Повторное лечение корневых каналов

Введение

Если вам сказали, что зуб, на котором уже проводилось лечение корневых каналов, плохо заживает или снова вызывает боль, вы, вероятно, размышляете, что делать дальше. Один из основных вариантов, который обсудит с вами стоматолог, — повторное лечение корневых каналов (Re-Root Canal Treatment) — повторная процедура лечения корневых каналов на том же зубе.

Эта статья написана для людей, у которых уже есть пролеченный зуб, доставляющий проблемы, или которым сказали, что может потребоваться повторное лечение. В ней объясняется, что такое повторное лечение корневых каналов, почему оно может понадобиться, какие существуют альтернативы, как проводится процедура, как проходит восстановление и чего ожидать в долгосрочной перспективе. Цель — помочь вам разобраться в стоящем перед вами решении, чтобы разговор со стоматологом или эндодонтистом было легче понять.

Что такое повторное лечение корневых каналов?

При первичном лечении корневых каналов стоматолог удаляет воспалённую или инфицированную пульпу изнутри зуба, очищает и формирует каналы, а затем заполняет их резиноподобным пломбировочным материалом — гуттаперчей. После этого зуб герметизируется и обычно покрывается коронкой для защиты.

При повторном лечении корневых каналов стоматолог или эндодонтист (стоматолог с дополнительной подготовкой по лечению корневых каналов) вновь вскрывает зуб, удаляет прежний пломбировочный материал, повторно очищает и дезинфицирует систему каналов, устраняет любые проблемы, пропущенные в первый раз, и повторно герметизирует зуб. Цель — устранить инфекцию и сохранить собственный зуб, не удаляя его.

Современное лечение корневых каналов имеет высокий процент успеха, но ни одна стоматологическая процедура не идеальна. У небольшой доли пролеченных зубов проблемы развиваются спустя месяцы или годы. Повторное лечение корневых каналов — ответ на такую ситуацию, если зуб всё ещё считается достаточно ценным, чтобы его сохранять.

Почему может понадобиться повторное лечение корневых каналов

У ранее пролеченного зуба проблемы могут возникнуть по нескольким причинам. Иногда проблема связана с первой процедурой; иногда она развивается позже. Распространённые причины, по которым врачи рассматривают повторное лечение:

• Пропущенные каналы. У некоторых зубов, особенно моляров, есть узкие или необычные дополнительные каналы, которые трудно обнаружить. Если канал не был очищен и запломбирован в первый раз, бактерии могут остаться внутри него.
• Сложная анатомия корней. Изогнутые, узкие или кальцифицированные каналы трудно очистить полностью. Бактерии могут сохраняться в боковых ответвлениях.
• Отложенная установка коронки или реставрации. Если постоянная коронка или пломба не были установлены достаточно быстро после первичного лечения корневых каналов, слюна и бактерии могли снова проникнуть в зуб.
• Разрушение коронки, пломбы или герметизации. Со временем коронка или пломба могут треснуть, расшататься или износиться по краям. Это позволяет бактериям снова проникнуть внутрь зуба — процесс, иногда называемый коронковой негерметичностью (coronal leakage).
• Новый кариес. Новая кариозная полость по краю коронки или пломбы может достигать ранее пролеченного корня.
• Трещины в зубе. Трещина в коронке или на поверхности корня может создать путь для бактерий.
• Стойкая инфекция у верхушки корня. Очаг инфекции в кости вокруг верхушки корня (иногда виден как тёмное пятно на рентгеновском снимке) мог не зажить после первого лечения.

Признаки, которые могли привести вас к этому решению: продолжающаяся или возвращающаяся боль в пролеченном зубе, чувствительность при прикусывании, отёк или болезненность дёсны рядом, небольшой прыщевидный бугорок на десне с выделением гноя, либо находки на рентгеновском снимке во время планового осмотра. В некоторых случаях зуб не беспокоит, но проблема обнаруживается на снимке.

Кому подходит эта процедура?

Подходит ли повторное лечение корневых каналов, зависит от состояния зуба и общей стоматологической ситуации. Эндодонтисты обычно рассматривают повторное лечение, если:

• Сохранилось достаточно здоровой ткани зуба, чтобы впоследствии поддержать новую реставрацию.
• Корни не имеют вертикального перелома (вертикальный перелом корня обычно означает, что зуб сохранить нельзя).
• Поддерживающие десна и кость вокруг зуба находятся в достаточно хорошем состоянии.
• Причину неудачи можно установить и устранить — например, найти пропущенный канал или заменить негерметичную коронку.
• Вы способны по медицинским показаниям перенести более длительную стоматологическую процедуру.

Некоторые зубы не подходят для повторного лечения. Например, зуб с вертикальным переломом корня, серьёзной потерей костной поддержки или настолько значительной утратой ткани, что даже после повторного лечения коронку невозможно будет надёжно закрепить. В таких случаях врачи обычно обсуждают варианты удаления и замены зуба.

Решение принимается совместно с вами после клинического осмотра и визуализации, часто включающей небольшое 3D-сканирование, называемое конусно-лучевой компьютерной томографией (КЛКТ), которая даёт детальное изображение корневых каналов и окружающей кости.

Альтернативы повторному лечению корневых каналов

Повторное лечение — не единственный вариант при неудачном лечении корневых каналов. Ниже описаны основные альтернативы. Какая из них подходит, зависит от причины неудачи, состояния зуба и ваших предпочтений. Ведущие эндодонтические сообщества, включая Американскую ассоциацию эндодонтистов (AAE) и Европейское общество эндодонтологии (ESE), описывают их как стандартные варианты для рассмотрения.

Апикоэктомия (эндодонтическая хирургия)

Апикоэктомия — небольшая хирургическая операция, при которой эндодонтист делает крошечный разрез на десне рядом с верхушкой корня, удаляет самый кончик корня вместе с любой инфицированной тканью вокруг него и устанавливает небольшую пломбу на срезанном конце корня. Её часто рассматривают, когда повторное лечение через верхнюю часть зуба невозможно — например, когда внутри зуба зацементирован прочный штифт, который нельзя безопасно удалить, или когда проблема ограничена самой верхушкой корня. Апикоэктомию иногда проводят после попытки повторного лечения, которая не полностью устранила проблему.

Удаление зуба с последующей заменой

Если зуб сохранить невозможно, альтернативой является удаление (экстракция) с последующей заменой. Варианты замены включают:

• Дентальный имплант. Титановый штифт, установленный в челюстную кость, на который сверху крепится коронка. Импланты функционируют как отдельный искусственный зуб.
• Зубной мост. Коронка, поддерживаемая соседними зубами, которая заполняет промежуток.
• Съёмный частичный протез. Съёмная конструкция, реже применяемая для одного заднего зуба.

Каждый вариант замены имеет свою процедуру, время заживления и долгосрочные особенности. Эндодонтисты обычно предпочитают сохранение собственного зуба, когда это реально возможно, поскольку естественный зуб сохраняет собственную связку, костную поддержку и обратную связь при жевании. Однако если зуб невозможно восстановить, удаление с заменой — хорошо изученный путь.

Удаление без замены

В некоторых случаях — например, зуб мудрости, или зуб, промежуток от которого могут закрыть соседние зубы — удаление зуба без замены может быть разумным решением. Это решение стоит подробно обсудить со своим стоматологом.

Отказ от лечения

Оставлять инфицированный зуб без лечения обычно не рекомендуется, так как инфекция может распространиться на окружающую кость и мягкие ткани и со временем стать более серьёзной. Если от лечения отказываются, стоматолог обычно объясняет, на какие признаки следует обратить внимание.

Подготовка к повторному лечению корневых каналов

Подготовка к повторному лечению обычно проста. Стоматолог или эндодонтист:

• Изучит вашу историю болезни. Сообщите обо всех медицинских состояниях, аллергиях и принимаемых лекарствах, включая антикоагулянты и бисфосфонаты.
• Осмотрит зуб и окружающую десну. Врач постучит по зубу, надавит на него и приложит холод или тепло, чтобы проверить реакцию.
• Проведёт визуализацию. Обычно делаются стандартные стоматологические рентгеновские снимки. В сложных случаях может использоваться КЛКТ-сканирование, показывающее анатомию корней и любые пропущенные каналы в трёх измерениях.
• Обсудит план лечения. Это включает вероятное число визитов, необходимость седации и вид реставрации, которая будет установлена впоследствии.

Обычно можно есть как обычно перед приёмом, если не планируется седация, выходящая за рамки местной анестезии. Если антибиотики назначены заранее — например, при значительном отёке — принимайте их согласно указаниям. Чистить зубы и использовать зубную нить перед приёмом как обычно можно.

Стоит спросить у стоматолога, чего ожидать после процедуры (сможете ли вы работать в этот день, нужно ли организовать транспорт домой и т. д.), и уточнить план по установке коронки или окончательной реставрации, который является ключевым фактором долгосрочного успеха.

Что происходит во время процедуры

Анестезия и изоляция

Зуб и окружающая область обезболиваются местной анестезией. Вокруг зуба устанавливается небольшой резиновый лист, называемый коффердамом (rubber dam). Он поддерживает сухость зуба, предотвращает попадание слюны и бактерий в систему каналов во время процедуры, а также защищает вас от случайного проглатывания мелких инструментов или растворов для промывания.

Получение доступа к зубу

Чтобы добраться до каналов, существующую коронку или пломбу на верхней части зуба снимают или высверливают. Если у вас есть коронка, эндодонтист обсудит, можно ли использовать её повторно или потребуется новая коронка. Если внутри зуба есть штифт (небольшой стержень, зацементированный в зубе для удержания коронки), его аккуратно ослабляют и удаляют, когда это безопасно.

Удаление прежнего пломбировочного материала

Гуттаперча и герметик, установленные при первом лечении корневых каналов, удаляются с помощью тонких инструментов, специальных растворителей или того и другого. Этот этап — одно из главных отличий повторного лечения от первичного, и именно поэтому повторное лечение обычно занимает больше времени, чем исходная процедура.

Повторная очистка и дезинфекция каналов

После удаления старого материала каналы повторно формируются и очищаются с помощью небольших гибких файлов и дезинфицирующих растворов, чаще всего гипохлорита натрия. Эндодонтист также ищет пропущенные каналы или скрытую анатомию, которая могла стать причиной первоначальной неудачи. На этом этапе часто используется микроскоп или сильное увеличение.

Устранение осложнений

Если эндодонтист сталкивается с такими проблемами, как небольшая перфорация стенки канала, отломившийся фрагмент инструмента от первоначального лечения или суженный (кальцифицированный) канал, они устраняются с помощью специализированных методов и материалов. В некоторых случаях каналы заполняются лечебной пастой, обычно на основе гидроксида кальция, а зуб временно закрывается, чтобы дезинфекция могла продолжаться между визитами.

Повторное пломбирование и герметизация

Когда каналы чистые и сухие, их снова заполняют свежей гуттаперчей и герметиком. Сверху устанавливается временная или постоянная пломба.

Окончательная реставрация

Заднему зубу, прошедшему повторное лечение, почти всегда требуется новая коронка впоследствии, чтобы защитить его от растрескивания под жевательной нагрузкой. Передним зубам иногда достаточно только адгезивной пломбы, в зависимости от того, сколько ткани зуба сохранилось. Окончательную реставрацию обычно устанавливает ваш лечащий стоматолог на контрольном приёме в течение нескольких недель. Своевременная установка этой реставрации — один из важнейших шагов для защиты долгосрочного результата.

Восстановление и уход после процедуры

Что является нормой

• Лёгкая болезненность или чувствительность в зубе, десне или челюсти в течение двух–пяти дней.
• Небольшой синяк или чувствительность в месте инъекции.
• Тупая боль при жевании на этой стороне, которая постепенно проходит.

Уход за собой в первую неделю

• Принимайте любое обезболивающее, рекомендованное стоматологом, согласно указаниям. Обычно достаточно безрецептурных обезболивающих.
• Если назначены антибиотики, пройдите полный курс.
• Жуйте на другой стороне, пока зуб не станет комфортным и не будет установлена окончательная реставрация.
• Избегайте очень твёрдой, липкой или хрустящей пищи на пролеченном зубе.
• Аккуратно чистите зубы вокруг пролеченного зуба и продолжайте бережно пользоваться зубной нитью.
• Полощите рот тёплой солёной водой несколько раз в день, если стоматолог это порекомендует.

Контрольные визиты

Стоматолог назначит контрольный визит для установки окончательной реставрации, если она не была завершена в тот же день. В долгосрочной перспективе обычно рекомендуются контрольные рентгеновские снимки через шесть месяцев и через год, чтобы подтвердить заживление кости вокруг верхушки корня.

Когда обращаться к стоматологу

Немедленно свяжитесь со стоматологом, если вы заметите:

• Сильную или усиливающуюся боль, которую не удаётся контролировать обезболивающими.
• Отёк десны, лица или шеи.
• Повышение температуры или общее недомогание.
• Выпадение временной пломбы или ощущение подвижности зуба.
• Неровный прикус, который не проходит в течение нескольких дней.

Риски и осложнения

Повторное лечение корневых каналов в целом безопасно, но, как и любая процедура, несёт определённые риски. Стоматолог обсудит с вами те из них, что наиболее актуальны для вашего зуба.

• Стойкая или возвращающаяся инфекция. Даже при тщательном повторном лечении бактерии могут оставаться в недоступных участках сложной анатомии корней. Некоторым зубам требуется дополнительная процедура, например апикоэктомия.
• Перелом зуба. Ранее пролеченный зуб более хрупкий, чем здоровый. Растрескивание, особенно до установки окончательной коронки, может означать, что зуб придётся удалить.
• Перфорация. Во время удаления старого пломбировочного материала или штифтов в стенке канала может образоваться небольшое отверстие. Обычно это устраняется с помощью герметизирующего материала, такого как минерал триоксид агрегат (МТА), но в некоторых случаях это влияет на долгосрочный прогноз.
• Отделение инструмента. Небольшой фрагмент тонкого инструмента может отломиться внутри канала. При использовании современных инструментов это происходит редко, и в некоторых случаях фрагмент можно оставить на месте, если канал вокруг него был должным образом очищен.
• Изменение цвета. Пролеченный зуб может со временем потемнеть, особенно передние зубы. Это можно устранить внутренним отбеливанием или установкой коронки.
• Необходимость дальнейшего хирургического вмешательства. Если само по себе повторное лечение не устраняет проблему, следующим шагом часто становится апикоэктомия. Если и она не приводит к успеху, может быть рассмотрено удаление зуба.

Риски следует взвешивать с учётом альтернативы — потери зуба — и долгосрочных последствий вариантов его замены.

Ожидаемые результаты

Для правильно отобранного зуба, пролеченного современными методами, исследования в эндодонтической литературе показывают, что повторное лечение корневых каналов успешно примерно в 70–85% случаев, с несколько более низким процентом успеха при наличии крупного очага инфекции у верхушки корня или когда исходную проблему не удаётся полностью установить. Успех в этих исследованиях обычно означает, что зуб остаётся функциональным, без симптомов, а кость вокруг верхушки корня демонстрирует заживление на контрольных рентгеновских снимках.

Успешно пролеченный повторно зуб может служить много лет — во многих случаях десятилетиями — особенно при своевременной установке качественной коронки или реставрации и при поддержании общей гигиены полости рта. Долгосрочный результат зависит от:

• Качества самого повторного лечения.
• Того, насколько быстро и качественно зуб восстановлен коронкой или прочной пломбой.
• Ежедневной чистки зубов, использования зубной нити и ухода за дёснами.
• Регулярных стоматологических осмотров, включая рентгеновские снимки пролеченного зуба.
• Избегания привычек, которые могут привести к растрескиванию зубов, таких как разгрызание льда или использование зубов в качестве инструмента. Если вы скрежещете зубами, может быть рекомендована ночная капа.

Ваш эндодонтист даст более персонализированную оценку вероятного успеха, основываясь на состоянии вашего зуба, причине неудачи первого лечения и результатах визуализации.

Жизнь после повторного лечения корневых каналов

После восстановления и заживления зуб должен ощущаться и функционировать так же, как любой другой зуб. Большинство людей могут нормально есть, разговаривать и улыбаться, и пролеченный зуб обычно незаметен.

Некоторые моменты, о которых стоит помнить в долгосрочной перспективе:

• У зуба больше нет нерва. Это означает, что он не будет реагировать на горячее или холодное так, как здоровый зуб. Однако он всё же может ощущать давление и боль, если есть проблема в окружающей кости или десне.
• Регулярный уход за зубами по-прежнему важен. Чистка зубов дважды в день, использование зубной нити или межзубных ёршиков и ограничение сладкой пищи помогают защитить как пролеченный зуб, так и остальную полость рта.
• Следите за тревожными признаками. Возвращающаяся боль, отёк, бугорок на десне или расшатавшаяся коронка — повод незамедлительно обратиться к стоматологу.
• Не пропускайте осмотры. Периодические рентгеновские снимки позволяют стоматологу подтвердить, что область вокруг верхушки корня продолжает заживать и не развивается новая проблема.

Часто задаваемые вопросы

Более ли болезненно повторное лечение корневых каналов, чем первичное?

Большинство людей находят его схожим по ощущениям. При использовании местной анестезии и современных методов сама процедура не должна быть болезненной. Некоторая болезненность в последующие дни — это нормально, и обычно она хорошо контролируется простыми обезболивающими.

Сколько длится процедура?

Визит для повторного лечения обычно занимает 60–90 минут, иногда дольше для моляров или сложных случаев. Лечение может быть завершено за один визит или растянуто на два визита, если каналам требуется время с лечебной прокладкой между приёмами.

Можно ли повторно лечить один и тот же зуб более одного раза?

Иногда да. Целесообразность второго повторного лечения зависит от того, сколько ткани зуба сохранилось и можно ли устранить причину неудачи. Во многих случаях перед вторым полным повторным лечением рассматривается апикоэктомия.

Понадобится ли мне новая коронка после повторного лечения?

Часто да — особенно для задних зубов, которые испытывают сильную жевательную нагрузку. Иногда существующую коронку можно использовать повторно, если она в хорошем состоянии и была снята аккуратно. Стоматолог даст рекомендации на основании состояния коронки и зуба под ней.

Как скоро я смогу есть после процедуры?

Обычно есть можно, как только пройдёт онемение, что занимает несколько часов. Первые день-два придерживайтесь более мягкой пищи на другой стороне рта и избегайте жевания на пролеченном зубе, пока не установлена окончательная реставрация.

Не лучше ли просто удалить зуб и поставить имплант?

Это распространённый вопрос, и единственно правильного ответа нет. Эндодонтисты обычно предпочитают сохранение собственного зуба, когда это реально возможно, поскольку естественный зуб сохраняет собственную связку и костную поддержку. Импланты — надёжная альтернатива, когда зуб действительно нельзя сохранить. Выбор зависит от состояния зуба, причины неудачи, поддерживающей кости и общего стоматологического плана, и его лучше принимать совместно со своим стоматологом или эндодонтистом.

Как я узнаю, что повторное лечение подействовало?

Первый признак — исчезновение симптомов: боль проходит, отёк спадает, зуб становится комфортным при прикусывании. Долгосрочное подтверждение дают контрольные рентгеновские снимки, обычно через шесть месяцев и через год, показывающие заживление кости вокруг верхушки корня.

Можно ли проводить повторное лечение корневых каналов детям?

Повторное лечение корневых каналов — это преимущественно взрослая процедура, поскольку она проводится на зубах с полностью сформированными корнями, которые уже прошли предыдущее лечение корневых каналов. Лечение корневых каналов в молочных зубах у детей отличается и обычно проводится детским стоматологом с использованием собственных методик.

Заключение

Повторное лечение корневых каналов даёт возможность сохранить собственный зуб, который иначе был бы потерян из-за неудачного первого лечения корневых каналов или возвращающейся инфекции. Для многих людей оно снимает симптомы, устраняет инфекцию и возвращает зуб к комфортному повседневному использованию на долгие годы.

Правильный выбор между повторным лечением, апикоэктомией и удалением с заменой зависит от конкретного зуба, причины неудачи первого лечения и общей стоматологической ситуации. Тщательный осмотр, качественная визуализация и честный разговор со стоматологом или эндодонтистом о реалистичном прогнозе для зуба — основа правильного решения.