Criação de Fístula Arteriovenosa (FAV)

Introdução

Se o seu nefrologista lhe disse que em breve vai precisar de diálise, ou se já está a fazer diálise através de um cateter temporário, provavelmente já ouviu o termo “fístula arteriovenosa”. Uma fístula arteriovenosa é uma pequena alteração cirúrgica feita no braço que cria um ponto forte e fiável para o ligar a uma máquina de diálise. Para a maioria das pessoas que precisam de hemodiálise a longo prazo, a fístula arteriovenosa torna-se uma parte central da vida diária durante muitos anos.

Este guia explica em que consiste a Criação de Fístula Arteriovenosa (FAV), por que motivo os nefrologistas e cirurgiões vasculares geralmente a preferem em relação a outras formas de acesso para diálise, como a cirurgia é realizada, como é o processo de recuperação e maturação, e como cuidar da sua fístula a longo prazo. O artigo destina-se a doentes a quem foi recomendado o procedimento, que estão a preparar-se para ele, ou que já o realizaram e se encontram agora na fase de recuperação e maturação.

O Que É a Criação de Fístula Arteriovenosa (FAV)?

Uma fístula arteriovenosa, ou FAV, é uma ligação direta entre uma artéria e uma veia. As artérias transportam sangue a alta pressão para longe do coração. As veias devolvem o sangue a baixa pressão de volta ao coração. Quando um cirurgião liga diretamente uma artéria a uma veia próxima, o sangue arterial de alta pressão começa a fluir para a veia. Ao longo de várias semanas, isto faz com que a veia cresça, se torne mais espessa e mais forte. Esta alteração chama-se maturação.

Uma fístula madura tem duas qualidades importantes para a diálise. Primeiro, transporta um grande volume de sangue rapidamente, o que é necessário para que a máquina de diálise limpe o sangue eficazmente. Segundo, a sua parede mais espessa pode ser puncionada com agulhas de diálise três vezes por semana durante anos sem se deteriorar.

A Criação de Fístula Arteriovenosa (FAV) é o procedimento cirúrgico que estabelece esta ligação. Normalmente é feito no braço — mais frequentemente no pulso ou no antebraço, por vezes no braço superior — dependendo de quais os vasos sanguíneos mais adequados.

Por Que a Fístula Arteriovenosa é Preferida para Diálise a Longo Prazo

As principais diretrizes de cuidados renais, incluindo as da National Kidney Foundation (KDOQI) e da European Society for Vascular Surgery, descrevem a fístula arteriovenosa nativa como a forma preferida de acesso para diálise a longo prazo na maioria dos doentes. Esta preferência está expressa no princípio clínico amplamente utilizado “Fístula Primeiro, Cateter por Último”. As razões são:

• As fístulas usam os seus próprios vasos sanguíneos, pelo que não existe material estranho no corpo ao qual as bactérias se possam aderir. As taxas de infeção são mais baixas do que com enxertos ou cateteres.
• Uma vez madura, uma fístula tende a durar mais tempo do que outros tipos de acesso — muitas vezes muitos anos.
• O fluxo sanguíneo é fiável e elevado, o que torna a diálise mais eficiente.
• Os doentes com fístulas têm, em média, menos hospitalizações por problemas relacionados com o acesso.

Dito isto, a fístula não é a resposta certa para todos os doentes. Os vasos precisam de ser adequados. O doente precisa de tempo suficiente antes de iniciar a diálise para que a fístula amadureça. A decisão é sempre tomada em conjunto com o seu nefrologista e cirurgião vascular.

Por Que É Realizada a Criação de Fístula Arteriovenosa (FAV)?

O procedimento é realizado em pessoas que precisam, ou irão em breve precisar, de hemodiálise — um tratamento que usa uma máquina para limpar o sangue quando os rins já não conseguem fazê-lo adequadamente. A hemodiálise precisa de um acesso fiável à corrente sanguínea, e a fístula fornece isso.

As condições subjacentes que levam à necessidade de diálise incluem:

• Doença renal crónica (DRC) que progrediu para doença renal em fase terminal, frequentemente causada por diabetes, hipertensão arterial de longa data, glomerulonefrite (inflamação dos filtros do rim), ou doença renal poliquística.
• Insuficiência renal aguda que não recuperou e que se prevê que necessite de diálise contínua.
• Doentes já em diálise através de um cateter venoso central temporário que precisam de uma forma de acesso mais durável e de menor risco.

Os nefrologistas normalmente referenciam os doentes para a Criação de Fístula Arteriovenosa (FAV) vários meses antes do início previsto da diálise, pois a fístula precisa de tempo para amadurecer antes de poder ser utilizada.

Quem É Candidato?

A adequação para a Criação de Fístula Arteriovenosa (FAV) depende do tamanho, condição e fluxo dos seus vasos sanguíneos, do seu estado de saúde geral e do prazo previsto para o início da diálise.

Fatores Que Favorecem a Criação de Fístula Arteriovenosa (FAV)

• Veias de diâmetro adequado no braço planeado, confirmadas por ecografia
• Artérias com bom fluxo e doença mínima
• Um prazo previsível que permita várias semanas a alguns meses de maturação antes de a diálise ser necessária
• Esperança de vida razoável e aptidão geral que justifique um acesso a longo prazo

Fatores Que Podem Dificultar a Criação ou Maturação da Fístula

• Veias pequenas ou com cicatrizes, frequentemente devido a linhas intravenosas anteriores, colheitas de sangue, ou procedimentos de acesso anteriores
• Doença arterial periférica (estreitamento das artérias nos braços ou pernas)
• Diabetes grave com lesão vascular
• Idade avançada, associada a taxas de maturação um pouco mais baixas
• Obesidade, que pode dificultar o acesso à veia com agulhas de diálise mesmo após a maturação
• Tabagismo, que afeta a saúde dos vasos sanguíneos

Um cirurgião vascular avalia estes fatores antes de recomendar um plano de acesso específico. Em alguns casos, uma fístula ainda será tentada; noutros, um enxerto arteriovenoso ou cateter pode ser a melhor escolha.

Alternativas à Fístula Arteriovenosa

Existem três formas principais de acesso para hemodiálise. Cada uma tem o seu lugar consoante a situação clínica.

Enxerto Arteriovenoso

Um enxerto arteriovenoso usa um tubo sintético macio para ligar uma artéria a uma veia quando as veias do próprio doente não são suficientemente grandes ou saudáveis para suportar uma fístula. Os enxertos podem geralmente ser usados para diálise mais cedo do que as fístulas — muitas vezes dentro de algumas semanas. No entanto, por envolverem material estranho, têm uma taxa mais elevada de infeção e coagulação do que as fístulas e, em geral, não duram tanto tempo.

Cateter Venoso Central

Um cateter venoso central é um tubo flexível colocado numa veia de grande calibre no pescoço ou no tórax. Os cateteres podem ser utilizados para diálise imediatamente, o que os torna úteis quando a diálise é necessária com urgência ou quando não existe outro acesso disponível. No entanto, os cateteres têm o maior risco de infeção da corrente sanguínea entre todos os tipos de acesso, e não se destinam a ser uma solução a longo prazo. A maioria das diretrizes, incluindo a KDOQI, recomenda passar do acesso por cateter assim que estiver disponível uma opção mais durável.

Diálise Peritoneal

A diálise peritoneal é uma forma de diálise completamente diferente. Utiliza o revestimento do abdómen para filtrar o sangue e não requer acesso vascular no braço. Em vez disso, é colocado um pequeno cateter no abdómen. É uma opção para alguns doentes com insuficiência renal e é algo a discutir com o seu nefrologista se ainda não decidiu qual a forma de diálise mais adequada para si.

Transplante Renal

Um transplante renal, quando viável, é o tratamento que mais se aproxima de restaurar a função renal e que pode eliminar a necessidade de diálise contínua. No entanto, a espera por um transplante é frequentemente longa, e muitos doentes precisam de acesso para diálise entretanto. Mesmo os doentes que estão na lista de espera para transplante têm frequentemente uma fístula arteriovenosa criada para que a diálise possa decorrer sem problemas enquanto aguardam.

Abordagens Cirúrgicas

Existem duas abordagens principais para criar uma fístula arteriovenosa. Ambas alcançam o mesmo objetivo — uma ligação funcional artéria-veia — mas diferem na técnica.

Criação Cirúrgica (Aberta) de Fístula Arteriovenosa

Esta é a abordagem tradicional e mais comum. O cirurgião faz uma pequena incisão sobre o local planeado no pulso, antebraço ou braço superior. A artéria e a veia são cuidadosamente identificadas, e a veia é então suturada diretamente à parede lateral da artéria (ou, menos frequentemente, ligada extremidade a extremidade). A incisão é depois fechada. O fluxo sanguíneo para a veia começa imediatamente, e o processo de maturação inicia-se nas semanas seguintes.

• Fístula radiocefálica no pulso, ligando a artéria radial à veia cefálica. É frequentemente a primeira escolha quando os vasos do pulso são adequados.
• Fístula braquiocefálica no cotovelo, ligando a artéria braquial à veia cefálica. Usada quando os vasos do pulso não são adequados.
• Fístula braquiobasílica no braço superior, que muitas vezes requer um segundo procedimento para aproximar a veia basílica da pele, de modo a que as agulhas de diálise a possam alcançar.

Criação Endovascular de Fístula Arteriovenosa

Esta é uma abordagem mais recente e minimamente invasiva, na qual o cirurgião utiliza dispositivos especializados baseados em cateter para criar a ligação artéria-veia a partir do interior dos vasos sanguíneos, sem uma incisão cirúrgica no sentido tradicional. Pequenas punções são usadas para introduzir o dispositivo, e a ligação é feita sob orientação imagiológica.

As potenciais vantagens incluem marcas cutâneas menores, menos trauma cirúrgico e recuperação mais rápida dos tecidos moles. A abordagem endovascular não é adequada para todos — é preciso cumprir requisitos anatómicos específicos, particularmente nas veias profundas próximas do cotovelo. A disponibilidade também varia consoante o hospital e a experiência do cirurgião. O seu cirurgião discutirá se esta abordagem é uma opção com base nos seus exames de imagem.

Preparação para a Criação de Fístula Arteriovenosa (FAV)

A preparação normalmente decorre ao longo de várias consultas nas semanas anteriores à cirurgia.

Mapeamento Vascular

É realizada uma ecografia Doppler dos braços para medir o tamanho e o fluxo das artérias e veias e identificar o melhor local para a fístula. Este é um exame indolor e não invasivo e é um dos passos mais importantes no planeamento de uma fístula bem-sucedida.

Avaliação Médica

São normalmente realizados exames de sangue, revisão da medicação e avaliação do coração e da saúde geral. Medicamentos que afetam a coagulação — como os anticoagulantes — podem precisar de ser ajustados antes da cirurgia. O seu nefrologista e o cirurgião coordenarão este processo.

Proteção do Braço Planeado

Assim que um braço é identificado como o local provável para a fístula, a sua equipa de cuidados normalmente pedirá que as veias desse braço sejam protegidas. Isto significa evitar colheitas de sangue, linhas intravenosas ou braçadeiras de pressão arterial nesse braço sempre que possível. Danificar as veias antes da cirurgia pode reduzir a probabilidade de uma fístula bem-sucedida.

Dia da Cirurgia

Normalmente ser-lhe-á pedido que não coma nem beba durante várias horas antes do procedimento. Traga uma lista dos seus medicamentos. A maioria das criações de fístula são feitas em regime ambulatório, e vai para casa no mesmo dia.

O Que Acontece Durante a Criação de Fístula Arteriovenosa (FAV)

Anestesia

O procedimento é normalmente realizado sob anestesia local, por vezes combinada com sedação ligeira para o manter relaxado. Em alguns casos, é utilizado um bloqueio nervoso regional para adormecer todo o braço. A anestesia geral é pouco comum. Mantém-se confortável durante todo o procedimento.

A Incisão e Preparação dos Vasos

Num procedimento aberto, o cirurgião faz uma pequena incisão sobre o local planeado. A artéria e a veia são expostas suavemente.

Fazer a Ligação (Anastomose)

A veia é ligada à artéria utilizando suturas muito finas. Uma vez feita a ligação e confirmado o fluxo sanguíneo, o cirurgião frequentemente procura sentir um frémito — um zumbido ou vibração suave sobre a fístula — que indica que o sangue está a fluir bem através da nova ligação.

Encerramento

A recuperação ocorre em duas fases sobrepostas: cicatrização da ferida a curto prazo e maturação da fístula a mais longo prazo.

A Primeira Semana

Nos primeiros dias após a cirurgia, pode esperar:

• Inchaço e hematoma ligeiros à volta da incisão
• Alguma sensibilidade, normalmente bem controlada com analgésicos simples
• Uma sensação de zumbido (o frémito) sobre a fístula quando coloca os dedos suavemente sobre ela

Ser-lhe-á pedido que mantenha o penso limpo e seco, eleve o braço em repouso para reduzir o inchaço, e evite o uso pesado do braço. A maioria das pessoas retoma atividades diárias leves em poucos dias.

Fase de Maturação (Semanas a Meses)

Ao longo das semanas seguintes, o aumento do fluxo sanguíneo faz com que a veia se dilate e a sua parede se espesse. É este o processo que torna a fístula utilizável para diálise. A maturação normalmente leva 6 a 12 semanas, embora o tempo exato varie. Algumas fístulas amadurecem mais rapidamente; outras demoram mais tempo ou precisam de ajuda para amadurecer.

O seu cirurgião vascular ou a equipa de diálise examinará a fístula periodicamente durante este período, muitas vezes com ecografia, para confirmar que está a dilatar-se e que o fluxo sanguíneo é adequado. Assim que estiver pronta, a diálise pode começar através da fístula.

Exercícios para a Fístula

Muitos centros recomendam exercícios simples — como apertar uma bola macia ou esponja várias vezes por dia — para ajudar a fístula a amadurecer. Isto deve ser feito sob orientação da sua equipa de cuidados, e não por iniciativa própria.

Proteção do Braço da Fístula

Durante o resto do tempo em que tiver a fístula, o braço com a fístula precisa de ser protegido. Os princípios gerais que a sua equipa de cuidados reforçará incluem:

• Não medir a pressão arterial no braço da fístula
• Não fazer colheitas de sangue ou colocar linhas intravenosas no braço da fístula
• Evitar usar mangas apertadas, relógios ou joias nesse braço
• Evitar dormir com o peso do corpo sobre o braço da fístula
• Evitar transportar sacos ou pesos pesados nesse braço
• Verificar o frémito uma ou duas vezes por dia com os dedos, para que notasse se este desaparecesse

Quando a Maturação Não Decorre Sem Problemas

Nem todas as fístulas amadurecem por si mesmas. Uma proporção notável de fístulas — o valor exato varia entre estudos — precisa de alguma ajuda adicional para se tornar utilizável para diálise. Isto pode envolver um procedimento para alargar um segmento estreitado (angioplastia) ou, menos frequentemente, uma segunda operação. A falha de maturação é uma das razões pelas quais é importante planear bem o momento da cirurgia antes de a diálise ser necessária.

Riscos e Complicações

Complicações Precoces

• Hemorragia ou hematoma no local cirúrgico. A maioria resolve-se por si só.
• Infeção da ferida. É pouco comum, mas precisa de tratamento imediato se ocorrer.
• Coagulação precoce (trombose) da fístula, quando a ligação bloqueia pouco tempo após a cirurgia. Pode ser necessário um procedimento adicional para a reabrir.
• Falha de maturação, quando a fístula permanece pequena ou tem fraco fluxo.

Complicações Tardias

• Estenose — um estreitamento na fístula que reduz o fluxo sanguíneo. Esta é a razão mais comum para problemas na fístula ao longo do tempo e é frequentemente tratável com angioplastia.
• Trombose — coagulação numa fístula que anteriormente funcionava bem. Pode ser tratável, mas por vezes termina a utilização dessa fístula.
• Síndrome de roubo — quando demasiado sangue é desviado para a veia e a mão não recebe o suficiente. Os sintomas incluem dedos frios, pálidos, dolorosos ou dormentes. É pouco comum, mas precisa de avaliação, pois a fístula pode precisar de ser ajustada.
• Aneurisma — uma dilatação em forma de balão da veia da fístula ao longo do tempo, frequentemente nos locais que têm sido puncionados repetidamente.
• Infeção da fístula, que é pouco comum em comparação com outros tipos de acesso, mas possível, especialmente nos locais de punção.
• Sobrecarga cardíaca de alto débito — num pequeno número de doentes, uma fístula de fluxo muito elevado pode colocar uma carga adicional sobre o coração.

Sinais de Alerta a Comunicar Prontamente

• O frémito (zumbido) sobre a fístula enfraqueceu ou desapareceu
• A zona da fístula fica vermelha, quente, inchada ou começa a drenar líquido
• Dor súbita e intensa na fístula ou na mão
• Os dedos do lado da fístula ficam frios, pálidos, azulados ou dormentes
• Inchaço significativo ou crescente do braço
• Hemorragia do local da fístula que não para com pressão constante

Estes sinais precisam de ser verificados com urgência pela sua equipa de diálise ou vascular. Detetar problemas precocemente muitas vezes permite salvar a fístula com um procedimento relativamente menor.

Vida Após a Criação de Fístula Arteriovenosa (FAV)

Para a maioria dos doentes, a fístula torna-se uma parte discreta e fiável da vida diária. Uma vez madura e a diálise a decorrer bem, exige atenção, mas não preocupação constante.

Usar a Fístula para Diálise

Vida Diária

Para além dos pontos de proteção referidos anteriormente, a maioria das atividades diárias é normal. Normalmente pode:

• Tomar banho normalmente assim que a ferida tiver cicatrizado
• Usar o braço da fístula para tarefas comuns, escrever, cozinhar, comer
• Continuar exercício leve e caminhadas
• Viajar, planeando as sessões de diálise no seu destino

O levantamento de pesos pesados e os desportos de contacto que envolvam o braço da fístula são geralmente desaconselhados. Discuta atividades específicas com a sua equipa vascular.

Monitorização a Longo Prazo

A sua unidade de diálise verifica a fístula em cada sessão, observando, ouvindo e sentindo o frémito. Podem ser realizadas ecografias periódicas ou outros exames de imagem para detetar estreitamentos precoces. Tratar os problemas precocemente — normalmente com angioplastia — pode manter uma fístula a funcionar durante muitos anos.

Gestão das Condições Subjacentes

A saúde a longo prazo da sua fístula depende, em parte, do controlo das condições que afetam os vasos sanguíneos, incluindo:

• Bom controlo da diabetes
• Bom controlo da pressão arterial
• Deixar de fumar
• Gestão do colesterol e da saúde cardiovascular geral
• Manutenção de um peso saudável

Estas mesmas medidas apoiam a sua saúde geral, para além da diálise.

Criação de Fístula Arteriovenosa (FAV) em Crianças

As crianças com doença renal em fase terminal que precisam de hemodiálise também podem ter fístulas arteriovenosas criadas, embora as considerações sejam diferentes em aspetos importantes. Os vasos pediátricos são mais pequenos e mais delicados, pelo que a cirurgia é tecnicamente mais desafiante e é normalmente realizada por cirurgiões experientes em acesso vascular pediátrico. Os tempos de maturação podem ser mais longos, e a probabilidade de serem necessários procedimentos adicionais pode ser maior.

Para muitas crianças, o transplante renal é a resposta preferida a longo prazo quando existe um dador adequado disponível, e a diálise peritoneal é frequentemente a forma de diálise utilizada durante a espera. No entanto, quando a hemodiálise é necessária por um período mais longo, a fístula arteriovenosa continua a ser considerada a opção de acesso mais durável. A decisão é tomada por um nefrologista pediátrico em conjunto com um cirurgião vascular, tendo em conta o tamanho da criança, a qualidade dos vasos e o tempo previsto em diálise.

Perguntas Frequentes

O procedimento vai doer?

O procedimento em si é feito com anestesia local ou bloqueio regional, pelo que não deve sentir dor durante o mesmo. Depois, alguma sensibilidade e hematoma são normais durante alguns dias e são normalmente bem controlados com analgésicos simples.

Quanto tempo até a minha fístula poder ser usada para diálise?

A maioria das fístulas precisa de 6 a 12 semanas de maturação antes de poderem ser usadas. Algumas demoram mais tempo. A sua equipa de diálise e vascular examinará e fará exames de imagem à fístula durante este período e informá-lo-á quando estiver pronta.

Como é que uma fístula saudável se sente ao toque?

Quando coloca os dedos suavemente sobre uma fístula saudável, deve sentir um zumbido ou vibração suave e contínua. Isto chama-se frémito. Se colocar o ouvido perto (ou um estetoscópio), ouviria um som de sopro chamado sopro. O frémito deve sentir-se estável. Uma mudança súbita — especialmente a perda do frémito — deve ser verificada com urgência.

Quanto tempo dura uma fístula arteriovenosa?

Isto varia. Muitas fístulas funcionam bem durante muitos anos. A duração depende da qualidade dos vasos originais, de como a fístula amadureceu, de como é cuidada, e de se problemas como estreitamento ou coagulação podem ser tratados precocemente. Algumas fístulas acabam por falhar e precisam de ser substituídas ou revistas; outras duram tanto tempo quanto o doente precisar.

Posso fazer exercício com uma fístula?

Sim, com limites sensatos. Caminhar, exercício aeróbico leve e a maioria das atividades quotidianas são adequadas. O levantamento de pesos pesados com o braço da fístula e os desportos de contacto que possam causar trauma direto na fístula são geralmente desaconselhados. Exercícios específicos — incluindo os exercícios de “apertar a bola” que podem ser recomendados durante a maturação — devem ser feitos sob orientação da sua equipa de cuidados.

A fístula ficará sempre visível no meu braço?

Sim. Assim que a veia dilata, normalmente aparece como um canal elevado e macio sob a pele. O aspeto varia de pessoa para pessoa. A própria cicatriz cirúrgica é pequena.

Posso ter uma fístula se já tive vários procedimentos de acesso falhados?

É possível, mas mais difícil. Cada acesso anterior utiliza vasos do braço. Um cirurgião vascular examinará cuidadosamente que vasos restam, frequentemente em ambos os braços, e discutirá que tipo de acesso é realista. Em algumas situações, é considerado um enxerto ou, menos comummente, um acesso na coxa superior.

E se eu só estiver em diálise por um curto período de tempo?

Se se espera que a função renal recupere, ou se a diálise for esperada como um tratamento a curto prazo, pode não ser criada uma fístula. Nessas situações, os cateteres são frequentemente utilizados, apesar do seu maior risco de infeção, porque podem ser usados imediatamente e removidos facilmente.

Posso voar ou viajar depois de a minha fístula ser criada?

Viajar é normalmente seguro assim que a ferida tiver cicatrizado e a fístula estiver estável. Para viagens mais longas durante a fase de maturação ou uma vez em diálise, planeie com antecedência para que as sessões de diálise possam ser organizadas no seu destino. Discuta qualquer viagem planeada com a sua equipa de cuidados.

Conclusão

A Criação de Fístula Arteriovenosa (FAV) é uma pequena operação com um papel importante: proporciona o acesso durável e fiável que torna possíveis anos de hemodiálise. As principais diretrizes de cuidados renais descrevem a fístula arteriovenosa nativa como o acesso preferido para a maioria das pessoas que precisam de diálise a longo prazo, porque tende a durar mais tempo, a funcionar de forma mais fiável e a ter um risco de infeção mais baixo do que as alternativas.

O procedimento em si é normalmente curto, realizado em regime ambulatório e não doloroso. A jornada mais longa é a fase de maturação que se segue, quando a nova ligação se desenvolve numa veia capaz de suportar a diálise. Proteger o braço da fístula, observar alterações no frémito, comparecer às consultas de acompanhamento e gerir as condições que afetam os seus vasos sanguíneos ajudam a dar à fístula a melhor hipótese de o servir bem durante anos. O seu nefrologista e cirurgião vascular são os parceiros certos para as decisões individuais sobre qual a abordagem, qual o braço e qual o momento mais adequados à sua situação.