Антирефлюксная операция (фундопликация по Ниссену)

Введение

Если вы долгое время живёте с хроническим кислотным рефлюксом или если врач обнаружил у вас грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, вызывающую постоянные симптомы, вы, возможно, уже подошли к тому этапу, когда обсуждается операция. Антирефлюксная хирургия — чаще всего процедура, называемая фундопликацией по Ниссену — это операция, направленная на то, чтобы предотвратить обратный заброс содержимого желудка в пищевод. Это одна из наиболее отработанных операций в хирургической гастроэнтерологии, которая выполняется уже несколько десятилетий.

Эта статья написана для людей, у которых уже установлен диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или связанного с ней состояния и которые сейчас задумываются о том, что представляет собой операция, как она соотносится с другими вариантами лечения и какой будет жизнь после неё. Это не руководство по первичному выявлению рефлюкса. Цель статьи — помочь вам разобраться в ключевых моментах, которые ваш хирург будет обсуждать с вами, чтобы разговор в клинике было легче понять.

Хирургия рефлюкса значительно изменилась за прошедшие годы. Открытые операции через большой разрез теперь редко применяются у большинства пациентов; лапароскопический (через проколы) и робот-ассистированный подходы стали стандартом в большинстве клиник. Сама операция также была усовершенствована, и хирурги теперь выбирают между полной манжетой (по Ниссену) и частичными манжетами в зависимости от того, что лучше подходит вашей анатомии и функции глотания.

Что такое антирефлюксная хирургия?

Антирефлюксная хирургия — это группа операций, направленных на восстановление естественного барьера между желудком и пищеводом. У здорового человека кольцо мышц в нижней части пищевода — нижний пищеводный сфинктер — сжимается после прохождения пищи в желудок, не позволяя желудочной кислоте и содержимому забрасываться обратно. Когда этот барьер ослаблен или когда верхняя часть желудка смещается через диафрагму в грудную полость (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), рефлюкс может стать частым и разрушительным.

Наиболее часто выполняемая антирефлюксная операция — это фундопликация по Ниссену. В ходе этой процедуры хирург оборачивает верхнюю часть желудка (дно желудка) полностью вокруг нижнего отдела пищевода — на все 360 градусов — и фиксирует его швами. Это создаёт новый клапан, который препятствует рефлюксу. Если у вас есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хирург также возвращает желудок обратно в брюшную полость и ушивает отверстие в диафрагме (пищеводное отверстие) перед формированием манжеты.

Также выполняются частичные манжеты. При фундопликации по Тупе желудок оборачивается вокруг задней части пищевода примерно на 270 градусов, а при фундопликации по Дору покрывается передняя часть примерно на 180 градусов. Эти частичные манжеты меньше влияют на глотание и часто выбираются для людей, у которых пищевод плохо продвигает пищу.

Термин «фундопликация» буквально означает складывание дна желудка — он используется как общее название для любой из этих операций с формированием манжеты.

Зачем выполняется антирефлюксная хирургия?

Хирургия не является первым методом лечения рефлюкса. Большинству людей помогают изменение образа жизни и препараты, подавляющие кислотность, особенно ингибиторы протонной помпы (ИПП), такие как омепразол или пантопразол. Операция становится серьёзным вариантом рассмотрения, когда возникает одна или несколько из следующих ситуаций.

Симптомы, которые не удаётся полностью контролировать препаратами

У некоторых людей сохраняется изжога, регургитация (заброс содержимого желудка) или дискомфорт в груди даже при приёме оптимальных доз препаратов, подавляющих кислотность. Регургитация — ощущение подъёма пищи или жидкости обратно в горло — один из симптомов, наименее поддающихся медикаментозному лечению, поскольку препараты снижают кислотность, но не предотвращают физический обратный заброс.

Нежелание принимать препараты длительно

Некоторым людям рекомендуют принимать препараты, подавляющие кислотность, много лет или пожизненно. Опасения по поводу длительного приёма ИПП — включая влияние на плотность костей, всасывание витаминов и минералов, а также на почки — активно обсуждаются в медицинском сообществе. Реальные риски остаются предметом дискуссий и для большинства людей являются умеренными, но для более молодых пациентов, которым предстоят десятилетия приёма препаратов, операция может стать вариантом для рассмотрения.

Осложнения длительного рефлюкса

Хронический рефлюкс может повреждать слизистую оболочку пищевода. Это может вызвать воспаление (эзофагит), сужение (стриктуру) или состояние, называемое пищеводом Барретта, при котором клетки нижнего отдела пищевода изменяются в ответ на воздействие кислоты. Пищевод Барретта несёт небольшой, но реальный риск прогрессирования в рак пищевода со временем. Операция может обсуждаться в отдельных случаях, хотя сама по себе она не устраняет риск рака, и постоянное наблюдение по-прежнему необходимо.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это состояние, при котором часть желудка выходит через диафрагму в грудную полость. Небольшие скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются часто и обычно не вызывают проблем, кроме рефлюкса. Более крупные грыжи, особенно параэзофагеальные, при которых значительная часть желудка находится в грудной клетке, могут вызывать затруднение глотания, боль в груди, анемию из-за хронического раздражения слизистой желудка или, в редких случаях, опасный заворот желудка. Операция часто рекомендуется при симптоматических крупных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, даже если рефлюкс не является главным симптомом.

Атипичные или внепищеводные симптомы

У некоторых людей возникают симптомы, которые могут быть связаны с рефлюксом, но проявляются вне пищевода — хронический кашель, охриплость голоса, боль в горле, разрушение зубной эмали или трудно поддающаяся лечению астма. Связь между этими симптомами и рефлюксом не всегда очевидна, и операция в этой группе требует тщательного отбора пациентов. Крупные профессиональные сообщества, такие как Американская коллегия гастроэнтерологов, подчёркивают необходимость объективного обследования перед рассмотрением операции при атипичных симптомах.

Кто является кандидатом на операцию?

Не каждый человек с рефлюксом является хорошим кандидатом для операции. Хирурги и гастроэнтерологи обычно учитывают несколько факторов перед тем, как рекомендовать операцию.

Объективные доказательства рефлюкса

Действующие профессиональные рекомендации таких обществ, как SAGES и ACG, гласят, что перед операцией должны быть объективные доказательства того, что рефлюкс действительно происходит. Обычно это включает:

• Верхняя эндоскопия (гастроскопия): тонкая камера, вводимая через рот в желудок, для выявления воспаления, язв, стриктуры, изменений по типу пищевода Барретта или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• Амбулаторная pH-метрия: небольшой зонд или капсула, измеряющая воздействие кислоты в пищеводе в течение 24–96 часов.
• Манометрия пищевода: исследование, измеряющее, насколько хорошо сокращаются мышцы пищевода и работает нижний сфинктер. Это особенно важно перед операцией, так как помогает решить, какая манжета — полная или частичная — более подходит.
• Рентген с барием: контрастное рентгеновское исследование, показывающее размер и тип имеющейся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и то, как пища проходит через пищевод.

Эти исследования помогают убедиться, что операция предлагается по верной причине и что основная анатомия и функция хорошо изучены.

Реакция на препараты, подавляющие кислотность

Интересно, что хороший ответ на ИПП часто расценивается как положительный признак того, что операция поможет, поскольку это указывает на то, что симптомы действительно вызваны рефлюксом. Плохой ответ на ИПП не исключает операцию, но означает, что команда более внимательно изучит, действительно ли рефлюкс является причиной симптомов.

Другие состояния, которые могут повлиять на решение

Значительное ожирение меняет расчёты. У людей с высоким индексом массы тела операция по снижению веса (бариатрическая) — особенно желудочное шунтирование по Ру — часто устраняет рефлюкс наряду с поддержкой снижения веса, и может обсуждаться вместо фундопликации.

Другие состояния, влияющие на возможность операции, включают тяжёлые заболевания лёгких или сердца (что повышает операционный риск), выраженные нарушения моторики, такие как ахалазия (при которой фундопликация обычно избегается или модифицируется), а также перенесённые ранее операции на брюшной полости, которые могут усложнить процедуру.

Альтернативы хирургии

Антирефлюксная хирургия — лишь один из вариантов в более широком спектре методов лечения. Тщательное обсуждение альтернатив является важной частью принятия решения.

Изменение образа жизни и питания

Известно, что несколько корректировок снижают рефлюкс у многих людей:

• Снижение веса при наличии избыточного веса в области живота
• Приподнимание изголовья кровати на 10–15 см (а не просто использование дополнительных подушек)
• Отказ от еды в течение трёх часов перед тем, как лечь
• Уменьшение употребления алкоголя, отказ от курения и от обильной жирной пищи
• Выявление личных провоцирующих продуктов (у некоторых людей это кофе, шоколад, цитрусовые, помидоры или мята)

Эти изменения обычно применяются вместе с медикаментозным лечением и остаются полезными после операции.

Медикаментозное лечение

Препараты, подавляющие кислотность, остаются основой медикаментозного лечения.

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — самые мощные препараты, подавляющие кислотность, и являются терапией первой линии при умеренном и тяжёлом рефлюксе.
• Блокаторы H2-рецепторов, такие как фамотидин, действуют слабее, но полезны, особенно при ночных симптомах.
• Антациды и препараты, содержащие альгинаты, могут быстро облегчить состояние при эпизодических симптомах.
• Прокинетики иногда добавляют, когда фактором является замедленное опорожнение желудка.

Эндоскопические процедуры

Несколько процедур, выполняемых во время эндоскопии — без наружных разрезов — были разработаны как промежуточные варианты. К ним относятся трансоральная бесшовная фундопликация (TIF) и радиочастотное воздействие на нижний сфинктер (иногда называемое методом Stretta). Крупные профессиональные сообщества описывают их как варианты для тщательно отобранных пациентов, особенно тех, у кого отсутствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или она небольшая, и при более лёгком течении заболевания. Долгосрочная эффективность изучена хуже, чем у хирургической фундопликации.

Магнитное усиление сфинктера

Это относительно новый вариант, при котором небольшое кольцо из магнитных шариков устанавливается вокруг нижнего отдела пищевода лапароскопическим методом. Шарики притягиваются друг к другу, удерживая сфинктер закрытым, и раскрываются, когда вы глотаете. Результаты у отобранных пациентов схожи с результатами фундопликации в краткосрочных исследованиях. Доступность метода различается в зависимости от клиники и страны.

Хирургия по снижению веса

Как отмечалось выше, для людей со значительным ожирением и рефлюксом желудочное шунтирование по Ру может обсуждаться как альтернатива, решающая обе проблемы.

Подходит ли какая-либо альтернатива в вашем случае — это клиническое решение, принимаемое совместно с вашим гастроэнтерологом и хирургом на основе результатов обследований, симптомов, анатомии и ваших предпочтений.

Хирургические подходы

Фундопликация по Ниссену и её варианты с частичной манжетой могут выполняться несколькими способами. Выбор зависит от вашей анатомии, перенесённых ранее операций, опыта хирурга и оборудования, доступного в клинике.

Лапароскопическая антирефлюксная хирургия (через проколы)

Это наиболее распространённый подход на сегодняшний день. Хирург делает четыре-пять небольших разрезов (каждый менее 1 см) в верхней части живота. Через эти разрезы вводятся камера и длинные тонкие инструменты, а операция выполняется, пока хирург наблюдает за изображением высокого разрешения на экране. Преимущества лапароскопического подхода включают меньшую боль, более короткое пребывание в больнице, более быстрое возвращение к обычной деятельности и меньшие рубцы по сравнению с открытой операцией. Для большинства пациентов с неосложнённой ГЭРБ или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы это стандартный подход в современной практике.

Робот-ассистированная антирефлюксная хирургия

Робот-ассистированная хирургия — это разновидность лапароскопической хирургии, при которой хирург управляет инструментами с консоли, расположенной рядом с операционным столом. Роботизированная система обеспечивает трёхмерное изображение и инструменты, сгибающиеся подобно запястью, что может помочь при точном наложении швов манжеты и в тесных пространствах вблизи диафрагмы. Опыт пациента при робот-ассистированной операции очень похож на стандартную лапароскопическую операцию с точки зрения разрезов, боли и восстановления. Наиболее убедительным аргументом в пользу робот-ассистированного подхода часто являются сложные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и повторные (ревизионные) операции; для рядовых случаев результаты лапароскопического и робот-ассистированного подходов в целом сопоставимы.

Открытая антирефлюксная хирургия

Открытая операция предполагает один более крупный разрез в верхней части живота. Сегодня она редко применяется как первая операция и в основном используется в ситуациях, когда операция через проколы небезопасна или невозможна — например, при выраженных рубцовых изменениях после предыдущих операций, очень крупных или необычных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, либо при возникновении осложнений во время лапароскопической операции, требующих перехода к открытому доступу. Восстановление после открытой операции длится дольше, чем после операции через проколы.

Выбор типа манжеты: полная или частичная

После того как хирург получает доступ в брюшную полость, следующим решением становится тип манжеты.

• Манжета по Ниссену (360 градусов) обеспечивает самый сильный антирефлюксный барьер и наиболее хорошо изучена. Её часто выбирают, когда пищевод нормально продвигает пищу.
• Манжета по Тупе (задняя, 270 градусов) обеспечивает хороший контроль рефлюкса при меньшем риске затруднения глотания в дальнейшем. Её часто выбирают для людей, у которых манометрия выявляет слабые или нарушенные сокращения пищевода.
• Манжета по Дору (передняя, 180 градусов) чаще всего выполняется в сочетании с другими операциями, такими как миотомия по Геллеру при ахалазии, или когда желательно минимальное дополнительное сопротивление.

Решение принимается заранее на основе обследования и иногда корректируется во время операции в зависимости от того, что обнаруживает хирург.

Подготовка к антирефлюксной хирургии

Подготовка начинается за несколько недель до операции. Ваша хирургическая команда даст конкретные указания, но общие этапы схожи в разных клиниках.

Предоперационное обследование

Перед назначением даты операции вы, как правило, уже пройдёте диагностическое обследование, описанное ранее — эндоскопию, pH-метрию, манометрию и часто рентген с барием. Анализы крови, электрокардиограмма, а иногда и рентген грудной клетки выполняются ближе к дате операции, чтобы проверить готовность к анестезии. Людям с другими заболеваниями может потребоваться дополнительное обследование, например, кардиологом или пульмонологом.

Пересмотр приёма лекарств

Некоторые лекарства необходимо прекратить принимать или скорректировать перед операцией. Разжижающие кровь препараты, такие как варфарин, клопидогрел и прямые пероральные антикоагулянты, обычно временно отменяются под медицинским контролем. Людям с диабетом необходим план управления уровнем сахара в крови и приёмом лекарств во время голодания перед операцией. Обычно вас попросят продолжать приём ИПП вплоть до операции.

Подготовка образа жизни

Отказ от курения, даже за несколько недель до операции, снижает риск лёгочных инфекций и способствует заживлению ран. Если вам рекомендовали снизить вес перед операцией, команда даст конкретные цели и сроки.

Накануне и в день операции

Вас попросят голодать — не есть в течение нескольких часов перед операцией, и обычно разрешаются лишь небольшие глотки прозрачной жидкости до определённого времени перед операцией. Точные инструкции даёт анестезиологическая команда, и им нужно следовать неукоснительно, так как приём пищи или питья позже разрешённого времени может привести к переносу операции ради безопасности.

Некоторые хирурги просят придерживаться жидкой диеты или диеты с низким содержанием клетчатки в течение нескольких дней перед операцией, чтобы облегчить работу с желудком, особенно при крупных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. В утро операции может потребоваться принять душ с антисептическим мылом.

Что происходит во время антирефлюксной хирургии

Понимание того, что на самом деле происходит в операционной, может помочь как при даче согласия на операцию, так и при снижении тревожности.

Анестезия

Антирефлюксная операция выполняется под общей анестезией. Вы полностью спите и не чувствуете и не помните операцию. Дыхательная трубка устанавливается после того, как вы засыпаете. Анестезиолог наблюдает за вами на протяжении всей операции.

Положение и доступ

Обычно вас укладывают на спину, часто с немного разведёнными ногами или в стременах, а стол наклоняют так, чтобы голова была приподнята. Живот обрабатывается и накрывается стерильным бельём. При лапароскопическом или робот-ассистированном подходе в брюшную полость аккуратно нагнетается углекислый газ, создающий пространство для работы хирурга. Небольшие разрезы (порты) делаются для введения камеры и инструментов.

Ключевые этапы операции

1. Оценка анатомии. Хирург осматривает нижний отдел пищевода, диафрагму, желудок и имеющуюся грыжу.
2. Вправление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Если часть желудка находится в грудной клетке, её аккуратно возвращают в брюшную полость.
3. Мобилизация пищевода. Освобождается достаточная длина пищевода, чтобы он свободно, без натяжения, располагался ниже диафрагмы.
4. Восстановление пищеводного отверстия диафрагмы. Отверстие в диафрагме ушивается швами. В некоторых случаях — особенно при крупных грыжах — используется укрепление сетчатым имплантом, хотя это по-прежнему предмет обсуждения среди хирургов.
5. Подготовка дна желудка. Короткие сосуды между желудком и селезёнкой могут пересекаться, чтобы дно желудка можно было обвести вокруг пищевода без натяжения.
6. Формирование манжеты. Дно желудка оборачивается вокруг нижнего отдела пищевода — полностью при операции по Ниссену, частично при операциях по Тупе или Дору — и фиксируется швами. На этом этапе через пищевод может проводиться гибкая трубка, чтобы убедиться, что манжета не слишком тугая.
7. Итоговая проверка. Хирург убеждается, что манжета расположена правильно, отсутствует кровотечение и восстановление диафрагмы прочное. Углекислый газ выпускается, а небольшие разрезы закрываются швами или хирургическим клеем.

Восстановление и заживление

Восстановление после антирефлюксной хирургии проходит поэтапно. Ваша команда даст вам подробный план; ниже описано, что переживает большинство людей.

Первые 24–48 часов

После лапароскопической или робот-ассистированной операции вы обычно просыпаетесь в палате пробуждения с некоторым дискомфортом в верхней части живота, а иногда с ощущением в плече — это отражённая боль от углекислого газа, использованного во время операции, которая проходит в течение одного-двух дней. У вас может быть мочевой катетер в течение короткого периода.

Вас будут поощрять садиться, глубоко дышать и ходить в тот же день или на следующее утро. Раннее движение снижает риск образования тромбов и лёгочных инфекций.

Питание после операции

Это одна из самых важных частей восстановления и одна из тех тем, о которых чаще всего спрашивают. Поскольку область вокруг нижнего отдела пищевода отёчна, слишком раннее проглатывание твёрдой пищи может привести к застреванию еды. Большинство клиник используют поэтапный подход в течение нескольких недель:

• Первые несколько дней: прозрачные жидкости, затем жидкости в полном объёме
• Недели 1–2: пюреобразная или очень мягкая пища
• Недели 2–4: мягкая твёрдая пища, есть медленно и тщательно пережёвывать
• После 4–6 недель: постепенный возврат к обычному питанию

Вам порекомендуют есть маленькими порциями, тщательно пережёвывать пищу, некоторое время избегать газированных напитков (поскольку задержанный газ может доставлять дискомфорт, когда отрыжка становится затруднённой), а также избегать продуктов, которые легко застревают, — хлеб, жёсткое мясо и сухой рис часто вызывают проблемы в первые недели. Точные сроки различаются у разных хирургов.

Пребывание в больнице

Большинство людей, перенёсших плановую лапароскопическую операцию по Ниссену, выписываются домой через 1–2 дня. Некоторые клиники сейчас используют протоколы ускоренного восстановления, при которых у отдельных пациентов возможна выписка в тот же день. Открытая операция и сложное восстановление при грыжах обычно требуют более длительного пребывания.

Контроль боли и активность

Боль после операции через проколы, как правило, умеренная и контролируется простыми обезболивающими, такими как парацетамол, и, при необходимости, короткими курсами более сильных препаратов. Обычно вы можете ходить по дому с первого дня, но подъём тяжестей (как правило, более 5 кг) следует избегать в течение примерно 4–6 недель, чтобы дать восстановленной диафрагме зажить. Вождение обычно возобновляется, когда вы можете выполнить экстренное торможение без дискомфорта — часто в течение 1–2 недель после операции через проколы.

Возвращение к работе

Люди с офисной работой часто возвращаются к ней через 2–3 недели; тем, кто занят физическим трудом, может потребоваться 4–6 недель или дольше. Ваш хирург даст индивидуальные рекомендации.

Частые ощущения в первое время

В первые недели многие замечают:

• Затруднённое глотание (дисфагия), особенно твёрдой пищи. Это ожидаемо и обычно улучшается в течение первых 6–12 недель по мере уменьшения отёка.
• Невозможность отрыгнуть и ощущение переполнения или вздутия, иногда называемое синдромом газового вздутия. Оно часто со временем улучшается, но может сохраняться в некоторой степени.
• Усиление метеоризма, поскольку воздух, который раньше выходил бы через отрыжку, теперь проходит через нижние отделы пищеварительного тракта.
• Быстрое ощущение сытости во время еды.

Риски и осложнения

Антирефлюксная хирургия в целом безопасна в руках опытных хирургов, но, как и при любой операции, существуют риски. Подробное обсуждение этих рисков с хирургом — важная часть процесса получения согласия на операцию.

Общие хирургические риски

Они применимы к большинству операций на брюшной полости и включают:

• Кровотечение
• Инфекция ран или внутри брюшной полости
• Образование тромбов в ногах или лёгких
• Лёгочная инфекция
• Реакции на анестезию

Специфические риски антирефлюксной хирургии

• Стойкое затруднение глотания. Некоторая степень затруднения глотания ожидаема и обычно проходит. У небольшого числа людей она сохраняется и может потребовать лечения путём эндоскопического расширения (дилатации) нижнего отдела пищевода.
• Синдром газового вздутия. Невозможность легко отрыгнуть, сопровождающаяся вздутием, может доставлять беспокойство и, как правило, чаще встречается после полной манжеты по Ниссену, чем после частичных манжет.
• Смещение или расхождение манжеты. Манжета иногда может разойтись или сместиться, что приводит к возврату рефлюкса или появлению новых симптомов. Подъём тяжестей или сильная рвота в первые недели повышают этот риск.
• Рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Восстановленная диафрагма может со временем растянуться или разорваться, особенно после устранения крупных грыж. Это одна из наиболее распространённых долгосрочных проблем.
• Повреждение соседних структур. Во время операции могут быть повреждены пищевод, желудок, селезёнка, печень или крупные кровеносные сосуды. Такие осложнения встречаются редко, но могут быть серьёзными.
• Повреждение блуждающего нерва. Блуждающие нервы проходят вдоль пищевода и контролируют опорожнение желудка. Повреждение может привести к замедленному опорожнению желудка с тошнотой или вздутием после еды.
• Рецидив рефлюкса. С годами у некоторых людей симптомы рефлюкса возвращаются, и может потребоваться возобновление приёма препаратов.
• Необходимость повторной операции. Меньшинству людей требуется повторная операция — либо из-за рецидивирующего рефлюкса, стойкой дисфагии, либо из-за рецидива грыжи. Повторная операция технически сложнее и лучше всего проводится в клиниках с опытом в этой области.

В целом, у большинства пациентов, перенёсших антирефлюксную операцию у опытных хирургов, наблюдается хороший долгосрочный контроль симптомов, и они удовлетворены результатом. Исследования показывают, что подавляющему большинству после операции больше не требуется регулярный приём препаратов, подавляющих кислотность, хотя значительное меньшинство со временем к ним возвращается.

Жизнь после антирефлюксной операции

В долгосрочной перспективе жизнь после фундопликации для большинства людей во многом похожа на жизнь до того, как рефлюкс стал проблемой — с несколькими особенностями, о которых стоит знать.

Питание и питьё

После того как вы пройдёте начальные этапы диеты, большинство людей могут вернуться к полноценному обычному питанию. Некоторые обнаруживают, что предпочитают есть меньшими порциями и чаще, а также что им нужно пережёвывать пищу тщательнее, чем раньше. Газированные напитки могут по-прежнему вызывать больше вздутия, чем раньше.

Отрыжка и рвота

Манжета устроена так, чтобы работать как односторонний клапан. Отрыжка часто затруднена, а сильная рвота даётся труднее — обе особенности связаны с одной и той же анатомией. Обычно это незначительная особенность, к которой нужно привыкнуть, но о ней стоит знать, например, если у вас расстройство желудка и вы чувствуете позывы к рвоте.

Возврат симптомов

Если изжога или регургитация возвращаются спустя месяцы или годы, стоит пройти обследование, а не предполагать, что вам просто нужно возобновить приём лекарств. Иногда те же симптомы могут быть вызваны смещением манжеты или рецидивом грыжи, и лечение зависит от причины.

Наблюдение при пищеводе Барретта

Если у вас был пищевод Барретта до операции, вам по-прежнему потребуется регулярное эндоскопическое наблюдение и после неё. Операция контролирует рефлюкс, но не устраняет небольшой риск рака, связанный с уже произошедшими клеточными изменениями.

Долгосрочные результаты

Долгосрочные исследования показывают, что у большинства пациентов сохраняется хороший контроль рефлюкса спустя годы после операции. Результаты, как правило, наилучшие, когда операцию выполняют хирурги, регулярно проводящие эту операцию, а пациенты были тщательно отобраны с помощью объективного обследования. Ваш хирург может дать вам представление об ожидаемых результатах, исходя из вашей конкретной ситуации.

Антирефлюксная хирургия у детей

У детей также может быть тяжёлый рефлюкс, и небольшому числу требуется операция. Детская антирефлюксная хирургия чаще всего рассматривается у детей с:

• Тяжёлым рефлюксом, не поддающимся медикаментозному лечению и вызывающим недостаточную прибавку веса, повторяющуюся рвоту или повреждение пищевода
• Неврологическими заболеваниями, такими как детский церебральный паралич, при которых рефлюкс может быть тяжёлым и приводить к повторным лёгочным инфекциям
• Рефлюксом, связанным со значительными нарушениями дыхания или повторной аспирацией в лёгкие
• Крупными или симптоматическими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, включая врождённые

Наиболее распространённой операцией является лапароскопическая фундопликация по Ниссену или частичная фундопликация, часто в сочетании с установкой питательной трубки (гастростомы) детям, которые не могут есть достаточно через рот. Решения принимаются детскими хирургами в тесном взаимодействии с педиатрами, гастроэнтерологами и часто с неврологами или пульмонологами. Восстановление у детей проходит в целом схожие этапы со взрослыми, адаптированные под возраст и конкретное состояние. Долгосрочные результаты в целом благоприятны, хотя по мере роста детей может происходить ослабление манжеты или рецидив рефлюкса.

Часто задаваемые вопросы

Придётся ли мне по-прежнему принимать препараты от кислотности после операции?

Многие люди прекращают приём ИПП после операции, часто в течение нескольких недель. Значительное число людей со временем возобновляют приём лекарств — либо потому, что симптомы рефлюкса возвращаются, либо потому что команда использует препараты по другим причинам. Это то, что ваш хирург рассмотрит с вами на контрольном приёме.

Могу ли я снова пить алкоголь или есть острую пищу?

После полного восстановления большинство людей может вернуться к широкому разнообразию продуктов и напитков. Некоторые замечают, что сильно газированные напитки по-прежнему вызывают вздутие, а некоторые предпочитают избегать продуктов, ранее провоцировавших рефлюкс, просто по привычке. После фундопликации не существует фиксированного списка запрещённых продуктов.

Сколько времени служит манжета?

У большинства людей манжета продолжает хорошо функционировать в течение многих лет. У меньшинства со временем возникает ослабление, смещение или рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Долгосрочные исследования сообщают о стойком контроле симптомов у большинства пациентов, наблюдаемых десять и более лет, хотя некоторым по пути требуется дополнительное лечение.

Могу ли я делать МРТ или другие снимки после операции?

Да. Швы, используемые внутри брюшной полости, не подвержены влиянию МРТ, и рутинная визуализация безопасна.

Что если я забеременею после операции?

Беременность не является проблемой после фундопликации. Некоторые женщины замечают, что изменения на позднем сроке беременности могут вызвать возврат лёгкого рефлюкса, который обычно проходит после родов.

Как я узнаю, что манжета разошлась?

Наиболее распространённый признак — возврат типичных симптомов рефлюкса: изжоги, регургитации или дискомфорта в груди. Новое стойкое затруднение глотания или сильное вздутие также могут быть признаком проблемы с манжетой. Повторный визит к хирургу с эндоскопией или визуализацией при необходимости поможет прояснить, что происходит.

Лучше ли робот-ассистированная операция, чем лапароскопическая, для этой процедуры?

Робот-ассистированная и обычная лапароскопическая антирефлюксная хирургия дают в целом схожие результаты для большинства пациентов. Роботизированные методы могут иметь преимущества в сложных или повторных случаях, где точный контроль и трёхмерное изображение могут помочь. Опыт хирурга с предпочитаемой им техникой, как правило, важнее самой технологии.

В чём разница между фундопликацией по Ниссену и по Тупе?

Операция по Ниссену — это полная манжета на 360 градусов, оборачивающая желудок вокруг пищевода. Операция по Тупе — это частичная манжета примерно на 270 градусов, оставляющая часть пищевода открытой спереди. Операцию по Тупе часто выбирают для людей, у которых пищевод слабо продвигает пищу, поскольку она с меньшей вероятностью вызывает затруднение глотания впоследствии.

Заключение

Антирефлюксная хирургия в виде фундопликации по Ниссену или одного из её вариантов с частичной манжетой является хорошо отработанным вариантом для людей, чей рефлюкс или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы значительно влияют на их жизнь, несмотря на медикаментозное лечение. Это не первый шаг для большинства людей с рефлюксом, но для подходящего кандидата операция может обеспечить стойкий контроль симптомов и избавление от необходимости ежедневного длительного приёма лекарств.

Решение зависит не только от диагноза рефлюкса. Оно зависит от объективных доказательств воздействия кислоты, от того, насколько хорошо ваш пищевод продвигает пищу, от размера имеющейся грыжи, от вашего общего состояния здоровья и от того, что для вас важнее всего в отношении вашего будущего. Тщательный разговор как с гастроэнтерологом, так и с хирургом, имеющим опыт проведения этой операции, — основа хорошего решения.

Находитесь ли вы на этапе рассмотрения возможности операции или уже планируете дату операции, понимание того, что включает в себя процедура — подходы, восстановление, компромиссы и долгосрочные перспективы — может помочь вам уверенно участвовать в принятии этого решения.