Создание АВ-фистулы

Введение

Если ваш нефролог сказал вам, что вам скоро понадобится диализ, или если вы уже находитесь на диализе через временный катетер, вы наверняка слышали термин «АВ-фистула». АВ-фистула — это небольшое хирургическое изменение в руке, которое создаёт прочную, надёжную точку подключения к аппарату для диализа. Для большинства людей, которым требуется длительный гемодиализ, АВ-фистула становится неотъемлемой частью повседневной жизни на многие годы.

В этой статье объясняется, что представляет собой создание АВ-фистулы, почему нефрологи и сосудистые хирурги обычно предпочитают её другим формам доступа для диализа, как проводится операция, как выглядит процесс восстановления и созревания, и как ухаживать за фистулой в долгосрочной перспективе. Материал написан для пациентов, которым рекомендовано пройти эту процедуру, для тех, кто к ней готовится, а также для тех, кому она уже проведена и кто сейчас находится на этапе восстановления и созревания фистулы.

Что такое создание АВ-фистулы

Артериовенозная фистула, или АВ-фистула, — это прямое соединение между артерией и веной. Артерии переносят кровь под высоким давлением от сердца. Вены возвращают кровь к сердцу под более низким давлением. Когда хирург соединяет артерию напрямую с расположенной рядом веной, кровь под высоким артериальным давлением начинает поступать в вену. В течение нескольких недель это приводит к тому, что вена становится крупнее, её стенки утолщаются, и она укрепляется. Этот процесс называется созреванием.

Зрелая фистула обладает двумя важными качествами для диализа. Во-первых, через неё быстро проходит большой объём крови, что необходимо аппарату для эффективной очистки крови. Во-вторых, её утолщённая стенка выдерживает прокалывание диализными иглами три раза в неделю на протяжении многих лет без разрушения.

Создание АВ-фистулы — это хирургическая операция, устанавливающая такое соединение. Обычно её выполняют на руке — чаще всего в области запястья или предплечья, иногда в области плеча — в зависимости от того, какие сосуды наиболее подходят.

Почему АВ-фистула предпочтительна для длительного диализа

Основные руководства по нефрологической помощи, включая рекомендации Национального почечного фонда (KDOQI) и Европейского общества сосудистых хирургов, называют собственную (нативную) АВ-фистулу предпочтительным вариантом доступа для длительного диализа у большинства пациентов. Это отражено в широко используемом клиническом принципе «сначала фистула, катетер — в последнюю очередь» (Fistula First, Catheter Last). Причины следующие:

• Фистулы используют собственные сосуды пациента, поэтому в организме отсутствует инородный материал, к которому могли бы прикрепляться бактерии. Частота инфекций ниже, чем при использовании графтов или катетеров.
• После созревания фистула, как правило, служит дольше, чем другие виды доступа — часто много лет.
• Кровоток надёжный и достаточно высокий, что делает диализ более эффективным.
• У пациентов с фистулами в среднем реже случаются госпитализации из-за проблем с доступом.

Тем не менее фистула подходит не каждому пациенту. Сосуды должны быть подходящими. У пациента должно быть достаточно времени до начала диализа, чтобы фистула успела созреть. Решение всегда принимается совместно с вашим нефрологом и сосудистым хирургом.

Зачем проводится создание АВ-фистулы

Процедура проводится людям, которым требуется или скоро потребуется гемодиализ — лечение, при котором аппарат очищает кровь, когда почки уже не способны делать это в достаточной мере. Для гемодиализа нужен надёжный доступ к кровеносному руслу, и фистула его обеспечивает.

Основные состояния, приводящие к необходимости диализа, включают:

• Хроническую болезнь почек (ХБП), прогрессировавшую до терминальной стадии почечной недостаточности, часто вызванную диабетом, длительной артериальной гипертензией, гломерулонефритом (воспалением почечных фильтров) или поликистозом почек.
• Острую почечную недостаточность, при которой функция почек не восстановилась и ожидается необходимость постоянного диализа.
• Пациентов, уже находящихся на диализе через временный центральный венозный катетер, которым требуется более надёжный доступ с меньшим риском.

Нефрологи обычно направляют пациентов на создание АВ-фистулы за несколько месяцев до предполагаемого начала диализа, поскольку фистуле нужно время для созревания перед началом использования.

Кому подходит эта процедура

Пригодность для создания АВ-фистулы зависит от размера, состояния и кровотока ваших сосудов, общего состояния здоровья и предполагаемых сроков начала диализа.

Факторы, благоприятствующие созданию АВ-фистулы

• Вены достаточного диаметра в планируемой руке, подтверждённые по УЗИ
• Артерии с хорошим кровотоком и минимальными изменениями
• Предсказуемые сроки, позволяющие несколько недель или месяцев на созревание фистулы до начала диализа
• Достаточная ожидаемая продолжительность жизни и общее состояние здоровья, оправдывающие создание долгосрочного доступа

Факторы, затрудняющие создание или созревание фистулы

• Мелкие или рубцово изменённые вены, часто вследствие предыдущих внутривенных катетеров, заборов крови или ранее выполненных процедур доступа
• Заболевание периферических артерий (сужение артерий рук или ног)
• Тяжёлый диабет с поражением сосудов
• Пожилой возраст, который связан с несколько более низкой частотой успешного созревания
• Ожирение, из-за которого вена может быть труднодоступна для диализных игл даже после созревания
• Курение, которое влияет на здоровье сосудов

Сосудистый хирург оценивает эти факторы перед тем, как рекомендовать конкретный план доступа. В некоторых случаях создание фистулы всё же будет предпринято; в других лучшим выбором может стать АВ-графт или катетер.

Альтернативы АВ-фистуле

Существует три основных вида доступа для гемодиализа. Каждый из них применяется в зависимости от клинической ситуации.

АВ-графт

АВ-графт использует мягкую синтетическую трубку для соединения артерии с веной, когда собственные вены пациента недостаточно крупные или здоровые, чтобы поддерживать фистулу. Графты обычно можно использовать для диализа раньше, чем фистулы — часто уже через несколько недель. Однако, поскольку в них применяется инородный материал, частота инфекций и тромбозов у них выше, чем у фистул, и в целом они служат меньше.

Центральный венозный катетер

Центральный венозный катетер — это гибкая трубка, устанавливаемая в крупную вену на шее или в грудной клетке. Катетеры можно использовать для диализа немедленно, что делает их полезными при срочной необходимости диализа или при отсутствии другого доступа. Однако катетеры несут наивысший риск инфицирования кровотока среди всех видов доступа и не предназначены для долгосрочного использования. Большинство руководств, включая KDOQI, рекомендуют отказываться от катетерного доступа, как только становится доступен более надёжный вариант.

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ — это совершенно другой вид диализа. Он использует брюшину для фильтрации крови и не требует сосудистого доступа в руке. Вместо этого в брюшную полость устанавливается небольшой катетер. Это вариант для некоторых пациентов с почечной недостаточностью, и его стоит обсудить с вашим нефрологом, если вы ещё не определились, какой вид диализа подходит вам лучше.

Трансплантация почки

Трансплантация почки, если она возможна, — это лечение, которое наиболее полно восстанавливает функцию почек и может избавить от необходимости постоянного диализа. Однако ожидание трансплантации часто бывает долгим, и многим пациентам в этот период требуется доступ для диализа. Даже пациентам, находящимся в листе ожидания трансплантации, часто создают АВ-фистулу, чтобы диализ проходил без проблем в период ожидания.

Хирургические подходы

Существует два основных подхода к созданию АВ-фистулы. Оба достигают одной цели — рабочего соединения артерии и вены — но различаются по технике выполнения.

Хирургическое (открытое) создание АВ-фистулы

Это традиционный и наиболее распространённый подход. Хирург делает небольшой разрез в запланированном месте на запястье, предплечье или плече. Артерия и вена аккуратно выделяются, после чего вена пришивается непосредственно к боковой стенке артерии (реже соединяется конец в конец). Затем разрез ушивается. Кровоток в вену начинается сразу, и в последующие недели начинается процесс созревания.

• Радиоцефальная фистула на запястье, соединяющая лучевую артерию с головной веной. Часто это первый выбор, если сосуды запястья подходят.
• Брахиоцефальная фистула в области локтя, соединяющая плечевую артерию с головной веной. Используется, когда сосуды запястья не подходят.
• Брахиобазилярная фистула в области плеча, которая часто требует второго этапа операции, чтобы приблизить базилярную вену к поверхности кожи для доступа диализных игл.

Эндоваскулярное создание АВ-фистулы

Это более новый, малоинвазивный подход, при котором хирург использует специализированные катетерные устройства для создания соединения артерии и вены изнутри сосудов, без традиционного хирургического разреза. Для введения устройства используются небольшие проколы, а соединение выполняется под визуальным контролем.

Потенциальные преимущества включают меньшие следы на коже, меньшую хирургическую травму и более быстрое восстановление мягких тканей. Эндоваскулярный подход подходит не всем — необходимо соответствие определённым анатомическим требованиям, особенно в отношении глубоких вен около локтя. Доступность метода также варьируется в зависимости от больницы и опыта хирурга. Ваш хирург обсудит с вами, возможен ли этот подход, исходя из результатов визуализации.

Подготовка к созданию АВ-фистулы

Подготовка обычно занимает несколько визитов в течение недель, предшествующих операции.

Картирование сосудов

Проводится допплеровское УЗИ рук для измерения размера и кровотока в артериях и венах и определения наилучшего места для фистулы. Это безболезненное, неинвазивное исследование, и оно является одним из важнейших этапов планирования успешной фистулы.

Медицинское обследование

Обычно проводятся анализы крови, оценка принимаемых вами препаратов и оценка состояния сердца и общего здоровья. Препараты, влияющие на свёртываемость крови — например, антикоагулянты — могут потребовать корректировки перед операцией. Ваш нефролог и хирург согласуют это между собой.

Защита планируемой руки

Как только определена рука, на которой предположительно будет создана фистула, ваша лечащая команда обычно попросит защищать вены на этой руке. Это означает по возможности избегать заборов крови, установки внутривенных катетеров или измерения давления манжетой на этой руке. Повреждение вен перед операцией может снизить вероятность успешного создания фистулы.

День операции

Обычно вас попросят не есть и не пить в течение нескольких часов до процедуры. Возьмите с собой список принимаемых препаратов. Большинство операций по созданию фистулы выполняются в формате однодневной госпитализации, и в тот же день вы отправляетесь домой.

Что происходит во время создания АВ-фистулы

Анестезия

Процедура обычно выполняется под местной анестезией, иногда в сочетании с лёгкой седацией, чтобы вы чувствовали себя расслабленно. В некоторых случаях используется регионарная блокада нерва для обезболивания всей руки. Общий наркоз применяется редко. На протяжении всей процедуры вы чувствуете себя комфортно.

Разрез и подготовка сосудов

При открытой операции хирург делает небольшой разрез в запланированном месте. Артерия и вена аккуратно выделяются.

Создание соединения (анастомоза)

Вена соединяется с артерией с помощью очень тонких швов. После того как соединение сформировано и кровоток подтверждён, хирург часто проверяет наличие дрожания (трилла) — мягкого жужжания или вибрации над фистулой, — что говорит о хорошем кровотоке через новое соединение.

Ушивание

Восстановление проходит в два перекрывающихся этапа: краткосрочное заживление раны и более длительное созревание фистулы.

Первая неделя

В первые дни после операции можно ожидать:

• Лёгкий отёк и синяки вокруг разреза
• Некоторую болезненность, обычно хорошо контролируемую простыми обезболивающими
• Ощущение жужжания (дрожание) над фистулой при лёгком прикосновении пальцами

Вас попросят содержать повязку в чистоте и сухости, приподнимать руку в покое для уменьшения отёка и избегать интенсивной нагрузки на руку. Большинство людей возвращаются к лёгкой повседневной активности в течение нескольких дней.

Этап созревания (недели–месяцы)

В течение последующих недель усиленный кровоток приводит к увеличению вены и утолщению её стенки. Именно этот процесс делает фистулу пригодной для диализа. Созревание обычно занимает от 6 до 12 недель, хотя точные сроки варьируются. Некоторые фистулы созревают быстрее; другим требуется больше времени или дополнительная помощь для созревания.

Ваш сосудистый хирург или диализная команда будут периодически осматривать фистулу в этот период, часто с помощью УЗИ, чтобы подтвердить, что она увеличивается и кровоток достаточен. Как только она готова, можно начинать диализ через фистулу.

Упражнения для фистулы

Многие центры рекомендуют простые упражнения — например, сжимание мягкого мячика или губки несколько раз в день — чтобы помочь фистуле созреть. Это следует делать под руководством вашей лечащей команды, а не по собственной инициативе.

Защита руки с фистулой

На всё время, пока у вас есть фистула, руку с фистулой необходимо защищать. Общие принципы, которые будет подчёркивать ваша лечащая команда, включают:

• Не измерять артериальное давление на руке с фистулой
• Не проводить заборы крови и не устанавливать внутривенные катетеры на руке с фистулой
• Избегать тесных рукавов, часов или украшений на этой руке
• Избегать сна с опорой на руку с фистулой
• Избегать ношения тяжёлых сумок или грузов на этой руке
• Проверять дрожание один-два раза в день пальцами, чтобы вовремя заметить его исчезновение

Когда созревание идёт не гладко

Не каждая фистула созревает самостоятельно. Заметной доле фистул — точная цифра варьируется в разных исследованиях — требуется дополнительная помощь, чтобы стать пригодной для диализа. Это может включать процедуру расширения суженного участка (ангиопластику) или, реже, повторную операцию. Неудачное созревание — одна из причин, по которым важно правильно рассчитать время операции задолго до начала диализа.

Риски и осложнения

Ранние осложнения

• Кровотечение или синяки в месте операции. Большинство проходят самостоятельно.
• Инфекция раны. Встречается редко, но при её возникновении требует незамедлительного лечения.
• Раннее тромбирование (тромбоз) фистулы, при котором соединение закупоривается вскоре после операции. Может потребоваться дополнительная процедура для его восстановления.
• Неудачное созревание, когда фистула остаётся маленькой или имеет плохой кровоток.

Поздние осложнения

• Стеноз — сужение в фистуле, снижающее кровоток. Это наиболее частая причина проблем с фистулой с течением времени, и её часто можно устранить ангиопластикой.
• Тромбоз — образование сгустка в ранее работавшей фистуле. Может поддаваться лечению, но иногда приводит к прекращению использования этой фистулы.
• Синдром обкрадывания — когда слишком много крови отводится в вену и кисть не получает достаточно крови. Симптомы включают холодные, бледные, болезненные или онемевшие пальцы. Встречается редко, но требует обследования, поскольку может потребоваться коррекция фистулы.
• Аневризма — шаровидное расширение вены фистулы с течением времени, часто в местах, которые многократно прокалывались.
• Инфекция фистулы, встречающаяся реже, чем при других видах доступа, но всё же возможная, особенно в местах уколов.
• Нагрузка на сердце из-за высокого кровотока — у небольшого числа пациентов фистула с очень высоким кровотоком может создавать дополнительную нагрузку на сердце.

Тревожные признаки, о которых нужно немедленно сообщить

• Дрожание (жужжание) над фистулой ослабло или исчезло
• Область фистулы покраснела, стала горячей, отекла или из неё начала выделяться жидкость
• Внезапная сильная боль в фистуле или кисти
• Пальцы на стороне фистулы стали холодными, бледными, синюшными или онемели
• Значительный или нарастающий отёк руки
• Кровотечение из места фистулы, которое не останавливается при постоянном надавливании

Эти признаки требуют срочной проверки вашей диализной или сосудистой командой. Раннее выявление проблем часто позволяет сохранить фистулу с помощью относительно небольшой процедуры.

Жизнь после создания АВ-фистулы

Для большинства пациентов фистула становится тихой, надёжной частью повседневной жизни. После созревания и успешного налаживания диализа она требует внимания, но не постоянного беспокойства.

Использование фистулы для диализа

Повседневная жизнь

Помимо перечисленных выше мер защиты, большинство повседневных занятий допустимы. Обычно можно:

• Принимать ванну и душ в обычном режиме после заживления раны
• Использовать руку с фистулой для обычных дел — письма, готовки, приёма пищи
• Продолжать лёгкие физические упражнения и прогулки
• Путешествовать, спланировав заранее сеансы диализа в месте назначения

Тяжёлую атлетику и контактные виды спорта с нагрузкой на руку с фистулой в целом не рекомендуется практиковать. Обсудите конкретные виды активности с вашей сосудистой командой.

Долгосрочное наблюдение

Ваше диализное отделение проверяет фистулу при каждом сеансе — осматривая, прослушивая и прощупывая дрожание. Периодически может проводиться УЗИ или другая визуализация для выявления раннего сужения. Раннее лечение проблем — обычно с помощью ангиопластики — позволяет фистуле работать много лет.

Контроль основных заболеваний

Долгосрочное здоровье вашей фистулы отчасти зависит от контроля состояний, влияющих на сосуды, включая:

• Хороший контроль диабета
• Хороший контроль артериального давления
• Отказ от курения
• Контроль уровня холестерина и общего состояния сердечно-сосудистой системы
• Поддержание здорового веса

Эти же меры поддерживают ваше общее здоровье наряду с диализом.

Создание АВ-фистулы у детей

Детям с терминальной стадией почечной недостаточности, которым требуется гемодиализ, также может быть создана АВ-фистула, хотя есть важные отличия в подходе. Детские сосуды меньше и более деликатны, поэтому операция технически сложнее и обычно выполняется хирургами, имеющими опыт в создании сосудистого доступа у детей. Сроки созревания могут быть больше, а вероятность необходимости дополнительных процедур — выше.

Для многих детей трансплантация почки является предпочтительным долгосрочным решением при наличии подходящего донора, а перитонеальный диализ часто используется в период ожидания. Однако когда гемодиализ требуется в течение более длительного времени, АВ-фистула по-прежнему считается наиболее надёжным вариантом доступа. Решение принимается детским нефрологом совместно с сосудистым хирургом с учётом размеров ребёнка, качества сосудов и ожидаемой продолжительности диализа.

Часто задаваемые вопросы

Будет ли процедура болезненной?

Сама процедура проводится под местной анестезией или регионарной блокадой, поэтому во время неё вы не должны чувствовать боль. После процедуры некоторая болезненность и синяки нормальны в течение нескольких дней и обычно хорошо контролируются простыми обезболивающими.

Через сколько времени фистулу можно использовать для диализа?

Большинству фистул требуется от 6 до 12 недель созревания перед началом использования. Некоторым требуется больше времени. Ваша диализная и сосудистая команда будет осматривать и визуализировать фистулу в этот период и сообщит вам, когда она будет готова.

Как ощущается здоровая фистула?

Когда вы слегка прикладываете пальцы к здоровой фистуле, вы должны почувствовать непрерывное мягкое жужжание или вибрацию. Это называется дрожанием (триллом). Если приложить ухо близко (или стетоскоп), вы услышите шумящий звук, называемый шумом (брюи). Дрожание должно ощущаться стабильно. Внезапное изменение — особенно исчезновение дрожания — требует срочной проверки.

Сколько служит АВ-фистула?

Это варьируется. Многие фистулы хорошо функционируют на протяжении многих лет. Продолжительность службы зависит от качества исходных сосудов, того, насколько хорошо созрела фистула, ухода за ней, а также от того, удаётся ли своевременно лечить такие проблемы, как сужение или тромбоз. Некоторые фистулы со временем выходят из строя и требуют замены или коррекции; другие служат столько, сколько нужно пациенту.

Можно ли заниматься спортом с фистулой?

Да, в разумных пределах. Ходьба, лёгкие аэробные нагрузки и большинство повседневных занятий допустимы. Тяжёлую атлетику с нагрузкой на руку с фистулой и контактные виды спорта, при которых возможна прямая травма фистулы, в целом не рекомендуются. Специальные упражнения — включая упражнения «сжимание мячика», которые могут рекомендоваться в период созревания, — следует выполнять под руководством вашей лечащей команды.

Будет ли фистула всегда заметна на руке?

Да. После увеличения вена обычно выглядит как приподнятый мягкий канал под кожей. Внешний вид варьируется от человека к человеку. Сам хирургический рубец небольшой.

Можно ли создать фистулу, если у меня уже было несколько неудачных попыток создания доступа?

Это возможно, но сложнее. Каждый предыдущий доступ использует сосуды руки. Сосудистый хирург внимательно оценит, какие сосуды остались, часто на обеих руках, и обсудит, какой вид доступа реалистичен. В некоторых случаях рассматривается графт или, реже, доступ в верхней части бедра.

Что если мне нужен диализ лишь на короткое время?

Если ожидается восстановление функции почек или если диализ предполагается кратковременным, фистула может не создаваться. В таких ситуациях часто используются катетеры, несмотря на более высокий риск инфекции, поскольку их можно использовать немедленно и легко удалить.

Могу ли я летать или путешествовать после создания фистулы?

Путешествия обычно допустимы после заживления раны и стабилизации фистулы. Для более длительных поездок в период созревания или уже во время диализа заранее спланируйте, чтобы сеансы диализа можно было организовать в месте назначения. Обсудите любые планируемые поездки с вашей лечащей командой.

Заключение

Создание АВ-фистулы — это небольшая операция с большой значимостью: она обеспечивает надёжный, устойчивый доступ, который делает возможным гемодиализ на протяжении многих лет. Основные руководства по нефрологической помощи называют собственную АВ-фистулу предпочтительным видом доступа для большинства людей, которым требуется длительный диализ, поскольку она обычно служит дольше, работает надёжнее и несёт меньший риск инфекции по сравнению с альтернативами.

Сама процедура обычно короткая, проводится в формате однодневной госпитализации и безболезненна. Более долгий путь — это последующий этап созревания, когда новое соединение превращается в вену, способную выдерживать диализ. Защита руки с фистулой, наблюдение за изменениями дрожания, посещение контрольных осмотров и контроль состояний, влияющих на сосуды, — всё это помогает дать фистуле наилучший шанс хорошо служить вам на протяжении многих лет. Ваш нефролог и сосудистый хирург — правильные партнёры для принятия индивидуальных решений о том, какой подход, какая рука и какие сроки подходят именно вашей ситуации.