Муковисцидоз

Введение

Муковисцидоз (кистозный фиброз), часто сокращённо называемый МВ, — это пожизненное генетическое заболевание, которое поражает лёгкие, поджелудочную железу и ряд других органов. У людей с МВ вырабатывается слизь, более густая и вязкая, чем в норме. С течением времени эта слизь может закупоривать дыхательные пути, задерживать бактерии и мешать поджелудочной железе выделять ферменты, необходимые организму для переваривания пищи.

Если у вас или вашего ребёнка диагностирован МВ, вы, вероятно, задумываетесь о том, как выглядит повседневный уход, какие методы лечения наиболее важны и что могут принести грядущие годы. За последние два десятилетия картина заметно изменилась. Новые препараты, воздействующие на основной генетический дефект, более совершенные методики очищения дыхательных путей, тщательное питание и командный подход в специализированных центрах по МВ помогли людям с этим заболеванием жить дольше и здоровее, чем это было возможно поколение назад.

В этой статье рассказывается о том, что такое муковисцидоз, как он диагностируется, какие методы лечения и повседневные процедуры составляют основу ухода при МВ, что меняется в детском и взрослом возрасте, и на что следует обращать внимание при долгосрочном ведении заболевания. Статья написана для людей с МВ и их семей, планирующих следующий этап ухода.

Что такое муковисцидоз?

Муковисцидоз вызывается изменениями (называемыми вариантами или мутациями) в одном гене, известном как CFTR, что означает трансмембранный регулятор проводимости при муковисцидозе. Этот ген содержит инструкции для синтеза белка, расположенного на поверхности определённых клеток — в лёгких, придаточных пазухах носа, поджелудочной железе, кишечнике, потовых железах, печени и репродуктивной системе. Белок CFTR перемещает соль (в частности, хлорид) и воду в клетки и из них. Этот поток соли и воды поддерживает тонкий и скользкий слой слизи на этих поверхностях.

Поверхность здоровых дыхательных путей с тонким слоем слизи по сравнению с дыхательными путями при МВ, где густая слизь застаивается.

Иллюстрация, созданная ИИ

Когда белок CFTR отсутствует, его недостаточно или он работает неправильно, слизь на этих поверхностях становится густой и вязкой. В лёгких густая слизь закупоривает мелкие дыхательные пути, задерживает бактерии и приводит к повторяющимся инфекциям и воспалению. За многие годы этот цикл может привести к необратимому повреждению дыхательных путей — состоянию, называемому бронхоэктазами. В поджелудочной железе густые секреты закупоривают мелкие протоки, которые должны доставлять пищеварительные ферменты в кишечник, поэтому пища плохо расщепляется и усваивается. МВ также поражает потовые железы, поэтому потовая проба (измерение содержания соли в поте) является ключевой частью диагностики.

МВ наследуется по так называемому аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что заболевание развивается только у человека, унаследовавшего две изменённые копии гена CFTR — по одной от каждого родителя. Человек, имеющий лишь одну изменённую копию, называется носителем. Носители сами не болеют МВ, но могут передать вариант гена детям. Если оба родителя являются носителями, при каждой беременности вероятность рождения ребёнка с МВ составляет примерно 1 к 4.

Аутосомно-рецессивный тип наследования, когда оба родителя являются носителями одной изменённой копии гена CFTR.

Иллюстрация, созданная ИИ

Описано более 2000 различных вариантов гена CFTR. Наиболее распространённый в мире вариант называется F508del. Конкретные варианты, которые несёт человек, влияют на то, как МВ проявляется у него, насколько тяжёлым он может быть, и, что важно, какие из новых препаратов, воздействующих на CFTR, могут подойти.

Типы и классификация муковисцидоза

Врачи и исследователи описывают МВ двумя основными способами: по тому, какие органы поражены, и по типу дефекта CFTR у конкретного человека.

Классический и неклассический МВ

У большинства людей с МВ наблюдается так называемый классический МВ: заболевание лёгких, недостаточность поджелудочной железы (поджелудочная железа не может выделять достаточное количество пищеварительных ферментов) и высокое содержание соли в поте. У меньшей группы наблюдается неклассический или атипичный МВ, при котором заболевание протекает легче или затрагивает меньше систем. Некоторым взрослым диагноз ставится только после многих лет лёгких симптомов, таких как повторяющиеся синуситы, бронхоэктазы, панкреатит или мужское бесплодие.

Классы вариантов CFTR

Варианты гена CFTR подразделяются на классы в зависимости от того, как они влияют на белок. Некоторые варианты полностью останавливают выработку белка. Другие позволяют белку синтезироваться, но блокируют его выход на поверхность клетки. Третьи позволяют ему достичь поверхности, но мешают ему правильно открываться. Эти классы важны, поскольку новые модуляторы CFTR работают по-разному в зависимости от типа дефекта.

Заболевания, связанные с CFTR

У некоторых людей наблюдается менее выраженное изменение гена CFTR, и у них развивается лишь одна проблема, похожая на МВ, — например, у мужчин это врождённое отсутствие семявыносящих протоков (одна из причин мужского бесплодия) или у людей — повторяющийся панкреатит без поражения лёгких. Такие состояния описываются как заболевания, связанные с CFTR, а не как сам муковисцидоз, но ими занимаются схожие специализированные команды.

Причины и факторы риска

Причина МВ — генетическая. Ничто из того, что делает родитель во время беременности, и ничто из того, что делает или ест человек с МВ, не вызывает это заболевание. Оно наследуется через варианты гена CFTR, передаваемые от обоих родителей.

Частота носительства варьируется в разных популяциях. МВ чаще встречается у людей европейского происхождения, среди которых носителями являются примерно 1 из 25 человек. У людей южноазиатского, восточноазиатского и африканского происхождения МВ встречается реже, но всё же случается, и иногда его недооценивают в этих популяциях из-за устаревших представлений о том, что МВ — «европейское заболевание». Поэтому у пациентов не европейского происхождения диагноз может ставиться с задержкой, и сегодня клиницисты уделяют этому больше внимания.

Семейный анамнез имеет значение. Если у одного ребёнка в семье диагностирован МВ, братьев и сестёр можно обследовать. Если пара планирует беременность, а у одного или обоих партнёров есть семейная история МВ, генетическое консультирование и тестирование на носительство — варианты, которые стоит обсудить со специалистом.

Признаки и симптомы

Для читателей, у которых диагноз уже установлен, перечисленные здесь симптомы помогают распознать изменения, требующие внимания. МВ поражает несколько систем органов, и картина у разных людей и в разное время различается.

Лёгкие и дыхательные пути

• Постоянный кашель, часто с выделением густой мокроты
• Частые инфекции грудной клетки, иногда называемые лёгочными обострениями
• Хрипы и одышка
• Снижение переносимости физических нагрузок
• У некоторых людей — кровохарканье (кровь в мокроте)

Придаточные пазухи носа

• Хроническая заложенность или насморк
• Повторяющиеся синуситы
• Полипы носа (небольшие образования на слизистой оболочке носа)

Пищеварительная система

• Трудности с набором или поддержанием веса, несмотря на хороший аппетит
• Обильный, жирный, зловонный стул (признак нарушения усвоения жиров)
• Боли в животе и вздутие
• У новорождённых первым признаком может быть кишечная непроходимость, называемая мекониевым илеусом
• У детей старшего возраста и взрослых может развиться похожая непроходимость, называемая синдромом дистальной кишечной обструкции (СДКО)

Другие системы

• Солёный привкус кожи
• Диабет, связанный с МВ, особенно у подростков и взрослых
• Поражение печени у некоторых людей — от лёгких изменений в анализах крови до цирроза
• Снижение плотности костной ткани с течением времени
• Мужское бесплодие у большинства мужчин с МВ (из-за отсутствия или закупорки семявыносящих протоков), хотя выработка сперматозоидов обычно в норме

Ухудшение респираторных симптомов — усиление кашля, увеличение объёма мокроты, изменение её цвета, снижение функции лёгких, потеря веса или повышение температуры — называется лёгочным обострением и, как правило, требует оперативного осмотра командой по МВ.

Диагностика

МВ чаще всего диагностируется одним из трёх способов: через неонатальный скрининг, после появления симптомов в младенчестве или детстве, либо — реже — во взрослом возрасте после многих лет лёгких, необъяснённых проблем.

Неонатальный скрининг

Во многих странах МВ теперь включён в стандартный неонатальный скрининг по капле крови. Тест измеряет вещество под названием иммунореактивный трипсиноген (ИРТ), уровень которого часто повышен у новорождённых с МВ. При положительном результате скрининга проводится подтверждающее тестирование — обычно потовая проба и генетическое исследование — прежде чем ставится диагноз. Неонатальный скрининг не проводится повсеместно в мире; там, где его нет, МВ, как правило, диагностируется после появления симптомов.

Потовая проба

Тест на содержание хлорида в поте — это стандартный диагностический тест на МВ. На небольшом участке кожи (обычно на руке или ноге) стимулируется выделение пота, который собирается и анализируется на концентрацию хлорида. Высокий уровень подтверждает диагноз МВ; граничный результат может потребовать повторного тестирования или дополнительного обследования.

Генетическое тестирование

Генетическое тестирование позволяет выявить конкретные варианты гена CFTR, которые несёт человек. Это подтверждает диагноз, даёт информацию о вероятной тяжести заболевания и, что важно, определяет, может ли человеку подойти препарат-модулятор CFTR, поскольку такие препараты действуют только при определённых типах вариантов.

Дополнительные исследования при постановке диагноза и в динамике

• Рентген грудной клетки или КТ для оценки состояния лёгких
• Посев мокроты для определения бактерий, присутствующих в дыхательных путях
• Тесты функции лёгких (спирометрия), когда ребёнок достаточно взрослый, чтобы их выполнить
• Тесты функции поджелудочной железы, такие как определение фекальной эластазы
• Анализы крови на функцию печени, уровень витаминов и сахара в крови
• Оценка плотности костной ткани у детей старшего возраста и взрослых

После постановки диагноза человека, как правило, направляют в специализированный центр по МВ, где помощь оказывает многопрофильная команда, обычно включающая врача по МВ, специализированных медсестёр, физиотерапевтов, диетологов, социальных работников и психологов.

Лечение и ведение заболевания

Уход при МВ является пожизненным и преследует несколько целей одновременно: поддержание проходимости дыхательных путей, лечение инфекций, поддержка питания, воздействие на основной дефект CFTR там, где это возможно, и лечение осложнений по мере их возникновения. Лечение подбирается индивидуально, и ежедневная рутина часто весьма значительна — многие люди с МВ тратят на процедуры час или более в день. Цель каждой части лечения — замедлить повреждение лёгких и поддерживать как можно лучшее самочувствие человека как можно дольше.

Очищение дыхательных путей

Человек использует ручное осциллирующее устройство ПДКВ во время сеанса очищения дыхательных путей.

Иллюстрация, созданная ИИ

Очищение лёгких от слизи — одна из центральных задач в уходе при МВ. Используется несколько методик, которым обычно обучает специализированный физиотерапевт. Правильное сочетание зависит от возраста, функции лёгких и личных предпочтений.

• Грудная физиотерапия с ручной перкуссией и постуральным дренажом, используемая особенно у маленьких детей
• Дыхательные техники, такие как активный цикл дыхательной техники (ACBT) и аутогенный дренаж
• Устройства с положительным давлением на выдохе (ПДКВ) и осциллирующие устройства ПДКВ (например, Flutter или Acapella)
• Высокочастотная осцилляция грудной клетки с помощью вибрационного жилета, где это доступно
• Физическая активность, которая неизменно подчёркивается в уходе при МВ как метод очищения дыхательных путей и общего укрепления здоровья

Большинство рекомендаций по уходу при МВ, включая рекомендации Cystic Fibrosis Foundation и European Cystic Fibrosis Society, рекомендуют ежедневное очищение дыхательных путей, даже если человек чувствует себя хорошо.

Ингаляционные препараты

Несколько ингаляционных препаратов помогают очищать дыхательные пути и снижают риск инфекций:

• Гипертонический раствор — солевой раствор, вдыхаемый в виде тумана, который помогает увлажнить и разжижить слизь
• Дорназа альфа — фермент, расщепляющий ДНК в густой мокроте, что облегчает её отхождение
• Ингаляционные антибиотики, такие как тобрамицин, азтреонам или колистин, применяемые длительно при хронической инфекции дыхательных путей бактериями, такими как Pseudomonas aeruginosa
• Бронходилататоры, используемые некоторыми людьми, особенно перед очищением дыхательных путей или физической нагрузкой

Лечение инфекций

Повторяющиеся и хронические инфекции дыхательных путей — центральная проблема заболевания лёгких при МВ. Посевы мокроты берутся при плановых визитах для отслеживания того, какие бактерии присутствуют. Распространённые возбудители включают Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, а также, реже, комплекс Burkholderia cepacia и нетуберкулёзные микобактерии.

Пероральные антибиотики используются при более лёгких обострениях. Внутривенные антибиотики — часто на 10–14 дней — применяются при более тяжёлых обострениях и могут вводиться в стационаре или, в некоторых центрах, дома. При первом выявлении Pseudomonas в дыхательных путях обычно предпринимается курс антибиотиков для «эрадикации» с целью устранения бактерии до того, как разовьётся хроническая инфекция.

Терапия модуляторами CFTR

Модуляторы CFTR — это группа препаратов, воздействующих на основной дефект белка CFTR, а не просто устраняющих симптомы. За последнее десятилетие они изменили перспективы для многих людей с МВ.

Схема, показывающая дефектный белок CFTR на поверхности клетки, скорректированный терапией модулятором для восстановления функции.

Иллюстрация, созданная ИИ

Основные используемые модуляторы CFTR включают ивакафтор, лумакафтор/ивакафтор, тезакафтор/ивакафтор и тройную комбинацию элексакафтор/тезакафтор/ивакафтор. Клинические исследования показали, что тройная комбинация улучшает функцию лёгких, снижает частоту обострений, улучшает нутритивный статус и качество жизни у подходящих пациентов.

Право на применение препарата зависит от конкретных вариантов гена CFTR

Питание и заместительная терапия ферментами поджелудочной железы

У большинства людей с МВ наблюдается недостаточность поджелудочной железы, и им требуется заместительная ферментная терапия (ЗФТ) — капсулы, принимаемые с каждым приёмом пищи и перекусом, чтобы помочь переваривать жиры, белки и углеводы. Дозу подбирает диетолог, исходя из веса, роста, симптомов стула и содержания жира в пище.

При МВ традиционно требуется рацион с более высокой калорийностью и содержанием жира, чем обычно, поскольку потребности в энергии повышены, а усвоение нарушено. Люди с МВ также подвержены риску низкого уровня жирорастворимых витаминов A, D, E и K, поэтому их назначают дополнительно. Потребность в соли выше обычной, особенно в жаркую погоду и во время физических нагрузок.

Потребности в питании меняются по мере того, как модуляторы CFTR улучшают усвоение и аппетит. У некоторых людей, принимающих модуляторы, вес набирается легче, чем раньше, и рекомендации по питанию могут соответственно меняться. Работа с диетологом по МВ — постоянная часть ухода.

Лечение осложнений

• Диабет, связанный с МВ, становится всё более распространённым с возрастом и лечится в основном инсулином. Ежегодный скрининг с помощью орального глюкозотолерантного теста обычно начинается в подростковом возрасте.
• Заболевание печени при МВ варьируется от лёгких изменений в анализах крови до цирроза. Иногда используется урсодезоксихолевая кислота; при выраженном заболевании печени может потребоваться консультация специалиста-гепатолога или, в редких случаях, трансплантация печени.
• Заболевание придаточных пазух носа и полипы носа часто лечатся физиологическим раствором для носа, назальными стероидами, а иногда — операцией на пазухах.
• Низкая плотность костной ткани выявляется при скрининге и лечится витамином D, кальцием, упражнениями с осевой нагрузкой и другими методами при необходимости.
• Синдром дистальной кишечной обструкции (СДКО) требует немедленного осмотра и специфического лечения.

Трансплантация лёгких

Когда заболевание лёгких при МВ становится очень тяжёлым, а другие методы лечения уже недостаточны, трансплантация лёгких — один из вариантов, который может рассмотреть команда по МВ. Направление на обследование для трансплантации основывается на сочетании функции лёгких, частоты и тяжести обострений, потребности в кислороде и общего состояния. Трансплантация не излечивает МВ — новые лёгкие не подвержены влиянию CFTR, но остальная часть организма остаётся поражённой — и она несёт собственные серьёзные риски и требует пожизненного наблюдения. Вопрос о том, стоит ли и когда рассматривать трансплантацию, — это тщательное обсуждение между пациентом, семьёй и командами по МВ и трансплантации.

Образ жизни и самостоятельное управление заболеванием

Повседневная жизнь с МВ включает значительный набор процедур. Многие из них со временем становятся привычными, но требуют усилий, и поддержка семьи и команды по МВ имеет большое значение.

Ежедневные процедуры

• Сеансы очищения дыхательных путей, обычно один или два раза в день
• Ингаляционные препараты по графику
• Ферменты поджелудочной железы с каждым приёмом пищи и перекусом
• Витаминные и солевые добавки
• Препараты-модуляторы CFTR, если назначены
• Очистка и обслуживание небулайзеров и другого оборудования

Физическая активность

Регулярная физическая активность — одна из наиболее неизменных рекомендаций в уходе при МВ. Физические упражнения помогают очищать дыхательные пути, улучшают функцию лёгких, здоровье костей, настроение и общую физическую форму. Вид физической активности можно подобрать индивидуально — плавание, велоспорт, командные виды спорта, занятия в тренажёрном зале, йога, танцы — а физиотерапевты по МВ могут помочь составить подходящую программу.

Профилактика инфекций

Некоторые бактерии, вызывающие инфекции при МВ, могут передаваться между людьми с МВ. Специализированные центры по МВ относятся к этому серьёзно и разделяют пациентов с разными профилями инфекции в клинике. Людям с МВ, как правило, рекомендуют не встречаться лично с другими людьми с МВ, соблюдать гигиену рук, не делиться небулайзерами и своевременно проходить вакцинацию (включая вакцинацию против гриппа, пневмококковой инфекции и другие, рекомендованные командой по МВ).

Психическое и эмоциональное здоровье

Жизнь со сложным, пожизненным заболеванием влияет на психическое здоровье. Уровень тревожности и депрессии выше среди людей с МВ и их родителей, чем среди населения в целом. Современные рекомендации по уходу при МВ рекомендуют регулярный скрининг на тревожность и депрессию в рамках плановых визитов. Психологическая поддержка — через психологов команды по МВ, консультирование или поддержку среди сверстников — является частью комплексного ухода.

Курение и избегание раздражителей дыхательных путей

Людям с МВ настоятельно рекомендуется не курить и избегать пассивного курения и других раздражителей дыхательных путей, таких как вейпинг, дым от древесины и сильное загрязнение воздуха, где это возможно.

Мониторинг и наблюдение

МВ тщательно отслеживается со временем в специализированном центре по МВ. Плановые осмотры обычно проводятся каждые два-три месяца, с более частыми визитами во время обострений или при других проблемах. Типичный осмотр может включать:

• Обзор симптомов — кашель, мокрота, энергия, аппетит, вес
• Отслеживание веса, роста (у детей) и развития
• Тесты функции лёгких (спирометрия)
• Посев мокроты
• Обсуждение соблюдения режима лечения и того, что работает
• Оценка психического здоровья

Ежегодный осмотр обычно дополняется анализами крови (функция печени, витамины, скрининг сахара в крови), визуализацией грудной клетки при показаниях, периодическими сканированиями плотности костной ткани и подробной оценкой каждым членом многопрофильной команды.

Осложнения

Даже при качественном уходе МВ может со временем приводить к осложнениям. Знание того, на что обращать внимание, помогает пациентам и их семьям вовремя выявлять проблемы.

Лёгочные обострения

Усиление кашля, изменение мокроты, одышка, потеря веса, лихорадка или снижение функции лёгких указывают на обострение. Эти эпизоды требуют немедленного осмотра, поскольку каждый из них может привести к снижению функции лёгких, которое может не полностью восстановиться.

Бронхоэктазы и хроническая инфекция

Длительное воспаление и инфекция вызывают расширение и рубцевание дыхательных путей (бронхоэктазы), что затрудняет очищение от слизи и делает инфекцию более стойкой.

Кровохарканье и пневмоторакс

Кровохарканье может варьироваться от прожилок в мокроте до значительных объёмов, и крупные кровотечения требуют неотложной помощи. Также может возникать пневмоторакс (коллапс лёгкого), который вызывает внезапную боль в груди и одышку — это неотложное состояние.

Диабет, связанный с МВ

Он становится более распространённым с возрастом и выявляется при скрининге, начиная с подросткового возраста.

Заболевание печени, заболевание костей и артрит

Это признанные долгосрочные осложнения, которые отслеживаются при ежегодных осмотрах.

Фертильность

Большинство мужчин с МВ страдают бесплодием из-за врождённого отсутствия или закупорки семявыносящих протоков, хотя выработка сперматозоидов обычно в норме. Хирургическое получение сперматозоидов и вспомогательные репродуктивные технологии — варианты, которые могут обсудить специалисты по фертильности. Женщины с МВ, как правило, могут беременеть, хотя беременность при МВ требует специализированного совместного наблюдения акушеров и команды по МВ для контроля функции лёгких, питания и диабета.

Муковисцидоз у детей

МВ у детей — наиболее распространённый контекст, в котором ставится диагноз, и многие из вышеописанных принципов применяются с младенчества. Есть несколько особенностей, специфичных для детей.

Младенчество и первые годы

У младенцев, диагностированных с помощью неонатального скрининга, лечение обычно начинается рано, до появления серьёзных симптомов. Уход в первый год жизни сосредоточен на:

• Обеспечении набора веса и роста — с заместительной терапией ферментами поджелудочной железы, витаминными добавками и солью по необходимости
• Начале процедур очищения дыхательных путей, часто с помощью родителей на первых порах
• Наблюдении за ранними лёгочными инфекциями и их своевременном лечении
• Обучении и поддержке семьи

У некоторых младенцев первым проявлением становится мекониевый илеус — непроходимость кишечника в первые дни жизни, — которая может потребовать операции.

Школьные годы

По мере роста дети начинают играть более активную роль в собственном уходе. Родители и команды по МВ работают со школами, чтобы обеспечить время и приватность для приёма ферментов поджелудочной железы, лечебных процедур и дополнительных перекусов. Дети с МВ, как правило, могут заниматься физической активностью и спортом, что активно поощряется. В школе могут применяться меры по контролю инфекций, в частности избегание близкого контакта с другими детьми, у которых есть МВ.

Модуляторы CFTR у детей

Препараты-модуляторы CFTR постепенно одобрялись для более младших возрастных групп по мере накопления доказательной базы. Возраст, с которого можно начать приём конкретного модулятора, зависит от конкретного препарата, вариантов гена ребёнка и местных одобрений.

Подростковый возраст и переход к взрослому уходу

Подростковый возраст — время физических и эмоциональных изменений. Скрининг на диабет, связанный с МВ, обычно начинается примерно с 10 лет. Такие вопросы, как соблюдение режима лечения, образ тела, психическое здоровье, сексуальность, фертильность и планирование будущего, приобретают значение. Большинство центров по МВ проводят структурированную программу перехода, чтобы перевести молодых людей из детского в взрослый уход при МВ в течение одного-двух лет, чтобы изменение происходило постепенно и с сохранением непрерывности.

Хронология типичного процесса перехода при МВ от подросткового возраста до передачи во взрослую специализированную помощь.

Иллюстрация, созданная ИИ

Жизнь с муковисцидозом

Прогноз при МВ значительно изменился. Благодаря неонатальному скринингу, уходу в специализированных центрах, более совершенным методам очищения дыхательных путей, более эффективным антибиотикам, тщательному питанию и терапии модуляторами CFTR для подходящих пациентов средняя продолжительность жизни существенно выросла за последние десятилетия. Многие люди с МВ теперь доживают до глубокой взрослости, учатся, работают, строят отношения, имеют детей и занимаются тем, что для них важно.

В повседневной жизни требования ухода при МВ — время, процедуры, визиты к врачу, финансовая и эмоциональная нагрузка на семьи — остаются реальными. Именно поэтому большинство команд по МВ теперь включают социальных работников и психологов или имеют к ним доступ. Поддержка от сверстников через благотворительные организации по МВ и онлайн-сообщества (с соблюдением соответствующих мер предосторожности против инфекций) может быть ценной как для взрослых, так и для родителей.

Работа и учёба, как правило, возможны, и разумные корректировки — гибкость в отношении визитов к врачу, время на лечебные процедуры, восстановление после обострений — можно обсудить с работодателями и учебными заведениями. Путешествия в целом возможны, но требуют планирования: обеспечение препаратами, оборудованием, таким как небулайзеры, и доступ к специализированной помощи в месте назначения — всё это стоит заранее продумать с командой по МВ.

Планирование семьи и генетика

Поскольку МВ — генетическое заболевание, планирование семьи связано со специфическими вопросами. Родителям ребёнка с МВ может быть предложено тестирование на носительство для будущих беременностей и генетическое консультирование для понимания наследования. Взрослые с МВ, планирующие создать семью, также могут рассмотреть тестирование партнёра на носительство. Варианты, которые могут обсуждаться при генетическом консультировании, включают естественное зачатие с пренатальным тестированием, экстракорпоральное оплодотворение с преимплантационным генетическим тестированием и использование донорских половых клеток. У каждого варианта есть медицинские, этические и личные аспекты, и они обсуждаются с клиническим генетиком или специалистом по фертильности по мере необходимости.

Когда обращаться за неотложной помощью

Люди с МВ и их семьи со временем учатся понимать, какие изменения требуют обычного звонка команде по МВ, а какие — более срочного внимания. Список ниже — общее руководство; команда по МВ даст индивидуальные рекомендации.

Обратитесь к команде по МВ незамедлительно при:

• Новом усилении кашля или изменении цвета либо объёма мокроты
• Новой одышке или хрипах
• Лихорадке
• Необъяснённой потере веса
• Прожилках крови в мокроте
• Усилении боли в животе или изменении характера стула

Обратитесь за неотложной помощью при:

• Значительном количестве крови при кашле
• Внезапной сильной боли в груди или внезапной сильной одышке (возможный пневмоторакс)
• Сильной боли в животе с рвотой и отсутствием стула (возможный СДКО или кишечная непроходимость)
• Признаках тяжёлой инфекции — очень высокой температуре, спутанности сознания, очень учащённом дыхании

Часто задаваемые вопросы

Излечим ли муковисцидоз?

На данный момент МВ неизлечим. Однако лечение значительно улучшилось. Препараты-модуляторы CFTR воздействуют на основной дефект белка у многих — хотя не у всех — людей с МВ и могут существенно улучшить функцию лёгких, вес и качество жизни. Исследования генной терапии и других подходов, направленных на устранение генетической причины, продолжаются.

Как МВ передаётся детям?

МВ наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание развивается только у человека, унаследовавшего две изменённые копии гена CFTR — по одной от каждого родителя. Люди, имеющие только одну изменённую копию, являются носителями и не болеют МВ. Если оба родителя являются носителями, при каждой беременности вероятность рождения ребёнка с МВ составляет примерно 1 к 4.

Могут ли люди с МВ заниматься спортом и физическими упражнениями?

Да, и это активно поощряется. Физическая активность — одна из наиболее неизменно рекомендуемых частей ухода при МВ. Тип и интенсивность нагрузки следует подбирать индивидуально, а физиотерапевт по МВ может помочь составить программу.

Почему людям с МВ советуют не встречаться друг с другом лично?

Некоторые бактерии, вызывающие лёгочную инфекцию при МВ, такие как Pseudomonas aeruginosa и Burkholderia cepacia, могут передаваться между людьми с МВ и очень трудно поддаются лечению после заражения. Поэтому практика инфекционного контроля при МВ рекомендует физически разделять людей с МВ, в том числе в клиниках, больничных палатах и на общественных мероприятиях.

Может ли МВ быть диагностирован у взрослых?

Да. Некоторым людям с более мягкими вариантами CFTR диагноз ставится в подростковом или взрослом возрасте после многих лет повторяющихся синуситов, бронхоэктазов, панкреатита или необъяснённого бесплодия. Диагностика во взрослом возрасте менее распространена, чем в детском, но встречается.

Могут ли женщины с МВ иметь детей?

Многие женщины с МВ могут беременеть. Беременность при МВ требует тщательного совместного наблюдения команды по МВ и акушера, имеющего опыт ведения беременностей высокого риска, с внимательным отношением к функции лёгких, питанию, диабету и безопасности лекарств. Большинство мужчин с МВ страдают бесплодием из-за отсутствия или закупорки семявыносящих протоков, но выработка сперматозоидов обычно в норме, и хирургическое получение сперматозоидов с вспомогательной репродукцией — вариант, который стоит обсудить со специалистом по фертильности.

Работают ли модуляторы CFTR у всех людей с МВ?

Нет. Модуляторы CFTR действуют только у людей, чьи варианты гена CFTR производят белок, на который может воздействовать препарат. Генетическое тестирование определяет, какие варианты есть у человека и может ли он подходить для терапии. Люди, чьи варианты не отвечают на существующие модуляторы, полагаются на другие компоненты ухода при МВ — очищение дыхательных путей, ингаляционные методы лечения, антибиотики, питание, — и исследования по разработке методов лечения, которые могли бы помочь более широкой группе, продолжаются.

Как часто мы будем видеть команду по МВ?

Плановые осмотры в специализированном центре по МВ обычно проводятся каждые два-три месяца, с ежегодным углублённым осмотром и дополнительными визитами во время обострений или при других проблемах. Команда по МВ также доступна между визитами при появлении новых симптомов или вопросов.

Заключение

Муковисцидоз — сложное, пожизненное заболевание, но это также одно из тех состояний, при котором клинический уход кардинально изменился в течение одного поколения. Сочетание раннего диагноза с помощью неонатального скрининга, организованного многопрофильного ухода в специализированных центрах по МВ, тщательных повседневных процедур очищения дыхательных путей и питания, своевременного лечения инфекций и препаратов-модуляторов CFTR для подходящих пациентов изменило перспективы для многих людей с МВ.

Ежедневная работа по уходу при МВ значительна, и она распределяется между человеком с МВ, его семьёй и командой по МВ. Понимание заболевания, знание того, на что обращать внимание, регулярная связь со специализированной командой и поиск устойчивых процедур, вписывающихся в остальную жизнь, — всё это часть полноценной жизни с муковисцидозом. Решения о конкретных методах лечения — каком модуляторе, каком методе очищения дыхательных путей, когда рассматривать трансплантацию, как справляться с конкретным осложнением — принимаются индивидуально, совместно с командой по МВ, на основе генетики человека, его текущего состояния и предпочтений.