Ахалазия / миотомия по Геллеру

Введение

Если вам сказали, что у вас ахалазия, вы, вероятно, уже прожили месяцы или годы с трудностями при глотании, срыгиванием непереваренной пищи, дискомфортом в груди и необъяснимой потерей веса, прежде чем был поставлен диагноз. Ахалазия встречается редко, и многих людей сначала обследуют на другие заболевания. К моменту, когда диагноз становится ясен, следующий вопрос обычно касается лечения — а наиболее проверенным хирургическим методом лечения является операция, называемая миотомией по Геллеру.

Эта статья написана для тех, у кого уже диагностирована ахалазия или кто проходит обследование на неё и сейчас планирует лечение. В ней объясняется, что такое ахалазия, как она диагностируется, какие варианты лечения обычно используют врачи, что представляет собой миотомия по Геллеру, а также как обычно выглядит восстановление и дальнейшая жизнь после лечения ахалазии. Также рассматриваются альтернативы, такие как пероральная эндоскопическая миотомия (POEM), пневматическая дилатация и инъекции ботулотоксина, поскольку выбор между этими методами — важный разговор, который стоит провести с вашим гастроэнтерологом и хирургом.

Что такое ахалазия?

Ахалазия — это расстройство пищевода, мышечной трубки, по которой пища перемещается изо рта в желудок. В здоровом пищеводе при каждом глотке происходят два процесса. Во-первых, мышца пищевода сокращается скоординированной волной (называемой перистальтикой), проталкивая пищу вниз. Во-вторых, кольцо мышц в нижней части пищевода, называемое нижним пищеводным сфинктером (НПС), расслабляется, пропуская пищу в желудок.

При ахалазии оба этих процесса нарушены. Перистальтическая волна слаба, дезорганизована или отсутствует, поэтому пища не проталкивается должным образом. При этом нижний пищеводный сфинктер не расслабляется полностью, поэтому путь в желудок остаётся частично перекрытым. Пища и жидкость скапливаются над плотно сжатым сфинктером, со временем растягивая пищевод. Само слово «ахалазия» происходит из греческого и означает «неспособность расслабиться».

Основная причина проблемы — повреждение нервных клеток в стенке пищевода, которые в норме координируют мышечную активность. Почему возникает это повреждение, до конца не понятно. Считается, что в большинстве случаев задействован иммуноопосредованный процесс, возможно, спровоцированный вирусной инфекцией у генетически предрасположенного человека. Ахалазия встречается редко, поражая примерно от одного до трёх человек на 100 000 в год во всём мире. Она может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего диагностируется в возрасте от 25 до 60 лет. Мужчины и женщины страдают примерно одинаково часто.

Типы ахалазии

• Тип I (классическая ахалазия): пищевод практически не сокращается по всей длине.
• Тип II (ахалазия с компрессией пищевода): наблюдается повышение давления по всей длине пищевода во время глотания. Этот подтип обычно хорошо реагирует на все стандартные методы лечения.
• Тип III (спастическая ахалазия): отмечаются преждевременные спастические сокращения мышц пищевода. Этот подтип часто труднее поддаётся лечению и может лучше реагировать на более протяжённую миотомию.

Ваш гастроэнтеролог обычно сообщит вам, какой у вас подтип, на основании результатов манометрии. Подтип — одна из самых важных сведений, определяющих выбор лечения.

Зачем проводится миотомия по Геллеру

Миотомия по Геллеру — это хирургическая операция, при которой намеренно рассекаются плотные мышечные волокна нижнего пищеводного сфинктера и небольшой участок мышц нижнего отдела пищевода и верхнего отдела желудка. Рассечение этих мышечных волокон устраняет препятствие, чтобы пища и жидкость могли легче проходить в желудок. Слизистая оболочка — внутренняя выстилка пищевода — остаётся неповреждённой.

Операция названа в честь Эрнста Геллера, немецкого хирурга, впервые описавшего эту методику в 1913 году. Современная версия выполняется с помощью малоинвазивной (лапароскопической) хирургии и почти всегда сочетается с частичной фундопликацией (антирефлюксной манжетой) для снижения риска кислотного рефлюкса после рассечения мышцы.

Миотомия по Геллеру проводится потому, что:

• Ахалазия не проходит сама по себе и со временем, как правило, усугубляется.
• Нелеченная ахалазия приводит к прогрессирующему расширению пищевода, тяжёлой потере веса, недоеданию и повышенному долгосрочному риску некоторых осложнений со стороны пищевода.
• Хирургическая миотомия обеспечивает стойкое, длительное облегчение симптомов у большинства пациентов.
• Для многих пациентов, особенно более молодых и физически крепких, окончательному лечению часто отдают предпочтение перед повторными менее инвазивными процедурами.

Цель лечения ахалазии — не вылечить основную нервную проблему (это в настоящее время невозможно обратить вспять), а устранить препятствие на уровне нижнего сфинктера, чтобы глотание вновь стало возможным и комфортным.

Как диагностируется ахалазия

Если вы читаете этот текст, вы, вероятно, уже прошли некоторые или все из перечисленных ниже исследований. Здесь они кратко описаны, чтобы вы понимали, что означают результаты и почему они влияют на выбор лечения.

Рентгенография с барием (бариевая эзофагограмма)

Рентгенография с барием — это рентгеновское исследование, при котором вы выпиваете густую белую жидкость, содержащую барий, пока делаются рентгеновские снимки. При ахалазии на исследовании классически виден расширенный пищевод, сужающийся до тонкой точки внизу — так называемый вид «птичьего клюва». Также видно, что барий скапливается и застаивается над плотно сжатым сфинктером, а не проходит свободно в желудок. Хронометрированная версия этого исследования (хронометрированная бариевая эзофагограмма) иногда используется как при постановке диагноза, так и при последующем наблюдении для оценки того, насколько хорошо опорожняется пищевод.

Верхняя эндоскопия (гастроскопия)

Верхняя эндоскопия предполагает введение тонкой гибкой трубки с камерой (эндоскопа) в пищевод и желудок. Это исследование важно не столько для диагностики ахалазии, сколько для исключения других причин похожих симптомов, в частности опухоли в нижней части пищевода или верхней части желудка — состояния, называемого псевдоахалазией, которое может выглядеть очень похожим образом, но требует другого лечения.

Манометрия пищевода высокого разрешения

Манометрия — окончательный тест для диагностики ахалазии. Тонкая трубка с несколькими датчиками давления вводится через нос в пищевод, и вас просят делать небольшие глотки воды, пока фиксируется давление вдоль пищевода. При ахалазии манометрия показывает отсутствующую или аномальную перистальтическую волну и неполное расслабление нижнего пищеводного сфинктера при глотании. Характер показаний также определяет подтип (Тип I, II или III).

Кому подходит миотомия по Геллеру

Миотомия по Геллеру обычно рассматривается для пациентов, у которых есть:

• Подтверждённый диагноз ахалазии по данным манометрии
• Симптомы, существенно влияющие на питание, вес или повседневную жизнь
• Способность перенести общий наркоз и лапароскопическую операцию
• Предпочтение долговременному лечению или клинические показания к нему, а не повторным менее инвазивным процедурам

Врачи обычно обсуждают миотомию по Геллеру как один из основных вариантов для более молодых и физически крепких пациентов с ахалазией Типа I или Типа II. При ахалазии Типа III (спастической) действующие рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) и Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) часто отдают предпочтение пероральной эндоскопической миотомии (POEM), поскольку требуется более протяжённая миотомия вдоль тела пищевода.

Миотомия по Геллеру может быть не самым предпочтительным вариантом для пациентов, которые:

• По состоянию здоровья не подходят для общего наркоза или лапароскопической операции
• Перенесли несколько предыдущих операций на брюшной полости, из-за чего лапароскопия может быть затруднена
• Имеют очень запущенную (терминальную) ахалазию с сильно расширенным, S-образным пищеводом, при которой сам пищевод может не опорожняться даже после раскрытия сфинктера — таким пациентам иногда требуется эзофагэктомия (удаление пищевода), хотя это рассматривается как крайняя мера

Решение о том, кто является подходящим кандидатом, принимается индивидуально. Ваш хирург рассмотрит результаты манометрии, рентгенографии с барием, эндоскопии, общее состояние здоровья и личные предпочтения, прежде чем обсуждать подход к лечению.

Альтернативы миотомии по Геллеру

Для лечения ахалазии применяется несколько других методов. Каждый из них обладает своим профилем эффективности, длительности эффекта, инвазивности и побочных эффектов. Выбор между ними — это клиническое решение, принимаемое совместно с вашим гастроэнтерологом и хирургом.

Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM)

POEM — более новая методика, достигающая той же цели, что и миотомия по Геллеру, — рассечение плотной мышцы нижнего пищеводного сфинктера, — но выполняемая эндоскопически, без каких-либо кожных разрезов. Эндоскоп вводится через рот, в стенке пищевода создаётся небольшой туннель, и мышца рассекается изнутри.

POEM быстро набрала признание за последнее десятилетие. Ведущие профессиональные общества, включая ACG и SAGES, теперь описывают POEM как сопоставимую с лапароскопической миотомией по Геллеру по эффективности облегчения симптомов, с оговоркой, что после POEM чаще возникает кислотный рефлюкс, поскольку антирефлюксная манжета не накладывается. При ахалазии Типа III POEM часто описывается как предпочтительный вариант, поскольку протяжённость миотомии можно подобрать индивидуально. POEM требует специально обученного эндоскописта и выполняется в центрах, имеющих опыт применения этой методики.

Пневматическая дилатация

При пневматической дилатации через рот в нижний отдел пищевода вводится большой баллон, который с силой раздувается, растягивая и разрывая мышечные волокна нижнего сфинктера. Процедура выполняется под седацией, обычно под рентген-контролем, и не требует каких-либо хирургических разрезов.

Пневматическая дилатация может обеспечить хорошее облегчение симптомов, особенно при ахалазии Типа II. Многим пациентам со временем требуется более одной дилатации, поскольку эффект ослабевает. Основной риск — перфорация (разрыв пищевода), которая происходит в небольшом проценте случаев и может потребовать хирургического восстановления. Пневматическую дилатацию иногда называют «поэтапной» или «серийной» дилатацией, поскольку при необходимости в последующих сеансах используются баллоны большего размера.

Инъекция ботулотоксина (ботокса)

Ботулотоксин можно вводить во время эндоскопии непосредственно в нижний пищеводный сфинктер. Токсин временно парализует мышцу, позволяя ей расслабиться. Эффект обычно длится от шести до двенадцати месяцев, а затем ослабевает, требуя повторных инъекций.

Инъекция ботулотоксина менее эффективна и менее долговременна по эффекту, чем миотомия по Геллеру, POEM или пневматическая дилатация. Рекомендации обычно описывают её как наиболее полезную для пациентов, которым не подходит более радикальное лечение, например пожилых пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, либо как временную меру. Повторные инъекции также могут вызвать рубцевание, что может затруднить последующую операцию, — это учитывает ваш хирург.

Медикаментозное лечение

Некоторые препараты — блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия — могут расслаблять нижний пищеводный сфинктер и обеспечивать умеренное облегчение симптомов. Обычно они считаются наименее эффективным вариантом и, как правило, применяются только у пациентов, которым недоступны другие методы лечения. Часто встречаются побочные эффекты, такие как головная боль, головокружение и пониженное артериальное давление.

Хирургические подходы к миотомии по Геллеру

Сегодня миотомия по Геллеру почти всегда выполняется с помощью малоинвазивной (лапароскопической) хирургии. Открытый доступ используется редко, только в необычных обстоятельствах.

Лапароскопическая миотомия по Геллеру

Это стандартный подход. На верхней части живота делаются пять или шесть небольших разрезов длиной около сантиметра каждый. Через эти разрезы вводятся камера и длинные тонкие инструменты, желудок аккуратно отводится в сторону, и мышечные волокна на границе пищевода и желудка тщательно рассекаются. Затем с использованием части желудка формируется частичная антирефлюксная манжета (фундопликация по Дору или Тупе).

Роботизированная миотомия по Геллеру

При роботизированной миотомии по Геллеру хирург использует роботизированную систему для управления хирургическими инструментами. Робот обеспечивает трёхмерное изображение и очень точные движения инструментов, что некоторые хирурги находят полезным в этой деликатной операции. Риск случайной перфорации слизистой оболочки пищевода — одно из основных интраоперационных опасений — может быть ниже при роботизированных вмешательствах по данным некоторых исследований, хотя в целом результаты сопоставимы со стандартной лапароскопией. Доступность зависит от больницы и подготовки хирурга.

Открытая миотомия по Геллеру

Открытая операция через больший разрез в верхней части живота или в левой части грудной клетки была стандартом до широкого распространения лапароскопии. Сейчас она используется очень редко, обычно только когда лапароскопическая операция невозможна из-за предыдущих обширных операций или анатомических особенностей.

Подготовка к миотомии по Геллеру

Подготовка к миотомии по Геллеру похожа на подготовку к другим плановым операциям на верхних отделах брюшной полости, с несколькими дополнениями, специфичными для пищевода.

Предоперационные исследования

Обычно вам назначат:

• Анализы крови, включая общий анализ крови, показатели функции почек и печени, а также показатели свёртываемости крови
• ЭКГ (электрокардиограмму), особенно если вы старше или имеете проблемы с сердцем
• Рентген грудной клетки
• Осмотр анестезиолога для оценки готовности к общему наркозу
• Подтверждение того, что диагностическое обследование (манометрия, эндоскопия, рентгенография с барием) завершено

Диета перед операцией

Поскольку пищевод может быть расширен и содержать оставшуюся пищу, хирург может попросить вас в течение одного–трёх дней перед операцией придерживаться только жидкой диеты, а в день операции полностью голодать дольше обычного. Это снижает риск наличия пищи в пищеводе во время наркоза, откуда она может попасть в дыхательные пути.

Лекарства

Вас попросят предоставить список всех принимаемых лекарств и добавок. Некоторые препараты — особенно разжижающие кровь, некоторые препараты от диабета и некоторые добавки — может потребоваться отменить или скорректировать перед операцией. Ваша хирургическая и анестезиологическая команда даст конкретные указания.

Прочая подготовка

Курение следует прекратить как можно раньше до операции, в идеале за несколько недель, чтобы снизить риск дыхательных осложнений. Если у вас есть какая-либо активная инфекция (инфекция грудной клетки, мочевыводящих путей, зубов), сообщите об этом команде, так как операцию, возможно, придётся отложить. Спланируйте помощь дома в первые одну–две недели восстановления.

Что происходит во время миотомии по Геллеру

Операция обычно занимает от одного до двух часов под общим наркозом.

1. Наркоз и позиционирование. Вам дают общий наркоз, чтобы вы спали и ничего не чувствовали. Вас укладывают на операционный стол, обычно с приподнятым изголовьем.
2. Доступ. На верхней части живота делаются пять или шесть небольших (около сантиметра) разрезов. В брюшную полость аккуратно вводится углекислый газ, создавая пространство для работы. Через один порт вводится камера (лапароскоп), через остальные — инструменты.
3. Экспозиция. Хирург аккуратно приподнимает левую долю печени, чтобы обнажить место соединения пищевода с желудком.
4. Миотомия. Наружный мышечный слой нижнего отдела пищевода и самой верхней части желудка тщательно рассекается вдоль — обычно примерно на шесть сантиметров вверх по пищеводу и на два–три сантиметра вниз на желудок. Слизистая оболочка (внутренняя выстилка) остаётся неповреждённой. Это самая деликатная часть операции, поскольку слизистая тонкая и может быть перфорирована.
5. Антирефлюксная манжета (фундопликация). Поскольку мышца, предотвращающая кислотный рефлюкс, только что была рассечена, из верхней части желудка создаётся частичная манжета. Обычно используются два типа манжеты: манжета по Дору (передняя) закрывает переднюю сторону рассечённой мышцы, а манжета по Тупе (задняя) закрывает заднюю сторону. Оба типа частичные, а не полные, поскольку полная манжета может воссоздать препятствие в пищеводе, где нормальная перистальтика уже отсутствует.
6. Закрытие. Инструменты извлекаются, газ выпускается, а небольшие разрезы закрываются швами, скобами или хирургическим клеем.

В конце операции может проводиться интраоперационная эндоскопия, чтобы убедиться, что миотомия выполнена достаточно и нет перфорации слизистой.

Восстановление и заживление

В больнице

Большинство пациентов находятся в больнице от одного до трёх дней после лапароскопической миотомии по Геллеру. В день операции у вас будет некоторая боль в местах разрезов и, возможно, в кончике плеча (отражённая боль от газа, использованного при лапароскопии). Боль контролируется регулярным приёмом обезболивающих.

На следующий день после операции иногда проводится контрастное исследование глотания (небольшое рентгеновское исследование, при котором вы пьёте контрастную жидкость), чтобы подтвердить целостность пищевода и отсутствие утечки. После подтверждения вы можете начать пить воду небольшими глотками, постепенно переходя к прозрачным жидкостям.

Диета после операции

Расширение диеты обычно следует тщательной последовательности:

• 1–2 день: только прозрачные жидкости
• 3–7 день: полные жидкости (смузи, супы, йогурт без комочков)
• 2–4 недели: мягкая, легко глотаемая пища (пюре из овощей, мягкая паста, яичница-болтунья, мягкая рыба)
• Примерно с 4-й недели: постепенное возвращение к обычной пище, тщательное пережёвывание и избегание крупных, сухих или волокнистых кусков на начальном этапе

Хирург предоставит вам конкретный план питания. Такая постепенность нужна, чтобы дать рассечённой мышце время зажить и избежать давления на манжету.

Активность

Обычно вы можете ходить в день операции и возобновить большинство лёгких видов деятельности в течение одной–двух недель. Поднятие тяжестей (более примерно пяти килограммов) обычно избегается в течение четырёх–шести недель, чтобы дать зажить брюшной стенке. Большинство пациентов возвращаются к сидячей работе в течение двух–трёх недель, а к более физической работе — в течение четырёх–шести недель. Вождение можно возобновить, когда вы больше не принимаете сильные обезболивающие и можете выполнить экстренную остановку без дискомфорта.

Улучшение симптомов

Риски и осложнения

Миотомия по Геллеру — хорошо изученная операция с хорошим показателем безопасности в руках опытных специалистов, но, как и при любой операции, существуют риски. Ваш хирург подробно обсудит их с вами перед подписанием согласия. Основные риски включают:

Интраоперационные осложнения

• Перфорация слизистой оболочки: небольшой разрыв внутренней выстилки пищевода во время миотомии. Это наиболее частое интраоперационное осложнение. Если его выявляют во время операции, его ушивают в рамках той же операции, и обычно оно заживает без долгосрочных последствий.
• Кровотечение: обычно незначительное и контролируемое во время операции.
• Повреждение соседних структур, таких как блуждающий нерв, селезёнка или печень. Встречается редко.

Ранние послеоперационные осложнения

• Утечка из-за нераспознанной перфорации: редко, но серьёзно; именно поэтому перед началом приёма пищи проводится контрастное исследование глотания.
• Раневая инфекция в месте одного из проколов.
• Инфекция грудной клетки или ателектаз (небольшие участки спадения лёгкого), особенно у курильщиков.
• Тромбы в ногах (тромбоз глубоких вен) или лёгких (тромбоэмболия лёгочной артерии). Используются профилактические меры, такие как ранняя ходьба и инъекции разжижающих кровь препаратов.

Долгосрочные осложнения

• Кислотный рефлюкс: самая частая долгосрочная проблема. Частичная фундопликация предназначена для её снижения, но у некоторых пациентов рефлюкс всё же развивается, и им может потребоваться долгосрочный приём препаратов, подавляющих кислотность.
• Стойкое или рецидивирующее затруднение глотания: если миотомия неполная, образуется рубцевание или манжета слишком тугая, проблемы с глотанием могут вернуться. Может потребоваться дополнительное лечение, такое как эндоскопическая дилатация или повторная операция.
• Осложнения, связанные с изжогой: длительный рефлюкс может привести к эзофагиту или, в редких случаях, к пищеводу Барретта, поэтому важны контрольные эндоскопии.

Жизнь после миотомии по Геллеру

Для большинства пациентов миотомия по Геллеру обеспечивает хорошее, длительное облегчение затруднений при глотании. Исследования показывают, что у большинства пациентов наблюдается значимое улучшение, сохраняющееся на протяжении многих лет.

Пищевые привычки

Даже после успешной миотомии тело пищевода обычно по-прежнему не имеет нормальной перистальтики. Это означает, что пища в значительной степени полагается на силу тяжести, чтобы достичь желудка. Большинству пациентов полезно:

• Есть медленно и тщательно пережёвывать пищу
• Есть небольшими порциями
• Пить жидкость во время еды, чтобы помочь пище пройти
• Сидеть прямо во время еды и оставаться в вертикальном положении не менее 30–60 минут после еды
• Избегать плотных приёмов пищи перед сном
• Отмечать, какая пища переносится легко, а какая — с трудом (сухое мясо, мягкий хлеб и большие комки риса часто вызывают проблемы)

Управление кислотным рефлюксом

Даже с антирефлюксной манжетой у некоторых пациентов после операции возникает кислотный рефлюкс. Врачи часто рекомендуют периодический контроль — иногда с помощью 24-часового исследования кислотности (pH) — особенно при появлении симптомов изжоги. Могут быть назначены препараты, подавляющие кислотность, такие как ингибиторы протонной помпы. Поскольку длительный рефлюкс в редких случаях может вызвать изменения в выстилке пищевода, большинство центров рекомендуют периодическую наблюдательную эндоскопию.

Наблюдение и контроль

Ахалазия связана с несколько повышенным долгосрочным риском рака пищевода, даже после успешного лечения. Риск невелик, но большинство рекомендаций предполагают периодическую эндоскопическую наблюдательную проверку спустя несколько лет после постановки диагноза. Точный интервал ваш гастроэнтеролог определит вместе с вами.

Возврат симптомов

Если затруднение глотания возвращается спустя месяцы или годы после операции, это не следует игнорировать. Это может быть вызвано рубцеванием в месте миотомии, слишком тугой манжетой или прогрессированием основного заболевания. Повторные исследования — манометрия, рентгенография с барием, эндоскопия — обычно проясняют причину, а дальнейшие варианты лечения включают эндоскопическую дилатацию, POEM или, в отдельных случаях, повторную операцию.

Ахалазия у детей

Ахалазия встречается у детей гораздо реже, чем у взрослых, но всё же случается. Диагноз часто устанавливается с задержкой, поскольку симптомы — затруднение глотания, срыгивание, боль в груди, потеря веса, повторяющиеся инфекции грудной клетки или отставание в развитии — могут быть ошибочно приняты за другие состояния, такие как гастроэзофагеальный рефлюкс, астма или проблемы с питанием.

Диагностический подход у детей такой же, как у взрослых: рентгенография с барием, эндоскопия и манометрия высокого разрешения. Манометрию у детей, в зависимости от возраста и способности сотрудничать, иногда приходится проводить под седацией.

Варианты лечения детской ахалазии по сути такие же, как у взрослых, — пневматическая дилатация, лапароскопическая миотомия по Геллеру и POEM. Миотомия по Геллеру исторически была наиболее часто используемым окончательным методом лечения у детей, с хорошими долгосрочными результатами у большинства прооперированных детей. POEM всё чаще применяется в педиатрических центрах с соответствующим опытом. Инъекции ботулотоксина у детей используются реже, поскольку эффект временный, а повторные процедуры под наркозом нежелательны.

Дети с ахалазией в рамках более редкого синдрома (такого как синдром Оллгрова, иногда называемый синдромом «тройного А», при котором сочетаются ахалазия, надпочечниковая недостаточность и снижение слёзоотделения) нуждаются в дополнительном обследовании и лечении сопутствующих состояний. Для всех детей, прошедших лечение ахалазии, важно долгосрочное наблюдение вплоть до взрослого возраста.

Часто задаваемые вопросы

Вылечит ли миотомия по Геллеру мою ахалазию?

Миотомия по Геллеру очень эффективно устраняет препятствие на уровне нижнего пищеводного сфинктера, но не устраняет основную нервную проблему пищевода. Перистальтическая волна не восстанавливается после операции. Что меняется, так это то, что пища и жидкость теперь могут гораздо легче проходить в желудок, поэтому глотание вновь становится возможным и комфортным. Для большинства пациентов это означает значительное и стойкое улучшение качества жизни.

Как выбрать между миотомией по Геллеру, POEM и пневматической дилатацией?

Это клиническое решение, зависящее от нескольких факторов: вашего подтипа ахалазии по данным манометрии, вашего возраста и общего состояния здоровья, ваших предпочтений в отношении долговременности эффекта по сравнению с инвазивностью, опыта вашего местного медицинского центра и любых предыдущих методов лечения, которые вы получали. Ведущие профессиональные общества описывают все три варианта как эффективные, при этом POEM часто предпочтителен при ахалазии Типа III, миотомия по Геллеру рассматривается как надёжный вариант с хорошо изученной историей применения, а пневматическая дилатация — как наименее инвазивный процедурный вариант. Ваш гастроэнтеролог и хирург лучше всего подскажут, какой вариант подходит именно вам.

Смогу ли я нормально питаться после операции?

Со временем большинство пациентов могут есть широкий спектр продуктов, но пищевые привычки обычно меняются навсегда. Более медленное питание, тщательное пережёвывание и избегание очень сухих или крупных кусков пищи, как правило, становятся долгосрочными привычками. Лучше избегать больших плотных приёмов пищи и еды непосредственно перед тем, как лечь.

Будет ли у меня кислотный рефлюкс после операции?

Некоторая степень кислотного рефлюкса возможна даже с частичной фундопликацией. Большинство пациентов, у которых развивается рефлюкс, могут справляться с ним с помощью изменений образа жизни и препаратов, подавляющих кислотность. Рефлюкс — одна из основных причин долгосрочного наблюдения после миотомии по Геллеру.

Что если симптомы вернутся?

Если затруднение глотания или срыгивание вернутся, обратитесь к своему гастроэнтерологу. Исследования обычно проясняют причину, и существуют дальнейшие варианты лечения, включая эндоскопическую дилатацию в месте миотомии, POEM или, в отдельных случаях, повторную операцию.

Передаётся ли ахалазия по наследству?

Ахалазия редко бывает наследственной. Большинство случаев возникают спорадически, без семейного анамнеза. Небольшое число случаев связано с определёнными генетическими синдромами (такими как синдром Оллгрова), но они встречаются редко.

Повышает ли ахалазия риск рака?

Длительно существующая ахалазия связана с небольшим повышением долгосрочного риска рака пищевода по сравнению с общей популяцией. Риск невелик, но именно поэтому спустя несколько лет обычно рекомендуется периодическая наблюдательная эндоскопия.

Как скоро я смогу путешествовать после операции?

Большинство пациентов могут совершать короткие поездки в течение пары недель после операции, как только они смогут комфортно питаться и боль будет хорошо контролироваться. Дальние авиаперелёты обычно откладывают на несколько недель из-за небольшого дополнительного риска образования тромбов. Хирург даст вам конкретные рекомендации на основе вашего восстановления.

Заключение

Ахалазия — редкое, но поддающееся лечению заболевание. Хотя основное повреждение нервов невозможно обратить вспять, вызываемое им препятствие можно очень эффективно устранить с помощью современных методов лечения. Миотомия по Геллеру, выполняемая лапароскопически в сочетании с частичной фундопликацией, на протяжении десятилетий остаётся основным методом лечения и продолжает обеспечивать стойкое облегчение симптомов у большинства пациентов. Более новые варианты, такие как POEM, и хорошо изученные альтернативы, такие как пневматическая дилатация, расширяют доступный выбор, и решение о том, какой метод использовать, лучше всего принимать совместно с гастроэнтерологом и хирургом, имеющими опыт лечения ахалазии.

Если вы планируете лечение, найдите время, чтобы разобраться в своём подтипе ахалазии по данным манометрии, спросите у своей медицинской команды, почему для вас предлагается тот или иной подход, и уточните, как будут выглядеть восстановление и долгосрочное наблюдение. При тщательном лечении и постоянном наблюдении большинство людей с ахалазией восстанавливают способность комфортно питаться и жить полноценной жизнью.