُعد استجابة الورم للعلاج الكيميائي قبل الجراحة، والتي تُقيَّم في العينة المستأصلة، واحدة من أقوى مؤشرات النتيجة على المدى الطويل.
- ساركوما إوينغ: يكون العلاج الكيميائي محورياً في العلاج، قبل وبعد التحكم الموضعي كلاهما. قد تُضاف الأشعة حسب هوامش الجراحة وموضع الورم.
- ساركوما الأنسجة الرخوة: يُستخدم العلاج بالأشعة - قبل الجراحة أو بعدها - غالباً للأورام عالية الدرجة أو الكبيرة، مع النظر في العلاج الكيميائي لأنواع مختارة.
- ساركوما الغضروف: بالنسبة لمعظم الأنواع، الجراحة هي العلاج الرئيسي، لأن هذه الأورام تكون بشكل عام أقل استجابة للعلاج الكيميائي والأشعة.
- مرض العظام النقيلي: يُوجَّه العلاج الجهازي إلى السرطان الأولي وقد يشمل العلاج الهرموني أو العلاج الموجه أو العلاج المناعي بالتزامن مع العلاج الموضعي للآفة العظمية.
يُوصى بهذا النهج المشترك - المُسمى العلاج متعدد الأساليب - من قبل إرشادات كبرى لعلاج الساركوما، بما فيها NCCN وESMO، وهو أساس التحسينات الكبيرة في معدلات البقاء الملحوظة على مدى العقود الأخيرة.
الحياة بعد جراحة إنقاذ الطرف
يستطيع معظم المرضى الذين خضعوا لجراحة إنقاذ الطرف استخدام الطرف المحفوظ في الأنشطة اليومية، بما في ذلك المشي وصعود الدرج ومعظم المهام المتعلقة بالعمل بالنسبة لمن لا يتطلب عملهم جهداً جسدياً كبيراً. تعتمد الوظيفة على المدى الطويل على المفصل المتأثر، ونوع إعادة البناء، وإعادة تأهيل المريض، وعدم وجود مضاعفات.
تشمل بعض الاعتبارات للحياة على المدى الطويل مع طرف أُعيد بناؤه:
- تعديلات النشاط: غالباً ما يُنصَح بتجنب الرياضات عالية التأثير مثل الجري والقفز والرياضات ذات التلامس بعد إعادة البناء الكبرى بالطرف الاصطناعي الداخلي بسبب الضغط الذي تضعه على الغرسة. تُشجَّع عادةً الأنشطة منخفضة التأثير مثل السباحة وركوب الدراجات والمشي.
- الرعاية السنية والطبية: يُنصَح بعض المرضى الذين لديهم غرسات بتناول المضادات الحيوية قبل بعض إجراءات طب الأسنان لتقليل خطر انتقال العدوى إلى الغرسة. يجب على المرضى إخبار الأطباء وأطباء الأسنان الآخرين بوجود الغرسة.
- أمن المطارات والتصوير: ستُصدِر الغرسات المعدنية إشارة عند أجهزة الفحص الأمنية وقد تحتاج إلى الإفادة بها. يمكنها أيضاً أن تؤثر على جودة بعض فحوصات الرنين المغناطيسي.
- التكيف النفسي: يُعد المرور بتشخيص السرطان والجراحة وإعادة التأهيل حدثاً حياتياً مهماً. يستفيد كثير من المرضى من الدعم النفسي أو الدعم من مرضى آخرين أو الاستشارة النفسية في وقت ما خلال التعافي.
- العودة إلى العمل والمدرسة: تختلف المدة بشكل كبير حسب العملية والعلاج الكيميائي المستمر. غالباً ما يعود الأطفال إلى المدرسة بشكل مُعدَّل خلال العلاج الكيميائي ويستأنفون المزيد من الأنشطة عند انتهاء العلاج.
النتائج والمتابعة
تحسنت النتائج بعد جراحة إنقاذ الطرف بشكل كبير على مدى العقود الأخيرة بسبب التقدم في العلاج الكيميائي والتصوير والتقنيات الجراحية وتصميم الغرسات. بالنسبة للمرضى المختارين بشكل مناسب المصابين بساركوما عظمية أو ساركوما أنسجة رخوة موضعية، تُظهر معظم الدراسات أن جراحة إنقاذ الطرف والبتر يعطيان معدلات بقاء إجمالية متشابهة، مع دفع الاختيار بينهما بشكل أساسي بناءً على النتيجة الوظيفية المتوقعة. تُعتبر الوظيفة على المدى الطويل بعد إنقاذ الطرف، في المتوسط، أفضل من الوظيفة بعد البتر بالنسبة لكثير من المرضى، وإن كانت النتائج الفردية تختلف بشكل كبير.
بعد الجراحة، تكون المتابعة المنظمة ضرورية لأن معظم حالات تكرار الساركوما تحدث خلال أول سنتين إلى ثلاث سنوات. تشمل خطة المتابعة النموذجية:
- الفحص السريري على فترات منتظمة، تكون أكثر تكراراً في السنوات الأولى وتقل تدريجياً بمرور الوقت.
- تصوير الطرف الذي أُجريت عليه العملية (أشعة سينية، وأحياناً رنين مغناطيسي) للبحث عن تكرار موضعي ولمراقبة الغرسة أو الطُعم.
- تصوير الصدر (أشعة سينية أو مقطعية) للبحث عن انتشار إلى الرئتين.
- العلاج الطبيعي المستمر عند الحاجة.
- مراقبة الغرسة على المدى الطويل، مع الانتباه إلى أي ألم جديد أو تورم أو تغير في الوظيفة.
تختلف الجداول المحددة حسب نوع الورم ومرحلته والإرشادات التي يتبعها الفريق المُعالِج. تُوضع خطط المتابعة المخصصة من قبل الفريق متعدد التخصصات ويجب مناقشتها مع المريض في نهاية العلاج النشط.
جراحة إنقاذ الطرف عند الأطفال
تنطوي جراحة إنقاذ الطرف عند الأطفال على اعتبارات إضافية لأن الطفل ما زال ينمو. الطرف الاصطناعي الداخلي المعياري الموضوع عبر لوحة النمو لن ينمو مع الطفل، وهو ما يمكن أن يؤدي إلى اختلاف كبير في طول الطرف بمرور الوقت. تعالج عدة مناهج هذه المشكلة:
- الغرسات الاصطناعية الداخلية القابلة للتمديد هي غرسات مصممة لتُطوَّل مع نمو الطفل. تطلبت التصاميم القديمة عمليات صغيرة لتمديد الغرسة؛ أما التصاميم الحديثة غير الجراحية فيمكن تمديدها من الخارج باستخدام مجال مغناطيسي، مما يتجنب الجراحات المتكررة.
- إعادة البناء الحيوي، خاصةً طُعوم الشظية المُوعّاة، يمكن أن تكون قيّمة بشكل خاص عند الأطفال لأن العظم الذي أُعيد بناؤه هو نسيج حي يمكن أن يتكيف بمرور الوقت.
- تدوير الطرف خيار يُنظر فيه خاصةً للأطفال الصغار المصابين بأورام حول الركبة. باستخدام الكاحل المُدوَّر كمفصل ركبة، يمنح الطفل جزءاً من الطرف مستقراً ومتيناً وقابلاً للنمو مع طرف اصطناعي أسفله. تكون الوظيفة عند الأطفال النشطين غالباً جيدة جداً، ولا يواجه هذا النوع من إعادة البناء مشاكل الغرسات المعدنية طويلة المدى نفسها. تجد كثير من الأسر أن المظهر غير مألوف في البداية، والاستشارة التفصيلية وصور الأطفال الذين خضعوا للعملية تساعد في اتخاذ القرار.
*صورة مولّدة بالذكاء الاصطناعي - للتوضيح فقط. لا تضمن دقة سريرية.
تُتخذ القرارات عند الأطفال من قبل أخصائيي أورام عظام الأطفال بالتعاون مع أخصائيي أورام الأطفال الباطنية، مع اهتمام دقيق بنمو الطفل ومستوى نشاطه واحتياجاته على المدى الطويل. يُمنح الوالدان عادةً وقتاً لمناقشة الخيارات وطرح الأسئلة، وعند الحاجة، التحدث مع أسر خضع أطفالها لعمليات مماثلة.
الأسئلة الشائعة
هل سأستطيع المشي بشكل طبيعي بعد جراحة إنقاذ الطرف في ساقي؟
يستعيد معظم المرضى القدرة على المشي الوظيفي بعد إعادة التأهيل، غالباً دون أدوات مساعدة ظاهرة. يعتمد النمط الدقيق على العظام والمفاصل المتأثرة، ونوع إعادة البناء، وكيفية سير إعادة التأهيل. يمشي بعض المرضى بشكل طبيعي تقريباً؛ ويمشي آخرون جيداً ولكن مع تغيّر ملحوظ في طريقة المشي. تكون الأنشطة عالية التأثير مثل الجري والقفز محدودة غالباً بعد استبدال المفاصل الكبرى.
كم يدوم عمر الغرسة؟
الطرف الاصطناعي الداخلي الحديث للأورام مصمم ليدوم سنوات كثيرة. على مدى العمر، خاصةً عند المرضى الأصغر سناً، قد يحتاج بعض المرضى إلى جراحة تنقيح بسبب الارتخاء أو التآكل أو العدوى. تساعد المتابعة الدورية في الكشف عن المشاكل مبكراً.
هل جراحة إنقاذ الطرف فعالة ضد السرطان بقدر البتر؟
بالنسبة للمرضى المختارين بشكل مناسب المصابين بساركوما موضعية، تُظهر معظم الدراسات معدلات بقاء إجمالية متشابهة بين جراحة إنقاذ الطرف والبتر. المهم هو إزالة الورم بهوامش كافية. عندما لا يمكن الحصول على هوامش كافية بجراحة إنقاذ الطرف، قد يكون البتر عملية السرطان الأكثر أمناً.
هل سأحتاج إلى العلاج الكيميائي بالإضافة إلى الجراحة؟
يعتمد هذا على نوع السرطان. بالنسبة لساركوما العظم وساركوما إوينغ، يُعطى العلاج الكيميائي عادةً قبل وبعد الجراحة كلاهما. بالنسبة لساركوما الغضروف، لا يُستخدم العلاج الكيميائي عادةً. بالنسبة لساركوما الأنسجة الرخوة، تعتمد القرارات حول العلاج الكيميائي والأشعة على نوع الورم وحجمه ودرجته.
كم تستغرق مدة التعافي؟
يستغرق الشفاء الأولي بضعة أسابيع. تستغرق العودة إلى معظم الأنشطة اليومية بضعة أشهر. يستغرق التعافي الوظيفي الكامل، بما في ذلك القوة والقدرة على التحمل، غالباً من ستة إلى اثني عشر شهراً أو أكثر، خاصةً عند استمرار العلاج الكيميائي بعد الجراحة.
ماذا يحدث إذا رجع الورم؟
يكون التكرار الموضعي غير شائع عند تحقيق هوامش واسعة، ولكنه يمكن أن يحدث، غالباً خلال أول سنتين إلى ثلاث سنوات. يكون علاج التكرار فردياً وقد يشمل جراحة إضافية (أحياناً البتر) أو الأشعة أو العلاج الجهازي. وهذا أحد أسباب أهمية التصوير المتابع الدوري.
هل يمكنني إجراء فحص بالرنين المغناطيسي مع وجود الغرسة؟
معظم الغرسات الحديثة متوافقة مع الرنين المغناطيسي، وإن كانت قد تسبب بعض التشويش في الصور بالقرب من الغرسة. سيناقش الفريق أي اعتبارات أمنية لفحوصات أجزاء أخرى من الجسم.
هل سينمو طفلي بشكل طبيعي بعد جراحة إنقاذ الطرف؟
إذا كانت الجراحة عبر لوحة نمو، فإن طرف الطفل لن ينمو في ذلك الموضع كما ينمو طبيعياً. لهذا يُنظر في الغرسات القابلة للتمديد، أو إعادة البناء الحيوي، أو تدوير الطرف عند الأطفال النامين. يُخطِّط الفريق المتخصص بالأطفال للاختلافات المتوقعة في طول الطرف النهائي كجزء من القرار.
هل هناك رياضات يجب أن أتجنبها بعد الجراحة؟
بعد إعادة البناء الكبرى بالطرف الاصطناعي الداخلي، غالباً ما يُنصَح بتجنب الرياضات عالية التأثير والرياضات ذات التلامس بسبب الضغط الذي تضعه على الغرسة. تُشجَّع عادةً الأنشطة منخفضة التأثير مثل السباحة وركوب الدراجات والمشي. سيقدم الفريق إرشادات فردية بناءً على العملية وأهداف نشاط المريض.
الخلاصة
غيّرت جراحة إنقاذ الطرف من المستقبل المتوقع للأشخاص المصابين بساركوما عظمية أو ساركوما أنسجة رخوة في الأطراف. ما كان يُعالَج تقريباً دائماً بالبتر يمكن الآن، في معظم الحالات، أن يُعالَج بعملية تزيل السرطان وتحفظ الطرف. تُعد العملية نفسها جزءاً واحداً من خطة أكبر تشمل غالباً العلاج الكيميائي، وأحياناً الأشعة، والتخطيط الجراحي الدقيق، وأشهراً عديدة من إعادة التأهيل.
تنبع أفضل القرارات حول نوع الجراحة ونوع إعادة البناء المناسبين للفرد من محادثة دقيقة مع فريق متخصص بالساركوما. تأخذ هذه المحادثة في الاعتبار نوع وموضع الورم، وعمر المريض ونشاطه، والاستجابة لأي علاج أُعطي قبل الجراحة، وما يهم المريض أو الأسرة أكثر على المدى الطويل. مع هذا التخطيط، تمنح جراحة إنقاذ الطرف الحديثة كثيراً من المرضى تحكماً فعالاً بالسرطان وعودة ذات معنى إلى حياة نشطة.
جراحة إنقاذ الطرف في الهند — وفّر حتى 70% مقارنةً بالولايات المتحدة والمملكة المتحدة
تواصل مع 12+ اختصاصيًا في 44 مستشفى معتمدة من JCI/NABH. اطّلع على تفاصيل التكلفة، وقارن بين المستشفيات، وتعرّف على الاختصاصيين.
