Cirurgia de Varizes

Introdução

Se lhe disseram que tem varizes e o seu médico sugeriu tratamento, saiba que não está sozinho. As varizes são um dos problemas vasculares mais comuns em adultos, e a forma como são tratadas mudou consideravelmente nas últimas duas décadas. O que antes exigia uma longa permanência hospitalar e uma grande incisão na virilha, hoje pode muitas vezes ser feito através de uma pequena punção na perna, sob anestesia local, com alta no mesmo dia.

Este guia foi escrito para pessoas que já têm um diagnóstico de varizes e estão agora a pensar no próximo passo. Explica o que significa hoje a cirurgia de varizes, os diferentes procedimentos que se enquadram nesse conceito, quando cada opção é normalmente escolhida, o que acontece antes e durante o tratamento, como costuma decorrer a recuperação, e como é a vida depois. O objetivo é ajudá-lo a ter uma conversa mais informada com o seu especialista vascular, não substituir essa conversa.

O Que É a Cirurgia de Varizes?

“Cirurgia de Varizes” é um termo abrangente para um grupo de procedimentos que tratam veias dilatadas e tortuosas nas pernas, removendo-as ou fechando-as, de modo a redirecionar o sangue através de veias mais saudáveis. Apesar da palavra “cirurgia”, muitos destes procedimentos não são operações tradicionais com cortes e pontos. A maioria é hoje realizada através de pequenas punções, com recurso a cateteres, lasers, sondas de radiofrequência ou injeções.

Para compreender por que razão estes procedimentos funcionam, ajuda saber o que está a correr mal dentro de uma variz. As veias das pernas têm pequenas válvulas unidirecionais que mantêm o sangue a subir em direção ao coração, contra a gravidade. Quando estas válvulas deixam de fechar corretamente, o sangue reflui e acumula-se na veia — um problema chamado refluxo venoso. Com o tempo, essa acumulação distende a veia, fazendo-a saltar visivelmente sob a pele, e aumenta a pressão na perna, provocando sintomas como dor, sensação de peso, inchaço e alterações da pele.

O princípio por trás de todas as formas de cirurgia de varizes é o mesmo: impedir que a veia defeituosa transporte sangue. Uma vez removida ou selada essa veia, o corpo redireciona naturalmente o sangue através de veias mais profundas e saudáveis. A circulação superficial continua normalmente, porque a perna tem várias redes venosas sobrepostas.

Por Que É Realizada a Cirurgia de Varizes

Nem todas as pessoas com varizes precisam de um procedimento. Muitas conseguem gerir bem a situação durante anos apenas com medidas conservadoras. Os médicos costumam considerar a intervenção quando as varizes causam sintomas relevantes ou começam a danificar a pele e os tecidos da parte inferior da perna.

As razões mais comuns para oferecer tratamento incluem:

• Dor, sensação de dor ou peso persistente na perna que interfere com o trabalho, o sono ou as atividades diárias e não melhora com meias de compressão.
• Inchaço dos tornozelos ou da parte inferior das pernas causado por refluxo venoso.
• Alterações da pele, como manchas acastanhadas, erupções semelhantes a eczema (eczema venoso) ou endurecimento da pele (lipodermatosclerose).
• Hemorragia de uma variz, que pode acontecer se uma veia saliente e de parede fina, próxima da superfície, for batida ou arranhada.
• Tromboflebite superficial — coagulação e inflamação dentro de uma variz, causando um inchaço vermelho, sensível e em forma de cordão.
• Úlceras venosas da perna, ativas ou já cicatrizadas. As principais diretrizes, incluindo as do NICE no Reino Unido e da European Society for Vascular Surgery, recomendam o tratamento precoce do refluxo venoso subjacente em doentes com úlceras, para acelerar a cicatrização e reduzir a recorrência.
• Preocupação estética significativa em alguns doentes, embora esta seja geralmente considerada uma indicação secundária.

A aparência estética por si só é uma razão válida para procurar uma consulta, mas a decisão de tratar, e como fazê-lo, é uma decisão clínica que tem em conta o quadro completo — sintomas, resultados da ecografia, estado da pele e a sua saúde geral.

Quem É Candidato?

A maioria dos adultos com varizes sintomáticas e refluxo venoso confirmado por ecografia são candidatos a uma das opções de tratamento modernas. A escolha específica depende de:

• Qual veia está afetada. A veia safena magna, a veia safena parva, as veias perfurantes e as tributárias superficiais comportam-se de forma diferente e podem exigir técnicas distintas.
• O tamanho e o trajeto da veia. Veias muito grandes, muito tortuosas ou muito superficiais podem não ser ideais para certas técnicas baseadas em cateter.
• O estado da pele sobre a veia. O tratamento perto de zonas de pele rompida ou úlcera ativa exige um planeamento cuidadoso.
• Outras condições médicas. Distúrbios de coagulação do sangue, gravidez, doença arterial periférica grave ou trombose venosa profunda ativa influenciam o que é seguro e quando.
• Tratamento anterior. Se as varizes já foram tratadas antes e recidivaram, a abordagem pode ser diferente da segunda vez.

A gravidez é geralmente uma razão para adiar o tratamento eletivo das veias. Muitas varizes que surgem durante a gravidez melhoram nos meses seguintes ao parto, e o tratamento definitivo é normalmente oferecido apenas se o problema persistir.

Alternativas à Cirurgia

Antes de qualquer procedimento, os médicos costumam recomendar um período de tratamento conservador, especialmente quando os sintomas são ligeiros. Estas abordagens não fazem desaparecer as varizes já existentes, mas podem aliviar os sintomas e retardar a progressão.

Meias de Compressão

As meias de compressão graduada apertam mais no tornozelo e menos à medida que sobem pela perna, ajudando a empurrar o sangue para cima e reduzindo a acumulação. São a base do tratamento conservador da doença venosa e também são usadas após a maioria dos procedimentos venosos. A compressão por si só não cura as varizes, mas pode reduzir significativamente a dor, a sensação de peso e o inchaço.

Medidas de Estilo de Vida

Caminhar regularmente, evitar longos períodos parado em pé, elevar as pernas durante o repouso, manter um peso saudável e manter-se bem hidratado apoiam o retorno venoso das pernas. A atividade dos músculos da barriga da perna é essencialmente o “segundo coração” da perna para o sangue venoso, por isso o movimento é importante.

Cuidados com a Pele

Para pessoas com alterações da pele causadas pela doença venosa, hidratantes e cuidados cuidadosos com a pele ajudam a prevenir lesões. Se houver comichão ou eczema, um dermatologista ou a equipa vascular pode sugerir tratamento para a pele, em conjunto com a abordagem das veias subjacentes.

O tratamento conservador é razoável como primeiro passo. No entanto, as diretrizes atuais das principais sociedades, incluindo o NICE e a European Society for Vascular Surgery, favorecem geralmente os procedimentos endovenosos em detrimento da compressão indefinida isolada, em doentes com refluxo confirmado e sintomas relevantes, porque as opções de procedimento tratam a causa e não apenas as consequências.

Abordagens do Procedimento

Ablação Laser Endovenosa (EVLA / EVLT)

A ablação laser endovenosa usa o calor de uma fibra laser para selar uma veia defeituosa a partir do interior. Sob orientação ecográfica, um cateter fino é introduzido na veia através de uma pequena punção. É injetado líquido anestésico local ao redor da veia ao longo do seu comprimento (um passo chamado anestesia tumescente), que protege os tecidos circundantes e empurra o sangue para fora da veia. A fibra laser é então lentamente retirada, aquecendo a parede da veia e provocando o seu encerramento.

A EVLA é amplamente usada para o refluxo nas veias safena magna e safena parva. O procedimento é normalmente realizado sob anestesia local, demora cerca de uma hora, e a maioria das pessoas tem alta no mesmo dia. As diretrizes do NICE listam a ablação endotérmica (EVLA e ablação por radiofrequência) como opção de primeira linha para varizes tronculares.

Ablação por Radiofrequência (RFA)

A ablação por radiofrequência funciona segundo o mesmo princípio da ablação laser, mas usa calor de ondas de rádio em vez de luz. Um cateter especialmente concebido é colocado dentro da veia e aquece segmentos da parede da veia em pulsos curtos, selando-a. A experiência do doente é semelhante à da EVLA: anestesia local, alta no mesmo dia, e recuperação medida em dias em vez de semanas.

A EVLA e a RFA produzem taxas de encerramento a longo prazo muito semelhantes. Alguns estudos sugerem que a RFA pode causar ligeiramente menos hematomas e desconforto após o procedimento, enquanto outros não encontram diferença significativa. A escolha entre elas depende muitas vezes da disponibilidade local e da preferência do cirurgião.

Escleroterapia

A escleroterapia consiste em injetar uma solução química (esclerosante) numa veia, que irrita o revestimento e provoca o encerramento da veia. Existem duas formas principais:

• Escleroterapia líquida é usada para pequenas veias superficiais e vasinhos.
• Escleroterapia com espuma guiada por ecografia é usada para varizes maiores. O esclerosante é misturado com ar ou gás formando uma espuma, que desloca o sangue dentro da veia e permite melhor contacto do medicamento com a parede da veia.

A escleroterapia com espuma pode ser usada como tratamento primário, como complemento da ablação a laser ou radiofrequência para veias tributárias, ou para veias residuais após um procedimento anterior. É particularmente útil para veias abaixo do joelho, clusters tortuosos e pequenas veias recidivantes. Por vezes são necessárias várias sessões.

Encerramento Venoso com Cianoacrilato (Cola Médica)

Uma das técnicas não térmicas mais recentes usa um adesivo de grau médico (cianoacrilato) administrado através de um cateter para selar a veia. Como não é usado calor, a anestesia tumescente não é necessária, e o risco de lesão nervosa perto de certas veias é reduzido. As meias de compressão podem não ser necessárias depois, embora a prática varie.

O encerramento com cola é adequado para alguns doentes com refluxo de veias tronculares. Não é apropriado para todos, e a disponibilidade depende do centro.

Ablação Mecanoquímica (MOCA)

A ablação mecanoquímica combina um fio de cateter rotativo que raspa o interior da veia com a injeção simultânea de um esclerosante. Tal como o encerramento com cola, evita o calor e não requer anestesia tumescente. É outra opção para o refluxo de veias tronculares em doentes selecionados.

Flebectomia Ambulatória

A flebectomia ambulatória, por vezes chamada avulsão por gancho ou microflebectomia, é usada para remover veias superficiais salientes através de uma série de pequenas incisões, geralmente de 1–3 mm. Um pequeno gancho é usado para retirar curtos segmentos da veia. As incisões são tão pequenas que geralmente não precisam de pontos e cicatrizam como pontos quase imperceptíveis.

A cirurgia aberta foi o tratamento padrão durante décadas e ainda é usada em situações selecionadas — por exemplo, veias muito grandes, anatomia não adequada às técnicas por cateter, ou quando outras abordagens falharam. A operação clássica envolve:

• Ligadura alta — atar a veia defeituosa no ponto onde se junta a uma veia profunda, normalmente na virilha ou atrás do joelho.
• Stripping — passar um instrumento fino dentro da veia e retirar o segmento afetado através de uma pequena incisão mais abaixo na perna.

A cirurgia aberta é normalmente realizada sob anestesia geral ou raquidiana. A recuperação demora mais tempo do que com as técnicas endovenosas, e os hematomas costumam ser mais pronunciados. A eficácia a longo prazo é comparável à da ablação, mas devido à recuperação mais longa e ao risco ligeiramente mais elevado de complicações, a ablação endotérmica substituiu o stripping como abordagem de primeira linha na maioria das diretrizes modernas.

Preparação para a Cirurgia de Varizes

A preparação costuma ser simples. O seu especialista vascular irá:

• Realizar uma ecografia doppler (duplex) das veias da perna. Este é o exame pré-tratamento mais importante. Mapeia quais as veias com refluxo, identifica a origem do problema, e exclui trombose venosa profunda.
• Rever o seu historial médico e medicação. Medicamentos anticoagulantes, terapias hormonais e qualquer historial de problemas de coagulação são relevantes.
• Discutir as opções de procedimento com base na sua anatomia e preferências.
• Planear a anestesia. A maioria dos procedimentos endovenosos é realizada sob anestesia local. A cirurgia aberta requer normalmente anestesia geral ou raquidiana.

Nos dias antes do procedimento, poderá ser aconselhado a:

• Continuar a medicação habitual, exceto se lhe disserem o contrário. Os anticoagulantes são por vezes suspensos, mas isso depende do medicamento e do seu risco geral — nunca os interrompa sem indicação médica.
• Organizar transporte para casa, especialmente se for planeada sedação ou anestesia geral.
• Trazer ou usar roupa larga que caiba sobre uma meia de compressão.
• Rapar ou evitar rapar a perna, de acordo com as instruções da sua equipa.
• Comer normalmente antes de procedimentos com anestesia local; seguir instruções de jejum se for planeada anestesia geral ou raquidiana.

O Que Acontece Durante o Procedimento

Embora os detalhes variem, a maioria dos procedimentos de varizes segue um padrão semelhante.

Será posicionado numa mesa de tratamento, normalmente deitado de costas ou de barriga para baixo, dependendo de qual veia está a ser tratada. A perna é limpa e coberta com campos cirúrgicos. A ecografia é usada durante todo o procedimento para orientar o cateter e confirmar o correto posicionamento.

Nos procedimentos endovenosos (laser, radiofrequência, cola ou MOCA), é injetada uma pequena quantidade de anestésico local no local da punção. Uma agulha fina é usada para entrar na veia, e um fio-guia e um cateter são passados ao longo dela. Para a ablação térmica, a anestesia tumescente é depois injetada ao longo de todo o comprimento da veia. A veia é encerrada segmento a segmento à medida que o cateter é retirado.

Se também estiver a fazer flebectomia ambulatória, o cirurgião marcará previamente as veias superficiais salientes (muitas vezes com o doente em pé, para que as veias fiquem cheias). São feitas pequenas incisões de punção e os segmentos da veia são gentilmente retirados.

Se for usada escleroterapia com espuma, uma agulha fina é inserida na veia-alvo sob orientação ecográfica, e a espuma é lentamente injetada.

Na cirurgia aberta sob anestesia geral ou raquidiana, ficará inconsciente ou dormente da cintura para baixo. É feita uma incisão na virilha ou atrás do joelho para atar a veia, e uma segunda pequena incisão mais abaixo permite retirar a veia por stripping.

A maioria dos procedimentos endovenosos demora entre 45 e 90 minutos, dependendo do número de veias a tratar. A cirurgia aberta demora um tempo semelhante, mas envolve preparação adicional e recuperação da anestesia.

Recuperação e Cicatrização

O Primeiro Dia

Após os procedimentos endovenosos, pode caminhar imediatamente e normalmente tem alta dentro de algumas horas. Caminhar é ativamente incentivado, porque a atividade muscular ajuda a prevenir coágulos e apoia a cicatrização. Uma meia de compressão ou ligadura é aplicada antes de sair.

Pode sentir alguma sensação de aperto, dor ligeira, ou uma sensação de puxão ao longo da veia tratada. A maioria das pessoas controla isto com paracetamol ou outro analgésico ligeiro.

Após a cirurgia aberta, pode ficar internado durante a noite. Assim que estiver estável e a dor estiver controlada, pode ir para casa.

A Primeira Semana

Hematomas ao longo da veia tratada são comuns e podem parecer mais dramáticos do que na realidade se sentem. Costumam desaparecer ao longo de duas a três semanas. Um cordão firme e sensível ao longo da linha da veia tratada também é normal — trata-se da veia encerrada, que gradualmente amolece e é reabsorvida pelo corpo ao longo de vários meses.

A maioria das pessoas regressa a trabalhos de escritório dentro de poucos dias após procedimentos endovenosos. A recuperação da cirurgia aberta é mais longa, tipicamente de uma a três semanas antes do regresso ao trabalho.

Meias de Compressão

A compressão é usada após quase todos os procedimentos venosos, embora o protocolo exato varie. Um padrão comum é o uso contínuo (dia e noite) nas primeiras 24–48 horas, seguido de uso diurno durante uma a duas semanas. A sua equipa dar-lhe-á instruções específicas.

Regresso à Atividade

Caminhar é incentivado desde o primeiro dia. O exercício ligeiro pode geralmente retomar-se dentro de poucos dias. Exercício mais intenso, levantamento de pesos e voos de longa duração são normalmente evitados durante duas a quatro semanas após o tratamento, para reduzir o risco de trombose venosa profunda. A natação é adiada até os locais de punção estarem completamente cicatrizados.

Acompanhamento

Riscos e Complicações

Os procedimentos modernos de varizes são considerados seguros, mas nenhum procedimento está isento de risco. A maioria das complicações é ligeira e resolve-se por si só.

Os efeitos comuns e geralmente autolimitados incluem:

• Hematomas ao longo da veia tratada.
• Desconforto ou sensação de aperto na área tratada durante algumas semanas.
• Alteração da cor da pele ao longo da linha da veia, que geralmente desaparece ao longo de meses.
• Zonas de dormência ou alteração da sensibilidade em pequenas áreas de pele, devido à irritação de nervos sensitivos próximos. É mais comum com a ablação térmica da veia safena parva.
• Flebite — inflamação na veia tratada, por vezes acompanhada de um nódulo sensível.

Complicações menos comuns mas mais importantes incluem:

• Trombose venosa profunda (TVP) — um coágulo numa veia profunda. Os procedimentos endovenosos modernos têm uma taxa baixa, mas continua a ser um risco reconhecido, especialmente em pessoas com fatores de risco adicionais.
• Trombose induzida por calor endovenoso (EHIT) — um coágulo que se estende de uma veia superficial tratada para a veia profunda adjacente. Geralmente detetado na ecografia de acompanhamento e gerido com monitorização ou anticoagulantes.
• Queimaduras na pele — raras com anestesia tumescente adequada.
• Infeção nos locais de punção ou incisão — incomum e normalmente tratada com antibióticos.
• Lesão nervosa causando dormência persistente ou, raramente, dor — mais comum perto do tornozelo e atrás do joelho.
• Reação alérgica ao esclerosante ou à cola — incomum, mas possível.
• Perturbação visual, dor de cabeça, ou aperto no peito após escleroterapia com espuma — geralmente transitórios.

A cirurgia aberta acarreta os riscos adicionais associados à anestesia geral ou raquidiana, incisões maiores, mais hematomas, e uma taxa ligeiramente mais elevada de complicações na cicatrização da ferida.

Vida Depois da Cirurgia de Varizes

A maioria das pessoas nota melhoria nos sintomas — menos dor, menos sensação de peso, menos inchaço — dentro de poucas semanas. A aparência estética continua a melhorar durante vários meses, à medida que os hematomas desaparecem e as veias encerradas são gradualmente absorvidas.

No entanto, tratar as varizes não muda a tendência subjacente para as desenvolver. Podem surgir novas varizes noutras redes venosas ao longo dos anos seguintes. Isto chama-se neovascularização ou simplesmente desenvolvimento de nova doença. As taxas registadas de varizes novas ou recorrentes variam muito entre estudos, mas são suficientemente comuns para que medidas de estilo de vida a longo prazo e o acompanhamento valham a pena.

As medidas que ajudam a manter os resultados incluem:

• Caminhar e praticar outra atividade física regular.
• Evitar longos períodos parado em pé ou sentado sem mover os músculos da barriga da perna. Se o seu trabalho envolve isto, pequenas pausas regulares para se movimentar ajudam.
• Manter um peso saudável.
• Elevar as pernas durante o repouso.
• Usar meias de compressão em voos longos ou dias longos em pé, especialmente se recomendado pelo seu especialista.
• Parar de fumar, o que apoia a saúde vascular em geral.

Se surgirem novas varizes no futuro, podem geralmente ser tratadas com a mesma variedade de técnicas. Muitos doentes fazem uma ou duas sessões adicionais de escleroterapia ao longo dos anos, para gerir pequenas veias tributárias novas.

Cicatrização da Pele Após Úlceras Venosas

Se foi tratado, em parte, devido a uma úlcera venosa da perna, a úlcera em si é gerida com cuidados de ferida, ligaduras de compressão, e tratamento de qualquer infeção. Encerrar a veia com refluxo ajuda a úlcera a cicatrizar e reduz a probabilidade de formação de novas úlceras. A compressão e os cuidados com a pele a longo prazo continuam a ser importantes, mesmo depois de a úlcera ter cicatrizado.

Perguntas Frequentes

A cirurgia de varizes é dolorosa?

A maioria dos procedimentos modernos é realizada sob anestesia local, e os doentes descrevem a experiência como desconfortável mais do que dolorosa. As injeções de anestesia tumescente parecem várias pequenas picadas. Depois, costuma haver dor ligeira e sensação de aperto durante uma ou duas semanas, o que a maioria das pessoas controla com analgésicos simples.

Quanto tempo até poder voltar ao trabalho?

Após procedimentos endovenosos (laser, radiofrequência, cola, MOCA, escleroterapia com espuma), muitas pessoas regressam a trabalhos de escritório dentro de um a três dias. Trabalhos que envolvem levantamento de pesos ou longos períodos em pé podem exigir uma a duas semanas. A recuperação do stripping venoso aberto é mais longa, tipicamente duas a três semanas.

As minhas varizes vão voltar?

É improvável que a veia tratada volte a abrir, mas podem desenvolver-se novas varizes noutras partes da rede venosa da perna ao longo do tempo. A tendência para as varizes não desaparece com o tratamento. Medidas de estilo de vida e consultas de controlo regulares ajudam, e novas veias podem ser tratadas com as mesmas técnicas, se necessário.

Os vasinhos são o mesmo que varizes?

Os vasinhos são pequenas veias vermelhas ou roxas mesmo abaixo da superfície da pele. As varizes são maiores, tortuosas, e sobressaem acima da pele. Os vasinhos são normalmente um problema estético e são mais frequentemente tratados com escleroterapia de agulha fina ou laser superficial. As varizes envolvem veias mais profundas e maiores e requerem tratamento do refluxo subjacente para serem eficazes.

Existe alguma forma não cirúrgica de fazer as varizes desaparecerem?

Depois de uma veia se tornar varicosa, não volta ao normal por si só. Meias de compressão, exercício, controlo de peso e elevação das pernas podem reduzir os sintomas e retardar a progressão, mas não removem as varizes já existentes. As únicas formas de remover ou encerrar uma variz são através de procedimentos.

Podem ambas as pernas ser tratadas no mesmo dia?

Em muitos casos, sim — especialmente com técnicas endovenosas. O seu especialista decidirá com base na extensão da doença, no tempo que o procedimento levará, e no que é seguro para si. Alguns doentes preferem tratar uma perna de cada vez, por conforto durante a recuperação.

Preciso de anestesia geral?

Normalmente não. A maioria dos procedimentos endovenosos — laser, radiofrequência, cola, ablação mecanoquímica, escleroterapia com espuma, e flebectomia ambulatória — é realizada sob anestesia local. A anestesia geral ou raquidiana é sobretudo reservada para o stripping venoso aberto ou quando é feito tratamento combinado extenso.

Posso voar depois da cirurgia de varizes?

Voos curtos costumam ser adequados após alguns dias, mas os voos de longa duração são geralmente evitados durante duas a quatro semanas, devido ao pequeno risco de trombose venosa profunda. O seu especialista pode sugerir usar meias de compressão, manter-se hidratado, e mover-se regularmente durante o voo, quando viajar.

As varizes podem ser perigosas se não forem tratadas?

Muitas varizes permanecem apenas um problema de qualidade de vida, e não um problema perigoso. No entanto, o refluxo não tratado pode evoluir para insuficiência venosa crónica, danos na pele, e úlceras venosas na perna, que são difíceis de cicatrizar. As varizes também podem sangrar se forem feridas, e raramente desenvolvem coágulos (tromboflebite superficial). A necessidade de tratamento depende dos sintomas, do estado da pele, e dos resultados da ecografia.

Conclusão

A cirurgia de varizes de hoje é muito diferente da operação que costumava ser. Para a maioria dos doentes, o tratamento significa agora um procedimento com alta no mesmo dia, sob anestesia local, com regresso à atividade normal em dias e não em semanas. A ablação laser e por radiofrequência endovenosa, a escleroterapia com espuma, o encerramento com cola, a ablação mecanoquímica, e a flebectomia com pequenas incisões têm todas o seu lugar, e a combinação certa depende da anatomia das suas veias, dos seus sintomas, e da sua saúde geral.

A decisão sobre qual a abordagem mais adequada para si é tomada em conjunto com um especialista vascular, após uma ecografia doppler e uma conversa cuidadosa sobre os seus objetivos. Com técnicas modernas e um bom acompanhamento, a maioria das pessoas sente um alívio significativo dos sintomas, maior conforto na perna, e um resultado estético com o qual fica satisfeita — ao mesmo tempo que adota medidas que ajudam a manter as veias das pernas saudáveis a longo prazo.