Imunoterapia contra o Cancro

Introdução

A imunoterapia contra o cancro é um grupo de tratamentos que atuam em conjunto com o próprio sistema imunitário do corpo para combater o cancro. Ao contrário da quimioterapia, que ataca diretamente as células cancerígenas, a imunoterapia ajuda o sistema imunitário a reconhecer as células cancerígenas como uma ameaça e a reagir contra elas. Nos últimos quinze anos, a imunoterapia mudou as perspetivas para vários tipos de cancro que anteriormente eram muito difíceis de tratar, incluindo o melanoma avançado, certos cancros do pulmão, cancro do rim, cancro da bexiga e alguns cancros do sangue.

Se você ou alguém da sua família foi aconselhado a considerar a imunoterapia, este artigo explica o que é este tratamento, como funciona, os principais tipos utilizados atualmente, o que esperar durante o tratamento, os efeitos secundários que podem ocorrer e como o progresso é monitorizado. Foi escrito para um leitor que já tem um diagnóstico de cancro e está agora a planear ou a iniciar esta fase do tratamento.

A imunoterapia é uma área da oncologia em rápida evolução. O seu oncologista basear-se-á no tipo e estádio do seu cancro, nos resultados dos testes ao tumor, no seu estado geral de saúde e nos tratamentos que já fez, para definir o plano específico. Este artigo apresenta o panorama geral; as decisões individuais pertencem à conversa com a sua equipa médica.

O Que É a Imunoterapia contra o Cancro?

O sistema imunitário é a rede de defesa do corpo. Inclui glóbulos brancos, anticorpos, gânglios linfáticos, o baço e muitas proteínas de sinalização. A sua função é identificar e destruir tudo o que não pertence ao corpo — bactérias, vírus e células anormais, incluindo algumas células cancerígenas.

No entanto, as células cancerígenas encontram muitas vezes formas de se esconder do sistema imunitário ou de desligar a resposta imunitária contra elas. Alguns cancros apresentam poucos marcadores que o sistema imunitário reconhece como anormais. Outros enviam ativamente sinais que dizem às células imunitárias para parar de atacar. A imunoterapia foi concebida para superar estas estratégias — tornando as células cancerígenas mais visíveis, removendo os "travões" que o cancro impõe às células imunitárias, ou fornecendo ao corpo uma arma imunitária feita à medida para usar contra o tumor.

A imunoterapia é por vezes designada por terapia biológica ou bioterapia. O termo abrange vários tratamentos muito diferentes entre si. Todos partilham o objetivo de usar ou modificar o sistema imunitário, mas funcionam de formas distintas e são administrados em contextos diferentes.

A Imunoterapia contra o Cancro é uma das várias grandes modalidades de tratamento oncológico, a par da cirurgia, radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal e terapia dirigida (targeted therapy). Pode ser utilizada isoladamente ou, mais frequentemente, em combinação com estes outros tratamentos.

Como Funciona a Imunoterapia contra o Cancro

Para compreender a imunoterapia, é útil saber um pouco mais sobre como o sistema imunitário normalmente reage ao cancro.

Os linfócitos T são um tipo de glóbulo branco capaz de reconhecer e destruir células anormais. Para que um linfócito T ataque uma célula cancerígena, geralmente precisam de acontecer três coisas. Primeiro, a célula cancerígena tem de apresentar um marcador que o linfócito T reconheça como estranho ou anormal — estes marcadores chamam-se antigénios. Segundo, o linfócito T tem de ser ativado, o que normalmente acontece nos gânglios linfáticos depois de ver o antigénio apresentado por outro tipo de célula imunitária. Terceiro, o linfócito T tem de chegar até ao tumor e não ser bloqueado por sinais que lhe indiquem para parar de atacar.

O cancro pode interferir em qualquer uma destas etapas. Alguns tumores têm poucos antigénios. Outros expressam na sua superfície proteínas que se ligam a recetores de "checkpoint" (ponto de controlo) nos linfócitos T — como o PD-1 ou o CTLA-4 — carregando, na prática, num "travão" que desliga o linfócito T. Alguns tumores criam um ambiente local que suprime completamente as células imunitárias.

Um linfócito T e uma célula cancerígena com as proteínas de checkpoint PD-1 e PD-L1 representadas na sua superfície de contacto.

Ilustração gerada por IA

A imunoterapia atua intervindo numa ou mais destas etapas:

• Libertar os travões. Os inibidores de checkpoint bloqueiam as proteínas que as células cancerígenas usam para desligar os linfócitos T, permitindo que a resposta imunitária continue.
• Criar uma arma melhor. A terapia com células CAR T retira os próprios linfócitos T do doente, modifica-os em laboratório para reconhecerem um marcador específico do cancro, e volta a infundi-los no organismo.
• Atacar diretamente as células cancerígenas com anticorpos. Os anticorpos monoclonais são proteínas produzidas em laboratório que se fixam a marcadores específicos nas células cancerígenas, assinalando-as para destruição pelo sistema imunitário ou bloqueando sinais de que o cancro necessita.
• Reforçar a resposta imunitária global. As citocinas e certas vacinas estimulam o sistema imunitário de forma mais generalizada.
• Destruir células cancerígenas enquanto chamam a atenção do sistema imunitário. Os vírus oncolíticos são vírus modificados que infetam as células cancerígenas, destruindo-as e atraindo o sistema imunitário para o local.

Uma consequência importante da forma como a imunoterapia funciona é que a resposta pode ser mais lenta do que com a quimioterapia. O tratamento não mata diretamente as células cancerígenas — está a mobilizar o sistema imunitário para o fazer. Também pode continuar a atuar durante algum tempo depois de o próprio tratamento ter terminado, porque a resposta imunitária, uma vez ativada, pode persistir.

Quem Recebe Imunoterapia contra o Cancro?

A imunoterapia faz hoje parte do tratamento padrão de muitos cancros. Esta lista cresce à medida que surgem novas evidências e são aprovados novos medicamentos. Alguns dos cancros em que a imunoterapia desempenha um papel já estabelecido incluem:

• Cancros da pele — particularmente o melanoma avançado ou metastático, em que os inibidores de checkpoint mudaram substancialmente os resultados a longo prazo para muitos doentes. Certos cancros da pele que não são melanoma, incluindo o carcinoma de células de Merkel e alguns carcinomas espinocelulares da pele, também são tratados desta forma.
• Cancro do pulmão — cancro do pulmão de não pequenas células (NSCLC) e cancro do pulmão de pequenas células, em que os inibidores de checkpoint são usados isoladamente ou em conjunto com quimioterapia.
• Cancro do rim (carcinoma de células renais) — muitas vezes usando combinações de inibidores de checkpoint, ou um inibidor de checkpoint com terapia dirigida.
• Cancros da bexiga e uroteliais.
• Cancros da cabeça e pescoço.
• Cancro do fígado (carcinoma hepatocelular).
• Alguns cancros gastrointestinais — incluindo certos cancros do estômago, do esófago e colorretais, especialmente aqueles com características moleculares específicas, como instabilidade de microssatélites (MSI-H) ou deficiência de reparação de emparelhamento incorreto (dMMR).
• Cancros do colo do útero e do endométrio em situações específicas.
• Cancro da mama triplo-negativo em estádios selecionados e com marcadores tumorais específicos.
• Cancros do sangue — incluindo certos linfomas, leucemias e mieloma múltiplo, em que os anticorpos monoclonais e as terapias com células CAR T desempenham papéis importantes.

A adequação da imunoterapia a um doente específico depende de vários fatores:

• O tipo e o estádio do cancro. Algumas imunoterapias só estão aprovadas para doença avançada ou metastática; outras são utilizadas após a cirurgia para reduzir o risco de recidiva (terapia adjuvante) ou antes da cirurgia para reduzir o tumor (terapia neoadjuvante).
• Resultados dos testes ao tumor. Muitas imunoterapias funcionam melhor — ou só são utilizadas — quando o tumor apresenta certos marcadores. Exemplos incluem a expressão de PD-L1, o estado de instabilidade de microssatélites, a carga mutacional tumoral e características genéticas específicas. A amostra do tumor (biópsia) é testada em laboratório antes de o tratamento ser escolhido.
• Tratamentos anteriores. A imunoterapia pode ser um tratamento de primeira linha ou ser utilizada depois de outras terapias deixarem de funcionar.
• Estado geral de saúde e outras condições. Doentes com doença autoimune ativa, os que tomam corticosteroides em dose elevada a longo prazo, ou os que têm história de transplante de órgão podem precisar de uma avaliação muito cuidadosa, porque a imunoterapia pode agravar doenças autoimunes ou afetar órgãos transplantados.

As principais sociedades de oncologia, incluindo a ASCO, a ESMO e a NCCN, publicam diretrizes detalhadas sobre quais os regimes de imunoterapia utilizados para cada tipo de cancro. O seu oncologista basear-se-á nestas diretrizes e nas características específicas do seu cancro para planear o tratamento.

Tipos de Imunoterapia contra o Cancro

A imunoterapia é um termo abrangente para várias classes de tratamento. Os principais grupos utilizados atualmente são descritos a seguir.

Inibidores de checkpoint imunitário

Esta é a classe de imunoterapia mais amplamente utilizada. Os inibidores de checkpoint são anticorpos que bloqueiam proteínas que funcionam como "interruptores de desligar" para os linfócitos T. Ao bloquear estes interruptores, os medicamentos permitem que o sistema imunitário continue a atacar as células cancerígenas.

Os checkpoints mais frequentemente visados são:

• PD-1 (proteína de morte programada-1) nos linfócitos T — visado por medicamentos como pembrolizumab, nivolumab, entre outros.
• PD-L1 (a proteína parceira encontrada em muitos tumores) — visada por medicamentos como atezolizumab, durvalumab e avelumab.
• CTLA-4 — visado por ipilimumab.
• LAG-3 e outros — checkpoints mais recentes, por vezes combinados com inibidores de PD-1.

Os inibidores de checkpoint são administrados por perfusão intravenosa, geralmente a cada duas, três, quatro ou seis semanas, dependendo do medicamento e da dose. O tratamento pode continuar durante muitos meses ou mesmo até dois anos, se o cancro estiver a responder e os efeitos secundários forem controláveis.

Terapia com células CAR T e outras terapias celulares

CAR significa recetor de antigénio quimérico (chimeric antigen receptor). Na terapia com células CAR T, os próprios linfócitos T do doente são colhidos do sangue, enviados para um laboratório e modificados de modo a passarem a ter um novo recetor na sua superfície. Este recetor é concebido para reconhecer um marcador específico presente na célula cancerígena. As células modificadas são depois multiplicadas em grande número e reinfundidas no doente.

O processo de terapia com células CAR T, desde a colheita de sangue até à modificação laboratorial e à reinfusão no doente.

Ilustração gerada por IA

A terapia com células CAR T é utilizada principalmente em certos cancros do sangue — incluindo alguns tipos de linfoma de células B, leucemia linfoblástica aguda e mieloma múltiplo. A investigação em tumores sólidos está em curso.

Outras terapias celulares incluem a terapia com linfócitos infiltrantes do tumor (TIL), em que as células imunitárias já presentes dentro do tumor são extraídas, expandidas e reinfundidas, e as terapias com células natural killer (NK). Estas são mais recentes e estão disponíveis em menos centros.

As terapias celulares são tratamentos intensivos. Geralmente exigem hospitalização, monitorização cuidadosa de efeitos secundários graves e uma equipa clínica especializada.

Anticorpos monoclonais

Os anticorpos monoclonais são versões produzidas em laboratório dos anticorpos que o sistema imunitário fabrica. São concebidos para se fixarem a um alvo específico. Alguns anticorpos monoclonais são considerados imunoterapia porque desencadeiam ou aproveitam uma resposta imunitária. Outros são considerados terapia dirigida porque atuam bloqueando diretamente um sinal de que o cancro necessita — na prática, as categorias sobrepõem-se.

Exemplos relevantes para a imunoterapia incluem:

• Rituximab — tem como alvo o CD20 nos linfócitos B; utilizado em alguns linfomas e leucemias.
• Trastuzumab — tem como alvo o HER2; utilizado em cancros da mama e do estômago HER2-positivos (frequentemente classificado como terapia dirigida, mas também envolve o sistema imunitário).
• Daratumumab — tem como alvo o CD38; utilizado no mieloma múltiplo.
• Conjugados anticorpo-fármaco — anticorpos ligados a uma molécula de quimioterapia, que entregam o medicamento diretamente às células cancerígenas.
• Anticorpos biespecíficos — concebidos para se ligarem simultaneamente a uma célula cancerígena e a um linfócito T, aproximando os dois.

Vacinas contra o cancro

As vacinas contra o cancro visam ensinar o sistema imunitário a reconhecer marcadores específicos do cancro. São diferentes das vacinas usadas para prevenir infeções, embora algumas vacinas, como a vacina contra o HPV, ajudem a prevenir cancros causados por vírus.

As vacinas terapêuticas contra o cancro — concebidas para tratar um cancro já existente — são ainda uma parte relativamente pequena dos cuidados oncológicos, com usos aprovados em situações específicas, como certos cancros da próstata e cancro da bexiga em estádio inicial (a BCG, um tratamento estimulante do sistema imunitário há muito estabelecido, insere-se nesta categoria mais ampla). A investigação sobre vacinas tumorais personalizadas, incluindo vacinas baseadas em mRNA adaptadas às mutações do tumor individual, está ativa.

Citocinas

As citocinas são proteínas de sinalização que as células imunitárias usam para comunicar entre si. Versões produzidas em laboratório podem reforçar a resposta imunitária.

• Interferões — outrora amplamente utilizados no melanoma e em alguns cancros do sangue, hoje usados com menos frequência devido à disponibilidade de medicamentos mais recentes.
• Interleucina-2 (IL-2) — a IL-2 em dose elevada produziu respostas duradouras em alguns doentes com melanoma e cancro do rim, mas os efeitos secundários são significativos e a sua utilização diminuiu.

Terapia com vírus oncolíticos

Os vírus oncolíticos são modificados para infetar e destruir as células cancerígenas, poupando as células saudáveis. À medida que as células cancerígenas morrem, libertam antigénios que atraem o sistema imunitário para a área. O talimogene laherparepvec (T-VEC), utilizado em alguns casos de melanoma por injeção direta em lesões cutâneas, é um exemplo.

Moduladores e adjuvantes do sistema imunitário

Este é um pequeno grupo de medicamentos, incluindo a BCG utilizada no cancro da bexiga em estádio inicial, e certos medicamentos estimulantes do sistema imunitário aplicados localmente em situações específicas.

O Plano de Tratamento e o Que Esperar

Depois de o seu oncologista recomendar imunoterapia, geralmente seguem-se várias etapas.

Antes de o tratamento começar

Antes da primeira dose, terá tipicamente:

• Testes ao tumor. Se ainda não tiverem sido feitos, a amostra da biópsia é testada quanto a marcadores que preveem a resposta, como PD-L1, instabilidade de microssatélites ou alterações genéticas específicas.
• Análises de sangue basais. Estas verificam a função renal, hepática e da tiroide; a contagem de células sanguíneas; e por vezes os níveis hormonais.
• Exames de imagem basais. A TAC, a RM ou o PET documentam o tamanho e a localização do cancro para que a resposta possa ser medida mais tarde.
• Avaliação cardíaca e pulmonar em alguns casos, especialmente se estiverem planeadas determinadas combinações ou terapia com células CAR T.
• Uma revisão detalhada do estado de saúde. A sua equipa perguntará sobre doenças autoimunes, infeções (incluindo hepatite B e C, VIH, tuberculose), transplante de órgão anterior, vacinação e medicamentos atuais, incluindo quaisquer corticosteroides ou imunossupressores.
• Aconselhamento sobre efeitos secundários. Como os efeitos secundários de origem imunitária podem afetar qualquer órgão, receberá informação sobre sinais de alerta e contactos a usar caso surjam sintomas.

Como o tratamento é administrado

A maioria das imunoterapias é administrada por perfusão intravenosa (IV) numa unidade de hospital de dia. Cada sessão pode durar entre cerca de trinta minutos e algumas horas, dependendo do medicamento e de estar ou não a ser administrado em conjunto com quimioterapia. Alguns anticorpos monoclonais estão agora disponíveis em injeção subcutânea.

Um doente a receber uma perfusão intravenosa de imunoterapia numa unidade de hospital de dia.

Ilustração gerada por IA

Para os inibidores de checkpoint, o esquema pode ser a cada duas, três, quatro ou seis semanas. O tratamento costuma prolongar-se por muitos meses. Alguns doentes mantêm o tratamento até dois anos; outros interrompem mais cedo se o cancro responder bem ou se os efeitos secundários exigirem uma pausa.

A terapia com células CAR T segue um esquema muito diferente. Depois de os linfócitos T serem colhidos do sangue (um processo chamado leucaférese), as células vão para um laboratório para serem modificadas, o que demora várias semanas. Durante este período, poderá receber um tratamento de transição ("bridging") para manter o cancro estável. Antes de as células modificadas serem infundidas, geralmente faz-se um curto ciclo de quimioterapia (linfodepleção) para preparar o organismo. A infusão em si é um evento único, mas o doente permanece internado ou perto do centro durante pelo menos duas a quatro semanas devido ao risco de efeitos secundários significativos nos primeiros dias após a infusão.

Durante cada perfusão

A perfusão em si costuma ser simples. O enfermeiro monitoriza o pulso, a tensão arterial e a temperatura. Alguns doentes têm reações ligeiras durante ou pouco depois da perfusão — arrepios, febre, erupção cutânea ou mal-estar — que podem ser controladas com medicamentos.

Efeitos Secundários e Como São Geridos

Os efeitos secundários da imunoterapia são diferentes dos da quimioterapia. Chamam-se eventos adversos relacionados com o sistema imunitário (irAEs), e ocorrem porque o sistema imunitário, uma vez ativado, pode atacar tecidos saudáveis para além do cancro.

Contorno do corpo humano indicando os sistemas de órgãos que podem ser afetados por eventos adversos relacionados com o sistema imunitário.

Ilustração gerada por IA

A maioria dos doentes tolera a imunoterapia razoavelmente bem, mas os efeitos secundários podem afetar qualquer órgão e podem, por vezes, ser graves ou mesmo colocar a vida em risco se não forem reconhecidos precocemente. É importante comunicar rapidamente os sintomas.

Efeitos secundários comuns e importantes

• Fadiga. O cansaço é uma das queixas mais comuns. Pode ser persistente e afetar a vida diária.
• Alterações da pele. Erupção cutânea, comichão, pele seca e, por vezes, reações cutâneas mais graves.
• Diarreia e colite. A inflamação do cólon pode causar fezes moles, dor abdominal e sangue nas fezes. A colite não tratada pode ser perigosa.
• Problemas da tiroide. A glândula tiroide pode tornar-se hipoativa ou, menos frequentemente, hiperativa. Isto costuma ser controlável com reposição hormonal.
• Pneumonite. A inflamação dos pulmões pode causar tosse, falta de ar ou desconforto torácico. Pode ser grave e requer tratamento imediato.
• Hepatite. Inflamação do fígado, geralmente detetada em análises de sangue antes de surgirem sintomas.
• Outros problemas hormonais. A hipófise e as glândulas suprarrenais podem ser afetadas, exigindo por vezes reposição hormonal para toda a vida.
• Dores articulares e musculares. Inflamação das articulações ou dos músculos.
• Inflamação renal (nefrite), frequentemente detetada em análises de sangue.
• Inflamação cardíaca (miocardite), pouco comum mas grave.
• Efeitos secundários neurológicos. Incluindo fraqueza, dormência, problemas de equilíbrio e, raramente, inflamação mais grave do sistema nervoso.

Efeitos secundários específicos da terapia com células CAR T

A terapia com células CAR T tem o seu próprio padrão distinto de efeitos secundários precoces:

• Síndrome de libertação de citocinas (CRS). Um surto de substâncias químicas de sinalização imunitária que causa febre, tensão arterial baixa, dificuldade respiratória e, por vezes, efeitos em órgãos. Geralmente surge na primeira ou segunda semana após a infusão e é gerido com medicamentos específicos e, em alguns casos, cuidados intensivos.
• Efeitos secundários neurológicos, por vezes chamados ICANS (síndrome de neurotoxicidade associada a células efetoras imunitárias). Os sintomas podem incluir confusão, dificuldade em falar, tremor, dor de cabeça ou, raramente, convulsões. Estes exigem tratamento urgente.
• Contagens sanguíneas baixas e infeções nas semanas seguintes ao tratamento, devido à quimioterapia de linfodepleção e ao efeito das células CAR T nos linfócitos B saudáveis.

Devido a estes riscos, a terapia com células CAR T só é administrada em centros especializados com equipas experientes, e os doentes permanecem perto do hospital durante várias semanas.

Como os efeitos secundários são geridos

As principais sociedades de oncologia, incluindo a ASCO, a ESMO, a NCCN e a Society for Immunotherapy of Cancer, publicaram diretrizes detalhadas sobre a gestão dos efeitos secundários relacionados com o sistema imunitário. Os princípios gerais são:

• Reconhecimento precoce. Os doentes e as famílias são orientados a comunicar novos sintomas prontamente. Muitos efeitos secundários começam como alterações ligeiras que são mais fáceis de tratar precocemente.
• Suspensão ou interrupção do medicamento. Para efeitos secundários moderados a graves, a imunoterapia é pausada. Em alguns casos, pode ser retomada assim que o efeito secundário tiver resolvido.
• Corticosteroides. A maioria dos efeitos secundários moderados a graves relacionados com o sistema imunitário é tratada com corticosteroides como a prednisolona ou a metilprednisolona, que acalmam a resposta imunitária.
• Medicamentos imunossupressores adicionais. Para efeitos secundários que não respondem aos corticosteroides, podem ser usados medicamentos como infliximab, micofenolato ou tocilizumab.
• Reposição hormonal. Para problemas da tiroide, das suprarrenais ou da hipófise, é frequentemente necessária reposição hormonal, que pode ser permanente.
• Apoio de especialistas. Gastroenterologistas, pneumologistas, endocrinologistas, cardiologistas e outros podem intervir, consoante o órgão afetado.

Um ponto importante: os efeitos secundários podem surgir semanas ou meses depois de a imunoterapia ter começado, e por vezes mesmo depois de o tratamento ter terminado. É importante continuar a mencionar qualquer novo sintoma à sua equipa de oncologia, mesmo depois de ter parado o tratamento.

Resposta e Monitorização

Dois gráficos comparando os padrões de pseudoprogressão e de progressão real do tamanho do tumor ao longo do tempo durante a imunoterapia.

Ilustração gerada por IA

Como a imunoterapia atua através do sistema imunitário, o momento e o padrão da resposta podem ser diferentes dos de outros tratamentos.

Como a resposta é medida

A resposta é geralmente acompanhada com exames de imagem (TAC, RM ou PET) repetidos a cada dois a três meses durante o tratamento, juntamente com análises de sangue e avaliação clínica. Em alguns cancros, também se acompanham marcadores tumorais no sangue.

Os exames de imagem são interpretados com cuidado. Com a imunoterapia, os tumores podem por vezes parecer crescer ligeiramente antes de encolherem — um padrão chamado pseudoprogressão, causado pelo afluxo de células imunitárias ao tumor. Menos frequentemente, pode ocorrer um crescimento real (hiperprogressão). O seu oncologista pode usar sinais clínicos, sintomas e exames de imagem repetidos para distinguir estas situações, em vez de agir com base num único exame.

Que tipos de resposta podem ocorrer

As respostas à imunoterapia enquadram-se em vários padrões:

• Resposta completa — todo o cancro visível desaparece nos exames de imagem.
• Resposta parcial — redução significativa do cancro.
• Doença estável — o cancro não está a crescer nem a encolher de forma mensurável.
• Doença progressiva — o cancro está a crescer apesar do tratamento.

Uma característica importante e frequentemente discutida da imunoterapia é que as respostas, quando ocorrem, podem ser duradouras — durando meses ou anos e, em alguns cancros, continuando mesmo depois de o tratamento ser interrompido. Para alguns doentes com cancros avançados anteriormente difíceis de tratar, isto significou um controlo da doença a longo prazo raramente visto com tratamentos mais antigos. Ao mesmo tempo, nem todos os doentes respondem. Prever quem irá responder é uma área ativa de investigação; os marcadores tumorais ajudam, mas não são perfeitos.

Durante quanto tempo o tratamento continua

As decisões sobre continuar ou interromper a imunoterapia dependem de:

• O cancro estar ou não a responder
• A carga de efeitos secundários
• O medicamento específico e a sua duração aprovada
• Se o doente atingiu um limite de tratamento planeado (frequentemente cerca de dois anos para inibidores de checkpoint em doença avançada, mas isto varia)

Se o cancro progredir durante a imunoterapia, o seu oncologista poderá discutir a mudança para uma combinação de imunoterapia diferente, o regresso à quimioterapia ou terapia dirigida, considerar radioterapia, cirurgia ou um ensaio clínico.

Combinação com Outros Tratamentos

A imunoterapia é frequentemente combinada com outros tratamentos para melhorar os resultados.

• Quimioterapia mais imunoterapia. Já é uma abordagem padrão em muitos cancros do pulmão, alguns cancros da mama e outras situações. A quimioterapia pode destruir células cancerígenas e libertar antigénios, o que pode ajudar a resposta imunitária.
• Duas imunoterapias em conjunto. Combinações de um inibidor de PD-1 com um inibidor de CTLA-4, ou de PD-1 com um bloqueador de checkpoint mais recente, são utilizadas no melanoma, no cancro do rim e noutros cancros. Frequentemente melhoram as taxas de resposta, mas também aumentam o risco de efeitos secundários.
• Imunoterapia com terapia dirigida. Combinações de inibidores de checkpoint com medicamentos que bloqueiam o crescimento dos vasos sanguíneos do tumor (medicamentos antiangiogénicos) são padrão em alguns cancros do rim e do fígado.
• Imunoterapia com radioterapia. A radioterapia pode tornar os tumores mais visíveis para o sistema imunitário. Várias combinações são utilizadas ou estão em estudo.
• Imunoterapia com cirurgia. Cada vez mais, a imunoterapia é administrada antes da cirurgia (neoadjuvante) para reduzir os tumores e diminuir a recidiva, ou depois da cirurgia (adjuvante) para diminuir o risco de o cancro voltar.

Cada combinação tem a sua própria base de evidência, esquema e perfil de efeitos secundários. O seu oncologista explicará o fundamento da combinação específica proposta.

Viver Durante e Depois do Tratamento

Passar pela imunoterapia é diferente para cada doente. Algumas pessoas sentem-se próximas do seu estado habitual durante grande parte do tratamento; outras têm efeitos secundários mais exigentes que afetam a vida diária.

O dia a dia durante o tratamento

A maioria dos doentes consegue continuar muitas atividades habituais durante a imunoterapia, incluindo trabalhar, conduzir, praticar exercício e passar tempo com a família. As considerações práticas incluem:

• Níveis de energia. A fadiga é comum. Planear o descanso, a atividade suave e evitar sobrecargas ajuda. O exercício ligeiro — caminhar, alongamentos, exercícios simples de resistência — é geralmente incentivado, a menos que a sua equipa tenha aconselhado de outra forma.
• Alimentação. Não existe uma "dieta de imunoterapia" específica estabelecida. Uma alimentação equilibrada, proteína adequada e boa hidratação são sensatas. Informe a sua equipa se estiver a tomar probióticos ou suplementos em dose elevada, uma vez que algumas investigações sugerem que as bactérias intestinais podem influenciar a resposta à imunoterapia.
• Vacinação. A maioria das vacinas inativadas, incluindo a vacina sazonal da gripe, é segura e frequentemente aconselhada. As vacinas vivas costumam ser evitadas durante e pouco depois do tratamento. Discuta o momento de qualquer vacina com o seu oncologista.
• Infeções. Aplicam-se precauções padrão — lavagem das mãos, evitar contacto próximo com pessoas doentes, avaliação imediata se surgir febre.
• Saúde mental. Ansiedade, humor deprimido, alterações do sono e incerteza em relação aos exames são comuns. O aconselhamento psicológico, o apoio entre pares, as práticas de mindfulness e a conversa aberta com a família ajudam muitos doentes. Fale com a sua equipa se os sintomas de humor forem significativos; há ajuda disponível.
• Saúde sexual e reprodutiva. Os efeitos na fertilidade variam consoante o tratamento. Discuta a contraceção, o planeamento de gravidez e a preservação da fertilidade com a sua equipa antes do tratamento, se relevante.

O que observar e quando ligar

Como os efeitos secundários relacionados com o sistema imunitário podem desenvolver-se rapidamente e afetar qualquer órgão, a sua equipa dar-lhe-á orientações específicas sobre os sintomas a comunicar. Em geral, contacte prontamente a sua equipa de oncologia perante:

• Falta de ar, tosse ou dor no peito, nova ou a agravar-se
• Diarreia persistente, sangue nas fezes ou dor abdominal intensa
• Amarelecimento dos olhos ou da pele, urina escura ou fezes pálidas
• Fadiga intensa, tonturas, tensão arterial baixa ou desmaios
• Nova fraqueza, dormência, confusão, dificuldade em falar ou convulsões
• Febre, especialmente acima de 38°C
• Erupção cutânea que se está a espalhar, com bolhas, ou que afeta a boca ou os olhos
• Inchaço fora do habitual, palpitações ou alterações súbitas de peso

Deverá receber um cartão ou um número de contacto para usar em qualquer altura. Não espere pela próxima consulta se um sintoma for preocupante.

A vida após o tratamento

Se o tratamento for interrompido devido a uma boa resposta, o acompanhamento contínuo geralmente inclui:

• Exames de imagem e análises de sangue periódicos, com frequência decrescente ao longo do tempo
• Monitorização contínua de efeitos secundários tardios relacionados com o sistema imunitário, particularmente alterações hormonais
• Revisão de quaisquer medicamentos de reposição hormonal iniciados durante o tratamento, que muitas vezes são mantidos a longo prazo
• Cuidados gerais de sobrevivência ao cancro — estilo de vida saudável, rastreio adequado à idade para outros cancros, atualização da vacinação e apoio à saúde mental

Muitos doentes vivem bem durante anos após a imunoterapia. Alguns efeitos secundários, particularmente as alterações nas glândulas hormonais, podem ser permanentes e exigir reposição para toda a vida, mas geralmente são controláveis com medicação simples.

Imunoterapia em Crianças

A imunoterapia contra o cancro em crianças é uma área mais pequena, mas em crescimento. Os cancros infantis são diferentes dos cancros dos adultos, e nem todas as imunoterapias usadas nos adultos são diretamente aplicáveis.

As áreas em que a imunoterapia desempenha um papel já estabelecido na oncologia pediátrica incluem:

• Terapia com células CAR T para a leucemia linfoblástica aguda de células B. Esta foi a primeira terapia com células CAR T aprovada e é utilizada em crianças e adultos jovens com doença recidivada ou refratária.
• Anticorpos monoclonais no neuroblastoma. Os anticorpos dirigidos ao GD2, um marcador encontrado nas células do neuroblastoma, são utilizados como parte do tratamento da doença de alto risco.
• Inibidores de checkpoint em cancros pediátricos selecionados, incluindo certos linfomas e tumores com características moleculares específicas, como a deficiência de reparação de emparelhamento incorreto.

O tratamento de crianças com imunoterapia é geralmente realizado em centros especializados de oncologia pediátrica. Os efeitos secundários são, de um modo geral, semelhantes aos observados nos adultos, com atenção ao crescimento, ao desenvolvimento, aos efeitos hormonais, à fertilidade e ao acompanhamento a longo prazo. As decisões sobre o tratamento envolvem geralmente o oncologista da criança, a família e, por vezes, uma reunião multidisciplinar com especialização pediátrica.

Os ensaios clínicos são uma parte importante da imunoterapia pediátrica, uma vez que a base de evidência ainda está em desenvolvimento. Se for proposto um ensaio, a equipa explicará o objetivo, o esquema e os riscos envolvidos.

Perguntas Frequentes

A imunoterapia é o mesmo que a quimioterapia?

Não. A quimioterapia utiliza medicamentos que danificam diretamente as células cancerígenas (e algumas células saudáveis). A imunoterapia atua através do sistema imunitário, ajudando-o a encontrar e a atacar as células cancerígenas. Os efeitos secundários são diferentes, e a forma como o corpo reage também é diferente. Alguns doentes recebem ambos os tratamentos, muitas vezes em conjunto.

Como saberei se a imunoterapia está a funcionar?

O seu oncologista acompanhará a resposta com exames de imagem periódicos, análises de sangue e avaliação clínica. As melhorias podem demorar semanas a meses a aparecer nos exames de imagem. Por vezes, os exames mostram um pequeno crescimento inicial seguido de redução. A sua equipa interpreta o padrão ao longo do tempo, em vez de reagir a um único exame.

A imunoterapia pode curar o cancro?

Para alguns doentes, a imunoterapia pode produzir respostas muito duradouras, e em cancros avançados que anteriormente eram difíceis de tratar, isto mudou significativamente as expectativas. O facto de uma resposta se qualificar ou não como "cura" depende do tipo de cancro, da duração da remissão e da situação individual. Outros doentes respondem durante algum tempo e depois necessitam de tratamento adicional, e alguns não respondem. O seu oncologista pode descrever o que é realista para o seu cancro específico.

E se eu tiver uma doença autoimune?

A imunoterapia pode agravar doenças autoimunes como a artrite reumatoide, a doença inflamatória intestinal, a psoríase, o lúpus ou doenças da tiroide. Isto nem sempre exclui a imunoterapia, mas exige uma avaliação cuidadosa. As decisões são tomadas caso a caso, muitas vezes com o contributo do especialista relevante. Se tiver uma doença autoimune, informe detalhadamente a sua equipa de oncologia.

Há vacinas que devo evitar durante o tratamento?

As vacinas vivas costumam ser evitadas durante a imunoterapia e durante algum tempo depois. As vacinas inativadas, incluindo a maioria das vacinas sazonais da gripe e muitas outras, costumam ser seguras e frequentemente incentivadas. Confirme o momento certo com a sua equipa de oncologia.

Posso tomar suplementos ou plantas medicinais?

Alguns suplementos e plantas medicinais podem afetar o sistema imunitário ou interagir com os tratamentos do cancro. Informe o seu oncologista sobre tudo o que está a tomar. Ele poderá aconselhar sobre o que é razoável continuar e o que deve suspender.

Durante quanto tempo estarei em tratamento?

A duração varia bastante. Os inibidores de checkpoint são frequentemente mantidos durante muitos meses e, em alguns cancros avançados, até cerca de dois anos. A terapia com células CAR T é administrada como uma infusão única, com acompanhamento posterior. A imunoterapia adjuvante (após a cirurgia) tem tipicamente uma duração fixa de meses a um ano. O seu oncologista explicará o plano para o seu regime específico.

Vou perder o cabelo?

A maioria das imunoterapias não causa queda de cabelo significativa. Se receber quimioterapia em conjunto com a imunoterapia, a queda de cabelo pode ocorrer devido à quimioterapia.

Posso continuar a trabalhar durante a imunoterapia?

Muitos doentes continuam a trabalhar, por vezes com horários ajustados ou trabalhando a partir de casa nos dias próximos das perfusões. A fadiga e os efeitos secundários variam. A sua equipa pode ajudá-lo a planear em função do seu horário e energia específicos.

A imunoterapia está disponível em todo o lado?

Várias imunoterapias estão amplamente disponíveis, enquanto tratamentos mais recentes ou especializados — particularmente a terapia com células CAR T e a terapia com TIL — só são disponibilizados em centros com a infraestrutura e as equipas treinadas necessárias. O seu oncologista pode aconselhar sobre o que está disponível para a sua situação.

O que acontece se a imunoterapia deixar de funcionar?

As opções após a progressão incluem mudar para uma combinação de imunoterapia diferente, regressar à quimioterapia ou terapia dirigida, considerar radioterapia ou cirurgia para locais específicos da doença, ou participar num ensaio clínico. O próximo passo certo depende do tipo de cancro, dos tratamentos já utilizados, do seu estado geral de saúde e das suas preferências.

Conclusão

A Imunoterapia contra o Cancro mudou o que é possível nos cuidados oncológicos ao longo dos últimos quinze anos. Ao atuar através do sistema imunitário, oferece uma forma diferente de atacar o cancro — e, para muitos doentes, a possibilidade de respostas duradouras que eram invulgares com tratamentos mais antigos. Ao mesmo tempo, a imunoterapia não é a escolha certa para todos os doentes ou todos os cancros, os efeitos secundários podem ser graves e exigir gestão cuidadosa, e nem toda a gente responde.

As decisões sobre se se deve utilizar imunoterapia, qual o tipo, em que combinação e durante quanto tempo, dependem do cancro específico, dos resultados dos testes ao tumor, do estado geral de saúde e dos tratamentos já utilizados. Estas decisões pertencem a uma conversa detalhada com a sua equipa de oncologia, apoiada pelas diretrizes mais recentes das principais sociedades de oncologia.

Se está a iniciar, a passar por, ou em acompanhamento após a imunoterapia, as coisas mais úteis que pode fazer são compreender o que lhe está a ser administrado, comunicar prontamente novos sintomas, comparecer às consultas de monitorização e fazer perguntas quando algo não estiver claro. O tratamento é mais eficaz quando os doentes e as suas equipas de cuidados trabalham em estreita colaboração ao longo dos meses e anos do percurso oncológico.