Камни в желчных протоках (холедохолитиаз)

Введение

Если вам сказали, что у вас камни в желчном протоке, вы, вероятно, пытаетесь понять, что будет дальше. Камни в желчных протоках — в медицине их называют холедохолитиазом — могут вызывать внезапную боль, желтуху, лихорадку или панкреатит, и их обычно нужно удалять как можно скорее. Хорошая новость в том, что сегодня большинство камней можно удалить без открытой операции — с помощью процедуры под названием ЭРХПГ, которая выполняется через рот и желудок, а не через разрез.

В этом руководстве объясняется, что такое камни в желчных протоках, как их лечат, что представляет собой каждый метод и как обычно проходит восстановление. Также рассматривается, что происходит с желчным пузырём, поскольку большинство камней в желчных протоках изначально образуются именно там, и что можно сделать, чтобы снизить вероятность повторного образования камней. Решения о сроках, порядке и методе лечения принимаются совместно с вашим гастроэнтерологом или хирургом с учётом вашей индивидуальной ситуации.

Что такое камни в желчных протоках?

Желчный проток — это узкая трубка, по которой желчь (пищеварительная жидкость, вырабатываемая печенью) поступает в тонкий кишечник. По пути он соединяется с протоком желчного пузыря — небольшого органа, где желчь хранится между приёмами пищи. Общий канал, впадающий в кишечник, называется общим желчным протоком.

Когда камень, образовавшийся в желчном пузыре, попадает в эту систему протоков, он может застрять в общем желчном протоке. Это и есть холедохолитиаз. Желчь не может нормально оттекать, давление нарастает, и билирубин (желтый пигмент, который в норме выводится с желчью) попадает в кровь, вызывая желтуху. Закупорка также может привести к инфицированию желчи (холангиту) или воспалению поджелудочной железы (панкреатиту), поскольку проток поджелудочной железы соединяется с желчным протоком непосредственно перед впадением в кишечник.

Камни в желчном протоке отличаются от камней, которые остаются в желчном пузыре. Камни в желчном пузыре могут годами не вызывать никаких симптомов. Камни в желчном протоке, напротив, чаще приводят к острому заболеванию и почти всегда требуют лечения.

Два происхождения камней в желчных протоках

Врачи обычно различают два вида камней в желчных протоках по месту их образования:

• Вторичные камни — самый распространённый вид. Они образовались в желчном пузыре и переместились в желчный проток. Большинство пациентов с холедохолитиазом относятся к этой группе.
• Первичные камни — встречаются реже. Они образовались непосредственно в желчных протоках, часто из-за замедленного оттока желчи, инфекции или сужения протока. Первичные камни чаще возникают повторно даже после удаления желчного пузыря.

Почему камни в желчных протоках нужно лечить

В отличие от бессимптомных камней желчного пузыря, камни, застрявшие в желчном протоке, как правило, нужно удалять, даже если они пока не вызывают выраженных симптомов. Причина в том, что они склонны вызывать серьёзные осложнения, если их не удалить. Крупные гастроэнтерологические сообщества, включая Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) и Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE), рекомендуют удалять камни во всех случаях подтверждённого холедохолитиаза, за исключением редких ситуаций, когда риски вмешательства превышают его пользу.

Осложнения, которые врачи стараются предотвратить, включают:

• Холангит — бактериальную инфекцию застойной желчи, которая может стать опасной для жизни
• Билиарный панкреатит — воспаление поджелудочной железы, которое может протекать от лёгкой до тяжёлой формы
• Обструктивную желтуху — стойкий застой билирубина, который со временем может повредить печень
• Сепсис — распространение инфекции из желчи в кровоток

Кому показано удаление камней из желчного протока?

Практически всем пациентам с подтверждёнными камнями в желчном протоке рекомендуется их удаление. Клиническое решение касается не столько того, нужно ли лечить, сколько того, какой метод будет наиболее безопасным и эффективным. Врач учитывает следующие факторы:

• Есть ли у вас острое состояние — холангит или панкреатит, при котором лечение может потребоваться немедленно
• Размер и количество камней, а также то, насколько высоко в системе протоков они расположены
• Есть ли у вас желчный пузырь и содержатся ли в нём также камни
• Была ли ранее операция на верхних отделах пищеварительного тракта (например, желудочное шунтирование), которая может изменить доступ к желчному протоку
• Ваш возраст, общее состояние здоровья и способность переносить седацию или наркоз
• Беременность, которая влияет на сроки лечения и выбор методов визуализации

У некоторых пациентов, особенно очень ослабленных, врачи могут отдать приоритет дренированию желчного протока, а не полному удалению камней, оставив стент вместо того, чтобы пытаться извлечь камень, если это технически сложно.

Как распознать симптомы

Если вы читаете это после того, как вам поставили диагноз, возможно, вы уже испытали один или несколько типичных симптомов. Знание этих признаков также поможет распознать рецидив в будущем.

Распространённые симптомы

• Боль в верхней правой или средней части живота, часто волнообразная, иногда отдающая в спину или правое плечо
• Желтизна кожи и белков глаз (желтуха)
• Тёмная, цвета крепкого чая, моча
• Светлый или глинистого цвета стул
• Зуд кожи
• Тошнота и рвота
• Потеря аппетита

Признаки серьёзного осложнения

Некоторые симптомы указывают на инфекцию или панкреатит и требуют неотложной медицинской помощи. К ним относятся:

• Лихорадка с озноблением
• Сильная боль в животе, которая не проходит
• Спутанность сознания, сонливость или обморочное состояние
• Учащённое сердцебиение или снижение артериального давления
• Усиление желтухи

Классическое сочетание боли в правом подреберье, лихорадки и желтухи иногда называют триадой Шарко, и оно с высокой вероятностью указывает на холангит. При появлении этих симптомов обращение в больницу нельзя откладывать.

Как диагностируют камни в желчных протоках

Диагностика обычно сочетает анализы крови с методами визуализации.

Анализы крови

Печёночные пробы обычно показывают повышенный билирубин и повышенные печёночные ферменты (особенно щелочную фосфатазу и гамма-ГТ). При вовлечении поджелудочной железы повышаются амилаза и липаза. При наличии инфекции могут быть повышены количество лейкоцитов и маркеры воспаления.

Визуализация

• УЗИ брюшной полости обычно назначают первым. Оно может показать расширение желчного протока и камни в желчном пузыре, хотя мелкие камни в желчном протоке могут быть не видны напрямую.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — специализированное МРТ-исследование, дающее детальные изображения желчных и панкреатических протоков без введения контраста. Она высокоточна в выявлении камней в желчных протоках.
• Эндоскопическое УЗИ (эндосонография, ЭУС) использует ультразвуковой датчик на конце эндоскопа для сканирования желчного протока изнутри желудка и двенадцатиперстной кишки. Особенно полезно, когда камни подозреваются, но не видны при других исследованиях.
• КТ может применяться в некоторых случаях, особенно когда нужно исключить панкреатит или другие проблемы брюшной полости.

ЭРХПГ (описана ниже) больше не используется исключительно для диагностики, поскольку неинвазивные методы в основном заменили её для этой цели. Сегодня ЭРХПГ применяют в ситуациях, когда камни вероятны и лечение будет проведено в рамках той же процедуры.

Методы удаления камней из желчных протоков

Существует несколько методов удаления камней из желчного протока. Наиболее широко используемым является ЭРХПГ, но понимание альтернатив помогает объяснить, почему специалист может предложить именно тот или иной путь.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Согласно действующим рекомендациям ESGE, ASGE и BSG, ЭРХПГ является методом первой линии для лечения камней в желчных протоках у большинства пациентов. Она сочетает эндоскопию с рентгеновской визуализацией для доступа к желчному протоку через естественное отверстие, где он впадает в двенадцатиперстную кишку (начальный отдел тонкого кишечника).

Во время ЭРХПГ врач-эндоскопист:

• Проводит боковой эндоскоп через рот, желудок и в двенадцатиперстную кишку
• Находит небольшое отверстие желчного протока, называемое большим сосочком двенадцатиперстной кишки (фатеровым сосочком)
• Вводит тонкий катетер в желчный проток и вводит контрастное вещество, чтобы увидеть камни на рентгене
• Расширяет устье протока, обычно делая небольшой надрез мышцы вокруг него (сфинктеротомия) или растягивая его баллоном (баллонная дилатация папиллы)
• Удаляет камни с помощью проволочной корзинки или баллонного катетера, извлекаемого через проток
• Иногда устанавливает временный пластиковый стент для поддержания оттока желчи, особенно если камни не удалось удалить полностью или при наличии инфекции

Если камень слишком крупный, чтобы извлечь его целиком, его можно предварительно раздробить. Механическая литотрипсия использует более прочную проволочную корзинку для раздавливания камня внутри протока. Электрогидравлическая и лазерная литотрипсия подают энергию непосредственно на камень через тонкий эндоскоп (холангиоскоп), который вводят в желчный проток во время ЭРХПГ. Эти методы позволили удалять камни, которые раньше требовали хирургического вмешательства.

Дренирование под контролем эндоскопического УЗИ

У отдельных пациентов, у которых ЭРХПГ невозможна — например, после некоторых видов операций на желудке, изменивших анатомию, — можно использовать методики под контролем ЭУС для создания нового пути оттока желчи из желудка в желчный проток. Это специализированное вмешательство, доступное в центрах с соответствующим опытом.

Лапароскопическая ревизия общего желчного протока

Это хирургический метод, при котором желчный проток вскрывают и очищают во время лапароскопической операции на желчном пузыре. Его могут рассмотреть, если ЭРХПГ не удалась, если камни в желчном пузыре и желчном протоке можно устранить за одну операцию, либо в учреждениях, где этот метод хорошо освоен. Камни удаляют через пузырный проток или через небольшое отверстие непосредственно в желчном протоке, часто с помощью тонкого эндоскопа и корзинки.

Открытая ревизия общего желчного протока

Открытая операция для очистки желчного протока была стандартным методом лечения до широкого распространения ЭРХПГ. Сегодня её применяют главным образом тогда, когда малоинвазивные методы не сработали или невозможны — например, при очень крупных или вклиненных камнях, сложной анатомии протоков или при необходимости одновременной операции по другому поводу в брюшной полости.

Чрескожный чреспечёночный доступ

Если ни ЭРХПГ, ни операция невозможны, интервенционный радиолог может получить доступ к желчному протоку через кожу и печень под контролем визуализации, чтобы дренировать желчь и иногда удалить камни. Обычно этот метод применяют у пациентов, слишком тяжёлых для других вариантов лечения, или при анатомии, исключающей эндоскопический доступ.

Что происходит с желчным пузырём?

Поскольку большинство камней в желчном протоке происходят из желчного пузыря, устранение проблем с ним — важная часть профилактики рецидива. Стандартный подход у большинства пациентов с неудалённым желчным пузырём — лапароскопическая холецистэктомия (удаление желчного пузыря через проколы) после очистки желчного протока.

Действующие рекомендации BSG и ESGE в целом рекомендуют удалять желчный пузырь относительно скоро после ЭРХПГ — часто в течение той же госпитализации или в течение нескольких недель — у пациентов, которым операция не противопоказана. Отсрочка холецистэктомии связана с более высоким риском повторных приступов образования камней в желчном протоке, желчной колики или панкреатита.

У пациентов, для которых операция противопоказана, желчный пузырь могут оставить, понимая, что рецидивы более вероятны. У таких пациентов установка стента в желчный проток или повторная ЭРХПГ при возобновлении симптомов — разумные варианты, которые могут обсудить врачи.

Подготовка к процедуре

Подготовка зависит от того, является ли ваша процедура экстренной (при холангите или тяжёлом панкреатите) или плановой. При плановой ЭРХПГ обычно ожидается следующее:

• Голодание — отказ от еды примерно за 6–8 часов до процедуры и ограничение прозрачных жидкостей до нескольких часов до неё, согласно указаниям вашей медицинской команды
• Обзор принимаемых препаратов — вас спросят обо всех лекарствах, особенно о препаратах, разжижающих кровь (такие как варфарин, клопидогрел или прямые оральные антикоагулянты), приём которых может потребоваться приостановить. Препараты для лечения диабета часто требуют корректировки из-за голодания.
• Анализы крови — включая показатели свёртываемости, функции почек и недавние печёночные пробы
• Тест на беременность у женщин репродуктивного возраста, поскольку во время ЭРХПГ используется рентген
• Информирование и согласие — врач-эндоскопист объяснит суть процедуры, ожидаемую пользу и риски, включая риск постЭРХПГ-панкреатита

Вам потребуется, чтобы кто-то отвёз вас домой и оставался с вами после процедуры, так как седация ухудшает рефлексы и способность оценивать ситуацию до конца дня.

Что происходит во время процедуры

ЭРХПГ обычно проводится в эндоскопическом кабинете, оборудованном рентгеновской установкой. Вам введут седативные препараты внутривенно — либо глубокую седацию, либо, во многих центрах, общий наркоз. Небольшая каппа защищает зубы во время введения эндоскопа. Вы лежите на левом боку или на животе — в зависимости от предпочтений медицинской команды.

Сама процедура обычно занимает от 30 до 60 минут, хотя сложные случаи могут длиться дольше. Вы не почувствуете ни эндоскоп, ни манипуляции внутри протока. На протяжении всей процедуры команда эндоскопистов следит за вашим дыханием, уровнем кислорода, пульсом и артериальным давлением.

Первые 24 часа

Большинство пациентов проводят короткий период наблюдения в больнице — от нескольких часов до одной ночи, в зависимости от принятой практики и сложности процедуры. Вы можете заметить:

• Легкую боль в горле от эндоскопа
• Вздутие живота или лёгкий дискомфорт из-за воздуха, введённого во время процедуры
• Сонливость от седации, которая проходит через несколько часов

Приём пищи обычно начинают с глотков воды, постепенно переходя к лёгкой еде, когда медицинская команда убедится в отсутствии осложнений.

Первая неделя

После неосложнённой ЭРХПГ с успешным удалением камней многие пациенты возвращаются к нетяжёлой деятельности в течение нескольких дней. Питание обычно можно постепенно нормализовать, часто начиная с блюд с более низким содержанием жира, пока пищеварительная система восстанавливается. Желтуха обычно уменьшается в течение нескольких дней или недель, по мере снижения уровня билирубина.

Если был установлен стент, вам сообщат, нужно ли и когда его удалить или заменить. Стенты не предназначены для длительного пребывания в протоке и требуют дальнейшего наблюдения.

Если следует операция на желчном пузыре

Когда лапароскопическая холецистэктомия выполняется после удаления камней, восстановление похоже на другие лапароскопические операции на брюшной полости: большинство пациентов выписываются домой через день-два и возвращаются к обычной деятельности через одну-две недели, а тяжёлый физический труд откладывают на более долгий срок по рекомендации хирурга.

Риски и осложнения

ЭРХПГ — безопасная процедура в опытных руках, но она связана с бо́льшими рисками, чем обычная эндоскопия, из-за манипуляций внутри желчного протока. Ваша команда подробно обсудит их с вами до получения согласия. Основные риски включают:

• Панкреатит после ЭРХПГ — самое частое осложнение. Обычно проявляется болью в животе в первые часы после процедуры. Большинство случаев протекают легко, но в меньшей доле случаев панкреатит бывает умеренным или тяжёлым и может потребовать более длительного лечения в стационаре.
• Кровотечение — из места разреза устья желчного протока (сфинктеротомии). Обычно его удаётся остановить сразу же или при повторной эндоскопии.
• Инфекция (холангит) — особенно при неполном дренировании
• Перфорация — разрыв стенки двенадцатиперстной кишки или желчного протока. Это редкое, но потенциально серьёзное осложнение, которое иногда требует операции.
• Реакция на седацию или наркоз
• Оставшиеся камни — иногда небольшие камни остаются, и может потребоваться повторная процедура

Хирургические методы связаны с собственными рисками, включая утечку желчи, кровотечение, инфицирование раны и общие риски анестезии. Ваша хирургическая команда подробно расскажет о них, если планируется операция.

Жизнь после лечения камней в желчном протоке

Контрольные визиты

После успешного удаления камней последующее наблюдение обычно включает:

• Визит в клинику с анализами крови для подтверждения нормализации функции печени
• План удаления желчного пузыря, если это ещё не было сделано
• Удаление или замену временного стента, обычно в течение нескольких недель — нескольких месяцев
• Повторную визуализацию в отдельных случаях

Диета и образ жизни

Большинству людей после очистки желчного протока и если желчный пузырь здоров или удалён, строгая долгосрочная диета не требуется. В первые недели после ЭРХПГ или холецистэктомии более комфортными часто являются небольшие порции с низким содержанием жира. Со временем, как правило, хорошо переносится обычное сбалансированное питание.

Меры, которые врачи обычно рекомендуют для снижения риска образования новых камней в желчном пузыре:

• Поддержание здорового веса тела и избегание очень быстрого снижения веса
• Сбалансированное питание с достаточным содержанием клетчатки, цельнозерновых продуктов, фруктов и овощей
• Сохранение физической активности
• Контроль таких состояний, как диабет и повышенный холестерин, вместе с врачом
• Отказ от курения

Когда снова обращаться за помощью

После перенесённых камней в желчном протоке вы будете легче узнавать предупреждающие признаки. Обратитесь к врачу — или в отделение неотложной помощи, если симптомы выражены тяжело — при появлении:

• Повторяющейся боли в правом подреберье, особенно с лихорадкой или озноблением
• Новой желтухи, тёмной мочи или светлого стула
• Сильной боли, распространяющейся в спину, что может указывать на панкреатит
• Стойкой рвоты или невозможности удерживать жидкость

Повторное образование камней в желчных протоках

Даже после успешного лечения камни в желчном протоке могут появиться снова. Это более вероятно, если:

• Желчный пузырь не был удалён и в нём всё ещё есть камни
• Исходные камни были первичными (образовавшимися непосредственно в желчном протоке)
• Желчный проток сужен или расширен, что замедляет отток желчи
• Есть сопутствующее заболевание печени

При рецидиве может быть повторно применён тот же спектр методов лечения — как правило, начиная с ЭРХПГ. Долгосрочное наблюдение особенно важно для пациентов с факторами риска рецидива, и это стоит обсудить с вашим гастроэнтерологом.

Камни в желчных протоках у детей

Камни в желчных протоках встречаются у детей значительно реже, чем у взрослых, но всё же случаются, особенно у детей с заболеваниями крови, повышающими риск камнеобразования (такими как серповидноклеточная анемия или наследственный сфероцитоз), при муковисцидозе или после длительного внутривенного питания. Общий подход — подтверждение диагноза с помощью визуализации, удаление камней с помощью ЭРХПГ и рассмотрение вопроса об удалении желчного пузыря — аналогичен подходу у взрослых, но выполняется в специализированных детских центрах с анестезиологическими и эндоскопическими командами, имеющими опыт работы с детьми. Решения о сроках и методе лечения принимаются индивидуально, особенно у очень маленьких детей, у которых ЭРХПГ требует специальных навыков и оборудования.

Часто задаваемые вопросы

Могут ли камни в желчном протоке пройти самостоятельно?

Очень мелкие камни иногда самостоятельно проходят в кишечник без вмешательства, порой вызывая при этом короткий эпизод боли или панкреатита. Однако врачи, как правило, не рассчитывают на такой исход, поскольку риски того, что камень останется застрявшим, значительны. После подтверждения наличия камней в желчном протоке обычно рекомендуется их удаление.

Болезненна ли ЭРХПГ?

Во время самой процедуры вы не почувствуете боли благодаря седации или наркозу. После процедуры у некоторых пациентов возникает лёгкий дискомфорт в животе или боль в горле, которая обычно проходит в течение дня. О сильной боли после ЭРХПГ нужно сообщить медицинской команде, поскольку это может быть признаком панкреатита.

Обязательно ли нужно будет удалять желчный пузырь?

У большинства пациентов, у которых желчный пузырь ещё не удалён и которым операция не противопоказана, удаление рекомендуется после очистки желчного протока, поскольку оставление желчного пузыря повышает риск новых приступов. У пациентов, которым операция противопоказана, или у тех, у кого есть особые причины сохранить желчный пузырь, альтернативные варианты обсуждаются индивидуально с хирургической и гастроэнтерологической командой.

Можно ли жить нормальной жизнью без желчного пузыря?

Да. Печень продолжает вырабатывать желчь, которая теперь поступает напрямую из печени в кишечник, а не накапливается между приёмами пищи. Большинство людей не замечают долгосрочных изменений. У некоторых в первые недели или месяцы наблюдается более жидкий стул или чувствительность к очень жирной пище, что обычно проходит со временем.

Что происходит, если камень не удаётся полностью удалить за одну ЭРХПГ?

Если полного удаления не удалось достичь — например, из-за очень крупных или твёрдых камней — эндоскопист обычно устанавливает временный стент для поддержания оттока желчи и планирует повторную процедуру. Дальнейшие варианты могут включать методы литотрипсии для раздробления камня или хирургическую ревизию желчного протока в отдельных случаях.

Как я узнаю, что камни появились снова?

Наиболее частым сигналом является возвращение симптомов — боли в правом подреберье, желтухи, тёмной мочи, лихорадки. Анализы крови, показывающие повышение билирубина или печёночных ферментов, иногда выявляемые при плановом наблюдении, также могут указывать на рецидив. Затем для подтверждения используются МРХПГ или ЭУС.

Связаны ли камни в желчных протоках с питанием?

В целом питание играет роль в образовании камней желчного пузыря, однако никакой отдельный продукт не вызывает камни в желчном протоке напрямую. Сбалансированное питание, здоровый вес и избегание очень быстрого снижения веса — факторы образа жизни, наиболее устойчиво связанные со снижением риска образования камней.

Безопасна ли ЭРХПГ во время беременности?

При необходимости ЭРХПГ может быть проведена во время беременности с соблюдением мер по минимизации рентгеновского воздействия и защите ребёнка. Решение о проведении процедуры и её сроках принимается тщательно командой, имеющей опыт в подобных ситуациях, как правило, когда риски оставления камней без лечения превышают риски самой процедуры.

Заключение

Камни в желчных протоках — состояние, которое поддаётся лечению, и для большинства пациентов путь к выздоровлению хорошо изучен: подтверждение наличия камней с помощью визуализации, их удаление — обычно с помощью ЭРХПГ — и план в отношении желчного пузыря для снижения риска рецидива. Путь от острого заболевания до полного выздоровления обычно занимает недели, а не месяцы, и большинство людей возвращаются к обычной жизни без долгосрочных ограничений.

Поскольку правильный подход зависит от размера и расположения камней, вашего общего состояния здоровья, состояния желчного пузыря и перенесённых ранее операций, конкретный план лучше всего разработать совместно с гастроэнтерологом и, при необходимости, гепатобилиарным хирургом, который сможет рассмотреть ваши снимки и историю болезни вместе с вами. Понимание доступных вариантов и причин, по которым врачи предпочитают тот или иной из них в конкретных ситуациях, поможет сделать эти обсуждения более понятными и спокойными.