العلاج المناعي للسرطان

مقدمة

العلاج المناعي للسرطان هو مجموعة من العلاجات التي تعمل مع جهاز المناعة في الجسم لمحاربة السرطان. وعلى عكس العلاج الكيميائي الذي يهاجم الخلايا السرطانية مباشرةً، يساعد العلاج المناعي جهاز المناعة على التعرف على الخلايا السرطانية كتهديد والاستجابة لها. وعلى مدى السنوات الخمس عشرة الماضية، غيّر العلاج المناعي مستقبل عدة أنواع من السرطان كانت في السابق صعبة العلاج للغاية، بما في ذلك سرطان الجلد (الميلانوما) المتقدم، وبعض أنواع سرطان الرئة، وسرطان الكلى، وسرطان المثانة، وبعض سرطانات الدم.

إذا نصحك طبيبك أو نصح أحد أفراد عائلتك بالنظر في العلاج المناعي، يشرح هذا المقال ماهية هذا العلاج، وكيفية عمله، والأنواع الرئيسية المستخدمة اليوم، وما يمكن توقعه أثناء العلاج، والآثار الجانبية التي قد تحدث، وكيفية متابعة التقدم. وهو موجّه لمن لديه بالفعل تشخيص إصابة بالسرطان ويخطط الآن لهذه المرحلة من العلاج أو يبدأ بها.

العلاج المناعي مجال سريع التطور في رعاية مرضى السرطان. سيبني طبيبك المختص بالأورام الخطة المحددة على نوع السرطان ومرحلته، ونتائج فحص الورم، وحالتك الصحية العامة، والعلاجات الأخرى التي تلقيتها. يقدم هذا المقال الصورة العامة؛ أما القرارات الفردية فهي جزء من الحوار مع فريقك الطبي المعالج.

ما هو العلاج المناعي للسرطان؟

جهاز المناعة هو شبكة الدفاع في الجسم. ويشمل خلايا الدم البيضاء، والأجسام المضادة، والعقد الليمفاوية، والطحال، والعديد من البروتينات الإشارية. ووظيفته التعرف على أي شيء لا ينتمي إلى الجسم وتدميره — من بكتيريا وفيروسات وخلايا غير طبيعية، بما في ذلك بعض الخلايا السرطانية.

غير أن الخلايا السرطانية غالبًا ما تجد طرقًا للاختباء من جهاز المناعة أو لإيقاف الاستجابة المناعية ضدها. فبعض أنواع السرطان تُظهر عددًا قليلاً من العلامات التي يتعرف عليها جهاز المناعة كعلامات غير طبيعية. وأخرى ترسل إشارات نشطة تخبر الخلايا المناعية بالتوقف. صُمم العلاج المناعي للتغلب على هذه الحيل — إما بجعل الخلايا السرطانية أكثر ظهورًا، أو بإزالة الكوابح التي يفرضها السرطان على الخلايا المناعية، أو بتزويد الجسم بسلاح مناعي مُصمم خصيصًا لاستخدامه ضد الورم.

يُطلق على العلاج المناعي أحيانًا اسم العلاج البيولوجي أو العلاج الحيوي. ويشمل هذا المصطلح عدة علاجات مختلفة تمامًا عن بعضها. وهي تشترك في هدف استخدام جهاز المناعة أو تعديله، لكنها تعمل بطرق مختلفة وتُعطى في سياقات مختلفة.

العلاج المناعي للسرطان هو أحد الأساليب العلاجية الواسعة عدة في رعاية مرضى السرطان، إلى جانب الجراحة والعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي والعلاج الهرموني والعلاج الموجه. ويمكن استخدامه بمفرده، أو في الأغلب بالاشتراك مع هذه العلاجات الأخرى.

كيف يعمل العلاج المناعي للسرطان

لفهم العلاج المناعي، يفيد معرفة المزيد عن كيفية استجابة جهاز المناعة عادةً للسرطان.

الخلايا التائية هي نوع من خلايا الدم البيضاء قادر على التعرف على الخلايا غير الطبيعية وقتلها. ولكي تهاجم الخلية التائية خلية سرطانية، يجب أن تحدث ثلاثة أمور عمومًا. أولاً، يجب أن تُظهر الخلية السرطانية علامة تتعرف عليها الخلية التائية كعلامة غريبة أو غير طبيعية — تُسمى هذه العلامات مستضدات. ثانيًا، يجب تنشيط الخلية التائية، ويحدث ذلك عادةً في العقد الليمفاوية بعد أن ترى المستضد الذي يعرضه نوع آخر من الخلايا المناعية. ثالثًا، يجب أن تنتقل الخلية التائية إلى الورم دون أن تعيقها إشارات تخبرها بالتوقف عن الهجوم.

يمكن للسرطان أن يتدخل في أي من هذه الخطوات. فبعض الأورام لديها مستضدات قليلة. وأخرى تُظهر بروتينات على سطحها ترتبط بمستقبلات "نقاط تفتيش" على الخلايا التائية — مثل PD-1 أو CTLA-4 — وهو ما يشبه الضغط على دواسة فرامل توقف الخلية التائية عن العمل. وبعض الأورام تخلق بيئة موضعية تُثبط الخلايا المناعية تمامًا.

خلية تائية وخلية سرطانية موضح عليهما بروتينا نقطتي التفتيش PD-1 وPD-L1 عند التقائهما.

رسم توضيحي تم إنشاؤه بالذكاء الاصطناعي

يعمل العلاج المناعي بالتدخل في خطوة واحدة أو أكثر من هذه الخطوات:

• تحرير الكوابح. تحجب مثبطات نقاط التفتيش البروتينات التي تستخدمها الخلايا السرطانية لإيقاف الخلايا التائية، مما يسمح للاستجابة المناعية بالاستمرار.
• هندسة سلاح أفضل. يأخذ العلاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR الخلايا التائية الخاصة بالمريض، ويُعدِّلها في المختبر لتتعرف على علامة سرطانية محددة، ثم يُعيد حقنها في الجسم.
• استهداف الخلايا السرطانية مباشرةً بالأجسام المضادة. الأجسام المضادة وحيدة النسيلة هي بروتينات مُصنَّعة في المختبر تلتصق بعلامات محددة على الخلايا السرطانية، فتُعلِّمها لتُهاجَم مناعيًا أو تحجب إشارات يحتاجها السرطان.
• تعزيز الاستجابة المناعية الكلية. تُحفِّز السيتوكينات وبعض اللقاحات جهاز المناعة على نطاق أوسع.
• قتل الخلايا السرطانية مع لفت انتباه جهاز المناعة. الفيروسات الحالّة للأورام هي فيروسات مُعدَّلة تُصيب الخلايا السرطانية وتدمرها، وتجذب جهاز المناعة إلى الموقع.

من النتائج المهمة لطريقة عمل العلاج المناعي أن الاستجابة قد تكون أبطأ مقارنةً بالعلاج الكيميائي. فالعلاج لا يقتل الخلايا السرطانية مباشرةً — بل يُعبِّئ جهاز المناعة للقيام بذلك. ويمكن أن يستمر مفعوله لبعض الوقت بعد توقف العلاج نفسه، لأن الاستجابة المناعية، بمجرد تنشيطها، يمكن أن تستمر.

من يتلقى العلاج المناعي للسرطان؟

أصبح العلاج المناعي الآن جزءًا من العلاج القياسي للعديد من أنواع السرطان. وتزداد هذه القائمة مع ظهور أدلة جديدة والموافقة على أدوية جديدة. ومن أنواع السرطان التي يلعب فيها العلاج المناعي دورًا راسخًا:

• سرطانات الجلد — خاصة سرطان الجلد (الميلانوما) المتقدم أو المنتشر، حيث غيّرت مثبطات نقاط التفتيش بشكل كبير النتائج طويلة المدى للعديد من المرضى. كما تُعالج بعض سرطانات الجلد غير الميلانومية بهذه الطريقة، بما في ذلك سرطان خلايا ميركل وبعض سرطانات الخلايا الحرشفية الجلدية.
• سرطان الرئة — سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة (NSCLC) وسرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة، حيث تُستخدم مثبطات نقاط التفتيش بمفردها أو مع العلاج الكيميائي.
• سرطان الكلى (سرطان الخلايا الكلوية) — غالبًا باستخدام توليفات من مثبطات نقاط التفتيش، أو مثبط نقطة تفتيش مع علاج موجه.
• سرطانات المثانة والمسالك البولية.
• سرطانات الرأس والرقبة.
• سرطان الكبد (سرطان الخلايا الكبدية).
• بعض سرطانات الجهاز الهضمي — بما في ذلك بعض سرطانات المعدة والمريء والقولون والمستقيم، خاصة تلك التي تحمل سمات جزيئية محددة مثل عدم الاستقرار الميكروساتلايتي (MSI-H) أو نقص إصلاح عدم التطابق (dMMR).
• سرطانات عنق الرحم وبطانة الرحم في حالات محددة.
• سرطان الثدي ثلاثي السلبية في مراحل مختارة ومع علامات ورمية محددة.
• سرطانات الدم — بما في ذلك بعض أنواع اللمفوما، وابيضاض الدم (اللوكيميا)، والورم النقوي المتعدد، حيث تلعب الأجسام المضادة وحيدة النسيلة والعلاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR أدوارًا مهمة.

وما إذا كان العلاج المناعي مناسبًا لمريض معين يعتمد على عدة عوامل:

• نوع السرطان ومرحلته. بعض أنواع العلاج المناعي معتمدة فقط للمرض المتقدم أو المنتشر؛ وتُستخدم أخرى بعد الجراحة لتقليل خطر عودة المرض (العلاج المساعد) أو قبل الجراحة لتصغير الورم (العلاج المساعد قبل الجراحة).
• نتائج فحص الورم. يعمل العديد من أنواع العلاج المناعي بشكل أفضل — أو يُستخدم فقط — عندما يُظهر الورم علامات معينة. ومن الأمثلة: التعبير عن PD-L1، وحالة عدم الاستقرار الميكروساتلايتي، وعبء الطفرات الورمية، وسمات جينية محددة. تُفحص عينة الورم (الخزعة) في المختبر قبل اختيار العلاج.
• العلاجات السابقة. قد يكون العلاج المناعي علاجًا أوليًا أو يُستخدم بعد توقف علاجات أخرى عن الفعالية.
• الحالة الصحية العامة والحالات الأخرى. قد يحتاج المرضى المصابون بمرض مناعي ذاتي نشط، أو الذين يتناولون الستيرويدات بجرعات عالية لفترة طويلة، أو من لديهم تاريخ زراعة عضو، إلى تقييم دقيق للغاية، لأن العلاج المناعي قد يزيد سوء الحالات المناعية الذاتية أو يؤثر على الأعضاء المزروعة.

تنشر الجمعيات الكبرى المتخصصة في الأورام، بما فيها ASCO وESMO وNCCN، إرشادات مفصلة حول أنظمة العلاج المناعي المستخدمة لكل نوع من أنواع السرطان. سيعتمد طبيبك المختص بالأورام على هذه الإرشادات وعلى السمات المحددة لسرطانك لوضع خطة العلاج.

أنواع العلاج المناعي للسرطان

العلاج المناعي مصطلح شامل يضم عدة فئات علاجية. وفيما يلي وصف للمجموعات الرئيسية المستخدمة اليوم.

مثبطات نقاط التفتيش المناعية

هذه هي الفئة الأكثر استخدامًا من العلاج المناعي. مثبطات نقاط التفتيش هي أجسام مضادة تحجب البروتينات التي تعمل كـ"مفاتيح إيقاف" للخلايا التائية. وبحجب هذه المفاتيح، تسمح هذه الأدوية لجهاز المناعة بمواصلة مهاجمة الخلايا السرطانية.

أكثر نقاط التفتيش استهدافًا هي:

• PD-1 (بروتين الموت المبرمج-1) على الخلايا التائية — تستهدفه أدوية مثل بيمبروليزوماب ونيفولوماب وغيرها.
• PD-L1 (البروتين الشريك الموجود على العديد من الأورام) — تستهدفه أدوية مثل أتيزوليزوماب ودورفالوماب وأفيلوماب.
• CTLA-4 — يستهدفه إيبيليموماب.
• LAG-3 وغيرها — نقاط تفتيش أحدث، تُستخدم أحيانًا مع مثبطات PD-1.

تُعطى مثبطات نقاط التفتيش عبر التسريب الوريدي، عادةً كل أسبوعين أو ثلاثة أو أربعة أو ستة أسابيع حسب الدواء والجرعة. ويمكن أن يستمر العلاج لعدة أشهر أو حتى لغاية عامين إذا كان السرطان يستجيب وكانت الآثار الجانبية قابلة للسيطرة عليها.

العلاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR وعلاجات خلوية أخرى

يرمز CAR إلى المستقبل المستضدي الكيميري. في العلاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR، تُجمع الخلايا التائية الخاصة بالمريض من الدم، وتُرسل إلى مختبر، وتُعدَّل بحيث تحمل مستقبلًا جديدًا على سطحها. صُمم هذا المستقبل للتعرف على علامة محددة موجودة على الخلية السرطانية. ثم تُنمّى الخلايا المُعدَّلة بأعداد كبيرة وتُعاد إلى المريض عبر الحقن.

مراحل عملية العلاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR من جمع الدم مرورًا بالهندسة المخبرية وصولًا إلى إعادة الحقن في المريض.

رسم توضيحي تم إنشاؤه بالذكاء الاصطناعي

يُستخدم العلاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR بشكل أساسي في بعض سرطانات الدم — بما في ذلك بعض أنواع لمفوما الخلايا البائية، وابيضاض الدم الليمفاوي الحاد، والورم النقوي المتعدد. والأبحاث جارية في الأورام الصلبة.

تشمل العلاجات الخلوية الأخرى العلاج بالخلايا اللمفاوية المتسللة إلى الورم (TIL)، حيث تُستخرج الخلايا المناعية الموجودة بالفعل داخل الورم وتُنمّى وتُعاد حقنها، والعلاجات بخلايا القاتلة الطبيعية (NK). وهذه علاجات أحدث ومتوفرة في عدد أقل من المراكز.

العلاجات الخلوية علاجات مكثفة. وتتطلب عادةً دخول المستشفى، والمراقبة الدقيقة للآثار الجانبية الخطيرة، وفريق رعاية متخصص.

الأجسام المضادة وحيدة النسيلة

الأجسام المضادة وحيدة النسيلة هي نسخ مُصنَّعة في المختبر من الأجسام المضادة التي ينتجها جهاز المناعة. وهي مُصمَّمة للالتصاق بهدف محدد. تُعد بعض الأجسام المضادة وحيدة النسيلة علاجًا مناعيًا لأنها تُحفِّز أو تُسخِّر استجابة مناعية. وتُعتبر أخرى علاجًا موجهًا لأنها تعمل بحجب إشارة يحتاجها السرطان مباشرةً — وفي الممارسة العملية، تتداخل الفئتان.

ومن الأمثلة ذات الصلة بالعلاج المناعي:

• ريتوكسيماب — يستهدف CD20 على الخلايا البائية؛ يُستخدم في بعض أنواع اللمفوما وابيضاض الدم.
• تراستوزوماب — يستهدف HER2؛ يُستخدم في سرطانات الثدي والمعدة الموجبة لـHER2 (يُصنَّف غالبًا كعلاج موجه لكنه يُشرك جهاز المناعة أيضًا).
• داراتوموماب — يستهدف CD38؛ يُستخدم في الورم النقوي المتعدد.
• عقاقير الأجسام المضادة المتقارنة — أجسام مضادة مرتبطة بجزيء علاج كيميائي، تُوصل الدواء مباشرةً إلى الخلايا السرطانية.
• الأجسام المضادة ثنائية النوعية — مُصمَّمة للارتباط بخلية سرطانية وخلية تائية في آن واحد، مما يقرّب بينهما.

لقاحات السرطان

تهدف لقاحات السرطان إلى تعليم جهاز المناعة التعرف على علامات خاصة بالسرطان. وهي تختلف عن اللقاحات المستخدمة للوقاية من العدوى، مع أن بعض اللقاحات، مثل لقاح فيروس الورم الحليمي البشري (HPV)، تساعد فعلًا في الوقاية من السرطانات التي تسببها الفيروسات.

لا تزال لقاحات السرطان العلاجية — المُصمَّمة لعلاج السرطان القائم — جزءًا صغيرًا نسبيًا من رعاية مرضى السرطان، مع استخدامات معتمدة في حالات محددة مثل بعض سرطانات البروستاتا وسرطان المثانة في مرحلته المبكرة (يندرج لقاح BCG، وهو علاج مُحفِّز للمناعة راسخ منذ زمن طويل، ضمن هذه الفئة الأوسع). والأبحاث جارية بنشاط حول لقاحات الأورام الشخصية، بما في ذلك اللقاحات القائمة على mRNA والمُصمَّمة خصيصًا لطفرات الورم الفردي.

السيتوكينات

السيتوكينات هي بروتينات إشارية تستخدمها الخلايا المناعية للتواصل فيما بينها. ويمكن للنسخ المُصنَّعة في المختبر منها أن تعزز الاستجابة المناعية.

• الإنترفيرونات — كانت تُستخدم على نطاق واسع في سرطان الجلد وبعض سرطانات الدم، وتُستخدم الآن بشكل أقل مع توفر أدوية أحدث.
• إنترلوكين-2 (IL-2) — أدى استخدام IL-2 بجرعات عالية إلى استجابات طويلة الأمد لدى بعض مرضى سرطان الجلد وسرطان الكلى، لكن آثاره الجانبية كبيرة وتقلص استخدامه.

العلاج بالفيروسات الحالّة للأورام

تُعدَّل الفيروسات الحالّة للأورام لتُصيب الخلايا السرطانية وتقتلها مع الحفاظ على الخلايا السليمة. وعند موت الخلايا السرطانية، تُطلق مستضدات تجذب جهاز المناعة إلى المنطقة. ومن الأمثلة على ذلك تاليموجين لاهيربارفيك (T-VEC)، المُستخدم في بعض حالات سرطان الجلد عن طريق الحقن المباشر في الآفات الجلدية.

مُعدِّلات جهاز المناعة والمواد المساعدة

هذه مجموعة صغيرة من الأدوية، تشمل BCG المُستخدم في سرطان المثانة المبكر، وبعض الأدوية المُحفِّزة للمناعة التي تُطبَّق موضعيًا في حالات محددة.

خطة العلاج وما يمكن توقعه

بمجرد أن يوصي طبيبك المختص بالأورام بالعلاج المناعي، تتبع ذلك عادةً عدة خطوات.

قبل بدء العلاج

قبل الجرعة الأولى، ستخضع عادةً لما يلي:

• فحص الورم. إذا لم يكن قد أُجري بالفعل، تُفحص عينة الخزعة بحثًا عن العلامات التي تتنبأ بالاستجابة، مثل PD-L1، أو عدم الاستقرار الميكروساتلايتي، أو تغيرات جينية محددة.
• فحوصات دم أساسية. تتحقق هذه من وظائف الكلى والكبد والغدة الدرقية؛ وتعداد الدم؛ وأحيانًا مستويات الهرمونات.
• تصوير أساسي. توثِّق فحوصات الأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) حجم السرطان وموقعه حتى يمكن قياس الاستجابة لاحقًا.
• تقييم القلب والرئة في بعض الحالات، خاصة إذا كانت مخططة توليفات معينة أو العلاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR.
• مراجعة صحية مفصلة. سيسأل فريقك عن الحالات المناعية الذاتية، والعدوى (بما فيها التهاب الكبد B وC، وفيروس نقص المناعة البشرية، والسل)، وتاريخ زراعة الأعضاء، والتطعيمات، والأدوية الحالية، بما في ذلك أي ستيرويدات أو أدوية مثبطة للمناعة.
• الإرشاد بشأن الآثار الجانبية. بما أن الآثار الجانبية المناعية يمكن أن تصيب أي عضو، ستُزوَّد بمعلومات عن العلامات التحذيرية وأرقام الاتصال التي يجب استخدامها إذا ظهرت أعراض.

كيف يُعطى العلاج

تُعطى معظم أنواع العلاج المناعي عبر التسريب الوريدي في وحدة رعاية نهارية. وقد تستغرق كل جلسة من نحو ثلاثين دقيقة إلى بضع ساعات، حسب الدواء وما إذا كان يُعطى مع العلاج الكيميائي. وتتوفر الآن بعض الأجسام المضادة وحيدة النسيلة كحقن تحت الجلد.

مريض يجلس على كرسي قابل للإمالة في وحدة تسريب نهارية يتلقى تسريبًا وريديًا من حامل محلول وريدي.

رسم توضيحي تم إنشاؤه بالذكاء الاصطناعي

بالنسبة لمثبطات نقاط التفتيش، قد يكون الجدول الزمني كل أسبوعين أو ثلاثة أو أربعة أو ستة أسابيع. وغالبًا ما يستمر العلاج لعدة أشهر. ويبقى بعض المرضى على العلاج لغاية عامين؛ بينما يتوقف آخرون في وقت أبكر إذا استجاب السرطان جيدًا أو إذا تطلبت الآثار الجانبية توقفًا.

يتبع العلاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR جدولًا مختلفًا تمامًا. فبعد جمع الخلايا التائية من الدم (عملية تُسمى فصادة الكريات البيضاء)، تذهب الخلايا إلى المختبر للهندسة، وهو ما يستغرق عدة أسابيع. وخلال هذه الفترة، قد تتلقى علاجًا جسريًا للحفاظ على استقرار السرطان. وقبل حقن الخلايا المُعدَّلة، تخضع عادةً لدورة قصيرة من العلاج الكيميائي (استنزاف اللمفاويات) لتحضير الجسم. والحقن نفسه حدث واحد، لكنك تبقى في المستشفى أو بالقرب من المركز لمدة أسبوعين إلى أربعة أسابيع على الأقل بسبب خطر حدوث آثار جانبية كبيرة في الأيام الأولى بعد الحقن.

خلال كل جلسة تسريب

يكون التسريب نفسه عادةً بسيطًا. ويراقب الممرض نبضك وضغط دمك ودرجة حرارتك. ويعاني بعض المرضى من تفاعلات خفيفة أثناء التسريب أو بعده بوقت قصير — قشعريرة، أو حمى، أو طفح جلدي، أو شعور بالتوعك — ويمكن التحكم بها بالأدوية.

الآثار الجانبية وكيفية التعامل معها

تختلف الآثار الجانبية للعلاج المناعي عن آثار العلاج الكيميائي الجانبية. وتُسمى الأحداث الضائرة ذات الصلة بالمناعة (irAEs)، وتحدث لأن جهاز المناعة، بمجرد تنشيطه، يمكن أن يهاجم الأنسجة السليمة إلى جانب السرطان.

مخطط لجسم الإنسان من الأمام يُظهر الأعضاء التي يمكن أن تتأثر بالأحداث الضائرة ذات الصلة بالمناعة.

رسم توضيحي تم إنشاؤه بالذكاء الاصطناعي

يتحمل معظم المرضى العلاج المناعي بشكل معقول، لكن الآثار الجانبية يمكن أن تصيب أي عضو وقد تكون أحيانًا خطيرة أو حتى مهددة للحياة إذا لم تُكتشف مبكرًا. ومن المهم الإبلاغ عن الأعراض بسرعة.

الآثار الجانبية الشائعة والمهمة

• الإرهاق. التعب من أكثر الشكاوى شيوعًا. ويمكن أن يكون مستمرًا ويؤثر على الحياة اليومية.
• تغيرات جلدية. طفح جلدي، وحكة، وجفاف الجلد، وأحيانًا تفاعلات جلدية أكثر خطورة.
• الإسهال والتهاب القولون. يمكن أن يسبب التهاب القولون برازًا رخوًا، وألمًا في البطن، ودمًا في البراز. ويمكن أن يكون التهاب القولون غير المُعالَج خطيرًا.
• مشاكل الغدة الدرقية. يمكن أن تصبح الغدة الدرقية خاملة أو، وبشكل أقل شيوعًا، نشطة زيادة عن الحد. ويمكن السيطرة على ذلك عادةً بتعويض الهرمونات.
• التهاب الرئة. يمكن أن يسبب التهاب الرئة سعالًا أو ضيق تنفس أو انزعاجًا في الصدر. وقد يكون هذا خطيرًا ويتطلب علاجًا فوريًا.
• التهاب الكبد. التهاب الكبد، وعادةً ما يُكتشف بفحوصات الدم قبل ظهور الأعراض.
• مشاكل هرمونية أخرى. يمكن أن تتأثر الغدة النخامية والغدة الكظرية، مما قد يتطلب أحيانًا تعويضًا هرمونيًا مدى الحياة.
• ألم المفاصل والعضلات. التهاب المفاصل أو العضلات.
• التهاب الكلى (التهاب الكُلية)، ويُكتشف غالبًا بفحوصات الدم.
• التهاب القلب (التهاب عضلة القلب)، نادر لكنه خطير.
• آثار عصبية جانبية. تشمل الضعف، والخدر، ومشاكل التوازن، ونادرًا التهاب الجهاز العصبي الأكثر شدة.

الآثار الجانبية الخاصة بالعلاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR

للعلاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR نمط مميز خاص به من الآثار الجانبية المبكرة:

• متلازمة إطلاق السيتوكينات (CRS). موجة من المواد الكيميائية الإشارية المناعية تسبب حمى، وانخفاض ضغط الدم، وصعوبة في التنفس، وأحيانًا آثارًا على الأعضاء. وتظهر عادةً في الأسبوع الأول إلى الثاني بعد الحقن، وتُعالَج بأدوية محددة، وفي بعض الحالات بالرعاية المركزة.
• آثار عصبية جانبية، تُسمى أحيانًا ICANS (متلازمة السمية العصبية المرتبطة بالخلايا المناعية الفاعلة). قد تشمل الأعراض ارتباكًا، وصعوبة في الكلام، ورعشة، وصداعًا، ونادرًا نوبات تشنج. وتتطلب هذه علاجًا عاجلًا.
• انخفاض تعداد الدم والعدوى في الأسابيع التالية للعلاج، بسبب العلاج الكيميائي المُستنزِف للّمفاويات وتأثير الخلايا التائية المُعدَّلة CAR على الخلايا البائية السليمة.

بسبب هذه المخاطر، لا يُعطى العلاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR إلا في مراكز متخصصة ذات فرق ذات خبرة، ويبقى المرضى بالقرب من المستشفى لعدة أسابيع.

كيفية التعامل مع الآثار الجانبية

نشرت الجمعيات الكبرى المتخصصة في الأورام، بما فيها ASCO وESMO وNCCN وجمعية العلاج المناعي للسرطان، إرشادات مفصلة حول التعامل مع الآثار الجانبية المناعية. والمبادئ العامة هي:

• الاكتشاف المبكر. يُعلَّم المرضى وأسرهم الإبلاغ الفوري عن أي أعراض جديدة. وتبدأ العديد من الآثار الجانبية كتغيرات خفيفة يسهل علاجها مبكرًا.
• إيقاف الدواء أو تعليقه. بالنسبة للآثار الجانبية المتوسطة إلى الشديدة، يُوقَّف العلاج المناعي مؤقتًا. وفي بعض الحالات يمكن استئنافه بمجرد زوال الأثر الجانبي.
• الستيرويدات. تُعالَج معظم الآثار الجانبية المناعية المتوسطة إلى الشديدة بالكورتيكوستيرويدات مثل بريدنيزولون أو ميثيل بريدنيزولون، التي تُهدِّئ الاستجابة المناعية.
• أدوية إضافية مثبطة للمناعة. بالنسبة للآثار الجانبية التي لا تستجيب للستيرويدات، قد تُستخدم أدوية مثل إنفليكسيماب، أو مايكوفينولات، أو توسيليزوماب.
• تعويض الهرمونات. بالنسبة لمشاكل الغدة الدرقية أو الكظرية أو النخامية، غالبًا ما يكون تعويض الهرمونات ضروريًا وقد يكون دائمًا.
• استشارة أخصائيين. قد يشارك أخصائيو الجهاز الهضمي، والرئة، والغدد الصماء، والقلب، وغيرهم بحسب العضو المتأثر.

نقطة مهمة: يمكن أن تظهر الآثار الجانبية بعد أسابيع أو أشهر من بدء العلاج المناعي، وأحيانًا حتى بعد انتهاء العلاج. لذا من المهم الاستمرار في إبلاغ فريق الأورام بأي عرض جديد، حتى بعد التوقف عن العلاج.

الاستجابة والمتابعة

رسمان بيانيان يقارنان نمط التقدم الكاذب والتقدم الحقيقي لحجم الورم عبر الزمن أثناء العلاج المناعي.

رسم توضيحي تم إنشاؤه بالذكاء الاصطناعي

بما أن العلاج المناعي يعمل من خلال جهاز المناعة، يمكن أن يختلف توقيت الاستجابة ونمطها عن العلاجات الأخرى.

كيف تُقاس الاستجابة

تُتابَع الاستجابة عادةً بفحوصات التصوير (الأشعة المقطعية، أو الرنين المغناطيسي، أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني) المُكررة كل شهرين إلى ثلاثة أشهر أثناء العلاج، إلى جانب فحوصات الدم والمراجعة السريرية. وبالنسبة لبعض أنواع السرطان، تُتابَع أيضًا العلامات الورمية في الدم.

يُفسَّر التصوير بعناية. فمع العلاج المناعي، قد تظهر الأورام أحيانًا وكأنها تنمو قليلًا قبل أن تتقلص — نمط يُسمى التقدم الكاذب، ناتج عن تدفق الخلايا المناعية إلى الورم. وبشكل أقل شيوعًا، يمكن أن يحدث نمو حقيقي (التقدم المفرط). قد يستخدم طبيبك المختص بالأورام العلامات السريرية والأعراض والتصوير المُكرر للتمييز بين هذين النمطين، بدلًا من التصرف بناءً على فحص تصوير واحد.

أنواع الاستجابات التي تحدث

تندرج الاستجابات للعلاج المناعي ضمن عدة أنماط:

• الاستجابة الكاملة — يختفي كل السرطان الظاهر في الفحوصات التصويرية.
• الاستجابة الجزئية — تقلص كبير في السرطان.
• المرض المستقر — لا ينمو السرطان ولا يتقلص بشكل قابل للقياس.
• المرض المتقدم — ينمو السرطان رغم العلاج.

من السمات المهمة والتي كثيرًا ما تُناقش للعلاج المناعي أن الاستجابات، عند حدوثها، يمكن أن تكون طويلة الأمد — تدوم أشهرًا أو سنوات، وفي بعض أنواع السرطان تستمر حتى بعد إيقاف العلاج. وبالنسبة لبعض المرضى الذين كانوا يعانون من سرطانات متقدمة يصعب علاجها سابقًا، عنى هذا سيطرة طويلة الأمد على المرض كانت نادرة مع العلاجات الأقدم. وفي الوقت نفسه، لا يستجيب كل مريض. والتنبؤ بمن سيستجيب مجال بحثي نشط؛ إذ تساعد العلامات الورمية لكنها ليست مثالية.

مدة استمرار العلاج

تعتمد القرارات بشأن استمرار العلاج المناعي أو إيقافه على:

• ما إذا كان السرطان يستجيب
• عبء الآثار الجانبية
• الدواء المحدد ومدته المعتمدة
• ما إذا كان المريض قد بلغ حدًا مخطط له للعلاج (غالبًا نحو عامين لمثبطات نقاط التفتيش في المرض المتقدم، لكن هذا يختلف)

إذا تقدم السرطان أثناء العلاج المناعي، قد يناقش طبيبك المختص بالأورام التحول إلى توليفة مختلفة من العلاج المناعي، أو العودة إلى العلاج الكيميائي أو العلاج الموجه، أو النظر في العلاج الإشعاعي، أو الجراحة، أو تجربة سريرية.

الجمع مع علاجات أخرى

غالبًا ما يُجمع العلاج المناعي مع علاجات أخرى لتحسين النتائج.

• العلاج الكيميائي مع العلاج المناعي. أصبح الآن نهجًا قياسيًا في العديد من سرطانات الرئة، وبعض سرطانات الثدي، وحالات أخرى. يمكن للعلاج الكيميائي قتل الخلايا السرطانية وإطلاق مستضدات، مما قد يساعد الاستجابة المناعية.
• علاجان مناعيان معًا. تُستخدم توليفات من مثبط PD-1 ومثبط CTLA-4، أو من PD-1 مع محجب نقطة تفتيش أحدث، في سرطان الجلد، وسرطان الكلى، وسرطانات أخرى. وغالبًا ما تحسّن معدلات الاستجابة لكنها ترفع أيضًا خطر الآثار الجانبية.
• العلاج المناعي مع العلاج الموجه. تُعد توليفات مثبطات نقاط التفتيش مع أدوية تحجب نمو الأوعية الدموية في الورم (أدوية مضادة لتكوّن الأوعية الدموية) قياسية في بعض سرطانات الكلى والكبد.
• العلاج المناعي مع الإشعاع. قد يجعل الإشعاع الأورام أكثر وضوحًا لجهاز المناعة. وتُستخدم أو تُدرس عدة توليفات.
• العلاج المناعي مع الجراحة. يُعطى العلاج المناعي بشكل متزايد قبل الجراحة (مساعد قبل الجراحة) لتصغير الأورام وتقليل خطر عودتها، أو بعد الجراحة (مساعد) لخفض خطر عودة السرطان.

لكل توليفة قاعدة أدلتها وجدولها الزمني ومظهر آثارها الجانبية الخاص بها. وسيشرح طبيبك المختص بالأورام الأساس المنطقي للتوليفة المحددة المُقترحة.

الحياة أثناء العلاج وبعده

تختلف تجربة العلاج المناعي من مريض إلى آخر. فبعض الأشخاص يشعرون بأنهم قريبون من حالتهم المعتادة خلال معظم فترة العلاج؛ بينما يعاني آخرون من آثار جانبية أكثر إرهاقًا تؤثر على الحياة اليومية.

الحياة اليومية أثناء العلاج

يمكن لمعظم المرضى الاستمرار في العديد من الأنشطة المعتادة أثناء العلاج المناعي، بما في ذلك العمل، والقيادة، والتمارين الرياضية، وقضاء الوقت مع العائلة. وتشمل الاعتبارات العملية:

• مستويات الطاقة. الإرهاق شائع. ويساعد التخطيط للراحة، والنشاط الخفيف، وتجنب الإفراط في الالتزامات. ويُشجَّع عمومًا على ممارسة تمارين خفيفة — المشي، والتمدد، وتمارين المقاومة البسيطة — ما لم ينصح فريقك بخلاف ذلك.
• النظام الغذائي. لا يوجد "نظام غذائي للعلاج المناعي" محدد راسخ. النظام الغذائي المتوازن، وكمية كافية من البروتين، والترطيب الجيد أمور منطقية. أخبر فريقك إذا كنت تتناول بروبيوتيك أو مكملات بجرعات عالية، إذ تشير بعض الأبحاث إلى أن بكتيريا الأمعاء قد تؤثر على استجابة العلاج المناعي.
• التطعيمات. معظم اللقاحات المُعطَّلة، بما فيها لقاح الإنفلونزا الموسمي، آمنة ويُنصح بها غالبًا. وتُتجنَّب اللقاحات الحية عادةً أثناء العلاج وبعده بفترة قصيرة. ناقش توقيت أي لقاحات مع طبيبك المختص بالأورام.
• العدوى. تنطبق الاحتياطات القياسية — غسل اليدين، وتجنب الاتصال الوثيق بالأشخاص المرضى، والمراجعة الفورية في حال ظهور حمى.
• الصحة النفسية. القلق، والمزاج المنخفض، وتغيرات النوم، وعدم اليقين بشأن الفحوصات التصويرية أمور شائعة. ويساعد الاستشارة النفسية، والدعم من الأقران، وممارسات اليقظة الذهنية، والتحدث بصراحة مع العائلة العديد من المرضى. تحدث إلى فريقك إذا كانت أعراض المزاج ملحوظة؛ فالمساعدة متاحة.
• الصحة الجنسية والإنجابية. تختلف الآثار على الخصوبة حسب العلاج. ناقش وسائل منع الحمل، وتخطيط الحمل، والحفاظ على الخصوبة مع فريقك قبل العلاج إذا كان ذلك ذا صلة.

ما يجب مراقبته ومتى تتصل

بما أن الآثار الجانبية المناعية يمكن أن تتطور بسرعة وتصيب أي عضو، سيزودك فريقك بإرشادات محددة حول الأعراض التي يجب الإبلاغ عنها. وعمومًا، اتصل بفريق الأورام فورًا في الحالات التالية:

• ضيق تنفس جديد أو متفاقم، أو سعال، أو ألم في الصدر
• إسهال مستمر، أو دم في البراز، أو ألم شديد في البطن
• اصفرار العينين أو الجلد، أو بول داكن، أو براز شاحب
• إرهاق شديد، أو دوار، أو انخفاض ضغط الدم، أو إغماء
• ضعف جديد، أو خدر، أو ارتباك، أو صعوبة في الكلام، أو نوبات تشنج
• حمى، خاصة إذا تجاوزت 38 درجة مئوية
• طفح جلدي منتشر، أو مصحوب بتقرحات، أو يصيب الفم أو العينين
• تورم غير معتاد، أو خفقان، أو تغيرات مفاجئة في الوزن

يجب أن تُزوَّد ببطاقة أو رقم اتصال يمكنك استخدامه في أي وقت. لا تنتظر الزيارة العيادية التالية إذا كان هناك عرض مثير للقلق.

الحياة بعد العلاج

إذا أُوقف العلاج بسبب استجابة جيدة، عادةً ما تشمل المتابعة المستمرة:

• فحوصات تصوير ودم دورية، تقل وتيرتها مع الوقت
• مراقبة مستمرة للآثار الجانبية المناعية المتأخرة، خاصة التغيرات الهرمونية
• مراجعة أي أدوية تعويض هرموني بدأت أثناء العلاج، والتي غالبًا ما تستمر على المدى الطويل
• الرعاية العامة للناجين من السرطان — نمط حياة صحي، والفحص المناسب للعمر لأنواع سرطان أخرى، وتحديث التطعيمات، والدعم النفسي

يعيش العديد من المرضى حياة جيدة لسنوات بعد العلاج المناعي. ويمكن أن تكون بعض الآثار الجانبية، خاصة تغيرات الغدد الهرمونية، دائمة وتتطلب تعويضًا مدى الحياة، لكن يمكن التحكم بها عادةً بأدوية بسيطة.

العلاج المناعي عند الأطفال

العلاج المناعي للسرطان عند الأطفال مجال أصغر لكنه ينمو باطراد. وتختلف سرطانات الأطفال عن سرطانات البالغين، ولا تنطبق كل أنواع العلاج المناعي المستخدمة عند البالغين مباشرةً على الأطفال.

تشمل المجالات التي يلعب فيها العلاج المناعي دورًا راسخًا في طب أورام الأطفال:

• العلاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR لابيضاض الدم الليمفاوي الحاد بالخلايا البائية. كان هذا أول علاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR يُعتمد، ويُستخدم عند الأطفال والشباب المصابين بمرض ناكس أو مقاوم.
• الأجسام المضادة وحيدة النسيلة في الورم الأرومي العصبي. تُستخدم أجسام مضادة تستهدف GD2، وهي علامة موجودة على خلايا الورم الأرومي العصبي، كجزء من علاج المرض عالي الخطورة.
• مثبطات نقاط التفتيش في حالات مختارة من سرطانات الأطفال، بما في ذلك بعض أنواع اللمفوما والأورام ذات السمات الجزيئية المحددة مثل نقص إصلاح عدم التطابق.

يُجرى علاج الأطفال بالعلاج المناعي عمومًا في مراكز متخصصة في أورام الأطفال. وتتشابه الآثار الجانبية عمومًا مع تلك التي تظهر عند البالغين، مع الاهتمام بالنمو، والتطور، والآثار الهرمونية، والخصوبة، والمتابعة طويلة الأمد. وعادةً ما تشمل القرارات المتعلقة بالعلاج طبيب أورام الطفل، والعائلة، وأحيانًا مجلسًا متعدد التخصصات للأورام ذا خبرة في طب الأطفال.

تُعد التجارب السريرية جزءًا مهمًا من العلاج المناعي عند الأطفال لأن قاعدة الأدلة لا تزال قيد التطور. وإذا عُرضت تجربة، سيشرح الفريق الغرض منها والجدول الزمني والمخاطر المرتبطة بها.

الأسئلة الشائعة

هل العلاج المناعي نفس العلاج الكيميائي؟

لا. يستخدم العلاج الكيميائي أدوية تُتلف الخلايا السرطانية مباشرةً (وبعض الخلايا السليمة). أما العلاج المناعي فيعمل من خلال جهاز المناعة، مساعدًا إياه على إيجاد الخلايا السرطانية ومهاجمتها. وتختلف الآثار الجانبية، وتختلف طريقة استجابة الجسم. ويتلقى بعض المرضى كليهما، غالبًا معًا.

كيف سأعرف إذا كان العلاج المناعي فعالًا؟

سيتابع طبيبك المختص بالأورام الاستجابة بفحوصات تصوير دورية وفحوصات دم ومراجعة سريرية. وقد تستغرق التحسينات أسابيع إلى أشهر لتظهر في الفحوصات التصويرية. وأحيانًا تُظهر الفحوصات نموًا أوليًا صغيرًا يتبعه تقلص. ويفسر فريقك النمط عبر الزمن بدلًا من الاستجابة لفحص واحد.

هل يمكن للعلاج المناعي أن يشفي السرطان؟

بالنسبة لبعض المرضى، يمكن للعلاج المناعي أن يُحدث استجابات طويلة الأمد للغاية، وفي السرطانات المتقدمة التي كان يصعب علاجها سابقًا، غيّر هذا التوقعات بشكل كبير. وما إذا كانت الاستجابة تُعد "شفاءً" يعتمد على نوع السرطان، ومدة الهدوء (الهدأة)، والحالة الفردية. ويستجيب مرضى آخرون لفترة ثم يحتاجون إلى علاج إضافي، ولا يستجيب البعض إطلاقًا. يمكن لطبيبك المختص بالأورام وصف ما هو واقعي بالنسبة لسرطانك تحديدًا.

ماذا لو كنت مصابًا بمرض مناعي ذاتي؟

يمكن للعلاج المناعي أن يزيد سوء الحالات المناعية الذاتية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، ومرض الأمعاء الالتهابي، والصدفية، والذئبة، أو مرض الغدة الدرقية. وهذا لا يستبعد دائمًا العلاج المناعي، لكنه يتطلب تقييمًا دقيقًا. وتُتخذ القرارات حالة بحالة، غالبًا بمشاركة الأخصائي المعني. إذا كنت مصابًا بمرض مناعي ذاتي، أخبر فريق الأورام بالتفصيل.

هل هناك لقاحات يجب تجنبها أثناء العلاج؟

تُتجنَّب اللقاحات الحية عمومًا أثناء العلاج المناعي ولبعض الوقت بعده. أما اللقاحات المُعطَّلة، بما فيها معظم لقاحات الإنفلونزا الموسمية وغيرها الكثير، فهي آمنة عادةً ويُشجَّع عليها غالبًا. تأكد من التوقيت مع فريق الأورام.

هل يمكنني تناول مكملات أو أدوية عشبية؟

يمكن لبعض المكملات والأدوية العشبية أن تؤثر على جهاز المناعة أو تتفاعل مع علاجات السرطان. أخبر طبيبك المختص بالأورام بكل ما تتناوله. ويمكنه أن ينصحك بما هو معقول الاستمرار فيه وما يجب إيقافه.

كم من الوقت سأبقى على العلاج؟

تختلف المدة اختلافًا كبيرًا. وغالبًا ما تستمر مثبطات نقاط التفتيش لعدة أشهر، وفي بعض السرطانات المتقدمة، لغاية نحو عامين. ويُعطى العلاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR كتسريب واحد، مع متابعة بعده. وعادةً ما يكون للعلاج المناعي المساعد (بعد الجراحة) مدة ثابتة من أشهر إلى عام. سيشرح لك طبيبك المختص بالأورام خطة نظامك العلاجي المحدد.

هل سأفقد شعري؟

لا تسبب معظم أنواع العلاج المناعي فقدان شعر ملحوظ. أما إذا تلقيت علاجًا كيميائيًا إلى جانب العلاج المناعي، فقد يحدث فقدان الشعر بسبب العلاج الكيميائي.

هل يمكنني الاستمرار في العمل أثناء العلاج المناعي؟

يستمر العديد من المرضى في العمل، أحيانًا بساعات معدَّلة أو بالعمل من المنزل حول أيام التسريب. وتختلف درجة الإرهاق والآثار الجانبية. يمكن لفريقك مساعدتك في التخطيط حول جدولك وطاقتك المحددين.

هل العلاج المناعي متوفر في كل مكان؟

تتوفر عدة أنواع من العلاج المناعي على نطاق واسع، بينما تُقدَّم العلاجات الأحدث أو المتخصصة — خاصة العلاج بالخلايا التائية المُعدَّلة CAR والعلاج بالخلايا اللمفاوية المتسللة إلى الورم (TIL) — فقط في مراكز تمتلك البنية التحتية والفرق المُدرَّبة اللازمة. يمكن لطبيبك المختص بالأورام أن ينصحك بما هو متاح لحالتك.

ماذا يحدث إذا توقف العلاج المناعي عن الفعالية؟

تشمل الخيارات بعد التقدم التحول إلى توليفة مختلفة من العلاج المناعي، أو العودة إلى العلاج الكيميائي أو العلاج الموجه، أو النظر في العلاج الإشعاعي أو الجراحة لمواقع محددة من المرض، أو الانضمام إلى تجربة سريرية. وتعتمد الخطوة التالية الصحيحة على نوع السرطان، والعلاجات المستخدمة سابقًا، وحالتك الصحية العامة، وتفضيلاتك.

الخاتمة

غيّر العلاج المناعي للسرطان ما هو ممكن في رعاية مرضى السرطان على مدى السنوات الخمس عشرة الماضية. فمن خلال العمل عبر جهاز المناعة، يقدم طريقة مختلفة لمهاجمة السرطان — وبالنسبة للعديد من المرضى، فرصة لاستجابات طويلة الأمد كانت غير معتادة مع العلاجات الأقدم. وفي الوقت نفسه، ليس العلاج المناعي الخيار الصحيح لكل مريض أو كل سرطان، ويمكن أن تكون الآثار الجانبية خطيرة وتتطلب إدارة دقيقة، ولا يستجيب الجميع.

تعتمد القرارات بشأن استخدام العلاج المناعي، ونوعه، وتوليفته، ومدته، على السرطان المحدد، ونتائج فحص الورم، والحالة الصحية العامة، والعلاجات الأخرى المستخدمة. وتنتمي هذه القرارات إلى حوار مفصل مع فريق الأورام الخاص بك، مدعومًا بأحدث الإرشادات من الجمعيات الكبرى المتخصصة في الأورام.

إذا كنت تدخل مرحلة العلاج المناعي أو تخضع له أو تتابع بعده، فإن أكثر الأمور فائدة التي يمكنك القيام بها هي فهم ما يُعطى لك، والإبلاغ عن الأعراض الجديدة بسرعة، وحضور مواعيد المتابعة، وطرح الأسئلة عندما يكون شيء ما غير واضح. ويكون العلاج أكثر فعالية عندما يعمل المرضى وفرق رعايتهم معًا عن كثب طوال أشهر وسنوات رحلة السرطان.