Полисомнография

Введение

Если врач направил вас на полисомнографию — чаще её называют исследованием сна — вы, скорее всего, пытаетесь найти объяснение симптомам, которые мешают вам по ночам, днём или в оба этих периода. Громкий храп, замеченные партнёром остановки дыхания, дневная сонливость, утренние головные боли или ощущение невыспанности — все это распространённые причины, по которым людей направляют на этот тест.

Идея исследования сна может показаться непривычной. Мысль о том, чтобы спать в лаборатории с подключёнными датчиками и проводами, не у многих ассоциируется со спокойной ночью. Но реальность обнадёживает: полисомнография безболезненна, неинвазивна и является одним из самых информативных инструментов в медицине сна. Она позволяет специалистам детально увидеть, что происходит с вашим организмом во время сна, и на основе этого поставить точный диагноз и составить план лечения.

Это руководство объясняет, что измеряет полисомнография, какие виды исследования сна вам могут предложить, как подготовиться, что происходит в ночь исследования, как интерпретируются результаты и что обычно следует дальше. Оно написано для взрослых, направленных на тест, и для родителей детей, которым назначено детское исследование сна.

Что такое полисомнография?

Полисомнография — это ночное диагностическое исследование, которое одновременно фиксирует несколько функций организма во время сна. Название происходит от греческих и латинских корней: поли означает «много», сомно — «сон», а графия — «запись». Проще говоря, это многоканальная запись сна.

Во время стандартной полисомнографии в лаборатории датчики непрерывно фиксируют:

• Мозговую активность (ЭЭГ) — небольшие электроды на коже головы записывают электрические сигналы мозга, что позволяет техникам и врачам определить различные стадии сна, включая поверхностный сон, глубокий сон и фазу быстрого сна (REM, сновидения).
• Движения глаз (ЭОГ) — датчики рядом с глазами помогают определить фазу REM-сна, когда глаза быстро двигаются под закрытыми веками.
• Мышечную активность (ЭМГ) — датчики на подбородке и ногах фиксируют мышечный тонус и движения, что важно для диагностики таких состояний, как синдром беспокойных ног и расстройство поведения в REM-фазе сна.
• Сердечный ритм (ЭКГ) — электроды на груди регистрируют частоту и ритм сердечных сокращений.
• Дыхательные усилия — гибкие пояса вокруг груди и живота фиксируют подъём и опускание при дыхании.
• Воздушный поток — небольшой датчик у носа и рта регистрирует движение воздуха при каждом вдохе и выдохе.
• Уровень кислорода (пульсоксиметрия) — мягкий зажим на пальце непрерывно измеряет насыщение крови кислородом.
• Храп — небольшой микрофон записывает звук.
• Положение тела и движения — датчики положения и инфракрасная видеозапись фиксируют, как вы двигаетесь и на каком боку спите.

Все эти сигналы записываются одновременно на протяжении всей ночи. Обученный сомнолог-технолог наблюдает за записью из соседней комнаты, а специалист по медицине сна впоследствии детально анализирует данные, чтобы составить заключение.

Американская академия медицины сна (AASM) считает полисомнографию, проводимую в лаборатории, эталонным стандартом диагностики многих нарушений сна — особенно когда картина неоднозначна или когда подозреваются состояния помимо обычного апноэ сна.

Виды полисомнографии

Не каждое исследование сна одинаково. Подходящий именно вам вид зависит от предположений врача, вашего общего состояния здоровья и от того, планируется ли в ту же ночь подбор лечения.

Полное диагностическое исследование в лаборатории сна

Это наиболее полная форма теста. Вы проводите одну ночь в лаборатории сна, пока фиксируются все перечисленные выше сигналы. Цель исключительно диагностическая: выяснить, есть ли нарушение сна, какого оно вида и насколько выражено.

Раздельное («split-night») исследование

При таком исследовании первая часть ночи используется для диагностической записи. Если технолог видит явные признаки апноэ сна средней или тяжёлой степени уже в начале ночи, вторая часть ночи используется для начала CPAP-терапии (терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях) и подбора нужного уровня давления. Это избавляет пациента от необходимости приходить на вторую ночь. Раздельные исследования подходят не всем — они требуют, чтобы апноэ было явным и достаточно тяжёлым, чтобы оправдать подбор лечения в ту же ночь.

Исследование для подбора CPAP или BiPAP

Если у вас уже диагностировано апноэ сна, вы можете прийти на отдельную ночь для подбора параметров. Цель — точно настроить давление воздуха аппарата CPAP или BiPAP так, чтобы устранить остановки дыхания и стабилизировать уровень кислорода на всех стадиях сна и во всех положениях тела.

Множественный тест латентности сна (MSLT)

MSLT — это дневной тест, который обычно проводится на следующий день после ночной полисомнографии. Вам предлагают несколько коротких возможностей вздремнуть (обычно пять, с интервалом в два часа), пока те же датчики мозга и глаз фиксируют происходящее. MSLT используется главным образом для диагностики нарколепсии и объективной оценки дневной сонливости.

Тест поддержания бодрствования (MWT)

MWT — это зеркальное отражение MSLT. Вместо того чтобы измерять, насколько легко вы засыпаете, он измеряет, насколько хорошо вы можете сохранять бодрствование в тихой затемнённой комнате. Иногда его используют для оценки пригодности к деятельности, требующей повышенной бдительности, например, профессиональному вождению.

Домашнее тестирование апноэ сна (HSAT)

Домашние тесты сна — это более простая, портативная версия исследования сна, которую вы используете в собственной постели. Они фиксируют дыхание, воздушный поток, уровень кислорода, частоту сердечных сокращений и иногда положение тела, но не регистрируют мозговые волны, поэтому не могут определить, в какой стадии сна вы находитесь. HSAT полезны, когда главный вопрос — есть ли у вас обструктивное апноэ сна, и у вас нет значимых заболеваний сердца или лёгких. В более сложных ситуациях обычно предпочтительна полисомнография в лаборатории. HSAT подробнее рассматриваются далее в разделе «Альтернативы».

Зачем проводится полисомнография?

Врачи рекомендуют полисомнографию, когда симптомы указывают на нарушение сна, требующее объективного измерения для диагностики или планирования лечения. Вас могли направить по одной или нескольким из следующих причин:

• Громкий, привычный храп, особенно с замеченными остановками дыхания
• Удушье, задыхание или пробуждение с ощущением нехватки воздуха
• Чрезмерная дневная сонливость, даже после, казалось бы, достаточного сна
• Непроизвольное засыпание в течение дня — на работе, во время чтения или за рулём
• Утренние головные боли, сухость во рту или боль в горле при пробуждении
• Беспокойный или неосвежающий сон, частые ночные пробуждения
• Необычные движения или поведение во время сна, такие как подёргивания ног, снохождение или «проигрывание» сновидений
• Подозрение на нарколепсию, включая эпизоды мышечной слабости, вызванные эмоциями (катаплексия)
• Бессонница, не поддавшаяся терапии первой линии, особенно если предполагается сопутствующее другое нарушение сна
• Трудно поддающееся контролю высокое артериальное давление, фибрилляция предсердий, инсульт или сердечная недостаточность, при которых нелеченое апноэ сна может вносить свой вклад

Для направления на тест не обязательно наличие всех этих симптомов. Специалисты по медицине сна также используют этот тест для наблюдения за пациентами, уже проходящими лечение — например, чтобы проверить, остаётся ли давление CPAP правильным после значительного изменения веса, или чтобы выяснить, почему вернулись симптомы.

Заболевания, диагностируемые с помощью полисомнографии

Исследование сна помогает диагностировать:

• Обструктивное апноэ сна (ОАС) — повторяющееся сужение или закрытие верхних дыхательных путей во время сна
• Центральное апноэ сна — остановки дыхания, вызванные тем, что мозг не подаёт сигнал к дыханию, часто связанные с сердечной недостаточностью или приёмом определённых препаратов
• Смешанное или сложное апноэ сна
• Гиповентиляцию, связанную со сном — поверхностное дыхание, вызывающее ночью повышение уровня углекислого газа
• Нарколепсию и идиопатическую гиперсомнию (обычно в сочетании с MSLT)
• Синдром периодических движений конечностей и оценку синдрома беспокойных ног
• Расстройство поведения в REM-фазе сна и другие парасомнии
• Ночные эпилептические приступы — в некоторых случаях, когда добавляется расширенный ЭЭГ-монтаж

Подготовка к исследованию сна

Подготовка проста, но несколько небольших решений в день исследования могут сделать процесс более комфортным, а запись — более точной.

За несколько дней до исследования

• Придерживайтесь своего обычного режима сна. Недосып в дни перед тестом может изменить картину и усложнить интерпретацию результатов.
• Сообщите команде сомнологов о принимаемых препаратах. Некоторые лекарства, включая снотворные, седативные препараты, опиоиды, стимуляторы и определённые антидепрессанты, могут влиять на дыхание и структуру сна. Врач подскажет, какие препараты продолжать принимать, а какие, при необходимости, приостановить — не прекращайте приём назначенных лекарств самостоятельно.
• Избегайте алкоголя и рекреационных седативных средств в день исследования. Алкоголь расслабляет верхние дыхательные пути и может искусственно ухудшить показатели апноэ.
• Ограничьте кофеин после обеда и избегайте продолжительного или позднего дневного сна в день исследования, чтобы к моменту прибытия вы были достаточно уставшими для сна.

Что взять с собой на ночь

• Удобную пижаму или свободную ночную одежду (комплект из двух частей обычно удобнее с датчиками)
• Обычные туалетные принадлежности и вечерние лекарства
• Подушку или небольшой предмет для комфорта, если это помогает вам уснуть
• Книгу или другое спокойное занятие перед сном
• Список всех лекарств, добавок и недавних симптомов, чтобы обсудить их с технологом

По прибытии

Обычно вы прибываете в лабораторию сна ранним вечером. Комната оформлена так, чтобы больше напоминать спальню, а не больничную палату. Технолог объяснит процесс, ответит на ваши вопросы, а затем начнёт устанавливать датчики. Эта подготовка обычно занимает 45–60 минут. Датчики крепятся на поверхность кожи и кожи головы с помощью мягкой пасты или пластыря — без игл и инъекций.

После установки датчиков вы проводите остаток вечера как обычно — читаете, смотрите телевизор или просто устраиваетесь поудобнее — вплоть до своего привычного времени отхода ко сну. Технолог проведёт короткую калибровку: вас попросят посмотреть в разные стороны, поморгать, подышать через нос, ненадолго задержать дыхание и подвигать ступнями. Это подтверждает, что все каналы записывают правильно.

Когда вы будете готовы уснуть, свет выключат. Технолог наблюдает за записью из отдельной контрольной комнаты, а также видит вас через инфракрасную камеру и слышит через микрофон. Если во время ночи какой-то датчик отсоединится, технолог тихо зайдёт, чтобы прикрепить его заново. Вы можете обратиться к нему в любой момент, если вам нужно в туалет, вы плохо себя чувствуете или вам нужна помощь.

Многие переживают, что не смогут уснуть с таким количеством подключённых датчиков. На практике сон, который всё же наступает — даже если он кажется более поверхностным или прерывистым, чем обычно, — почти всегда достаточен для получения полезной записи. Специалисты по медицине сна имеют большой опыт анализа исследований, при которых пациент спал меньше обычного.

Если у вас раздельное («split-night») исследование, и в первые часы ночи выявляется явное тяжёлое апноэ сна, технолог мягко разбудит вас, наденет маску CPAP и продолжит запись при работающем аппарате. Затем вы спите оставшуюся часть ночи с CPAP, пока технолог настраивает давление.

Утром датчики снимают, остатки пасты удаляют, и обычно вы можете отправляться домой. Большинство людей возвращаются к обычному распорядку дня, хотя некоторые предпочитают несколько часов отдохнуть.

Восстановление и последующий уход

Полисомнография неинвазивна, поэтому восстановления в хирургическом смысле не требуется. На следующий день вы можете есть, пить, водить машину и работать как обычно, если врач не дал иных указаний. У некоторых людей отмечается лёгкое покраснение или зуд кожи в местах крепления датчиков — это проходит в течение дня.

Если у вас также была запланирована дневная процедура MSLT или MWT, вы останетесь в лаборатории на следующий день для этих тестов. Если исследование включало подбор параметров CPAP, вы можете отправиться домой с рецептом и инструкциями по получению аппарата.

Полное заключение не готово сразу. Запись содержит многие часы многоканальных данных, которые специалист по медицине сна тщательно анализирует, оценивая стадии сна и дыхательные события по правилам AASM. Официальное заключение обычно готово через одну-две недели, после чего направивший вас врач или специалист по медицине сна обсудит с вами результаты.

Понимание результатов

Заключение полисомнографии может на первый взгляд показаться сложным. Специалист по медицине сна разберёт его вместе с вами, но полезно заранее знать, что означают основные показатели.

Структура сна

В отчёте описывается, сколько времени вы провели в каждой стадии сна:

• N1 — самая поверхностная стадия сна, переход от бодрствования ко сну
• N2 — более глубокая стадия, обычно занимающая наибольшую часть ночи
• N3 — глубокий, восстанавливающий медленноволновой сон
• REM — стадия, в которой происходят самые яркие сновидения

Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ)

ИАГ — это среднее число апноэ (полных остановок дыхания) и гипопноэ (частичного снижения дыхания со снижением уровня кислорода или пробуждением) за час сна. AASM использует у взрослых следующие пороговые значения:

• Норма: менее 5 событий в час
• Лёгкое апноэ сна: 5–14 событий в час
• Апноэ сна средней степени: 15–29 событий в час
• Тяжёлое апноэ сна: 30 и более событий в час

Другие показатели

В заключении также может быть указано:

• Число периодических движений конечностей в час
• Индекс пробуждений (насколько часто нарушался ваш сон)
• Положение тела и распределение событий по стадиям сна (у некоторых пациентов апноэ возникает только на спине или только во время REM-фазы)
• Нарушения сердечного ритма, зафиксированные ночью
• Любое необычное поведение, зафиксированное на видео

Эти показатели, вместе с симптомами, дневной сонливостью и другими имеющимися заболеваниями, определяют план лечения. У двух людей с одинаковым ИАГ рекомендации могут сильно различаться, поскольку остальная картина у них разная.

Какое лечение может последовать

Исследование сна — это диагностический шаг, а не само лечение. Что будет дальше, полностью зависит от диагноза.

При обструктивном апноэ сна

Врачи обычно рассматривают:

• CPAP-терапию — согласно рекомендациям AASM, терапия первой линии при апноэ сна средней и тяжёлой степени у большинства взрослых. Небольшой аппарат подаёт мягкое, постоянное давление воздуха через маску, чтобы верхние дыхательные пути оставались открытыми.
• BiPAP или устройства с автоматической регулировкой давления — для пациентов, плохо переносящих CPAP, или с более сложным характером дыхательных нарушений.
• Внутриротовые устройства — изготовленные на заказ стоматологические аппараты, которые слегка выдвигают нижнюю челюсть вперёд, применяются при лёгкой и умеренной степени ОАС или у пациентов, не способных использовать CPAP.
• Контроль веса — у пациентов с избыточным весом или ожирением снижение веса может существенно уменьшить тяжесть апноэ.
• Позиционную терапию — когда апноэ возникает преимущественно в положении на спине.
• Операции на верхних дыхательных путях — рассматриваются в отдельных случаях, особенно когда анатомические особенности, такие как увеличенные миндалины, вносят вклад в проблему.
• Лечение заложенности носа или аллергии — если они способствуют сопротивлению дыхательных путей.

При центральном апноэ сна

Лечение направлено на устранение основной причины — например, оптимизацию терапии сердечной недостаточности — и может включать определённые формы вентиляции с положительным давлением, такие как адаптивная сервовентиляция, если это уместно.

При синдроме беспокойных ног и периодических движениях конечностей

Лечение может включать препараты железа при низких запасах железа в организме, изменение образа жизни и определённые рецептурные препараты.

При нарколепсии и других формах гиперсомнии

Ведение таких пациентов обычно сочетает запланированные короткие периоды сна днём, соблюдение гигиены сна и приём препаратов для поддержания дневной бодрости или, в некоторых случаях, для подавления катаплексии.

При бессоннице, выявленной или подтверждённой исследованием

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-Б) считается ведущими сообществами специалистов по сну терапией первой линии, а медикаментозное лечение оставляется для отдельных случаев.

Факторы образа жизни — постоянное время отхода ко сну и пробуждения, ограничение алкоголя перед сном, лечение заложенности носа, отказ от седативных препаратов, ухудшающих дыхание, и сон на боку, а не на спине — поддерживают практически любой диагноз в области нарушений сна и обычно входят в долгосрочный план лечения.

Риски и ограничения

Полисомнография — одно из самых безопасных исследований в медицине. В рамках стандартного исследования не используются иглы, облучение, контрастные вещества или какие-либо лекарства.

Небольшие неудобства и ограничения, о которых стоит знать:

• Лёгкое раздражение кожи от пасты или пластыря датчиков, которое быстро проходит.
• Иной характер сна по сравнению с домашним — иногда это называют «эффектом первой ночи». Он редко влияет на результат диагностики.
• Неудобство, связанное с ночёвкой вне дома.
• Дискомфорт от маски, если ночью проводится подбор параметров CPAP — обычно решается подбором разных типов масок.
• Небольшая вероятность того, что исследование потребуется повторить — например, если сна было очень мало, если технические проблемы затронули несколько каналов записи, или если теперь нужно ответить на другой клинический вопрос.

Полисомнография у детей

Детей направляют на исследования сна по причинам, несколько отличающимся от взрослых. Распространённые показания включают подозрение на обструктивное апноэ сна (часто связанное с увеличенными миндалинами и аденоидами), необычное ночное поведение, беспокойный или шумный сон, дневные поведенческие трудности, которые могут быть связаны с нарушенным сном, а также наблюдение после операции по поводу расстройств дыхания во сне. Детям с такими состояниями, как синдром Дауна, нервно-мышечные заболевания или черепно-лицевые особенности, также может потребоваться исследование сна в определённые периоды.

Обстановка адаптирована для детей: комната оформлена дружелюбно для семьи, один из родителей остаётся в комнате на ночь, а технологи имеют опыт помощи тревожным детям в устройстве на ночь. Датчики в принципе те же, но меньшего размера и накладываются с особой осторожностью.

Правила оценки в педиатрии отличаются от взрослых. Как упоминалось ранее, даже низкий ИАГ может иметь клиническое значение у ребёнка. Специалист, интерпретирующий результаты, учитывает возраст и уровень развития ребёнка.

Если исследование подтверждает обструктивное апноэ сна, наиболее распространённым методом лечения первой линии у детей с увеличенными миндалинами и аденоидами является хирургическое удаление (аденотонзиллэктомия), которое обсуждается с ЛОР-специалистом. В других ситуациях рассматриваются CPAP, контроль веса, лечение аллергии на нос и ортодонтические подходы.

Альтернативы полисомнографии в лаборатории

Полисомнография — не единственный способ исследовать сон, и врач мог выбрать именно её, потому что альтернативы не давали достаточно информации для решения вашего конкретного вопроса. Понимание альтернатив помогает понять, почему было рекомендовано исследование в лаборатории.

Домашнее тестирование апноэ сна (HSAT)

HSAT использует небольшое портативное устройство, которое надевается в собственной постели. Оно обычно измеряет воздушный поток, дыхательные усилия, уровень кислорода и частоту сердечных сокращений. Такое тестирование наиболее полезно, когда:

• Главный вопрос — есть ли у вас обструктивное апноэ сна средней или тяжёлой степени
• Вы взрослый человек без значимой сердечной недостаточности, заболеваний лёгких или нервно-мышечных заболеваний
• Другие нарушения сна не сильно подозреваются

Главное ограничение таких устройств в том, что они не регистрируют мозговые волны, поэтому не могут определить стадии сна, пробуждения или нереспираторные нарушения сна. При отрицательном результате HSAT у человека с выраженными симптомами часто впоследствии назначается полное исследование в лаборатории сна.

Ночная оксиметрия

Простое устройство-зажим на палец записывает уровень кислорода в течение ночи. Оно может подтвердить, но не может исключить апноэ сна, и в основном используется как скрининговый инструмент или для наблюдения за пациентами на кислородной терапии.

Актиграфия

Устройство, надеваемое на запястье, размером примерно с часы, регистрирует движения в течение нескольких дней или недель. Оно оценивает паттерны сна и бодрствования и полезно для оценки бессонницы, нарушений циркадных ритмов и реакции на поведенческую терапию. Оно не диагностирует нарушения дыхания.

Дневники сна и опросники

Такие инструменты, как шкала сонливости Эпворта и структурированные дневники сна, используются в клинической оценке. Они не заменяют объективное тестирование, но помогают определить, какой тест будет наиболее полезен.

Потребительские носимые устройства и приложения для смартфонов могут дать общее представление о характере сна, но не подтверждены для диагностики нарушений сна, и отклонения в показаниях носимого устройства не заменяют клиническое исследование сна.

Часто задаваемые вопросы

Болезненна ли полисомнография?

Нет. Датчики размещаются на поверхности кожи и кожи головы. В рамках теста не используются иглы и лекарства. Некоторые люди находят датчики на лице или в носу поначалу слегка отвлекающими, но большинство привыкает в течение нескольких минут.

Что, если я не смогу уснуть во время исследования?

Это одно из самых распространённых опасений, но на практике оно редко становится проблемой. Большинство людей спят меньше обычного и чувствуют, что ночь была более поверхностной, чем обычно, — тем не менее записывается достаточно сна для интерпретации исследования. Если в очень редких случаях запись оказывается слишком короткой для оценки, тест можно повторить.

Могу ли я принимать свои обычные лекарства?

Большинство регулярных лекарств продолжают принимать. Некоторые препараты для сна, дыхания или психиатрические препараты могут влиять на результаты, поэтому команда сомнологов рассмотрит ваш список препаратов перед тестом и скажет, что делать.

Могу ли я переворачиваться или вставать в туалет?

Да. Провода датчиков собираются в единый жгут, который позволяет свободно двигаться в постели. Если вам нужно встать, вы зовёте технолога, который отсоединяет жгут от записывающего устройства, чтобы вы могли дойти до туалета, а затем подключает его снова, когда вы возвращаетесь.

Понадобится ли мне вторая ночь?

Некоторым пациентам — да. Вторая ночь чаще всего назначается для подбора параметров CPAP после диагностического исследования или для повторного проведения MSLT при подозрении на нарколепсию. Иногда исследование повторяют, если первая ночь была технически ограничена или если изменился клинический вопрос.

Как скоро я узнаю результаты?

Детальная оценка и интерпретация обычно занимают одну-две недели. После этого специалист обсудит с вами результаты, диагноз и дальнейшие шаги.

Можно ли провести исследование сна дома вместо лаборатории?

Иногда — да. Домашний тест на апноэ сна может подойти, когда главный вопрос — простое обструктивное апноэ сна у в целом достаточно здорового взрослого человека. Если картина более сложная, если возможны другие нарушения сна или если требуется подбор параметров CPAP, предпочтительна полисомнография в лаборатории.

Кто интерпретирует результаты?

Полисомнографию обычно интерпретирует врач со специализированной подготовкой в области медицины сна. В зависимости от страны и клиники это может быть пульмонолог, невролог, ЛОР-хирург или врач общей практики с подготовкой по медицине сна. Детские исследования интерпретируют специалисты с опытом работы с детским сном.

Как долго сохраняются последствия одной «плохой» ночи записанного сна?

У большинства людей — никак не сказывается. На следующий день вы можете вернуться к обычным делам. Если после плохой ночи вы чувствуете необычную сонливость, избегайте дальних поездок за рулём, пока не почувствуете себя отдохнувшим.

Заключение

Полисомнография — это детальное, безболезненное окно в то, что происходит с вашим организмом в часы сна. Для человека, живущего с плохим сном, громким храпом, дневной сонливостью или любым из множества других симптомов, ставших причиной направления, она наконец способна превратить неясную проблему в конкретный диагноз и чёткий план действий.

Сама ночь исследования — наименее значимая часть этой истории. Важнее всего то, что происходит потом: обсуждение заключения со специалистом по медицине сна, выбор лечения, соответствующего вашему диагнозу и образу жизни, а также формирование дневных и ночных привычек, которые защищают ваш сон в долгосрочной перспективе. При точной диагностике и последовательном наблюдении большинство нарушений сна хорошо поддаются лечению, а польза от этого — в уровне энергии, настроении, здоровье сердца и качестве жизни — часто оказывается весьма значительной.