Операция при гидроцеле

Введение

Гидроцеле — это скопление жидкости вокруг одного или обоих яичек, из-за которого мошонка увеличивается в размерах. Обычно оно безболезненно, но когда отёк становится большим, доставляет дискомфорт или сохраняется длительное время, операция часто становится методом лечения, дающим стойкий результат. Такая операция называется операцией при гидроцеле, или более формально — гидроцелэктомией.

Если у вас или вашего ребёнка диагностировано гидроцеле и была предложена операция, у вас, вероятно, много практических вопросов. В чём именно заключается операция? Будет ли доступ через мошонку или через другую область? Сколько времени занимает восстановление? Повлияет ли это на фертильность или половую функцию? Отличается ли операция у ребёнка от операции у взрослого?

В этом руководстве рассматривается само состояние, причины, по которым предлагается операция, различные хирургические подходы, применяемые у взрослых и детей, что происходит до, во время и после операции, а также чего ожидать в период заживления. Материал написан как для взрослых, планирующих собственную операцию, так и для родителей, планирующих лечение ребёнка.

Что такое гидроцеле?

Яички находятся внутри мошонки, окружённые тонкой двухслойной оболочкой, называемой влагалищной оболочкой яичка. В норме эта оболочка содержит лишь небольшое количество смазывающей жидкости. Гидроцеле образуется, когда жидкость скапливается между двумя слоями этой оболочки, вызывая увеличение мошонки с одной или обеих сторон.

Гидроцеле делится на две основные категории:

• Сообщающееся гидроцеле. Небольшой канал между брюшной полостью и мошонкой остаётся открытым, поэтому жидкость из брюшной полости может стекать вниз и скапливаться вокруг яичка. Отёк часто меняется в размере в течение дня — меньше утром, больше к вечеру. Этот тип чаще всего встречается у младенцев и детей раннего возраста.
• Несообщающееся гидроцеле. Жидкость находится в оболочке и не сообщается с брюшной полостью. Отёк обычно остаётся примерно одного размера или постепенно увеличивается. Этот тип чаще встречается у взрослых.

Гидроцеле также классифицируют по причине возникновения:

• Первичное (идиопатическое) гидроцеле — причина не ясна. Это наиболее частая форма у взрослых.
• Вторичное гидроцеле — жидкость накапливается из-за другой проблемы в мошонке, такой как инфекция (эпидидимит или орхит), травма, опухоль яичка, или после операции в паху или мошонке.

Большинство случаев гидроцеле сами по себе не опасны. Причины лечения связаны с размером, дискомфортом и исключением других состояний, а не с непосредственным медицинским риском.

Зачем проводится операция при гидроцеле

Не каждое гидроцеле требует операции. Многие небольшие безболезненные гидроцеле можно просто наблюдать, особенно если они не беспокоят пациента. У детей большинство сообщающихся гидроцеле закрываются самостоятельно в течение первых одного-двух лет жизни. Операция становится рекомендуемым вариантом, если применимо одно или несколько из следующего:

• Отёк большой или тяжёлый. Крупное гидроцеле может оттягивать мошонку, затруднять сидение или ходьбу, мешать повседневной деятельности, физическим упражнениям или работе.
• Оно вызывает боль или чувство тяжести. Более крупные гидроцеле могут ныть, особенно к концу дня.
• Оно со временем увеличивается. Гидроцеле, которое устойчиво растёт, с меньшей вероятностью пройдёт самостоятельно.
• Оно влияет на внешний вид или самовосприятие. Эстетическое беспокойство — веская причина для обращения за лечением.
• Кожа раздражается или растягивается.
• Оно мешает половой жизни, мочеиспусканию или ношению одежды.
• Оно не проходит самостоятельно у ребёнка старше одного-двух лет (для сообщающихся гидроцеле).
• Диагноз неясен, и хирургу необходимо осмотреть мошонку, чтобы исключить другие состояния.

Решение об операции обычно принимается совместно с урологом после осмотра и УЗИ, подтверждающего диагноз и позволяющего оценить состояние яичка под скопившейся жидкостью.

Альтернативы операции

Прежде чем рекомендовать операцию, урологи обычно рассматривают несколько других вариантов. Подходит ли какой-либо из них, зависит от возраста пациента, типа и размера гидроцеле, а также основной причины.

Наблюдение (выжидательная тактика)

Для небольших безболезненных гидроцеле, которые не влияют на качество жизни пациента, отсутствие вмешательства часто является разумным выбором. У младенцев выжидательная тактика — стандартный подход в течение первых одного-двух лет, так как большинство сообщающихся гидроцеле разрешаются естественным образом.

Лечение основной причины

Если гидроцеле вторично по отношению к инфекции или воспалению, лечение этого состояния — например, антибиотиками при эпидидимите — может позволить жидкости рассосаться без операции.

Пункция иглой с склеротерапией или без неё

В отдельных случаях у взрослых жидкость можно удалить с помощью иглы (пункция, аспирация). Одна лишь аспирация обычно является временной мерой, так как жидкость почти всегда накапливается снова. Чтобы снизить вероятность рецидива, хирург может ввести склерозирующее вещество — препарат, раздражающий выстилку оболочки и способствующий её слипанию. Пункцию со склеротерапией иногда предлагают пациентам, которым операция не показана по состоянию здоровья, или тем, кто предпочитает избежать хирургического вмешательства. Основные урологические руководства в целом описывают операцию как более надёжный метод долгосрочного излечения, но склеротерапия остаётся признанной альтернативой в отдельных ситуациях.

У детей пункция не применяется из-за риска повреждения близлежащих структур и высокой частоты рецидивов.

Кому показана операция при гидроцеле?

Большинству людей с удовлетворительным общим состоянием здоровья можно провести операцию при гидроцеле. Перед назначением даты операции уролог обычно оценивает:

• Размер, тип и длительность существования гидроцеле
• Данные УЗИ, включая внешний вид яичка
• Любые сопутствующие состояния (инфекция, грыжа, возможная опухоль)
• Перенесённые операции в паху или мошонке
• Общее состояние здоровья, включая работу сердца, лёгких и свёртываемость крови
• Принимаемые препараты, особенно антикоагулянты
• У взрослых репродуктивного возраста — планы относительно будущей фертильности

Если по данным УЗИ выявляется что-то помимо простого гидроцеле — например, возможная опухоль или грыжа — план операции может измениться. У мужчин репродуктивного возраста обсуждаются вопросы фертильности, поскольку операция проводится вблизи структур, по которым проходит сперма.

Хирургические подходы

Используется несколько хирургических методик, и выбор зависит в основном от возраста, типа гидроцеле, а также предпочтений и подготовки хирурга.

Открытый доступ через мошонку (наиболее распространён у взрослых)

Хирург делает небольшой разрез в мошонке непосредственно над гидроцеле. Оболочку опорожняют, а затем либо удаляют (иссекают), либо выворачивают наизнанку и подшивают позади яичка (пликация или операция Жабулея). Известны две основные разновидности:

• Операция Жабулея (выворачивание). Оболочку вскрывают, выворачивают наизнанку вокруг яичка и подшивают на месте. Часто применяется при крупных гидроцеле.
• Операция Лорда (пликация). Оболочку вскрывают и накладывают ряд швов, чтобы собрать и уменьшить её без удаления значительного количества ткани. Часто выбирается при небольших гидроцеле с тонкими стенками и обычно сопровождается меньшей кровопотерей.

Доступ через мошонку обычно занимает немного времени (около 30–60 минут), может выполняться под спинальной или общей анестезией и, как правило, проводится в режиме дневного стационара.

Открытый паховый доступ

При сообщающихся гидроцеле — особенно у детей — хирург делает небольшой разрез в паху, а не в мошонке. Через этот разрез находят и перевязывают высоко, у места выхода из брюшной полости, канал, соединяющий брюшную полость и мошонку (незаращённый влагалищный отросток брюшины). Это стандартный подход при сообщающихся гидроцеле у детей, схожий с операцией при паховой грыже.

Паховый доступ также применяется у взрослых, если одновременно присутствует грыжа, или когда хирург подозревает проблему, которую нельзя безопасно устранить через мошонку.

Мини-инвазивные методики

Некоторые урологи используют разрезы меньшего размера или специально разработанные инструменты для дренирования и лечения оболочки гидроцеле через очень небольшое отверстие. Эти подходы направлены на уменьшение размера раны и сокращение времени восстановления. Обычно они применяются в отдельных случаях при небольших гидроцеле.

Лапароскопический доступ

Лапароскопия — операция через проколы в брюшной полости — иногда применяется у детей при сообщающихся гидроцеле, особенно при поражении с обеих сторон, поскольку оба внутренних отверстия можно закрыть через одни и те же небольшие проколы. У взрослых при обычном гидроцеле этот метод применяется редко.

Выбор подхода — это клиническое решение уролога, основанное на типе гидроцеле, возрасте и других результатах обследования. Частота рецидивов и характер осложнений несколько различаются между методиками, и хирурги, как правило, выбирают метод, которым владеют лучше всего и который наилучшим образом соответствует имеющейся анатомии.

Подготовка к операции при гидроцеле

После того как операция запланирована, урологическая команда даст конкретные инструкции. Обычные этапы включают:

Предоперационные обследования

Большинству пациентов проводят базовые анализы крови, анализ мочи, а иногда ЭКГ и рентген грудной клетки, в зависимости от возраста и общего состояния здоровья. УЗИ мошонки обычно уже имеется в медицинской документации. При подозрении на проблему с самим яичком могут быть назначены дополнительные исследования или анализы крови на маркеры.

Обзор принимаемых лекарств

Сообщите хирургической команде обо всех принимаемых препаратах, включая травяные добавки. Антикоагулянты, такие как аспирин, клопидогрел или варфарин, а также некоторые препараты от диабета, возможно, потребуется приостановить или скорректировать перед операцией. Не прекращайте приём назначенных препаратов без консультации с врачом.

Голодание перед операцией

Обычно вас попросят не есть и не пить в течение нескольких часов перед операцией. Точное время зависит от плана анестезии.

Подготовка кожи

Вас могут попросить сбрить волосы в области мошонки и паха дома, либо это сделают в операционной. Приём душа или ванны утром в день операции с особым вниманием к области половых органов является стандартной практикой.

Что подготовить дома

• Поддерживающее плотно прилегающее нижнее бельё или суспензорий для ношения после операции
• Свободную, удобную одежду
• Пакеты со льдом (обёрнутые тканью) для уменьшения отёка
• Взрослого сопровождающего, который отвезёт вас домой, так как после анестезии садиться за руль нельзя
• Отгулы на работе или в школе — обычно около одной-двух недель для большинства взрослых, дольше при физически тяжёлой работе

Что происходит во время операции при гидроцеле

Точные этапы различаются в зависимости от подхода, но общая последовательность схожа.

Анестезия

Операция при гидроцеле чаще всего проводится под общей анестезией, когда пациент полностью спит. Спинальная анестезия (обезболивание ниже пояса) — ещё один вариант для взрослых. В некоторых случаях у взрослых при небольших гидроцеле может применяться местная анестезия с седацией. Детям проводят общую анестезию.

Ход операции

После обработки области и укладки стерильных простыней хирург делает запланированный разрез — в мошонке при большинстве операций у взрослых, в паху у детей с сообщающимися гидроцеле. Оболочку вскрывают, жидкость удаляют, а яичко тщательно осматривают.

Затем оболочку обрабатывают одним из описанных ранее методов — иссекают, выворачивают наизнанку или ушивают складками (пликация). При сообщающихся гидроцеле канал, соединяющий с брюшной полостью, закрывают.

Хирург проверяет отсутствие кровотечения, накладывает рассасывающиеся швы для соединения слоёв тканей и может оставить небольшую дренажную трубку, если гидроцеле было очень крупным. Кожу закрывают рассасывающимися швами, которые не нужно снимать.

Сколько это занимает по времени

Большинство операций при гидроцеле занимают 30–90 минут. Затем пациент проводит от одного до нескольких часов в палате наблюдения, после чего в большинстве случаев отправляется домой в тот же день. Короткое пребывание в стационаре на ночь иногда рекомендуется при крупных гидроцеле, при установке дренажа или при наличии у пациента других заболеваний.

Восстановление после операции при гидроцеле

Восстановление обычно проходит без осложнений. Некоторый дискомфорт, отёк и синяки — ожидаемое явление, они постепенно проходят в течение нескольких недель.

Первые несколько дней

• Боль. Лёгкий или умеренный дискомфорт в первые три-пять дней — это норма. Парацетамол и короткий курс более сильного обезболивающего, назначенного хирургом, обычно хорошо снимают боль.
• Отёк и синяки. Мошонка часто выглядит отёчной, иногда даже сильнее, чем до операции, в течение одной-двух недель. Синяки могут распространяться вниз до бёдер или вверх на низ живота. Это выглядит впечатляюще, но обычно безвредно.
• Поддерживающее бельё. Ношение плотно прилегающего поддерживающего белья или суспензория в течение дня — а иногда и ночью — помогает уменьшить отёк и дискомфорт.
• Пакеты со льдом. Холодные компрессы, обёрнутые тонкой тканью, прикладываемые на 15–20 минут несколько раз в день в первые 48 часов, могут уменьшить отёк.
• Уход за раной. Держите рану чистой и сухой. Большинство хирургов разрешают лёгкий душ через 24–48 часов, с последующим тщательным осушением. Избегайте погружения в ванну, бассейн или джакузи до полного заживления раны.

Возвращение к обычной жизни

• Офисная работа: обычно возможна в течение одной-двух недель.
• Вождение: когда вы прекратили приём сильных обезболивающих и можете выполнить экстренное торможение без дискомфорта — часто примерно через неделю.
• Физические упражнения и поднятие тяжестей: избегать в течение примерно четырёх недель или по рекомендации хирурга.
• Половая жизнь: обычно можно безопасно возобновить через три-четыре недели, после того как дискомфорт пройдёт.
• Дети: обычно восстанавливаются быстрее — часто возвращаются в школу в течение недели, а к спорту — в течение двух-четырёх недель, в зависимости от рекомендаций хирурга.

Последующее наблюдение

Контрольный осмотр обычно назначают через две-шесть недель после операции, чтобы подтвердить заживление и обсудить любые вопросы. В большинстве случаев швы рассасывающиеся, поэтому отдельный визит для их снятия не требуется.

Риски и осложнения

Операция при гидроцеле считается безопасной, но, как и любая операция, несёт определённый риск. Большинство осложнений незначительны и проходят со временем или при простом лечении.

Частые, обычно незначительные

• Боль и дискомфорт в первые дни
• Отёк и синяки мошонки, иногда сохраняющиеся несколько недель
• Временное онемение или изменение чувствительности кожи мошонки

Менее частые

• Кровотечение и гематома мошонки. После операции внутри мошонки может скапливаться кровь, что иногда требует дренирования, если гематома крупная или увеличивается. Ношение поддерживающего белья и избегание интенсивной активности снижает этот риск.
• Инфекция. Может возникнуть инфицирование раны или, реже, инфекция яичка или придатка яичка. Лечится антибиотиками и, в редких случаях, дренированием.
• Рецидив. Жидкость может скопиться снова, особенно после простого дренирования или менее радикальных методик. Частота рецидивов низка после стандартных операций иссечения или выворачивания оболочки.
• Реактивное гидроцеле. Иногда небольшое количество жидкости временно скапливается вновь по мере заживления тканей и проходит самостоятельно.
• Хроническая боль в мошонке. У небольшого числа пациентов сохраняется дискомфорт, который может длиться месяцами. Обычно он лёгкий и со временем уменьшается.
• Повреждение окружающих структур. Очень редко могут быть повреждены структуры, по которым проходит сперма (семявыносящий проток), или сосуды, кровоснабжающие яичко. У детей паховый доступ разработан таким образом, чтобы минимизировать этот риск.
• Осложнения анестезии. Как и при любой операции под анестезией.

Обратитесь к хирургической команде или срочно за медицинской помощью, если вы замечаете быстро нарастающий отёк мошонки, сильную боль, не купируемую назначенными препаратами, обильное кровотечение из раны, высокую температуру или признаки инфекции раны, такие как распространяющееся покраснение или гной.

Влияние на фертильность и половую функцию

Большинство пациентов спрашивают, повлияет ли операция при гидроцеле на их способность иметь детей или на половую жизнь. Прямой ответ, основанный на современной клинической практике, заключается в том, что операция не предназначена для изменения фертильности или половой функции и обычно этого не происходит. Яичко и окружающие его структуры сохраняются.

Тем не менее операция проводится вблизи семявыносящего протока и сосудов, кровоснабжающих яичко, поэтому повреждение возможно, хотя и встречается редко. Мужчинам, планирующим зачатие, стоит обсудить это с урологом перед операцией. Половая функция обычно возвращается к исходному уровню после завершения заживления.

Операция при гидроцеле у детей

Гидроцеле у детей обычно врождённое — присутствует с рождения — и относится к сообщающемуся типу. Канал между брюшной полостью и мошонкой, который в норме закрывается до или вскоре после рождения, остаётся открытым и позволяет жидкости стекать вниз.

Сначала выжидательная тактика

В течение первых одного-двух лет жизни большинство детских гидроцеле закрываются самостоятельно. Действующие рекомендации Европейской ассоциации урологов по педиатрии и основная педиатрическая урологическая практика поддерживают период наблюдения в этой возрастной группе при условии отсутствия тревожных признаков (таких как грыжа или напряжённое, быстро увеличивающееся гидроцеле).

Когда предлагается операция

Операция обычно рассматривается, когда:

• Гидроцеле сохраняется после достижения ребёнком возраста около 18–24 месяцев
• Оно крупное, напряжённое или быстро меняется
• Присутствует сопутствующая паховая грыжа
• Ребёнок испытывает дискомфорт, или внешний вид влияет на качество жизни семьи

Чем операция у детей отличается

У детей операция почти всегда выполняется через небольшой паховый разрез, а не через мошонку. Хирург обнаруживает незаращённый влагалищный отросток брюшины, перевязывает его близко к брюшной полости и удаляет скопившуюся ниже жидкость. В некоторых центрах доступна лапароскопическая коррекция, особенно при двустороннем гидроцеле.

Восстановление у детей

Дети обычно возвращаются домой в тот же день. Они, как правило, восстанавливаются быстро — большинство возвращаются в школу в течение недели и к обычным играм в течение двух-четырёх недель. Боль обычно хорошо контролируется парацетамолом и ибупрофеном по назначению врачей. Родителям обычно рекомендуется избегать активных игр, езды на велосипеде и контактных видов спорта в течение двух-четырёх недель.

Жизнь после операции при гидроцеле

Для большинства пациентов операция при гидроцеле — это однократное вмешательство со стойким результатом. После того как отёк и синяки проходят — обычно в течение четырёх-восьми недель — мошонка возвращается к нормальному размеру и ощущениям. Небольшой рубец в мошонке или паху со временем становится менее заметным.

В долгосрочной перспективе обычно не требуется никаких особых мер. Разумно:

• Продолжать регулярное самообследование яичек, особенно взрослым, чтобы своевременно заметить любое новое уплотнение или отёк
• Незамедлительно обратиться к урологу при появлении нового отёка, боли или уплотнения в мошонке
• Посещать все контрольные осмотры, назначенные хирургической командой

Большинство пациентов отмечают явное улучшение комфорта, подвижности и уверенности в себе после завершения восстановления.

Часто задаваемые вопросы

Вернётся ли моё гидроцеле после операции?

Рецидив редок после стандартных операций иссечения или выворачивания оболочки. Он более вероятен после пункции иглой без склеротерапии или после простых методов дренирования. Уролог выберет подход с наименьшим риском рецидива для вашей ситуации.

Болезненна ли операция при гидроцеле?

Сама операция проводится под анестезией, поэтому вы её не почувствуете. После операции типична лёгкая или умеренная болезненность в течение нескольких дней, которая хорошо контролируется стандартными обезболивающими. Сильная боль, не поддающаяся действию препаратов, встречается редко, и о ней следует сообщить врачу.

Как долго мошонка будет оставаться отёчной после операции?

Отёк и синяки обычно наиболее заметны в первые одну-две недели и постепенно проходят в течение четырёх-восьми недель. Ношение поддерживающего белья и использование холодных компрессов в первые два дня помогает. Если отёк быстро нарастает или мошонка становится твёрдой и очень болезненной, обратитесь к хирургической команде.

Может ли гидроцеле пройти самостоятельно?

У младенцев и детей раннего возраста — да, большинство сообщающихся гидроцеле закрываются в течение первых одного-двух лет жизни. У взрослых первичные гидроцеле редко проходят самостоятельно, хотя гидроцеле, вызванное инфекцией или травмой, может уменьшиться по мере лечения основной причины.

Опасно ли гидроцеле?

Само по себе гидроцеле обычно не опасно. Причины лечения — дискомфорт, размер, внешний вид, а иногда и неуверенность в причине отёка. Тем не менее любой новый отёк мошонки должен быть осмотрен врачом, чтобы исключить другие состояния, такие как грыжа, инфекция или опухоль яичка.

Сколько времени потребуется, чтобы вернуться к работе?

Многие взрослые с офисной работой возвращаются к ней в течение одной-двух недель. Тем, у кого физически тяжёлая работа или кто поднимает тяжести, обычно требуется три-четыре недели. Хирург даст рекомендации, основываясь на вашей операции и характере работы.

Будет ли у меня заметный рубец?

Разрез небольшой — обычно несколько сантиметров — и располагается в мошонке или паховой складке. Со временем рубец обычно становится менее заметным и его трудно разглядеть.

Может ли гидроцеле повлиять на фертильность?

Само по себе гидроцеле обычно не влияет на фертильность. Операция направлена на сохранение яичка и окружающих структур, поэтому она, как правило, не должна повлиять на будущую фертильность, хотя редкие осложнения возможны. Если вопрос фертильности важен для вас, обсудите его с урологом перед операцией.

В чём разница между гидроцеле и грыжей?

Гидроцеле — это скопление жидкости вокруг яичка. Грыжа — это выпячивание ткани (часто петли кишечника) из брюшной полости через слабое место в паху. Эти два состояния могут выглядеть похоже и иногда встречаются вместе, особенно у детей. Осмотр и УЗИ обычно позволяют их различить, и план операции соответственно корректируется.

Одинакова ли операция при гидроцеле у взрослых и детей?

Нет. У взрослых операция обычно выполняется через мошонку и напрямую воздействует на оболочку с жидкостью. У детей операция обычно выполняется через небольшой разрез в паху, чтобы закрыть канал между брюшной полостью и мошонкой. Принципы отличаются, потому что различается основная причина.

Заключение

Операция при гидроцеле — это хорошо отработанное вмешательство с предсказуемыми этапами и, для большинства пациентов, гладким восстановлением. Выбор между наблюдением, простым дренированием, склеротерапией и операцией зависит от возраста, размера, симптомов и основной причины. У детей время и выжидательная тактика часто дают тот же результат, который у взрослого достигается операцией.

Если вы готовитесь к операции при гидроцеле, самые полезные темы для обсуждения с урологом — это какой хирургический подход планируется в вашем случае, как будет выглядеть восстановление применительно к вашей конкретной работе или активности, и как любые опасения по поводу фертильности или половой функции вписываются в общую картину. При наличии чёткой информации и хорошего плана операции большинство людей переносят вмешательство благополучно и оставляют проблему позади.