Immunothérapie du cancer

Introduction

L'immunothérapie du cancer est un ensemble de traitements qui s'appuient sur le système immunitaire de l'organisme pour lutter contre le cancer. Contrairement à la chimiothérapie, qui attaque directement les cellules cancéreuses, l'immunothérapie aide le système immunitaire à reconnaître les cellules cancéreuses comme une menace et à réagir en conséquence. Au cours des quinze dernières années, l'immunothérapie a transformé le pronostic de plusieurs cancers autrefois très difficiles à traiter, notamment le mélanome avancé, certains cancers du poumon, le cancer du rein, le cancer de la vessie et certains cancers du sang.

Si vous-même ou un membre de votre famille avez été invités à envisager une immunothérapie, cet article explique ce qu'est ce traitement, comment il agit, les principaux types utilisés aujourd'hui, ce à quoi il faut s'attendre pendant le traitement, les effets secondaires possibles, et la manière dont les progrès sont surveillés. Il s'adresse à une personne qui a déjà reçu un diagnostic de cancer et qui planifie ou débute cette phase de traitement.

L'immunothérapie est un domaine des soins du cancer en évolution rapide. Votre oncologue établira le plan spécifique en fonction du type et du stade de votre cancer, des résultats des tests sur la tumeur, de votre état de santé général et des autres traitements que vous avez reçus. Cet article présente le tableau général ; les décisions individuelles se prennent en discutant avec votre équipe soignante.

Qu'est-ce que l'immunothérapie du cancer ?

Le système immunitaire est le réseau de défense de l'organisme. Il comprend les globules blancs, les anticorps, les ganglions lymphatiques, la rate et de nombreuses protéines de signalisation. Son rôle est d'identifier et de détruire tout ce qui n'appartient pas au corps — bactéries, virus et cellules anormales, y compris certaines cellules cancéreuses.

Les cellules cancéreuses trouvent cependant souvent des moyens de se cacher du système immunitaire ou de désactiver la réponse immunitaire dirigée contre elles. Certains cancers présentent peu de marqueurs que le système immunitaire reconnaît comme anormaux. D'autres envoient activement des signaux qui indiquent aux cellules immunitaires de se mettre au repos. L'immunothérapie est conçue pour contourner ces stratagèmes — soit en rendant les cellules cancéreuses plus visibles, soit en levant les freins que le cancer impose aux cellules immunitaires, soit en fournissant à l'organisme une arme immunitaire sur mesure à utiliser contre la tumeur.

L'immunothérapie est parfois appelée thérapie biologique ou biothérapie. Ce terme englobe plusieurs traitements très différents. Ils partagent l'objectif d'utiliser ou de modifier le système immunitaire, mais fonctionnent de manière distincte et sont administrés dans des contextes différents.

L'immunothérapie du cancer est l'une des grandes modalités de traitement en cancérologie, aux côtés de la chirurgie, de la radiothérapie, de la chimiothérapie, de l'hormonothérapie et des thérapies ciblées. Elle peut être utilisée seule ou, plus souvent, en association avec ces autres traitements.

Comment agit l'immunothérapie du cancer

Pour comprendre l'immunothérapie, il est utile de connaître un peu mieux la manière dont le système immunitaire répond normalement au cancer.

Les lymphocytes T sont un type de globules blancs capables de reconnaître et de détruire les cellules anormales. Pour qu'un lymphocyte T attaque une cellule cancéreuse, trois conditions doivent généralement être réunies. Premièrement, la cellule cancéreuse doit présenter un marqueur que le lymphocyte T reconnaît comme étranger ou anormal — ces marqueurs sont appelés antigènes. Deuxièmement, le lymphocyte T doit être activé, ce qui se produit généralement dans les ganglions lymphatiques après qu'il a vu l'antigène présenté par un autre type de cellule immunitaire. Troisièmement, le lymphocyte T doit se rendre jusqu'à la tumeur sans être bloqué par des signaux qui lui indiquent d'arrêter son attaque.

Le cancer peut interférer à chacune de ces étapes. Certaines tumeurs présentent peu d'antigènes. D'autres expriment à leur surface des protéines qui se lient aux récepteurs de « points de contrôle » des lymphocytes T — comme PD-1 ou CTLA-4 — appuyant en quelque sorte sur une pédale de frein qui désactive le lymphocyte T. Certaines tumeurs créent un environnement local qui supprime totalement les cellules immunitaires.

Un lymphocyte T et une cellule cancéreuse avec les protéines de point de contrôle PD-1 et PD-L1 représentées à leur surface commune.

Illustration générée par IA

L'immunothérapie agit en intervenant à un ou plusieurs de ces niveaux :

• Lever les freins. Les inhibiteurs de points de contrôle bloquent les protéines que les cellules cancéreuses utilisent pour désactiver les lymphocytes T, permettant à la réponse immunitaire de se poursuivre.
• Concevoir une arme améliorée. La thérapie par lymphocytes T CAR prélève les propres lymphocytes T du patient, les modifie en laboratoire pour qu'ils reconnaissent un marqueur cancéreux spécifique, puis les réinjecte.
• Cibler directement les cellules cancéreuses avec des anticorps. Les anticorps monoclonaux sont des protéines fabriquées en laboratoire qui se fixent sur des marqueurs spécifiques des cellules cancéreuses, les signalant pour destruction immunitaire ou bloquant des signaux dont le cancer a besoin.
• Renforcer la réponse immunitaire globale. Les cytokines et certains vaccins stimulent le système immunitaire de manière plus large.
• Détruire les cellules cancéreuses tout en attirant l'attention immunitaire. Les virus oncolytiques sont des virus modifiés qui infectent les cellules cancéreuses, les détruisent et attirent le système immunitaire vers le site.

Une conséquence importante du mode d'action de l'immunothérapie est que la réponse peut être plus lente qu'avec la chimiothérapie. Le traitement ne tue pas directement les cellules cancéreuses — il mobilise le système immunitaire pour le faire. Il peut également continuer à agir pendant un certain temps après l'arrêt du traitement lui-même, car la réponse immunitaire, une fois activée, peut persister.

Qui reçoit une immunothérapie du cancer ?

L'immunothérapie fait désormais partie du traitement standard de nombreux cancers. Cette liste s'allonge à mesure que de nouvelles données apparaissent et que de nouveaux médicaments sont approuvés. Parmi les cancers pour lesquels l'immunothérapie joue un rôle établi, on peut citer :

• Cancers de la peau — en particulier le mélanome avancé ou métastatique, où les inhibiteurs de points de contrôle ont considérablement modifié les résultats à long terme pour de nombreux patients. Certains cancers de la peau non mélanomes, dont le carcinome à cellules de Merkel et certains carcinomes épidermoïdes cutanés, sont également traités de cette manière.
• Cancer du poumon — cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) et cancer du poumon à petites cellules, où les inhibiteurs de points de contrôle sont utilisés seuls ou avec la chimiothérapie.
• Cancer du rein (carcinome rénal) — souvent avec des associations d'inhibiteurs de points de contrôle, ou un inhibiteur de point de contrôle avec une thérapie ciblée.
• Cancers de la vessie et des voies urinaires.
• Cancers de la tête et du cou.
• Cancer du foie (carcinome hépatocellulaire).
• Certains cancers digestifs — dont certains cancers de l'estomac, de l'œsophage et colorectaux, en particulier ceux présentant des caractéristiques moléculaires spécifiques comme l'instabilité microsatellitaire (MSI-H) ou un déficit du système de réparation des mésappariements (dMMR).
• Cancers du col de l'utérus et de l'endomètre dans des situations spécifiques.
• Cancer du sein triple négatif à certains stades et avec des marqueurs tumoraux spécifiques.
• Cancers du sang — dont certains lymphomes, leucémies et myélomes multiples, où les anticorps monoclonaux et les thérapies par lymphocytes T CAR jouent un rôle important.

Le fait qu'une immunothérapie soit adaptée à un patient donné dépend de plusieurs facteurs :

• Le type et le stade du cancer. Certaines immunothérapies ne sont approuvées que pour les maladies avancées ou métastatiques ; d'autres sont utilisées après une chirurgie pour réduire le risque de récidive (traitement adjuvant) ou avant une chirurgie pour réduire la taille de la tumeur (traitement néoadjuvant).
• Les résultats des tests sur la tumeur. De nombreuses immunothérapies sont plus efficaces — ou uniquement utilisées — lorsque la tumeur présente certains marqueurs. On peut citer par exemple l'expression de PD-L1, le statut d'instabilité microsatellitaire, la charge mutationnelle tumorale et certaines caractéristiques génétiques spécifiques. L'échantillon tumoral (biopsie) est testé en laboratoire avant le choix du traitement.
• Les traitements antérieurs. L'immunothérapie peut être un traitement de première intention ou être utilisée après l'échec d'autres traitements.
• L'état de santé général et d'autres pathologies. Les patients atteints d'une maladie auto-immune active, ceux sous corticoïdes à forte dose au long cours, ou ceux ayant des antécédents de greffe d'organe peuvent nécessiter une évaluation très minutieuse, car l'immunothérapie peut aggraver les maladies auto-immunes ou affecter les organes greffés.

Les principales sociétés savantes en oncologie, dont l'ASCO, l'ESMO et le NCCN, publient des recommandations détaillées sur les schémas d'immunothérapie utilisés pour chaque type de cancer. Votre oncologue s'appuiera sur ces recommandations et sur les caractéristiques spécifiques de votre cancer pour planifier le traitement.

Types d'immunothérapie du cancer

L'immunothérapie est un terme générique qui englobe plusieurs classes de traitements. Les principaux groupes utilisés aujourd'hui sont décrits ci-dessous.

Inhibiteurs de points de contrôle immunitaire

Il s'agit de la classe d'immunothérapie la plus utilisée. Les inhibiteurs de points de contrôle sont des anticorps qui bloquent les protéines agissant comme des « interrupteurs d'arrêt » pour les lymphocytes T. En bloquant ces interrupteurs, ces médicaments permettent au système immunitaire de continuer à attaquer les cellules cancéreuses.

Les points de contrôle les plus couramment ciblés sont :

• PD-1 (protéine de mort cellulaire programmée-1) sur les lymphocytes T — ciblé par des médicaments comme le pembrolizumab, le nivolumab et d'autres.
• PD-L1 (la protéine partenaire présente sur de nombreuses tumeurs) — ciblée par des médicaments comme l'atézolizumab, le durvalumab et l'avélumab.
• CTLA-4 — ciblé par l'ipilimumab.
• LAG-3 et autres — points de contrôle plus récents, parfois associés aux inhibiteurs de PD-1.

Les inhibiteurs de points de contrôle sont administrés par perfusion intraveineuse, généralement toutes les deux, trois, quatre ou six semaines selon le médicament et la dose. Le traitement peut se poursuivre pendant plusieurs mois, voire jusqu'à deux ans, si le cancer répond bien et si les effets secondaires restent gérables.

Thérapie par lymphocytes T CAR et autres thérapies cellulaires

CAR signifie récepteur antigénique chimérique. Dans la thérapie par lymphocytes T CAR, les propres lymphocytes T du patient sont prélevés dans le sang, envoyés en laboratoire, puis modifiés pour porter un nouveau récepteur à leur surface. Ce récepteur est conçu pour reconnaître un marqueur spécifique présent sur la cellule cancéreuse. Les cellules modifiées sont ensuite cultivées en grand nombre puis réinjectées au patient.

Le processus de la thérapie par lymphocytes T CAR, depuis le prélèvement sanguin jusqu'à la réinjection au patient, en passant par la modification en laboratoire.

Illustration générée par IA

La thérapie par lymphocytes T CAR est principalement utilisée dans certains cancers du sang — dont certains types de lymphome à lymphocytes B, la leucémie aiguë lymphoblastique et le myélome multiple. Des recherches sont en cours sur les tumeurs solides.

D'autres thérapies cellulaires incluent la thérapie par lymphocytes infiltrant la tumeur (TIL), dans laquelle les cellules immunitaires déjà présentes dans la tumeur sont extraites, multipliées puis réinjectées, ainsi que les thérapies par cellules tueuses naturelles (NK). Ces approches sont plus récentes et proposées dans moins de centres.

Les thérapies cellulaires sont des traitements intensifs. Elles nécessitent généralement une hospitalisation, une surveillance étroite des effets secondaires graves et une équipe soignante spécialisée.

Anticorps monoclonaux

Les anticorps monoclonaux sont des versions fabriquées en laboratoire des anticorps produits par le système immunitaire. Ils sont conçus pour se fixer sur une cible spécifique. Certains anticorps monoclonaux comptent comme immunothérapie car ils déclenchent ou exploitent une réponse immunitaire. D'autres sont considérés comme des thérapies ciblées car ils agissent en bloquant directement un signal dont le cancer a besoin — en pratique, les catégories se chevauchent.

Voici des exemples pertinents pour l'immunothérapie :

• Rituximab — cible CD20 sur les lymphocytes B ; utilisé dans certains lymphomes et leucémies.
• Trastuzumab — cible HER2 ; utilisé dans les cancers du sein et de l'estomac HER2-positifs (souvent classé comme thérapie ciblée mais mobilisant aussi le système immunitaire).
• Daratumumab — cible CD38 ; utilisé dans le myélome multiple.
• Conjugués anticorps-médicament — anticorps liés à une molécule de chimiothérapie, délivrant le médicament directement aux cellules cancéreuses.
• Anticorps bispécifiques — conçus pour se lier à la fois à une cellule cancéreuse et à un lymphocyte T, les rapprochant l'un de l'autre.

Vaccins anticancéreux

Les vaccins anticancéreux visent à apprendre au système immunitaire à reconnaître des marqueurs spécifiques du cancer. Ils sont différents des vaccins utilisés pour prévenir les infections, bien que certains vaccins, comme le vaccin contre le HPV, aident effectivement à prévenir des cancers causés par des virus.

Les vaccins thérapeutiques anticancéreux — conçus pour traiter un cancer existant — restent une part relativement modeste des soins du cancer, avec des utilisations approuvées dans des situations spécifiques comme certains cancers de la prostate et le cancer de la vessie à un stade précoce (le BCG, un traitement immunostimulant établi de longue date, entre dans cette catégorie plus large). La recherche sur les vaccins tumoraux personnalisés, y compris les vaccins à ARNm adaptés aux mutations spécifiques de la tumeur, est active.

Cytokines

Les cytokines sont des protéines de signalisation utilisées par les cellules immunitaires pour communiquer entre elles. Des versions fabriquées en laboratoire peuvent renforcer la réponse immunitaire.

• Interférons — autrefois largement utilisés dans le mélanome et certains cancers du sang, aujourd'hui moins utilisés depuis l'arrivée de médicaments plus récents.
• Interleukine-2 (IL-2) — l'IL-2 à forte dose a produit des réponses durables chez certains patients atteints de mélanome ou de cancer du rein, mais ses effets secondaires sont importants et son utilisation s'est restreinte.

Thérapie par virus oncolytiques

Les virus oncolytiques sont modifiés pour infecter et détruire les cellules cancéreuses tout en épargnant les cellules saines. Lorsque les cellules cancéreuses meurent, elles libèrent des antigènes qui attirent le système immunitaire vers la zone concernée. Le talimogène laherparepvec (T-VEC), utilisé dans certains cas de mélanome par injection directe dans les lésions cutanées, en est un exemple.

Modulateurs et adjuvants du système immunitaire

Il s'agit d'un petit groupe de médicaments, dont le BCG utilisé dans le cancer de la vessie à un stade précoce, et certains médicaments immunostimulants appliqués localement dans des situations spécifiques.

Le plan de traitement et à quoi s'attendre

Une fois que votre oncologue a recommandé une immunothérapie, plusieurs étapes suivent généralement.

Avant le début du traitement

Avant la première dose, vous aurez généralement :

• Un test sur la tumeur. Si ce n'est pas déjà fait, l'échantillon de biopsie est testé pour rechercher des marqueurs prédictifs de réponse, comme PD-L1, l'instabilité microsatellitaire, ou des modifications génétiques spécifiques.
• Des analyses de sang de référence. Elles vérifient la fonction rénale, hépatique et thyroïdienne ; la numération sanguine ; et parfois les taux hormonaux.
• Une imagerie de référence. Les scanners, IRM ou TEP documentent la taille et l'emplacement du cancer afin que la réponse puisse être mesurée par la suite.
• Une évaluation cardiaque et pulmonaire dans certains cas, notamment si certaines associations ou une thérapie par lymphocytes T CAR sont envisagées.
• Un bilan de santé détaillé. Votre équipe vous interrogera sur les maladies auto-immunes, les infections (notamment hépatite B et C, VIH, tuberculose), les antécédents de greffe d'organe, les vaccinations et les médicaments en cours, y compris les corticoïdes ou immunosuppresseurs.
• Des conseils sur les effets secondaires. Comme les effets secondaires immuno-induits peuvent toucher n'importe quel organe, vous recevrez des informations sur les signes d'alerte et les numéros à contacter en cas de symptômes.

Comment le traitement est administré

La plupart des immunothérapies sont administrées par perfusion intraveineuse (IV) en hôpital de jour. Chaque séance peut durer d'environ trente minutes à quelques heures, selon le médicament et selon qu'il est administré ou non en même temps qu'une chimiothérapie. Certains anticorps monoclonaux sont désormais disponibles sous forme d'injections sous-cutanées.

Un patient recevant une perfusion d'immunothérapie intraveineuse dans une unité d'hôpital de jour.

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Pour les inhibiteurs de points de contrôle, le rythme peut être de toutes les deux, trois, quatre ou six semaines. Le traitement se poursuit souvent pendant plusieurs mois. Certains patients restent sous traitement jusqu'à deux ans ; d'autres l'arrêtent plus tôt si le cancer répond bien ou si les effets secondaires nécessitent une pause.

La thérapie par lymphocytes T CAR suit un calendrier très différent. Après le prélèvement des lymphocytes T dans le sang (un processus appelé leucaphérèse), les cellules sont envoyées en laboratoire pour être modifiées, ce qui prend plusieurs semaines. Pendant cette période, vous pourrez recevoir un traitement de relais pour stabiliser le cancer. Avant la réinjection des cellules modifiées, vous recevez généralement une courte cure de chimiothérapie (lymphodéplétion) pour préparer l'organisme. La perfusion elle-même est un événement unique, mais vous restez hospitalisé ou à proximité du centre pendant au moins deux à quatre semaines en raison du risque d'effets secondaires importants dans les premiers jours suivant la perfusion.

Pendant chaque perfusion

La perfusion elle-même se déroule généralement sans problème. L'infirmier ou l'infirmière surveille votre pouls, votre tension artérielle et votre température. Certains patients présentent des réactions légères pendant ou peu après la perfusion — frissons, fièvre, éruption cutanée ou malaise — qui peuvent être maîtrisées avec des médicaments.

Effets secondaires et prise en charge

Les effets secondaires de l'immunothérapie sont différents de ceux de la chimiothérapie. On les appelle effets indésirables d'origine immunologique (irAE), et ils surviennent parce que le système immunitaire, une fois activé, peut attaquer les tissus sains en plus du cancer.

Silhouette du corps humain indiquant les systèmes d'organes pouvant être touchés par des effets indésirables d'origine immunologique.

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La plupart des patients tolèrent raisonnablement bien l'immunothérapie, mais les effets secondaires peuvent toucher n'importe quel organe et peuvent parfois être graves, voire mettre la vie en danger s'ils ne sont pas reconnus à temps. Il est important de signaler rapidement les symptômes.

Effets secondaires courants et importants

• Fatigue. La fatigue est l'une des plaintes les plus fréquentes. Elle peut être persistante et affecter la vie quotidienne.
• Modifications cutanées. Éruption cutanée, démangeaisons, peau sèche, et parfois des réactions cutanées plus graves.
• Diarrhée et colite. L'inflammation du côlon peut provoquer des selles molles, des douleurs abdominales et du sang dans les selles. Une colite non traitée peut être dangereuse.
• Problèmes thyroïdiens. La glande thyroïde peut devenir sous-active, ou plus rarement suractive. Ceci se gère généralement par un traitement hormonal substitutif.
• Pneumopathie. L'inflammation des poumons peut provoquer une toux, un essoufflement ou une gêne thoracique. Cela peut être grave et nécessite un traitement rapide.
• Hépatite. Inflammation du foie, généralement détectée par des analyses de sang avant l'apparition de symptômes.
• Autres troubles hormonaux. L'hypophyse et les glandes surrénales peuvent être touchées, nécessitant parfois un traitement hormonal substitutif à vie.
• Douleurs articulaires et musculaires. Inflammation des articulations ou des muscles.
• Inflammation rénale (néphrite), souvent détectée par des analyses de sang.
• Inflammation cardiaque (myocardite), peu fréquente mais grave.
• Effets secondaires neurologiques. Notamment faiblesse, engourdissement, troubles de l'équilibre et, plus rarement, inflammation plus sévère du système nerveux.

Effets secondaires propres à la thérapie par lymphocytes T CAR

La thérapie par lymphocytes T CAR présente son propre schéma d'effets secondaires précoces :

• Syndrome de libération de cytokines (CRS). Une poussée de substances chimiques de signalisation immunitaire provoquant fièvre, hypotension, difficultés respiratoires et parfois des effets sur les organes. Il apparaît généralement dans les une à deux premières semaines suivant la perfusion et est pris en charge avec des médicaments spécifiques et, dans certains cas, en soins intensifs.
• Effets secondaires neurologiques, parfois appelés ICANS (syndrome de neurotoxicité associée aux cellules effectrices immunitaires). Les symptômes peuvent inclure confusion, difficultés à parler, tremblements, maux de tête ou, plus rarement, des convulsions. Ils nécessitent un traitement urgent.
• Baisse de la numération sanguine et infections dans les semaines suivant le traitement, en raison de la chimiothérapie de lymphodéplétion et de l'effet des lymphocytes T CAR sur les lymphocytes B sains.

En raison de ces risques, la thérapie par lymphocytes T CAR n'est administrée que dans des centres spécialisés disposant d'équipes expérimentées, et les patients doivent rester à proximité de l'hôpital pendant plusieurs semaines.

Comment les effets secondaires sont pris en charge

Les principales sociétés savantes en oncologie, dont l'ASCO, l'ESMO, le NCCN et la Society for Immunotherapy of Cancer, ont publié des recommandations détaillées sur la prise en charge des effets secondaires immuno-induits. Les principes généraux sont les suivants :

• Reconnaissance précoce. Les patients et leurs proches apprennent à signaler rapidement tout nouveau symptôme. De nombreux effets secondaires débutent par des changements légers, plus faciles à traiter tôt.
• Suspension ou arrêt du médicament. Pour les effets secondaires modérés à sévères, l'immunothérapie est mise en pause. Dans certains cas, elle peut être reprise une fois l'effet secondaire résolu.
• Corticoïdes. La plupart des effets secondaires immuno-induits modérés à sévères sont traités par des corticoïdes tels que la prednisolone ou la méthylprednisolone, qui calment la réponse immunitaire.
• Médicaments immunosuppresseurs supplémentaires. Pour les effets secondaires qui ne répondent pas aux corticoïdes, des médicaments comme l'infliximab, le mycophénolate ou le tocilizumab peuvent être utilisés.
• Traitement hormonal substitutif. Pour les problèmes thyroïdiens, surrénaliens ou hypophysaires, un traitement hormonal substitutif est souvent nécessaire et peut être permanent.
• Avis de spécialistes. Gastro-entérologues, pneumologues, endocrinologues, cardiologues et autres spécialistes peuvent intervenir selon l'organe touché.

Un point important : les effets secondaires peuvent apparaître des semaines ou des mois après le début de l'immunothérapie, et parfois même après la fin du traitement. Il est important de continuer à signaler tout nouveau symptôme à votre équipe d'oncologie, même après l'arrêt du traitement.

Réponse et suivi

Deux graphiques comparant les schémas de pseudoprogression et de progression réelle de la taille tumorale au fil du temps pendant l'immunothérapie.

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Comme l'immunothérapie agit par l'intermédiaire du système immunitaire, le moment et le schéma de la réponse peuvent différer de ceux observés avec d'autres traitements.

Comment la réponse est mesurée

La réponse est généralement suivie par des examens d'imagerie (scanner, IRM ou TEP) répétés tous les deux à trois mois pendant le traitement, ainsi que par des analyses de sang et un examen clinique. Pour certains cancers, les marqueurs tumoraux sanguins sont également suivis.

L'imagerie est interprétée avec prudence. Avec l'immunothérapie, les tumeurs peuvent parfois sembler grossir légèrement avant de rétrécir — un schéma appelé pseudoprogression, causé par l'afflux de cellules immunitaires dans la tumeur. Plus rarement, une véritable croissance peut survenir (hyperprogression). Votre oncologue peut s'appuyer sur les signes cliniques, les symptômes et l'imagerie répétée pour distinguer ces situations, plutôt que de réagir à un seul examen.

Types de réponses observées

Les réponses à l'immunothérapie se répartissent en plusieurs catégories :

• Réponse complète — disparition de tout cancer visible sur les examens d'imagerie.
• Réponse partielle — réduction significative du cancer.
• Maladie stable — le cancer ne grossit pas et ne rétrécit pas de manière mesurable.
• Maladie évolutive — le cancer progresse malgré le traitement.

Une caractéristique importante et souvent évoquée de l'immunothérapie est que les réponses, lorsqu'elles surviennent, peuvent être durables — durant des mois ou des années, et se poursuivant parfois même après l'arrêt du traitement pour certains cancers. Pour certains patients atteints de cancers avancés autrefois difficiles à traiter, cela a permis un contrôle à long terme de la maladie, rarement observé avec les anciens traitements. Cependant, tous les patients ne répondent pas. Prédire qui répondra est un domaine de recherche actif ; les marqueurs tumoraux aident, mais ne sont pas parfaits.

Durée du traitement

Les décisions de poursuivre ou d'arrêter l'immunothérapie dépendent :

• De la réponse du cancer
• Du poids des effets secondaires
• Du médicament spécifique et de sa durée approuvée
• Du fait que le patient ait atteint une limite de traitement prévue (souvent environ deux ans pour les inhibiteurs de points de contrôle dans les maladies avancées, mais cela varie)

Si le cancer progresse sous immunothérapie, votre oncologue peut envisager de passer à une autre association d'immunothérapie, de revenir à une chimiothérapie ou une thérapie ciblée, d'envisager une radiothérapie, une chirurgie, ou un essai clinique.

Association avec d'autres traitements

L'immunothérapie est souvent associée à d'autres traitements pour améliorer les résultats.

• Chimiothérapie associée à l'immunothérapie. C'est désormais une approche standard dans de nombreux cancers du poumon, certains cancers du sein, et d'autres situations. La chimiothérapie peut tuer les cellules cancéreuses et libérer des antigènes, ce qui peut aider la réponse immunitaire.
• Deux immunothérapies associées. Les associations d'un inhibiteur de PD-1 et d'un inhibiteur de CTLA-4, ou de PD-1 avec un inhibiteur de point de contrôle plus récent, sont utilisées dans le mélanome, le cancer du rein et d'autres cancers. Elles améliorent souvent les taux de réponse mais augmentent aussi le risque d'effets secondaires.
• Immunothérapie associée à une thérapie ciblée. Les associations d'inhibiteurs de points de contrôle avec des médicaments bloquant la croissance des vaisseaux sanguins tumoraux (médicaments anti-angiogéniques) sont standard dans certains cancers du rein et du foie.
• Immunothérapie associée à la radiothérapie. La radiothérapie peut rendre les tumeurs plus visibles au système immunitaire. Plusieurs associations sont utilisées ou à l'étude.
• Immunothérapie associée à la chirurgie. De plus en plus, l'immunothérapie est administrée avant la chirurgie (néoadjuvante) pour réduire la taille des tumeurs et diminuer le risque de récidive, ou après la chirurgie (adjuvante) pour réduire le risque de retour du cancer.

Chaque association possède ses propres données probantes, son calendrier et son profil d'effets secondaires. Votre oncologue vous expliquera la logique de l'association spécifique proposée.

Vivre pendant et après le traitement

Traverser une immunothérapie est différent pour chaque patient. Certaines personnes se sentent proches de leur état habituel pendant une grande partie du traitement ; d'autres présentent des effets secondaires plus lourds qui affectent la vie quotidienne.

Le quotidien pendant le traitement

La plupart des patients peuvent poursuivre de nombreuses activités habituelles pendant l'immunothérapie, notamment le travail, la conduite, l'exercice physique et le temps passé en famille. Voici quelques éléments pratiques à considérer :

• Niveau d'énergie. La fatigue est fréquente. Planifier le repos, une activité douce et éviter de trop s'engager peut aider. Un exercice léger — marche, étirements, exercices de renforcement simples — est généralement encouragé, sauf avis contraire de votre équipe.
• Alimentation. Aucun « régime immunothérapie » spécifique n'est établi. Une alimentation équilibrée, un apport suffisant en protéines et une bonne hydratation sont recommandés. Signalez à votre équipe si vous prenez des probiotiques ou des compléments à forte dose, car certaines recherches suggèrent que la flore intestinale pourrait influencer la réponse à l'immunothérapie.
• Vaccinations. La plupart des vaccins inactivés, y compris le vaccin antigrippal saisonnier, sont sûrs et souvent recommandés. Les vaccins vivants sont généralement évités pendant et peu après le traitement. Discutez du calendrier de vaccination avec votre oncologue.
• Infections. Les précautions habituelles s'appliquent — lavage des mains, éviter les contacts rapprochés avec des personnes malades, consultation rapide en cas de fièvre.
• Santé mentale. L'anxiété, la baisse du moral, les troubles du sommeil et l'incertitude liée aux examens sont fréquents. Le soutien psychologique, l'entraide entre pairs, les pratiques de pleine conscience et le fait d'en parler ouvertement en famille aident de nombreux patients. Parlez-en à votre équipe si les symptômes d'humeur sont importants ; de l'aide est disponible.
• Santé sexuelle et reproductive. Les effets sur la fertilité varient selon le traitement. Discutez de la contraception, du projet de grossesse et de la préservation de la fertilité avec votre équipe avant le traitement si cela s'applique.

Signes à surveiller et quand appeler

Comme les effets secondaires immuno-induits peuvent se développer rapidement et toucher n'importe quel organe, votre équipe vous donnera des instructions précises sur les symptômes à signaler. En général, contactez rapidement votre équipe d'oncologie en cas de :

• Essoufflement, toux ou douleur thoracique nouveaux ou qui s'aggravent
• Diarrhée persistante, sang dans les selles, ou douleurs abdominales sévères
• Jaunissement des yeux ou de la peau, urines foncées, ou selles pâles
• Fatigue sévère, vertiges, tension artérielle basse ou évanouissement
• Faiblesse nouvelle, engourdissement, confusion, difficultés à parler ou convulsions
• Fièvre, en particulier au-dessus de 38 °C
• Éruption cutanée qui s'étend, forme des cloques, ou touche la bouche ou les yeux
• Gonflement inhabituel, palpitations, ou changements de poids soudains

Une carte ou un numéro de contact doit vous être remis, utilisable à tout moment. N'attendez pas la prochaine consultation si un symptôme vous inquiète.

La vie après le traitement

Si le traitement est arrêté en raison d'une bonne réponse, le suivi continu comprend généralement :

• Des examens d'imagerie et analyses de sang périodiques, de plus en plus espacés avec le temps
• Une surveillance continue des effets secondaires immuno-induits tardifs, en particulier les changements hormonaux
• Le suivi de tout traitement hormonal substitutif débuté pendant le traitement, souvent poursuivi à long terme
• Des soins généraux de suivi après cancer — mode de vie sain, dépistage adapté à l'âge pour d'autres cancers, mise à jour des vaccinations et soutien en santé mentale

De nombreux patients vivent bien pendant des années après une immunothérapie. Certains effets secondaires, en particulier les changements des glandes hormonales, peuvent être permanents et nécessiter un traitement substitutif à vie, mais ils sont généralement gérables avec un traitement médicamenteux simple.

L'immunothérapie chez l'enfant

L'immunothérapie du cancer chez l'enfant est un domaine plus restreint mais en pleine expansion. Les cancers de l'enfant diffèrent des cancers de l'adulte, et les immunothérapies utilisées chez l'adulte ne sont pas toutes directement applicables.

Les domaines où l'immunothérapie joue un rôle établi en oncologie pédiatrique incluent :

• La thérapie par lymphocytes T CAR pour la leucémie aiguë lymphoblastique à lymphocytes B. Ce fut la première thérapie par lymphocytes T CAR approuvée, et elle est utilisée chez les enfants et jeunes adultes atteints d'une maladie en rechute ou réfractaire.
• Les anticorps monoclonaux dans le neuroblastome. Les anticorps ciblant GD2, un marqueur présent sur les cellules du neuroblastome, sont utilisés dans le cadre du traitement des formes à haut risque.
• Les inhibiteurs de points de contrôle dans certains cancers pédiatriques sélectionnés, dont certains lymphomes et tumeurs présentant des caractéristiques moléculaires spécifiques comme un déficit du système de réparation des mésappariements.

Le traitement des enfants par immunothérapie est généralement réalisé dans des centres spécialisés d'oncologie pédiatrique. Les effets secondaires sont globalement similaires à ceux observés chez l'adulte, avec une attention particulière portée à la croissance, au développement, aux effets hormonaux, à la fertilité et au suivi à long terme. Les décisions de traitement impliquent généralement l'oncologue de l'enfant, la famille et parfois une réunion de concertation pluridisciplinaire avec expertise pédiatrique.

Les essais cliniques occupent une place importante dans l'immunothérapie pédiatrique, car les données sont encore en cours de développement. Si un essai est proposé, l'équipe vous en expliquera l'objectif, le calendrier et les risques.

Questions fréquentes

L'immunothérapie est-elle la même chose que la chimiothérapie ?

Non. La chimiothérapie utilise des médicaments qui endommagent directement les cellules cancéreuses (et certaines cellules saines). L'immunothérapie agit par l'intermédiaire du système immunitaire, en l'aidant à trouver et à attaquer les cellules cancéreuses. Les effets secondaires sont différents, et la manière dont l'organisme réagit est différente. Certains patients reçoivent les deux, souvent en même temps.

Comment saurai-je si l'immunothérapie fonctionne ?

Votre oncologue suivra la réponse par des examens d'imagerie périodiques, des analyses de sang et un examen clinique. Les améliorations peuvent mettre des semaines à des mois avant d'apparaître sur les examens d'imagerie. Parfois, les examens montrent une légère croissance initiale suivie d'une réduction. Votre équipe interprète l'évolution dans le temps plutôt que de réagir à un seul examen.

L'immunothérapie peut-elle guérir le cancer ?

Chez certains patients, l'immunothérapie peut produire des réponses très durables, et dans les cancers avancés autrefois difficiles à traiter, cela a considérablement modifié les attentes. Le fait qu'une réponse constitue une « guérison » dépend du cancer, de la durée de la rémission, et de la situation individuelle. D'autres patients répondent pendant un temps puis ont besoin d'un traitement supplémentaire, et certains ne répondent pas du tout. Votre oncologue peut vous décrire ce qui est réaliste pour votre cancer spécifique.

Que se passe-t-il si j'ai une maladie auto-immune ?

L'immunothérapie peut aggraver des maladies auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde, les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, le psoriasis, le lupus ou les maladies thyroïdiennes. Cela n'exclut pas toujours l'immunothérapie, mais nécessite une évaluation minutieuse. Les décisions sont prises au cas par cas, souvent avec l'avis du spécialiste concerné. Si vous avez une maladie auto-immune, informez votre équipe d'oncologie en détail.

Y a-t-il des vaccins à éviter pendant le traitement ?

Les vaccins vivants sont généralement évités pendant l'immunothérapie et pendant un certain temps après. Les vaccins inactivés, y compris la plupart des vaccins antigrippaux saisonniers et bien d'autres, sont généralement sûrs et souvent encouragés. Confirmez le calendrier avec votre équipe d'oncologie.

Puis-je prendre des compléments alimentaires ou des plantes médicinales ?

Certains compléments alimentaires et plantes médicinales peuvent affecter le système immunitaire ou interagir avec les traitements du cancer. Parlez à votre oncologue de tout ce que vous prenez. Il pourra vous conseiller sur ce qu'il est raisonnable de continuer et ce qu'il faut suspendre.

Combien de temps durera mon traitement ?

La durée varie beaucoup. Les inhibiteurs de points de contrôle sont souvent poursuivis pendant plusieurs mois et, dans certains cancers avancés, jusqu'à environ deux ans. La thérapie par lymphocytes T CAR est administrée en une seule perfusion, avec un suivi par la suite. L'immunothérapie adjuvante (après chirurgie) a généralement une durée fixe allant de plusieurs mois à un an. Votre oncologue vous expliquera le plan propre à votre schéma thérapeutique.

Vais-je perdre mes cheveux ?

La plupart des immunothérapies ne provoquent pas de perte de cheveux importante. Si vous recevez une chimiothérapie en même temps que l'immunothérapie, une perte de cheveux peut survenir en raison de la chimiothérapie.

Puis-je continuer à travailler pendant l'immunothérapie ?

De nombreux patients continuent à travailler, parfois avec des horaires aménagés ou en télétravail les jours de perfusion. La fatigue et les effets secondaires varient. Votre équipe peut vous aider à organiser votre emploi du temps en fonction de votre énergie.

L'immunothérapie est-elle disponible partout ?

Plusieurs immunothérapies sont largement disponibles, tandis que les traitements plus récents ou spécialisés — en particulier la thérapie par lymphocytes T CAR et la thérapie par TIL — ne sont proposés que dans des centres disposant de l'infrastructure et des équipes formées nécessaires. Votre oncologue peut vous conseiller sur ce qui est disponible pour votre situation.

Que se passe-t-il si l'immunothérapie cesse de fonctionner ?

Les options après une progression comprennent le passage à une autre association d'immunothérapie, le retour à une chimiothérapie ou à une thérapie ciblée, l'envisagement d'une radiothérapie ou d'une chirurgie pour des sites de maladie spécifiques, ou la participation à un essai clinique. La bonne prochaine étape dépend du type de cancer, des traitements déjà utilisés, de votre état de santé général et de vos préférences.

Conclusion

L'immunothérapie du cancer a transformé ce qui est possible en cancérologie au cours des quinze dernières années. En agissant par l'intermédiaire du système immunitaire, elle offre une manière différente d'attaquer le cancer — et, pour de nombreux patients, la possibilité de réponses durables, inhabituelles avec les traitements plus anciens. Dans le même temps, l'immunothérapie n'est pas le bon choix pour tous les patients ou tous les cancers, les effets secondaires peuvent être graves et nécessitent une prise en charge attentive, et tout le monde ne répond pas.

Les décisions concernant l'utilisation de l'immunothérapie, le type choisi, l'association et la durée, dépendent du cancer spécifique, des résultats des tests sur la tumeur, de l'état de santé général, et des autres traitements déjà utilisés. Ces décisions relèvent d'une discussion approfondie avec votre équipe d'oncologie, appuyée sur les recommandations les plus récentes des principales sociétés savantes en oncologie.

Si vous entrez, êtes en cours ou suivez une immunothérapie, les gestes les plus utiles que vous puissiez faire sont de comprendre ce qui vous est administré, de signaler rapidement tout nouveau symptôme, d'assister aux rendez-vous de suivi et de poser des questions lorsque quelque chose n'est pas clair. Le traitement est le plus efficace lorsque les patients et leurs équipes soignantes travaillent en étroite collaboration tout au long des mois et années du parcours contre le cancer.