Грыжа межпозвоночного диска

Введение

Если вам сказали, что у вас грыжа межпозвоночного диска — или боль в спине и симптомы в ноге указывают вашему врачу на это направление, — вы далеко не одиноки. Грыжа межпозвоночного диска — одна из самых частых причин, по которой взрослые обращаются за помощью при болях в спине или шее, и она может влиять на то, как вы ходите, спите, сидите на работе и двигаетесь в течение дня.

Обнадеживает то, что большинству людей с грыжей межпозвоночного диска становится лучше без операции. Организм действительно способен «залечивать» проблемы с диском в течение недель и месяцев, особенно при правильном сочетании активности, физиотерапии и обезболивания. Когда операция необходима, современные методики гораздо менее травматичны, чем раньше, а восстановление часто проходит быстрее, чем ожидают люди.

В этом руководстве объясняется, что такое грыжа межпозвоночного диска, что её вызывает, как её диагностируют и какие варианты лечения существуют — от консервативной терапии до хирургии. Также рассматриваются вопросы восстановления, на что обращать внимание в долгосрочной перспективе и как защитить свой позвоночник в будущем.

Что такое грыжа межпозвоночного диска?

«Грыжа межпозвоночного диска» — это разговорное название состояния, которое врачи называют грыжей диска, пролапсом межпозвонкового диска или дискогенной грыжей. На самом деле диск не «выскакивает» из своего места — внутренняя часть диска выпячивается через разрыв в его наружной оболочке, — но привычное название закрепилось.

• Мягкое, желеобразное внутреннее ядро, называемое пульпозным ядром
• Плотное, волокнистое наружное кольцо, называемое фиброзным кольцом

Когда наружное кольцо ослабевает или разрывается, мягкое внутреннее вещество может выпячиваться наружу. Если это выпячивание сдавливает спинномозговой нерв, это может вызывать боль, онемение, покалывание или слабость в области, которую обслуживает этот нерв — часто по ходу ноги или руки, а не только в самой спине или шее.

• Выбухание диска (протрузия) — наружное кольцо цело, но выпячивается наружу.
• Протрузия диска — внутреннее вещество вдавливается в слабое место наружного кольца.
• Экструзия диска — внутреннее вещество прорывает наружное кольцо.
• Секвестрация диска — фрагмент диска отделяется и свободно находится в позвоночном канале.

Грыжа межпозвоночного диска может возникнуть в любом отделе позвоночника, но чаще всего встречается:

• В пояснице (поясничный отдел) — обычно вызывает боль в спине и ишиас (боль, распространяющуюся по ноге).
• В шее (шейный отдел) — обычно вызывает боль в шее и симптомы, распространяющиеся в плечо, руку или кисть.

Грыжи диска в грудном отделе (средняя часть спины) встречаются, но гораздо реже.

Причины и факторы риска

Грыжа межпозвоночного диска редко возникает из-за одного-единственного события. У большинства людей она становится результатом постепенного изнашивания диска в сочетании с «последней каплей» — подъёмом тяжести, поворотом, падением или просто движением, которое диск уже не смог выдержать.

Почему диски слабеют

С возрастом содержание воды в дисках постепенно снижается. Они становятся менее упругими и более хрупкими. В наружном кольце могут появляться небольшие трещины. Этот процесс, называемый дегенерацией диска, является частью нормального старения и не всегда вызывает симптомы — но делает диск более уязвимым к образованию грыжи.

Распространённые факторы риска

• Возраст — грыжа межпозвоночного диска чаще всего встречается в возрасте от 30 до 50 лет.
• Тяжёлый или повторяющийся подъём тяжестей, особенно при неправильной технике (подъём за счёт спины, а не ног).
• Резкие скручивающие движения под нагрузкой.
• Длительное сидение, особенно при неправильной осанке или в неудобных креслах.
• Избыточный вес — лишний вес увеличивает нагрузку на поясничные диски.
• Курение, которое снижает кровоснабжение дисков и ускоряет их дегенерацию.
• Малоподвижный образ жизни со слабыми мышцами кора и спины.
• Генетика — семейная предрасположенность к проблемам с дисками повышает вероятность грыжи.
• Профессии, связанные с вождением, наклонами или вибрацией (водители грузовиков, работники заводов, строители).
• Травма — падения, дорожно-транспортные происшествия или спортивные травмы.

Симптомы грыжи межпозвоночного диска зависят от того, в каком отделе позвоночника возникла грыжа и на какой нерв (если таковой есть) она давит. Многие выявленные на снимках выбухания диска вообще не вызывают симптомов. Когда симптомы всё же появляются, их характер, как правило, указывает на затронутый уровень.

Грыжа диска поясничного отдела

• Боль в пояснице, часто с одной стороны.
• Резкая, стреляющая или жгучая боль, распространяющаяся от ягодицы вниз по задней или боковой поверхности ноги — это ишиас.
• Онемение или покалывание в ноге или стопе.
• Слабость в стопе или ноге (например, трудности с поднятием передней части стопы, так называемая «свисающая стопа»).
• Боль, которая усиливается при сидении, наклоне вперёд, кашле или чихании.

Грыжа диска шейного отдела

• Боль и скованность в шее.
• Боль, отдающая в лопатку, плечо, руку или кисть.
• Онемение или покалывание в определённых пальцах.
• Слабость в руке или кисти.
• Симптомы, усиливающиеся при определённых положениях шеи.

Тревожные симптомы — требуется срочная помощь

Некоторые симптомы указывают на серьёзное сдавление нерва и требуют немедленного обращения за медицинской помощью, а не выжидательной тактики. Немедленно обратитесь в больницу, если у вас есть:

• Потеря контроля над мочевым пузырём или кишечником, либо новое затруднение мочеиспускания.
• Онемение в области половых органов, внутренней поверхности бёдер или ягодиц («седловидная» зона).
• Тяжёлая, прогрессирующая слабость в одной или обеих ногах.
• Внезапная, тяжёлая слабость в руке после травмы шеи.

Эти симптомы могут быть признаками синдрома конского хвоста в нижнем отделе позвоночника или значительного сдавления спинного мозга в шее. Оба состояния являются неотложными хирургическими ситуациями, при которых задержка может привести к необратимому повреждению нервов.

Диагностика

Диагностика грыжи межпозвоночного диска обычно начинается с подробной беседы и физического осмотра, после чего, при рассмотрении вопроса об операции или при тяжёлых или не улучшающихся симптомах, назначается визуализация.

Клинический осмотр

Врач спросит о характере боли, о том, что её вызывает и что её облегчает. Также будут проверены:

• Рефлексы в области колена, лодыжки и руки.
• Мышечная сила в определённых группах мышц, соответствующих конкретным спинномозговым нервам.
• Чувствительность в определённых зонах кожи (дерматомах).
• Специфические тесты, такие как тест с поднятием прямой ноги, который может воспроизвести ишиас, вызванный грыжей поясничного диска.

Характер слабости, онемения и изменения рефлексов часто позволяет опытному врачу-специалисту по позвоночнику определить, какой нерв поражён, ещё до проведения каких-либо снимков.

Методы визуализации

• МРТ (магнитно-резонансная томография) — самый точный метод диагностики грыжи межпозвоночного диска. Она чётко показывает диск, нервы и любое сдавление. Считается стандартным исследованием, когда визуализация необходима.
• Рентген не показывает диски напрямую, но может выявить нарушения выравнивания, переломы или артритические изменения.
• КТ может использоваться, когда МРТ невозможна (например, у людей с определёнными имплантами).
• Исследования нервной проводимости / ЭМГ могут назначаться, когда источник неврологических симптомов неясен или для подтверждения того, какой нерв поражён.

Основные руководства по патологии позвоночника, включая NICE и North American Spine Society, не рекомендуют рутинную раннюю визуализацию при боли в спине без тревожных симптомов. Многие выбухания дисков, обнаруживаемые на МРТ у взрослых без боли, — это просто часть процесса старения, поэтому визуализация наиболее полезна тогда, когда она способна изменить план лечения.

Лечение

Лечение грыжи межпозвоночного диска обычно проводится поэтапно. Врачи, как правило, начинают с наименее инвазивных вариантов и переходят к операции только тогда, когда консервативное лечение не помогло или есть особые показания для хирургического вмешательства.

Профессиональные рекомендации North American Spine Society и NICE описывают подход «консервативное лечение — в первую очередь» для большинства пациентов без тревожных симптомов. У большинства людей улучшение наступает в течение шести-двенадцати недель без операции, поскольку организм рассасывает вещество диска, а воспаление вокруг нерва стихает.

Немедикаментозное лечение

Изменение активности и время

Короткие периоды относительного покоя могут помочь в период сильнейшей боли, но длительный постельный режим больше не рекомендуется. Сохранение мягкой активности — ходьба, аккуратные движения, избегание провоцирующих положений — способствует выздоровлению.

Медикаменты

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен или напроксен, часто используются для снижения боли и воспаления.
• Парацетамол может помочь при более лёгкой боли.
• Миорелаксанты могут облегчить болезненный мышечный спазм в краткосрочной перспективе.
• Препараты для нейропатической боли (например, габапентин или прегабалин) иногда применяются при выраженной невропатической боли, хотя данные об их эффективности при ишиасе, вызванном грыжей диска, неоднозначны.
• Короткие курсы более сильного обезболивания могут применяться при тяжёлых обострениях под наблюдением врача.

Длительный приём опиоидных обезболивающих обычно избегают из-за побочных эффектов и ограниченной пользы при хронической боли, связанной с грыжей диска.

Физиотерапия

Физиотерапия — основа лечения грыжи межпозвоночного диска. Обученный физиотерапевт проведёт вас через:

• Обезболивающие положения и мягкую работу над подвижностью на ранней стадии.
• Упражнения на укрепление мышц кора для поддержки позвоночника.
• Растяжку напряжённых мышц бёдер, задней поверхности бедра и спины.
• Переобучение осанки и движений.
• Упражнения на подвижность нервов (иногда называемые нервными скольжениями).
• Постепенное возвращение к повседневной активности, работе и физическим упражнениям.

Эпидуральные инъекции стероидов

Если боль сильная и не проходит на фоне медикаментов и физиотерапии, врач может обсудить введение стероидного препарата вокруг поражённого нервного корешка. Это может снизить воспаление и дать «окно» облегчения, во время которого физиотерапия может продвигаться. Эффект часто временный, и есть ограничение на то, как часто такие инъекции повторяются.

Меры образа жизни

• Достижение и поддержание здорового веса.
• Улучшение организации рабочего места, особенно высоты экрана и поддержки кресла.
• Постепенное наращивание активности, а не резкими всплесками.
• Отказ от курения, которое связано с более медленным заживлением диска.

Консервативному лечению обычно даётся достаточный испытательный срок в шесть-двенадцать недель, прежде чем серьёзно рассматривать операцию, если только не присутствуют тревожные симптомы или прогрессирующая слабость.

Когда рассматривается операция

Операция при грыже межпозвоночного диска, как правило, рассматривается, когда:

• Сильная боль в ноге или руке не улучшилась после шести-двенадцати недель правильно проведённого консервативного лечения.
• Наблюдается прогрессирующая мышечная слабость в ноге или руке.
• Есть признаки синдрома конского хвоста или значительного сдавления спинного мозга — в этом случае операция требуется срочно.
• Повторяющиеся эпизоды тяжёлого ишиаса или боли в руке влияют на качество жизни.

Решение об операции редко является экстренным, за исключением синдрома конского хвоста. Для большинства людей это плановое решение, основанное на том, насколько сильно боль ограничивает жизнь и насколько эффективным было консервативное лечение.

Виды операций при грыже межпозвоночного диска

Микродискэктомия — наиболее часто выполняемая операция при поясничной грыже диска с ишиасом. Хирург использует микроскоп и небольшие инструменты для удаления части диска, которая сдавливает нерв, через небольшой разрез на спине. Это признанная процедура с сильным послужным списком в снятии боли в ноге.

Эндоскопическая дискэктомия

При эндоскопической дискэктомии хирург использует ещё меньший разрез и тонкую трубку с камерой (эндоскоп) для доступа к диску. Эта техника может означать меньшее повреждение мышц и более быстрое первичное восстановление для отдельных пациентов, но она более зависима от техники исполнения и не подходит для всех видов грыж.

Открытая дискэктомия

Открытая дискэктомия использует более крупный разрез и даёт хирургу прямой обзор позвоночника. Как правило, она применяется в сложных случаях, при очень крупных грыжах или при повторных операциях, когда малоинвазивный доступ затруднён.

Ламинэктомия или ламинотомия

Иногда удаляется небольшая часть костной дуги позвонка (дужки), чтобы дать нерву больше пространства. Это может сочетаться с дискэктомией при сопутствующем сужении позвоночного канала.

Передняя шейная дискэктомия со спондилодезом (ПШДС)

При грыже диска шейного отдела одной из распространённых операций является ПШДС. Хирург подходит к диску с передней стороны шеи, удаляет грыжу диска и устанавливает небольшой спейсер или трансплантат между позвонками, часто закреплённый небольшой пластиной. Со временем два позвонка сливаются в одну кость.

Замена шейного диска (искусственный диск)

У отдельных, более молодых пациентов удалённый диск может быть заменён искусственным диском, который сохраняет подвижность на этом уровне вместо сращения позвонков. Подходит ли этот вариант, зависит от конкретной анатомии и состояния диска.

Спондилодез (спинальная фузия)

Если грыжа межпозвоночного диска связана с нестабильностью позвоночника или повторной грыжей на том же уровне, может обсуждаться операция спондилодеза. Два или более позвонков соединяются между собой, чтобы остановить движение на этом сегменте. Это более крупная операция с более длительным восстановлением, чем простая дискэктомия.

Выбор между этими вариантами зависит от уровня и типа грыжи, вашего возраста, состояния остального позвоночника и оценки вашего хирурга. Многие люди, которые думают, что им потребуется спондилодез, на деле оказываются кандидатами на более простую дискэктомию, и хирургический план — это то, что нужно подробно обсудить перед принятием решения.

Что происходит во время и после операции при грыже межпозвоночного диска

Перед операцией

Перед операцией вам обычно проведут анализы крови, при необходимости ЭКГ, и итоговый пересмотр МРТ. Вы встретитесь с анестезиологом и обсудите принимаемые препараты (особенно кроверазжижающие). Вас попросят не есть и не пить в течение нескольких часов до операции.

Процедура

Большинство операций при грыже межпозвоночного диска проводятся под общим наркозом, хотя некоторые эндоскопические процедуры можно выполнять под спинальной или местной анестезией. Типичная микродискэктомия занимает около одного-двух часов. Хирург делает небольшой разрез над поражённым уровнем, аккуратно раздвигает мышцы, при необходимости удаляет небольшое количество кости, чтобы увидеть нерв, а затем удаляет часть диска, сдавливающую нерв.

Непосредственно после операции

• Вы проснётесь в палате пробуждения, а затем вернётесь в отделение.
• Многие пациенты могут встать и пройти небольшое расстояние в течение нескольких часов.
• Госпитализация при неосложнённой микродискэктомии часто составляет всего один-три дня, иногда меньше.
• Боль в ноге (или в руке при операции на шейном отделе) часто резко и быстро уменьшается, хотя боль в области спины или шеи от разреза в течение нескольких недель — это нормально.

Временная шкала восстановления

• Первые две недели: ежедневная ходьба, избегание подъёма тяжестей, длительного сидения и наклонов. Уход за раной по рекомендациям.
• От двух до шести недель: постепенное увеличение активности, часто с началом структурированной физиотерапии.
• От шести до двенадцати недель: возврат к большинству обычных занятий, включая большинство офисной работы (часто раньше).
• От трёх до шести месяцев: возврат к более тяжёлой работе или высокоинтенсивному спорту, при медицинском разрешении.

Люди с офисной работой часто возвращаются к ней через две-четыре недели. Людям с физически тяжёлой работой может потребоваться шесть-двенадцать недель или больше. Операция спондилодеза требует более длительного восстановления, чем дискэктомия.

Реабилитация

Реабилитация после операции при грыже межпозвоночного диска сосредоточена на:

• Восстановлении безопасных паттернов движения.
• Восстановлении силы кора, спины и ног.
• Улучшении гибкости и осанки.
• Постепенном возврате к обычному спорту, хобби и рабочим нагрузкам.

У людей, которые следуют своей программе реабилитации, как правило, лучшие долгосрочные результаты, чем у тех, кто прекращает упражнения, как только боль проходит.

Риски и осложнения

Операция при грыже межпозвоночного диска обычно считается безопасной, особенно когда её выполняют опытные хирурги-вертебрологи в хорошо оснащённых центрах. Как и при любой операции, существуют риски, которые нужно взвешивать с ожидаемой пользой.

Возможные осложнения

• Инфекция в области раны или, реже, глубже вокруг позвоночника.
• Кровотечение во время или после операции.
• Разрыв твёрдой мозговой оболочки — небольшой разрыв в оболочке, окружающей спинной мозг/нервы, вызывающий вытекание спинномозговой жидкости. Обычно устраняется во время операции.
• Повреждение нерва, которое может вызвать новую или усиленную слабость либо онемение. Редко, но серьёзно.
• Рецидив грыжи диска на том же уровне — отмечается у небольшого, но реального процента пациентов.
• Стойкая боль, иногда называемая «синдромом неудачно оперированного позвоночника», когда боль продолжается, несмотря на технически успешную операцию.
• Тромбы в ногах (тромбоз глубоких вен), риск которых снижается ранней ходьбой.
• Риски, специфичные для операций на шейном отделе, включая осиплость голоса, трудности с глотанием или, очень редко, повреждение близлежащих структур.
• Риски, связанные со спондилодезом, включая несращение (кости не срастаются) и дополнительную нагрузку на соседние уровни дисков с годами.

Обсуждение вашего индивидуального профиля риска с хирургом-вертебрологом — включая то, как ваше общее состояние здоровья, возраст, статус курения и конкретная планируемая операция влияют на него, — важная часть подготовки к лечению.

Жизнь с грыжей межпозвоночного диска — долгосрочная забота о позвоночнике

• Оставайтесь активными. Регулярная ходьба, плавание или езда на велосипеде поддерживают здоровье дисков и мышц.
• Укрепляйте мышцы кора. Сильные мышцы живота и спины распределяют нагрузку с позвоночником.
• Следите за техникой подъёма тяжестей. Сгибайте бёдра и колени, держите груз близко к телу, избегайте скручиваний под нагрузкой.
• Прерывайте сидение. Встаёте и двигайтесь каждые 30–45 минут при работе за столом.
• Организуйте рабочее место. Экран на уровне глаз, стопы полностью на полу, поддержка поясницы.
• Поддерживайте здоровый вес. Лишний вес нагружает поясничные диски.
• Откажитесь от курения. Курение стабильно связано с более быстрой дегенерацией диска.
• Спите на поддерживающем матрасе, в положениях, которые сохраняют позвоночник в относительно нейтральном положении.

Физическая активность после грыжи межпозвоночного диска

Большинство людей могут — и должны — вернуться к регулярным физическим упражнениям после грыжи межпозвоночного диска. Обычно хорошо переносятся такие занятия, как ходьба, плавание, езда на велосипеде, йога (с изменениями), пилатес и структурированные силовые тренировки. Контактные виды спорта с высокой ударной нагрузкой и очень тяжёлый подъём тяжестей лучше возобновлять только под руководством вашего врача или физиотерапевта, особенно в первые шесть месяцев после операции.

Наблюдение за рецидивом

Грыжа межпозвоночного диска может вернуться — на том же уровне или на другом. Будьте внимательны к:

• Возвращению боли в ноге или руке по тому же паттерну, что и прежде.
• Новому онемению, слабости или покалыванию.
• Любому из тревожных симптомов, перечисленных выше (изменения мочеиспускания/дефекации, седловидное онемение, тяжёлая прогрессирующая слабость) — они требуют экстренной помощи.

Раннее обращение при возвращении симптомов, как правило, эффективнее, чем ожидание, пока боль снова станет тяжёлой.

Часто задаваемые вопросы

Может ли грыжа межпозвоночного диска зажить сама по себе?

Да — во многих случаях организм постепенно рассасывает вещество грыжи диска, а воспаление вокруг нерва стихает. Боль часто значительно уменьшается в течение шести-двенадцати недель даже без операции. Заживление не означает, что диск возвращается к своей исходной форме, но он может перестать давить на нерв.

Является ли операция единственным способом избавиться от боли?

Нет. У большинства людей с грыжей межпозвоночного диска состояние улучшается без операции. Операция становится более серьёзным вариантом, когда сильная боль сохраняется, несмотря на консервативное лечение, или когда есть значительное нарушение функции нерва. Решение обычно принимается совместно со специалистом по позвоночнику после достаточно длительного испытания немедикаментозного лечения.

Сколько времени занимает восстановление после операции при грыже межпозвоночного диска?

При микродискэктомии боль в ноге часто улучшается быстро. Большинство людей возвращаются к лёгкой активности в течение двух-четырёх недель и к большей части обычной жизни через шесть-двенадцать недель. Полное восстановление, особенно для физически тяжёлой работы или спорта, может занять от трёх до шести месяцев. Операция спондилодеза требует более длительного восстановления.

Смогу ли я снова наклоняться, сидеть и заниматься спортом?

Большинство людей возвращаются к обычным наклонам, сидению, физическим упражнениям и подъёму тяжестей после грыжи межпозвоночного диска, особенно при хорошей реабилитации. Именно в этом и заключается цель лечения — восстановление функции, а не просто снятие боли.

Может ли грыжа межпозвоночного диска вернуться после операции?

Рецидив возможен. Новая грыжа диска на том же уровне возникает у небольшой доли пациентов в течение лет после операции, и другие диски позвоночника также могут со временем образовывать грыжи. Поддержание укрепления мышц кора, контроля веса и правильных привычек подъёма тяжестей снижает — но не исключает — этот риск.

Нормально ли ощущать боль в спине после операции?

Некоторая болезненность в области спины или шеи вокруг разреза ожидается в течение нескольких недель. Боль в ноге или руке, связанная с нервом, как правило, улучшается гораздо быстрее. О боли, которая усиливается, сопровождается лихорадкой, выделением жидкости из раны или вызывает новую слабость, следует немедленно сообщить хирургу.

Чем грыжа межпозвоночного диска отличается от ишиаса?

Ишиас описывает паттерн боли, распространяющейся вдоль седалищного нерва, обычно от ягодицы вниз по задней поверхности ноги. Грыжа межпозвоночного диска — одна из наиболее распространённых причин ишиаса, но не единственная. Ишиас — это симптом; грыжа межпозвоночного диска — одна из возможных причин.

Какой врач лечит грыжу межпозвоночного диска?

Лечение грыжи межпозвоночного диска часто вовлекает более одного специалиста: хирургов-ортопедов, специализирующихся на позвоночнике, нейрохирургов (многие из которых фокусируются на позвоночнике), специалистов по боли и физиотерапевтов. Для немедикаментозного лечения координацией часто занимается специалист по позвоночнику или врач-физиатр (специалист по реабилитации). Для операции обычно привлекается хирург-вертебролог — ортопед или нейрохирург — с опытом операций на диске.

Можно ли предотвратить грыжу межпозвоночного диска?

Не полностью — старение и генетика играют свою роль, — но риск можно снизить с помощью регулярной физической активности, укрепления мышц кора, осторожного подъёма тяжестей, контроля веса, отказа от курения и правильной организации рабочего места.

Заключение

Грыжа межпозвоночного диска — распространённое состояние, и хотя вызываемая ей боль может пугать, она редко является признаком постоянного повреждения. У большинства людей улучшение наступает в течение недель-месяцев благодаря сочетанию активности, медикаментов, физиотерапии и времени. Когда симптомы не проходят или сдавление нерва значительное, современные хирургические методики способны надёжно избавить от боли в ноге или руке с относительно быстрым восстановлением.

Наиболее полезные разговоры со специалистом по позвоночнику сосредоточены на том, что вызывает вашу боль, насколько серьёзно вовлечён нерв, какие реалистичные варианты — хирургические и немедикаментозные — существуют в вашей ситуации, и к каким жизненным и рабочим нагрузкам вам нужно вернуться. Чёткий план лечения в сочетании с добросовестной реабилитацией даёт большинству людей с грыжей межпозвоночного диска надёжный путь к комфортной, активной жизни.