Протезирование клапана сердца

Введение

Если врач сообщил вам, что один из клапанов сердца сильно сужен, пропускает кровь или повреждён, вы можете столкнуться с решением о протезировании клапана сердца. Это одна из наиболее отработанных операций в современной кардиохирургии, и для многих пациентов она избавляет от давних симптомов — одышки, утомляемости и дискомфорта в груди, — а также защищает сердце от дальнейшей перегрузки.

Это руководство написано для пациентов, которые уже знают, что у них есть клапанное заболевание сердца — возможно, после эхокардиографии, госпитализации или направления к кардиохирургу. Здесь объясняется, что представляет собой протезирование клапана, какие бывают виды протезов, какие хирургические и катетерные методики применяются сегодня, как обычно проходит восстановление и какой может быть жизнь спустя месяцы и годы после операции.

Решения об операции на клапане — личное и клиническое дело. Цель этого материала — дать вам ясную, взвешенную картину, чтобы разговоры с вашей кардиокомандой были менее пугающими и более продуктивными.

Что такое протезирование клапана сердца?

В сердце четыре клапана: аортальный, митральный, трикуспидальный и клапан лёгочной артерии. Каждый из них работает как односторонняя дверь: открывается, чтобы пропустить кровь вперёд, и закрывается, чтобы не дать ей течь назад. Когда клапан поражён болезнью, он может не открываться полностью (это называется стенозом) или не закрываться должным образом (это называется регургитацией, или недостаточностью клапана). Со временем это заставляет сердце работать с повышенной нагрузкой и может привести к сердечной недостаточности, нарушениям ритма сердца или другим осложнениям.

Четыре клапана сердца и их расположение: ① аортальный клапан, ② митральный клапан, ③ трикуспидальный клапан, ④ клапан лёгочной артерии.

*Изображение сгенерировано ИИ — только для иллюстрации. Клиническая точность не гарантируется.

Протезирование клапана сердца — это операция, при которой поражённый клапан удаляют (либо, при катетерных методиках, отодвигают в сторону) и на его место устанавливают новый клапан. Новый клапан восстанавливает нормальный односторонний ток крови через сердце.

Чаще всего заменяют аортальный клапан и митральный клапан. Трикуспидальный клапан и клапан лёгочной артерии заменяют реже, но принципы остаются теми же.

Протезирование — лишь один из вариантов среди нескольких. Во многих случаях — особенно при заболеваниях митрального клапана — врачи сначала рассматривают возможность пластики (реконструкции) клапана вместо его замены. Выбор зависит от того, какой клапан поражён, характера повреждения, вашего возраста и других заболеваний, а также опыта кардиокоманды.

Зачем проводится протезирование клапана сердца?

Протезирование клапана сердца проводится, когда заболевание клапана достигло стадии, на которой риски отказа от лечения превышают риски операции. Действующие рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа кардиологии (AHA/ACC), а также Европейского общества кардиологов совместно с Европейской ассоциацией кардио-торакальных хирургов (ESC/EACTS), описывают несколько ситуаций, при которых обычно рассматривается вмешательство.

Тяжёлый аортальный стеноз

Аортальный клапан сужается и становится жёстким — часто из-за возрастного отложения кальция, врождённого двустворчатого (вместо трёхстворчатого) строения клапана или, в некоторых регионах мира, из-за ревматической болезни сердца. Когда аортальный стеноз становится тяжёлым и вызывает такие симптомы, как одышка при нагрузке, боль в груди, головокружение или обмороки, основные клинические рекомендации поддерживают проведение протезирования клапана, поскольку прогноз без лечения неблагоприятен.

Тяжёлая аортальная регургитация

Аортальный клапан не закрывается должным образом, что позволяет крови течь обратно в сердце. Операция обычно рассматривается при появлении симптомов или когда визуализация показывает, что сердце начинает увеличиваться или слабеть — даже до появления симптомов.

Тяжёлые заболевания митрального клапана

Митральный стеноз (часто как долгосрочное последствие ревматической болезни сердца) и тяжёлая митральная регургитация (вследствие пролапса, дегенеративных изменений или повреждения после инфаркта) могут потребовать вмешательства. По возможности хирурги предпочитают выполнить пластику митрального клапана, а не его замену, поскольку долгосрочные результаты после пластики часто более благоприятны. Протезирование применяется, когда пластика невозможна.

Заболевания трикуспидального клапана или клапана лёгочной артерии

Эти клапаны заменяют реже. Протезирование трикуспидального клапана может потребоваться при выраженной регургитации или при определённых врождённых состояниях. Протезирование клапана лёгочной артерии чаще выполняется у людей с врождёнными пороками сердца, иногда спустя годы после операции, перенесённой в детстве.

Инфекционный эндокардит

Инфекция клапана (эндокардит) может разрушить ткань клапана. Когда инфекция вызывает тяжёлое повреждение клапана, сердечную недостаточность, абсцессы или повторные эмболические события, операция может понадобиться даже во время активной инфекции.

Дисфункция ранее установленного клапана

Со временем биологические и даже механические протезы клапанов могут начать давать сбои. Ранее установленный клапан, который сузился, стал пропускать кровь или инфицировался, может сам нуждаться в замене.

Кому подходит эта операция?

Пригодность к протезированию клапана не определяется каким-то одним анализом. В кардиоцентрах применяется подход кардиокоманды, при котором кардиологи, кардиохирурги, специалисты по визуализации и анестезиологи вместе изучают ваш случай. Команда учитывает:

• Какой клапан поражён и насколько тяжело
• Есть ли симптомы и насколько сильно они ограничивают повседневную активность
• Работу сердца по данным эхокардиографии (особенно насосную силу левого желудочка)
• Состояние других клапанов и коронарных артерий
• Другие заболевания, такие как болезни почек, лёгких, диабет или перенесённые инсульты
• Возраст и общую физическую форму, которые влияют как на выбор методики, так и на выбор клапана
• Ваши собственные предпочтения и приоритеты

Некоторые пациенты не подходят для традиционной открытой операции на сердце из-за старческой астении или других серьёзных заболеваний. Для таких пациентов могут рассматриваться катетерные методики, такие как транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI, также называемая TAVR). Другие пациенты являются явными кандидатами на операцию и получают пользу от более долговечной хирургической пластики или замены. Кардиокоманда взвешивает эти факторы совместно с вами.

Альтернативы протезированию клапана

Замена не всегда является первым или единственным вариантом. В зависимости от клапана и причины заболевания могут рассматриваться несколько альтернатив.

Пластика клапана

Если структуру клапана можно сохранить, хирурги могут выполнить его пластику вместо замены. Это особенно верно для митральной регургитации вследствие пролапса, где такие методики, как резекция повреждённой ткани, восстановление хорд и установка аннулопластического кольца, могут восстановить функцию клапана. Пластика обычно позволяет избежать пожизненной антикоагулянтной терапии и, как правило, хорошо сохраняет функцию сердца. Ведущие профессиональные сообщества отдают предпочтение пластике перед заменой митрального клапана всякий раз, когда она технически выполнима и, вероятно, будет долговечной.

Медикаментозная терапия

Лекарства не могут исправить повреждённый клапан, но они могут помочь справиться с симптомами и замедлить нагрузку на сердце на более ранних стадиях заболевания или когда операция ещё не показана. Это могут быть препараты для контроля артериального давления, лекарства от сердечной недостаточности, средства для контроля ритма и лечения сопутствующих состояний.

Баллонная вальвулопластика

У отдельных пациентов с митральным стенозом вследствие ревматической болезни сердца для расширения суженного клапана может использоваться баллонный катетер. Этот метод чаще применяется у более молодых пациентов с подходящей анатомией клапана. Баллонная вальвулопластика аортального клапана иногда используется как временная мера, но у большинства взрослых не даёт стойкого эффекта.

Транскатетерная пластика клапана

У некоторых пациентов с тяжёлой митральной регургитацией и высоким хирургическим риском катетерные устройства для пластики, скрепляющие створки клапана, могут уменьшить обратный ток крови. Это другая процедура, отличная от протезирования клапана, но решающая схожие проблемы.

Наблюдательная тактика

Если заболевание клапана умеренное и не вызывает симптомов или нагрузки на сердце, кардиокоманда может рекомендовать регулярное наблюдение с эхокардиографией вместо немедленной операции. Правильное время для операции определяется клиническим суждением на основе того, как меняются клапан и сердце с течением времени.

Хирургические подходы

Протезирование клапана сердца больше не является одной единственной операцией. Существует несколько подходов, и правильный выбор для конкретного человека зависит от того, какой клапан поражён, особенностей анатомии, общего состояния здоровья и опыта хирургического центра.

Традиционная открытая операция на сердце (срединная стернотомия)

Это наиболее отработанный подход, остающийся стандартом для многих операций на клапанах. Хирург делает вертикальный разрез по центру грудной клетки и рассекает грудину, чтобы получить доступ к сердцу. Во время операции:

• Аппарат искусственного кровообращения (АИК) берёт на себя работу сердца и лёгких
• Сердце временно останавливают, чтобы хирург мог работать в неподвижном, бескровном поле
• Поражённый клапан удаляют, а новый клапан пришивают на его место
• Сердце запускают заново, отключают АИК, а грудину скрепляют прочной проволокой

Открытая операция даёт хирургу отличный доступ и подходит практически для любой операции на клапане, включая сложные случаи, операции на нескольких клапанах или сочетание операции на клапане с аортокоронарным шунтированием (АКШ).

Малоинвазивная операция на клапане

У отдельных пациентов операция на клапане может выполняться через меньшие разрезы — например, небольшой разрез между рёбрами с правой стороны для операций на митральном клапане или частичная верхняя стернотомия для операций на аортальном клапане. Сердце всё так же останавливают и всё так же используют АИК, но меньший разрез может означать меньшую послеоперационную боль, менее заметный шрам и иногда более быстрое раннее восстановление.

Малоинвазивная хирургия подходит не всем. Анатомия, перенесённые ранее операции и сложность проблемы клапана — всё это влияет на то, подходит ли этот метод.

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI / TAVR)

TAVI, также называемая TAVR, — это катетерный метод замены аортального клапана без вскрытия грудной клетки. Новый клапан, установленный внутри сжатого стента, доставляется через кровеносный сосуд — чаще всего через бедренную артерию в паху — и устанавливается внутри поражённого аортального клапана. При раскрытии новый клапан отодвигает старые створки в сторону и сразу же начинает работать.

Процедура TAVI: ① доступ через бедренную артерию в верхней части ноги, ② катетер продвигается через аорту, ③ сжатый стент клапана подходит к поражённой позиции аортального клапана, ④ раскрытый клапан расширяется внутри собственного аортального клапана.

*Изображение сгенерировано ИИ — только для иллюстрации. Клиническая точность не гарантируется.

TAVI изначально разрабатывалась для пациентов, для которых традиционная операция была слишком рискованной. По мере накопления данных показания расширились. Действующие рекомендации AHA/ACC и ESC/EACTS описывают TAVI как разумный вариант для многих пациентов с тяжёлым симптомным аортальным стенозом, особенно для пожилых пациентов и пациентов с промежуточным или более высоким хирургическим риском. Для более молодых пациентов с низким риском и подходящей анатомией важным вариантом остаётся хирургическое протезирование аортального клапана, и выбор делает кардиокоманда, взвешивая такие факторы, как анатомия, ожидаемая долговечность клапана и образ жизни.

Другие транскатетерные процедуры на клапанах

Транскатетерные подходы также применяются у некоторых пациентов с заболеваниями митрального, трикуспидального или лёгочного клапанов. Транскатетерное протезирование клапана лёгочной артерии всё чаще используется у взрослых с врождёнными пороками сердца, которым ранее в детстве проводилась операция на клапане лёгочной артерии. Технологии транскатетерного протезирования митрального и трикуспидального клапанов развиваются и обычно применяются у пациентов с высоким риском для традиционной операции.

Процедуры «клапан в клапан»

Когда ранее установленный биологический клапан изнашивается, иногда возможно установить новый транскатетерный клапан внутрь него, избегая повторной открытой операции. Это называется процедурой «клапан в клапан». Пригодность зависит от типа и размера исходного клапана, а также от анатомии пациента.

Механические протезы против тканевых (биологических)

Сравнение двух основных типов клапанов: ① механический клапан с жёсткими углеродными створками, ② тканевый (биологический) клапан с гибкими створками из тканей животного происхождения, закреплёнными на каркасе.

*Изображение сгенерировано ИИ — только для иллюстрации. Клиническая точность не гарантируется.

Механические клапаны

Механические клапаны изготавливаются из прочных материалов, таких как пиролитический углерод и титан. Их основные особенности:

• Очень долгий срок службы — они рассчитаны на десятилетия и редко требуют замены из-за износа
• Требуют пожизненной антикоагулянтной терапии варфарином, поскольку иначе на поверхности клапана могут образовываться тромбы
• Требуют регулярных анализов крови (контроль МНО), чтобы уровень антикоагуляции оставался в безопасном диапазоне
• Могут издавать слабый щёлкающий звук, который большинство людей со временем перестают замечать

Благодаря своей долговечности механические клапаны часто рассматриваются для более молодых пациентов, которым иначе пришлось бы столкнуться с перспективой повторной операции при износе тканевого клапана. Компромиссом является пожизненная необходимость приёма варфарина и связанные с этим изменения образа жизни.

Тканевые (биологические) клапаны

Тканевые клапаны изготавливаются из клапанной или перикардиальной ткани животных (чаще всего бычьей или свиной), специально обработанной и закреплённой на каркасе. В отдельных случаях используются донорские человеческие клапаны (гомографты). Их основные особенности:

• Обычно не требуют пожизненной антикоагулянтной терапии, хотя после операции в течение короткого времени могут использоваться разжижающие кровь препараты или аспирин
• Имеют ограниченный срок службы — как правило, много лет, но со временем изнашиваются; у более молодых пациентов они изнашиваются быстрее
• Если они выходят из строя в более позднем возрасте, в некоторых случаях возможна транскатетерная процедура «клапан в клапан», позволяющая избежать повторной открытой операции

Тканевые клапаны часто рассматриваются для пожилых пациентов, для женщин, которые могут захотеть забеременеть (когда варфарин вызывает особые опасения), и для людей, которым небезопасно принимать длительную антикоагулянтную терапию. И AHA/ACC, и ESC/EACTS описывают этот выбор как совместное решение, в котором учитываются возраст пациента, образ жизни, возможность приёма варфарина, другие заболевания и личные предпочтения.

Другие типы клапанов

В отдельных ситуациях хирурги могут использовать гомографт (клапан от человека-донора) или выполнить операцию Росса, при которой собственный клапан лёгочной артерии пациента перемещают в аортальную позицию, а на место клапана лёгочной артерии устанавливают гомографт. Эти варианты применяются избирательно, часто у более молодых пациентов или пациентов с эндокардитом, в центрах с необходимым опытом.

Подготовка к протезированию клапана сердца

Подготовка обычно начинается за несколько недель до операции и помогает снизить риски и сделать восстановление более гладким.

Обследования и оценки

Большинству пациентов проводят:

• Эхокардиографию (трансторакальную, а иногда и чреспищеводную) для подробного изучения клапана
• ЭКГ для оценки ритма сердца
• Рентген грудной клетки и часто КТ, особенно перед TAVI, для планирования маршрутов доступа
• Коронарографию, чтобы проверить, нуждаются ли в лечении коронарные артерии, — это важно, потому что операцию на клапане и шунтирование часто можно совместить в одной операции
• Анализы крови на гемоглобин, функцию почек и печени, свёртываемость и маркеры инфекции
• Осмотр стоматолога в отдельных случаях, поскольку невылеченные стоматологические инфекции могут стать источником бактерий, попадающих на новый клапан

Обзор принимаемых лекарств

Команда пересмотрит все ваши лекарства. Приём разжижающих кровь и антиагрегантных препаратов может потребоваться приостановить или скорректировать под медицинским наблюдением. Лечение диабета, артериального давления и другие долгосрочные препараты обычно оптимизируются перед операцией. Не прекращайте и не меняйте приём каких-либо препаратов самостоятельно — всегда следуйте конкретным указаниям команды.

Подготовка образа жизни

Отказ от курения, даже за несколько недель до операции, снижает риск осложнений со стороны лёгких и раны. Полноценное питание и щадящая физическая активность (в пределах допустимого для вашего сердца) способствуют восстановлению. Если у вас избыточный вес, команда может обсудить его коррекцию; если у вас недостаточный вес или непреднамеренная потеря веса, может быть привлечён диетолог.

Эмоциональная подготовка

Тревога перед операцией на сердце — это нормально. Понимание того, чего ожидать — обстановка в реанимации, дыхательная трубка, дренажи, сроки подъёма с кровати — обычно уменьшает страх. Разговор с семьёй, конкретные вопросы команде и заблаговременная встреча с командой кардиореабилитации могут помочь.

Что происходит во время операции по протезированию клапана сердца

Точные этапы зависят от подхода, но общая схема открытого протезирования клапана в целом такова.

Анестезия и мониторинг

Вам делают общий наркоз, чтобы вы спали и не чувствовали боли на протяжении всей операции. Вставляется дыхательная трубка, устанавливаются различные катетеры и мониторы для наблюдения за сердцем, артериальным давлением, уровнем кислорода и другими показателями во время и после операции.

Операция

1. Хирург выполняет выбранный разрез — стернотомию или меньший малоинвазивный разрез.
2. Вас подключают к аппарату искусственного кровообращения (АИК), который берёт на себя работу по перекачиванию и насыщению крови кислородом.
3. Сердце временно останавливают с помощью специального защитного раствора.
4. Хирург вскрывает сердце или крупный сосуд над ним (в зависимости от того, какой клапан обрабатывается) и осматривает клапан.
5. Поражённый клапан аккуратно удаляют.
6. Новый клапан — механический или тканевый — пришивают на место очень тонкими швами.
7. Сердце закрывают, АИК постепенно отключают, и сердце запускают заново, часто с кратковременным использованием временных электродов для стимуляции.
8. Команда проверяет, что новый клапан работает хорошо, обычно с помощью чреспищеводной эхокардиографии, выполняемой во время операции.
9. Устанавливаются дренажные трубки, и грудная клетка закрывается послойно; грудину скрепляют прочной проволокой, которая остаётся навсегда.

Открытая операция на клапане обычно занимает несколько часов. Комбинированные операции — например, протезирование клапана с шунтированием коронарных артерий или замена более одного клапана — занимают больше времени.

Катетерные процедуры (TAVI)

TAVI обычно проходит быстрее и менее инвазивно. После подготовки места доступа катетера новый клапан продвигается через артерию в сердце под контролем рентгена и УЗИ, устанавливается внутри старого аортального клапана и раскрывается. Сердце продолжает биться на протяжении всей процедуры. Многие пациенты находятся в сознании под седацией, а не под полным общим наркозом, в зависимости от практики конкретного центра.

Восстановление и заживление

Хронология восстановления после открытого протезирования клапана сердца: ① реанимация (1–2-й день), ② кардиологическое отделение и первая активизация (2–5-й день), ③ выписка из больницы (5–7-й день), ④ отдых дома и лёгкая ходьба (1–6-я неделя), ⑤ кардиореабилитация и возвращение к активности (6–12-я неделя).

*Изображение сгенерировано ИИ — только для иллюстрации. Клиническая точность не гарантируется.

Сразу после операции

После открытой операции на клапане вы просыпаетесь в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В течение непродолжительного времени у вас, вероятно, будут:

• Дыхательная трубка, которую обычно снимают в течение нескольких часов, как только вы стабилизируетесь и начнёте хорошо дышать самостоятельно
• Дренажи грудной клетки для удаления жидкости из области сердца и лёгких
• Мочевой катетер
• Несколько внутривенных катетеров и мониторов
• Временные электроды для кардиостимуляции, которые можно снять до выписки домой

Боль контролируется с помощью лекарств. Большинство людей удивляются, что дискомфорт в груди больше похож на глубокую ноющую боль, чем на острую, но она реальна, и о ней следует сообщать, чтобы её можно было облегчить.

В больнице

Обычно вас переводят из реанимации в кардиологическое отделение через один-два дня. Медсёстры и физиотерапевты помогают вам сесть, делать глубокие вдохи, откашливаться (часто придерживая подушку у груди) и проходить небольшие расстояния. Раннее движение помогает восстановлению лёгких и снижает риск образования тромбов.

Типичный срок госпитализации при открытой операции на клапане — от нескольких дней до примерно недели, а при TAVI короче — иногда всего несколько дней. Продолжительность пребывания зависит от общего хода восстановления, наличия осложнений и протоколов команды.

Восстановление дома

Первые несколько недель дома — это время медленного, постепенного прогресса. Часто наблюдаются:

• Утомляемость — часто больше, чем ожидают люди; отдыхайте по мере необходимости
• Ходьба — постепенно увеличивайте её каждый день, ориентируясь на рекомендации кардиокоманды или программы кардиореабилитации по темпу
• Избегание подъёма тяжестей (часто ничего тяжелее нескольких килограммов) в течение нескольких недель, пока заживает грудина после открытой операции
• Запрет на вождение на срок, установленный вашей командой, — обычно несколько недель после открытой операции
• Уход за раной — поддержание разрезов в чистоте и сухости, наблюдение за покраснением, отёком или выделениями
• Изменения настроения — сниженное настроение и слезливость обычны в первые недели и обычно проходят со временем

Большинство людей возвращаются к нетяжёлой повседневной деятельности в течение нескольких недель. Возвращение к работе зависит от характера работы и типа операции; офисную работу можно возобновить раньше, чем физически тяжёлую. Полное заживление грудины после открытой операции занимает около двух-трёх месяцев.

Кардиореабилитация

Структурированная программа кардиореабилитации, обычно начинающаяся через несколько недель после операции, является важной частью восстановления. Она сочетает в себе контролируемые физические упражнения, обучение принципам здорового для сердца образа жизни и эмоциональную поддержку. Ведущие кардиологические общества рекомендуют кардиореабилитацию после операции на клапане, поскольку она улучшает физическую форму, уверенность в себе и долгосрочные результаты.

Риски и осложнения

Протезирование клапана сердца в целом безопасно в опытных центрах, а смертность при плановой изолированной операции на клапане низкая. Однако ни одна операция на сердце не лишена рисков. Кардиокоманда обсудит с вами индивидуальный риск, исходя из вашего возраста, функции сердца, других заболеваний и планируемой процедуры.

Возможные риски включают:

• Кровотечение, иногда требующее переливания крови или возвращения в операционную
• Инфекцию раны, лёгких, мочевыводящих путей или, реже, самого нового клапана (протезный эндокардит)
• Нарушения ритма сердца, особенно фибрилляцию предсердий, которая часто встречается после операции на сердце и может потребовать медикаментозного лечения или, изредка, установки постоянного кардиостимулятора
• Инсульт, связанный с попаданием тромбов или частиц в мозг, — редкий, но признанный риск
• Проблемы с почками, обычно временные
• Плевральный и перикардиальный выпот (скопление жидкости вокруг лёгких или сердца)
• Проблемы с заживлением раны, включая осложнения со стороны грудины после открытой операции
• Проблемы, связанные с клапаном, такие как парапротезная утечка, нарушение функции клапана со временем или образование тромба

Риски выше при экстренной операции, у ослабленных пациентов или пациентов с множественными заболеваниями, а также когда операция более сложная (несколько клапанов, повторная операция или комбинированные процедуры).

Жизнь после протезирования клапана сердца

Для многих людей жизнь после протезирования клапана становится значительно лучше, чем раньше. Такие симптомы, как одышка и утомляемость, часто существенно уменьшаются, когда сердцу больше не приходится работать против суженного или пропускающего клапана. Долгосрочные результаты зависят от основного заболевания, типа использованного клапана и того, насколько тщательно соблюдается долгосрочное наблюдение.

Антикоагулянтная терапия и лекарства

Если у вас механический клапан, вам потребуется пожизненная антикоагулянтная терапия варфарином с регулярными анализами крови на МНО, чтобы дозировка оставалась в правильном диапазоне. Ваша команда объяснит целевой диапазон и возможные взаимодействия с продуктами питания и лекарствами.

Если у вас тканевый клапан, длительный приём варфарина обычно не требуется, хотя в первые несколько месяцев часто применяется краткосрочная антикоагулянтная или антиагрегантная терапия. Другие лекарства — от давления, сердечной недостаточности, ритма или холестерина — могут продолжаться по мере необходимости.

Профилактика эндокардита

У людей с протезированными клапанами повышен риск инфекции клапана (эндокардита). Важны хорошая гигиена полости рта и регулярный уход у стоматолога. Действующие рекомендации советуют антибиотикопрофилактику перед некоторыми стоматологическими и другими процедурами для людей с протезами клапанов; ваша команда даст конкретные рекомендации.

Наблюдение в дальнейшем

Долгосрочное наблюдение обычно включает регулярные консультации кардиолога и эхокардиографию с интервалами, определяемыми командой. Тканевые клапаны наблюдают на предмет признаков износа; механические клапаны — на предмет образования тромбов и других проблем. О любых новых симптомах — одышке, сердцебиении, лихорадке или необычной утомляемости — следует незамедлительно сообщать.

Образ жизни

Здоровый для сердца образ жизни способствует долгосрочному успеху операции на клапане:

• Сбалансированное питание с вниманием к соли, насыщенным жирам и (для принимающих варфарин) стабильному потреблению продуктов, богатых витамином К
• Регулярная физическая активность, нарастающая в рамках кардиореабилитации и продолжающаяся впоследствии
• Отказ от курения
• Ограничение употребления алкоголя
• Контроль артериального давления, диабета и холестерина
• Забота о психическом здоровье; консультирование или группы поддержки могут помочь, если тревога или сниженное настроение сохраняются

Беременность после протезирования клапана требует тщательного планирования со специализированной командой, особенно для женщин с механическими клапанами, принимающих варфарин. Поездки, физические упражнения и большинство привычных занятий можно возобновить в соответствии с рекомендациями команды.

Протезирование клапана сердца у детей

Заболевания клапанов у детей отличаются от заболеваний клапанов у взрослых. Причины чаще носят врождённый характер (присутствуют с рождения) или связаны с ревматической болезнью сердца в регионах, где она остаётся распространённой. Примеры включают врождённые заболевания аортального клапана, аномалии клапана лёгочной артерии при тетраде Фалло и тяжёлое ревматическое поражение митрального клапана.

По возможности детские кардиохирурги предпочитают пластику, а не замену клапанов у детей. Протезирование создаёт особые сложности у растущих пациентов:

• Клапан фиксированного размера не растёт вместе с ребёнком, поэтому по мере роста может потребоваться дополнительная операция
• Механические клапаны требуют пожизненной антикоагулянтной терапии, которая имеет особые нюансы у детей и подростков
• Тканевые клапаны у более молодых пациентов часто изнашиваются быстрее

К конкретным вариантам, используемым у детей, относятся методики пластики клапана, операция Росса (использование собственного клапана лёгочной артерии ребёнка в аортальной позиции), гомографты, а также, при некоторых проблемах клапана лёгочной артерии, транскатетерное протезирование клапана лёгочной артерии. Решения принимаются строго индивидуально, обычно совместно детскими кардиологами, кардиохирургами и семьёй. Долгосрочное наблюдение вплоть до взрослого возраста имеет важнейшее значение.

Часто задаваемые вопросы

Сколько времени занимает операция по протезированию клапана сердца?

Открытое протезирование клапана обычно занимает несколько часов, включая время на анестезию, саму операцию и подключение/отключение аппарата искусственного кровообращения. TAVI обычно занимает меньше времени. Комбинированные операции или повторные вмешательства занимают больше времени.

Является ли протезирование клапана сердца открытой операцией на сердце?

Традиционное протезирование клапана — это открытая операция на сердце, выполняемая через грудину с помощью аппарата искусственного кровообращения. Малоинвазивная хирургия и TAVI предлагают менее инвазивные подходы для отдельных пациентов. Правильный подход зависит от поражённого клапана, анатомии и общего состояния здоровья.

Как понять, что выбрать — механический или тканевый клапан?

Это решение принимается совместно с вашей кардиокомандой. Механические клапаны служат дольше, но требуют пожизненного приёма варфарина и контроля МНО. Тканевые клапаны обычно не требуют длительного приёма варфарина, но со временем изнашиваются. Возраст, образ жизни, другие заболевания и личные предпочтения — всё это имеет значение. Ведущие профессиональные сообщества описывают это как совместное решение, а не единственно «правильный» ответ.

Нужно ли мне будет продолжать принимать лекарства после протезирования клапана?

Да, в большинстве случаев. Механические клапаны требуют пожизненной антикоагулянтной терапии. Тканевые клапаны могут потребовать краткосрочного приёма разжижающих кровь препаратов. Другие лекарства — от давления, ритма сердца, сердечной недостаточности или холестерина — могут продолжаться в зависимости от вашего общего состояния.

Как долго служат протезы клапанов?

Механические клапаны рассчитаны на десятилетия и редко выходят из строя из-за износа. Тканевые клапаны обычно служат много лет; их срок службы зависит от возраста пациента и других факторов, и в конечном итоге может потребоваться их замена — иногда с помощью менее инвазивной процедуры «клапан в клапан».

Когда я смогу вернуться к обычной деятельности?

Большинство людей возвращаются к нетяжёлой повседневной деятельности в течение нескольких недель после открытой операции, а после TAVI — раньше. Полное заживление грудины после открытой операции занимает около двух-трёх месяцев. Структурированная программа кардиореабилитации помогает безопасно вернуться к активности, работе и физическим упражнениям.

Безопасно ли протезирование клапана сердца?

Плановое изолированное протезирование клапана безопасно выполняется в опытных центрах с низкой общей смертностью. Риск зависит от возраста, функции сердца, других заболеваний и сложности операции. Ваша команда может дать вам более индивидуализированную картину, исходя из вашей конкретной ситуации.

В чём разница между TAVR и TAVI?

Это одна и та же процедура. TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана) — термин, более распространённый в Европе; TAVR (транскатетерная замена аортального клапана) — более распространён в США. Оба термина описывают катетерную замену аортального клапана.

Заключение

Протезирование клапана сердца — это хорошо отработанный метод лечения тяжёлых заболеваний клапанов, когда пластика невозможна или недостаточно долговечна. При тщательном обследовании кардиокомандой, продуманном выборе подхода и типа клапана, а также структурированном восстановлении и наблюдении операция может избавить от давних симптомов, защитить функцию сердца и поддержать активную жизнь на многие годы.

Решения, которые предстоит принять — проводить ли операцию, какой подход использовать, какой клапан выбрать, — лучше всего принимать в ходе открытого разговора с вашим кардиологом и кардиохирургом, имея время задать вопросы и подумать о том, что важно именно для вас. Понимание процедуры, доступных вариантов и процесса восстановления — хорошая отправная точка для таких разговоров.