Иммунотерапия рака

Введение

Иммунотерапия рака — это группа методов лечения, которые задействуют собственную иммунную систему организма для борьбы с раком. В отличие от химиотерапии, которая напрямую атакует раковые клетки, иммунотерапия помогает иммунной системе распознать раковые клетки как угрозу и отреагировать на них. За последние пятнадцать лет иммунотерапия изменила прогноз при ряде онкологических заболеваний, которые ранее было очень трудно лечить, включая распространённую меланому, некоторые виды рака легких, рак почки, рак мочевого пузыря и некоторые заболевания крови.

Если вам или члену вашей семьи рекомендовали рассмотреть иммунотерапию, эта статья объясняет, что представляет собой это лечение, как оно работает, какие основные виды применяются сегодня, чего ожидать во время лечения, какие побочные эффекты могут возникнуть и как отслеживается прогресс. Она написана для читателя, у которого уже установлен диагноз рака и который планирует или начинает этот этап лечения.

Иммунотерапия — быстро развивающаяся область онкологии. Ваш онколог составит конкретный план на основе типа и стадии вашего рака, результатов исследования опухоли, общего состояния здоровья и того, какое лечение вы уже получали. Эта статья описывает общую картину; индивидуальные решения принимаются в разговоре с вашей лечащей командой.

Что такое иммунотерапия рака?

Иммунная система — это защитная сеть организма. Она включает белые кровяные клетки, антитела, лимфатические узлы, селезёнку и множество сигнальных белков. Её задача — выявлять и уничтожать всё, что не относится к организму: бактерии, вирусы и аномальные клетки, включая некоторые раковые клетки.

Однако раковые клетки часто находят способы скрыться от иммунной системы или отключить иммунный ответ против себя. Некоторые виды рака имеют мало маркеров, которые иммунная система распознаёт как аномальные. Другие активно посылают сигналы, приказывающие иммунным клеткам отступить. Иммунотерапия разработана для того, чтобы преодолеть эти хитрости — делая раковые клетки более заметными, убирая «тормоза», которые рак накладывает на иммунные клетки, или предоставляя организму специально созданное иммунное оружие против опухоли.

Иммунотерапию иногда называют биологической терапией или биотерапией. Этот термин охватывает несколько совершенно разных методов лечения. Их объединяет цель — использование или изменение иммунной системы, но работают они по-разному и применяются в разных условиях.

Иммунотерапия рака — один из нескольких основных подходов к лечению онкологических заболеваний, наряду с хирургией, лучевой терапией, химиотерапией, гормональной терапией и таргетной терапией. Она может применяться самостоятельно или, чаще, в сочетании с этими другими методами лечения.

Как работает иммунотерапия рака

Чтобы понять иммунотерапию, полезно немного больше узнать о том, как иммунная система обычно реагирует на рак.

Т-клетки — это тип белых кровяных клеток, способных распознавать и убивать аномальные клетки. Чтобы Т-клетка атаковала раковую клетку, обычно должны произойти три вещи. Во-первых, раковая клетка должна отображать маркер, который Т-клетка распознаёт как чужеродный или аномальный — эти маркеры называются антигенами. Во-вторых, Т-клетка должна быть активирована, что обычно происходит в лимфатических узлах после того, как она видит антиген, представленный другим типом иммунной клетки. В-третьих, Т-клетка должна добраться до опухоли и не быть блокирована сигналами, приказывающими ей прекратить атаку.

Рак может вмешиваться на любом из этих этапов. У некоторых опухолей мало антигенов. Другие экспрессируют на своей поверхности белки, которые связываются с «контрольными точками» — рецепторами на Т-клетках, такими как PD-1 или CTLA-4 — фактически нажимая на педаль тормоза, которая отключает Т-клетку. Некоторые опухоли создают локальную среду, которая полностью подавляет иммунные клетки.

Т-клетка и раковая клетка с изображением белков контрольных точек PD-1 и PD-L1 на их общей поверхности.

Иллюстрация создана с помощью ИИ

Иммунотерапия работает, вмешиваясь в один или несколько из этих этапов:

• Снятие тормозов. Ингибиторы контрольных точек блокируют белки, которые раковые клетки используют для отключения Т-клеток, позволяя иммунному ответу продолжаться.
• Создание более совершенного оружия. CAR T-клеточная терапия берёт собственные Т-клетки пациента, модифицирует их в лаборатории, чтобы они распознавали конкретный раковый маркер, и вводит их обратно.
• Прямое воздействие на раковые клетки антителами. Моноклональные антитела — это созданные в лаборатории белки, которые связываются с определёнными маркерами на раковых клетках, помечая их для иммунного уничтожения или блокируя сигналы, необходимые раку.
• Усиление общего иммунного ответа. Цитокины и некоторые вакцины стимулируют иммунную систему более широко.
• Уничтожение раковых клеток с привлечением внимания иммунной системы. Онколитические вирусы — это модифицированные вирусы, которые заражают раковые клетки, разрушая их и привлекая иммунную систему к этому месту.

Одно важное следствие того, как работает иммунотерапия, — ответ на лечение может проявляться медленнее, чем при химиотерапии. Лечение не убивает раковые клетки напрямую — оно мобилизует иммунную систему для этого. Оно также может продолжать действовать некоторое время после окончания самого лечения, поскольку иммунный ответ, будучи запущенным, может сохраняться.

Кому проводится иммунотерапия рака?

Иммунотерапия сегодня входит в стандартное лечение многих видов рака. Список растёт по мере появления новых данных и одобрения новых препаратов. Некоторые виды рака, при которых иммунотерапия играет установленную роль:

• Рак кожи — особенно распространённая или метастатическая меланома, где ингибиторы контрольных точек существенно изменили долгосрочные результаты для многих пациентов. Некоторые немеланомные виды рака кожи, включая карциному Меркеля и некоторые плоскоклеточные раки кожи, также лечат этим методом.
• Рак легких — немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) и мелкоклеточный рак легкого, при которых ингибиторы контрольных точек применяются отдельно или в сочетании с химиотерапией.
• Рак почки (почечно-клеточный рак) — часто с использованием комбинаций ингибиторов контрольных точек или ингибитора контрольной точки с таргетной терапией.
• Рак мочевого пузыря и уротелиальный рак.
• Рак головы и шеи.
• Рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома).
• Некоторые виды рака желудочно-кишечного тракта — включая некоторые виды рака желудка, пищевода и колоректального рака, особенно с определёнными молекулярными особенностями, такими как микросателлитная нестабильность (MSI-H) или дефицит репарации ошибочно спаренных нуклеотидов (dMMR).
• Рак шейки матки и рак эндометрия в определённых ситуациях.
• Трижды негативный рак молочной железы на отдельных стадиях и с определёнными опухолевыми маркерами.
• Заболевания крови — включая некоторые лимфомы, лейкозы и множественную миелому, где важную роль играют моноклональные антитела и CAR T-клеточная терапия.

Подходит ли иммунотерапия конкретному пациенту, зависит от нескольких факторов:

• Тип и стадия рака. Некоторые иммунотерапии одобрены только для распространённого или метастатического заболевания; другие применяются после операции для снижения риска рецидива (адъювантная терапия) или перед операцией для уменьшения размера опухоли (неоадъювантная терапия).
• Результаты исследования опухоли. Многие виды иммунотерапии работают лучше — или применяются только тогда, — когда опухоль показывает определённые маркеры. Примеры включают экспрессию PD-L1, статус микросателлитной нестабильности, опухолевую мутационную нагрузку и специфические генетические особенности. Образец опухоли (биопсия) исследуется в лаборатории до выбора лечения.
• Предыдущее лечение. Иммунотерапия может применяться в качестве терапии первой линии или после того, как другие методы лечения перестали действовать.
• Общее состояние здоровья и другие заболевания. Пациентам с активным аутоиммунным заболеванием, находящимся на длительной терапии высокими дозами стероидов, или имеющим в анамнезе трансплантацию органа может потребоваться очень тщательная оценка, поскольку иммунотерапия может усугубить аутоиммунные заболевания или повлиять на трансплантированные органы.

Крупные онкологические общества, включая ASCO, ESMO и NCCN, публикуют подробные руководства о том, какие схемы иммунотерапии применяются при каких видах рака. Ваш онколог будет опираться на эти руководства и на конкретные особенности вашего рака при планировании лечения.

Виды иммунотерапии рака

Иммунотерапия — это общий термин для нескольких классов лечения. Основные группы, применяемые сегодня, описаны ниже.

Ингибиторы иммунных контрольных точек

Это наиболее широко используемый класс иммунотерапии. Ингибиторы контрольных точек — это антитела, которые блокируют белки, действующие как «выключатели» для Т-клеток. Блокируя эти выключатели, препараты позволяют иммунной системе продолжать атаковать раковые клетки.

Наиболее часто используемые целевые контрольные точки:

• PD-1 (белок программируемой клеточной смерти-1) на Т-клетках — целевой объект таких препаратов, как пембролизумаб, ниволумаб и другие.
• PD-L1 (партнёрский белок, обнаруживаемый на многих опухолях) — целевой объект таких препаратов, как атезолизумаб, дурвалумаб и авелумаб.
• CTLA-4 — целевой объект ипилимумаба.
• LAG-3 и другие — более новые контрольные точки, иногда комбинируемые с ингибиторами PD-1.

Ингибиторы контрольных точек вводятся в виде внутривенных инфузий, обычно каждые две, три, четыре или шесть недель, в зависимости от препарата и дозы. Лечение может продолжаться много месяцев или даже до двух лет, если рак отвечает на терапию и побочные эффекты поддаются контролю.

CAR T-клеточная терапия и другие клеточные методы лечения

CAR означает химерный антигенный рецептор. При CAR T-клеточной терапии собственные Т-клетки пациента забирают из крови, отправляют в лабораторию и модифицируют так, чтобы они несли на своей поверхности новый рецептор. Этот рецептор предназначен для распознавания конкретного маркера, обнаруженного на раковой клетке. Затем модифицированные клетки выращивают в большом количестве и вводят обратно пациенту.

Процесс CAR T-клеточной терапии от забора крови через лабораторное конструирование клеток до повторного введения пациенту.

Иллюстрация создана с помощью ИИ

CAR T-клеточная терапия применяется в основном при некоторых заболеваниях крови — включая некоторые виды B-клеточной лимфомы, острый лимфобластный лейкоз и множественную миелому. Исследования при солидных опухолях продолжаются.

Другие клеточные методы лечения включают терапию опухоль-инфильтрирующими лимфоцитами (TIL), при которой иммунные клетки, уже находящиеся внутри опухоли, извлекают, наращивают в количестве и вводят обратно, а также терапию натуральными киллерными клетками (NK-клетками). Эти методы новее и предлагаются в меньшем числе центров.

Клеточные методы лечения — это интенсивная терапия. Они обычно требуют госпитализации, тщательного мониторинга серьёзных побочных эффектов и специализированной команды медицинского персонала.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела — это созданные в лаборатории версии антител, которые вырабатывает иммунная система. Они сконструированы так, чтобы связываться с конкретной целью. Некоторые моноклональные антитела относятся к иммунотерапии, поскольку они запускают или используют иммунный ответ. Другие считаются таргетной терапией, поскольку они работают, напрямую блокируя сигнал, необходимый раку — на практике эти категории пересекаются.

Примеры, относящиеся к иммунотерапии, включают:

• Ритуксимаб — воздействует на CD20 на B-клетках; применяется при некоторых лимфомах и лейкозах.
• Трастузумаб — воздействует на HER2; применяется при HER2-положительном раке молочной железы и раке желудка (часто классифицируется как таргетная терапия, но также задействует иммунную систему).
• Даратумумаб — воздействует на CD38; применяется при множественной миеломе.
• Конъюгаты антитело-препарат — антитела, связанные с молекулой химиотерапевтического препарата, доставляющие препарат непосредственно к раковым клеткам.
• Биспецифические антитела — сконструированы для одновременного связывания с раковой клеткой и Т-клеткой, сближая их.

Противораковые вакцины

Противораковые вакцины призваны научить иммунную систему распознавать специфические для рака маркеры. Они отличаются от вакцин, применяемых для профилактики инфекций, хотя некоторые вакцины, например вакцина против ВПЧ, действительно помогают предотвратить рак, вызванный вирусами.

Терапевтические противораковые вакцины — предназначенные для лечения уже существующего рака — до сих пор являются относительно небольшой частью онкологической помощи, с одобренным применением в определённых ситуациях, таких как некоторые виды рака предстательной железы и рак мочевого пузыря на ранней стадии (БЦЖ, давно применяемый иммуностимулирующий метод лечения, относится к этой более широкой категории). Активно ведутся исследования персонализированных опухолевых вакцин, включая вакцины на основе мРНК, адаптированные к мутациям конкретной опухоли.

Цитокины

Цитокины — это сигнальные белки, которые иммунные клетки используют для общения между собой. Созданные в лаборатории версии могут усиливать иммунный ответ.

• Интерфероны — когда-то широко применялись при меланоме и некоторых заболеваниях крови, сейчас применяются реже, поскольку появились новые препараты.
• Интерлейкин-2 (IL-2) — высокие дозы IL-2 вызывали длительный ответ у некоторых пациентов с меланомой и раком почки, но побочные эффекты значительны, и применение сузилось.

Терапия онколитическими вирусами

Онколитические вирусы модифицированы так, чтобы заражать и убивать раковые клетки, не затрагивая здоровые. По мере гибели раковых клеток они высвобождают антигены, которые привлекают иммунную систему к этой области. Пример — талимоген лахерпарепвек (T-VEC), применяемый при некоторых случаях меланомы путём прямой инъекции в кожные образования.

Модуляторы и адъюванты иммунной системы

Это небольшая группа препаратов, включая БЦЖ, применяемую при раке мочевого пузыря на ранней стадии, и некоторые иммуностимулирующие препараты, применяемые местно в определённых ситуациях.

План лечения и чего ожидать

После того, как ваш онколог рекомендовал иммунотерапию, обычно следует несколько этапов.

Перед началом лечения

Перед первой дозой у вас обычно проведут:

• Исследование опухоли. Если этого ещё не сделано, образец биопсии исследуют на маркеры, предсказывающие ответ на лечение, такие как PD-L1, микросателлитная нестабильность или специфические генетические изменения.
• Исходные анализы крови. Они проверяют функцию почек, печени и щитовидной железы; показатели крови; иногда уровни гормонов.
• Исходную визуализацию. КТ, МРТ или ПЭТ-сканирование документируют размер и расположение рака, чтобы позже можно было измерить ответ на лечение.
• Оценку состояния сердца и лёгких в некоторых случаях, особенно если планируются определённые комбинации или CAR T-клеточная терапия.
• Подробный обзор состояния здоровья. Ваша команда спросит об аутоиммунных заболеваниях, инфекциях (включая гепатит B и C, ВИЧ, туберкулёз), перенесённой трансплантации органов, вакцинациях и текущих лекарствах, включая любые стероиды или иммунодепрессанты.
• Консультирование о побочных эффектах. Поскольку иммунозависимые побочные эффекты могут затронуть любой орган, вам предоставят информацию о предупреждающих признаках и контактных номерах, которые нужно использовать при появлении симптомов.

Как проводится лечение

Большинство видов иммунотерапии вводятся в виде внутривенных (в/в) инфузий в отделении дневного стационара. Каждый сеанс может длиться от примерно тридцати минут до нескольких часов, в зависимости от препарата и от того, проводится ли он одновременно с химиотерапией. Некоторые моноклональные антитела теперь доступны в виде подкожных инъекций.

Пациент получает внутривенную инфузию иммунотерапии в отделении дневного стационара больницы.

Иллюстрация создана с помощью ИИ

Для ингибиторов контрольных точек график может составлять каждые две, три, четыре или шесть недель. Лечение часто продолжается много месяцев. Некоторые пациенты продолжают лечение до двух лет; другие прекращают раньше, если рак хорошо отвечает на терапию или если побочные эффекты требуют перерыва.

CAR T-клеточная терапия следует совершенно иному графику. После забора Т-клеток из крови (процесс, называемый лейкаферезом) клетки отправляются в лабораторию для конструирования, что занимает несколько недель. В это время вам может быть назначено промежуточное лечение для поддержания стабильности рака. Перед введением сконструированных клеток вам обычно проводят короткий курс химиотерапии (лимфодеплеция) для подготовки организма. Сама инфузия — это однократное событие, но вы остаётесь в больнице или рядом с центром по меньшей мере две-четыре недели из-за риска значительных побочных эффектов в первые дни после инфузии.

Во время каждой инфузии

Сама инфузия обычно проходит без осложнений. Медсестра контролирует ваш пульс, артериальное давление и температуру. У некоторых пациентов во время или сразу после инфузии возникают лёгкие реакции — озноб, лихорадка, сыпь или недомогание, — которые можно контролировать с помощью лекарств.

Побочные эффекты и их коррекция

Побочные эффекты иммунотерапии отличаются от побочных эффектов химиотерапии. Их называют иммуноопосредованными нежелательными явлениями (irAE), и они возникают потому, что иммунная система, будучи активированной, может атаковать здоровые ткани, а не только рак.

Контур человеческого тела с указанием органных систем, которые могут быть затронуты иммуноопосредованными нежелательными явлениями.

Иллюстрация создана с помощью ИИ

Большинство пациентов переносят иммунотерапию достаточно хорошо, но побочные эффекты могут затронуть любой орган и иногда могут быть серьёзными или даже угрожающими жизни, если их не распознать своевременно. Важно быстро сообщать о симптомах.

Распространённые и важные побочные эффекты

• Усталость. Утомляемость — одна из самых частых жалоб. Она может быть стойкой и влиять на повседневную жизнь.
• Изменения кожи. Сыпь, зуд, сухость кожи и иногда более серьёзные кожные реакции.
• Диарея и колит. Воспаление толстой кишки может вызывать жидкий стул, боль в животе и кровь в стуле. Нелечённый колит может быть опасен.
• Проблемы с щитовидной железой. Щитовидная железа может стать недостаточно активной или, реже, чрезмерно активной. Это обычно поддаётся контролю с помощью заместительной гормональной терапии.
• Пневмонит. Воспаление лёгких может вызывать кашель, одышку или дискомфорт в груди. Это может быть серьёзным и требует своевременного лечения.
• Гепатит. Воспаление печени, обычно выявляемое при анализах крови до появления симптомов.
• Другие гормональные проблемы. Могут быть затронуты гипофиз и надпочечники, иногда требуя пожизненной заместительной гормональной терапии.
• Боль в суставах и мышцах. Воспаление суставов или мышц.
• Воспаление почек (нефрит), часто выявляемое при анализах крови.
• Воспаление сердца (миокардит), нечасто, но серьёзно.
• Неврологические побочные эффекты. Включая слабость, онемение, проблемы с равновесием и, редко, более тяжёлое воспаление нервной системы.

Побочные эффекты, специфичные для CAR T-клеточной терапии

CAR T-клеточная терапия имеет свой собственный характерный паттерн ранних побочных эффектов:

• Синдром высвобождения цитокинов (СВЦ). Резкий выброс иммунных сигнальных веществ, вызывающий лихорадку, низкое артериальное давление, затруднённое дыхание и иногда воздействие на органы. Обычно проявляется в первые одну-две недели после инфузии и контролируется специфическими лекарствами, а в некоторых случаях — интенсивной терапией.
• Неврологические побочные эффекты, иногда называемые ICANS (синдром нейротоксичности, связанный с иммунными эффекторными клетками). Симптомы могут включать спутанность сознания, затруднение речи, тремор, головную боль или, редко, судороги. Они требуют неотложного лечения.
• Низкие показатели крови и инфекции в течение нескольких недель после лечения из-за лимфодеплетирующей химиотерапии и воздействия CAR T-клеток на здоровые B-клетки.

Из-за этих рисков CAR T-клеточная терапия проводится только в специализированных центрах с опытными командами, и пациенты остаются рядом с больницей в течение нескольких недель.

Как контролируются побочные эффекты

Крупные онкологические общества, включая ASCO, ESMO, NCCN и Общество по иммунотерапии рака, опубликовали подробные руководства по управлению иммуноопосредованными побочными эффектами. Общие принципы таковы:

• Ранее выявление. Пациентов и их семьи учат быстро сообщать о новых симптомах. Многие побочные эффекты начинаются как небольшие изменения, которые легче лечить на раннем этапе.
• Приостановка или отмена препарата. При побочных эффектах средней и тяжёлой степени иммунотерапия приостанавливается. В некоторых случаях её можно возобновить после устранения побочного эффекта.
• Стероиды. Большинство иммуноопосредованных побочных эффектов средней и тяжёлой степени лечат кортикостероидами, такими как преднизолон или метилпреднизолон, которые успокаивают иммунный ответ.
• Дополнительные иммуноподавляющие препараты. При побочных эффектах, не отвечающих на стероиды, могут применяться такие препараты, как инфликсимаб, микофенолат или тоцилизумаб.
• Заместительная гормональная терапия. При проблемах с щитовидной железой, надпочечниками или гипофизом часто требуется заместительная гормональная терапия, которая может быть постоянной.
• Помощь специалистов. В зависимости от затронутого органа могут привлекаться гастроэнтерологи, пульмонологи, эндокринологи, кардиологи и другие специалисты.

Важный момент: побочные эффекты могут проявиться через недели или месяцы после начала иммунотерапии, а иногда даже после завершения лечения. Важно продолжать сообщать о любых новых симптомах вашей онкологической команде, даже после того, как вы прекратили лечение.

Ответ на лечение и мониторинг

Два графика, сравнивающие псевдопрогрессирование и истинное прогрессирование размера опухоли во времени при иммунотерапии.

Иллюстрация создана с помощью ИИ

Поскольку иммунотерапия действует через иммунную систему, время и характер ответа на лечение могут отличаться от других методов терапии.

Как измеряется ответ на лечение

Ответ на лечение обычно отслеживается с помощью визуализирующих исследований (КТ, МРТ или ПЭТ), повторяемых каждые два-три месяца во время лечения, вместе с анализами крови и клиническим осмотром. При некоторых видах рака также отслеживают опухолевые маркеры в крови.

Результаты визуализации интерпретируются с осторожностью. При иммунотерапии опухоли иногда могут казаться слегка увеличивающимися перед тем, как уменьшиться — этот паттерн называется псевдопрогрессированием и вызван притоком иммунных клеток в опухоль. Реже может происходить действительный рост (гиперпрогрессирование). Ваш онколог может использовать клинические признаки, симптомы и повторную визуализацию, чтобы отличить эти явления друг от друга, а не действовать на основании одного сканирования.

Какие виды ответа на лечение возможны

Ответы на иммунотерапию делятся на несколько типов:

• Полный ответ — весь видимый рак исчезает на снимках.
• Частичный ответ — значительное уменьшение размера опухоли.
• Стабильное заболевание — рак не растёт и не уменьшается в измеримой степени.
• Прогрессирующее заболевание — рак растёт несмотря на лечение.

Важная и часто обсуждаемая особенность иммунотерапии заключается в том, что ответ на лечение, если он возникает, может быть стойким — длиться месяцы или годы, а при некоторых видах рака продолжаться даже после прекращения лечения. Для некоторых пациентов с ранее трудно поддающимся лечению распространённым раком это означало долгосрочный контроль заболевания, который редко наблюдался при более старых методах лечения. При этом отвечает на лечение не каждый пациент. Прогнозирование того, кто ответит на лечение, — активная область исследований; опухолевые маркеры помогают, но они не идеальны.

Как долго продолжается лечение

Решения о продолжении или прекращении иммунотерапии зависят от:

• Того, отвечает ли рак на лечение
• Тяжести побочных эффектов
• Конкретного препарата и его одобренной продолжительности применения
• Того, достиг ли пациент запланированного лимита лечения (часто около двух лет для ингибиторов контрольных точек при распространённом заболевании, но это варьируется)

Если рак прогрессирует на фоне иммунотерапии, ваш онколог может обсудить переход на другую комбинацию иммунотерапии, возврат к химиотерапии или таргетной терапии, рассмотрение лучевой терапии, хирургии или клинического исследования.

Сочетание с другими методами лечения

Иммунотерапию часто комбинируют с другими методами лечения для улучшения результатов.

• Химиотерапия плюс иммунотерапия. Теперь это стандартный подход при многих видах рака легких, некоторых видах рака молочной железы и других ситуациях. Химиотерапия может убивать раковые клетки и высвобождать антигены, что может способствовать иммунному ответу.
• Комбинация двух видов иммунотерапии. Комбинации ингибитора PD-1 и ингибитора CTLA-4, или PD-1 с более новым блокатором контрольных точек, применяются при меланоме, раке почки и других видах рака. Они часто улучшают частоту ответа на лечение, но также повышают риск побочных эффектов.
• Иммунотерапия с таргетной терапией. Комбинации ингибиторов контрольных точек с препаратами, блокирующими рост кровеносных сосудов опухоли (антиангиогенными препаратами), являются стандартом при некоторых видах рака почки и печени.
• Иммунотерапия с лучевой терапией. Лучевая терапия может сделать опухоли более заметными для иммунной системы. Несколько комбинаций применяются или изучаются.
• Иммунотерапия с хирургией. Иммунотерапию всё чаще назначают перед операцией (неоадъювантно) для уменьшения размера опухолей и снижения риска рецидива, или после операции (адъювантно) для снижения риска возврата рака.

Каждая комбинация имеет свою собственную доказательную базу, график применения и профиль побочных эффектов. Ваш онколог объяснит обоснование конкретной предлагаемой комбинации.

Жизнь во время и после лечения

Прохождение иммунотерапии индивидуально для каждого пациента. Некоторые люди чувствуют себя близко к своему обычному состоянию на протяжении большей части лечения; у других побочные эффекты более выражены и влияют на повседневную жизнь.

Повседневная жизнь во время лечения

Большинство пациентов могут продолжать многие обычные виды деятельности во время иммунотерапии, включая работу, вождение автомобиля, физические упражнения и время с семьёй. Практические соображения включают:

• Уровень энергии. Усталость — распространённое явление. Планирование отдыха, лёгкая активность и избегание чрезмерной нагрузки помогают. Лёгкие физические упражнения — ходьба, растяжка, простые упражнения с сопротивлением — как правило, рекомендуются, если ваша команда не советовала иначе.
• Питание. Специальная «диета при иммунотерапии» не установлена. Сбалансированное питание, достаточное количество белка и хорошая гидратация — разумные рекомендации. Сообщайте своей команде, если вы принимаете пробиотики или высокие дозы добавок, так как некоторые исследования предполагают, что кишечные бактерии могут влиять на ответ на иммунотерапию.
• Вакцинации. Большинство инактивированных вакцин, включая сезонную вакцину против гриппа, безопасны и часто рекомендуются. Живые вакцины обычно избегают во время и в течение некоторого времени после лечения. Обсудите сроки любых вакцинаций с вашим онкологом.
• Инфекции. Применяются стандартные меры предосторожности — мытьё рук, избегание близкого контакта с болеющими людьми, своевременное обращение к врачу при появлении лихорадки.
• Психическое здоровье. Тревога, снижение настроения, изменения сна и неопределённость относительно результатов сканирования — обычные явления. Консультирование, поддержка сверстников, практики осознанности и открытые разговоры с семьёй помогают многим пациентам. Обратитесь к своей команде, если симптомы настроения значительны; помощь доступна.
• Сексуальное и репродуктивное здоровье. Влияние на фертильность различается в зависимости от лечения. Обсудите контрацепцию, планирование беременности и сохранение фертильности с вашей командой перед лечением, если это актуально.

На что обращать внимание и когда звонить врачу

Поскольку иммуноопосредованные побочные эффекты могут развиваться быстро и затрагивать любой орган, ваша команда даст вам конкретные рекомендации о симптомах, о которых следует сообщать. В целом, немедленно свяжитесь с вашей онкологической командой при:

• Новой или усиливающейся одышке, кашле или боли в груди
• Стойкой диарее, крови в стуле или сильной боли в животе
• Желтизне глаз или кожи, тёмной моче или бледном стуле
• Сильной усталости, головокружении, низком артериальном давлении или обмороке
• Новой слабости, онемении, спутанности сознания, затруднении речи или судорогах
• Лихорадке, особенно выше 38°C
• Сыпи, которая распространяется, образует пузыри или затрагивает рот или глаза
• Необычной отёчности, учащённом сердцебиении или внезапных изменениях веса

Вам должны выдать карточку или контактный номер для использования в любое время. Не ждите следующего визита в клинику, если симптом вызывает беспокойство.

Жизнь после лечения

Если лечение прекращено из-за хорошего ответа, дальнейшее наблюдение обычно включает:

• Периодические сканирования и анализы крови, со временем реже
• Постоянный мониторинг отдалённых иммуноопосредованных побочных эффектов, особенно гормональных изменений
• Пересмотр любых препаратов заместительной гормональной терапии, начатых во время лечения, которые часто продолжают принимать длительное время
• Общая помощь по выживанию после рака — здоровый образ жизни, скрининг других видов рака с учётом возраста, обновление вакцинаций и поддержка психического здоровья

Многие пациенты хорошо живут годами после иммунотерапии. Некоторые побочные эффекты, особенно изменения гормональных желез, могут быть постоянными и требовать пожизненной заместительной терапии, но обычно ими можно управлять с помощью простых лекарств.

Иммунотерапия у детей

Иммунотерапия рака у детей — меньшая, но растущая область. Детские онкологические заболевания отличаются от взрослых, и не все виды иммунотерапии, применяемые у взрослых, напрямую применимы к детям.

Области, в которых иммунотерапия играет установленную роль в детской онкологии, включают:

• CAR T-клеточная терапия при B-клеточном остром лимфобластном лейкозе. Это была первая одобренная CAR T-клеточная терапия, применяемая у детей и молодых взрослых с рецидивирующим или рефрактерным заболеванием.
• Моноклональные антитела при нейробластоме. Антитела, направленные против GD2 — маркера, обнаруживаемого на клетках нейробластомы, — применяются как часть лечения заболевания высокого риска.
• Ингибиторы контрольных точек при отдельных видах детского рака, включая некоторые лимфомы и опухоли с определёнными молекулярными особенностями, такими как дефицит репарации ошибочно спаренных нуклеотидов.

Лечение детей с помощью иммунотерапии обычно проводится в специализированных центрах детской онкологии. Побочные эффекты в целом схожи с наблюдаемыми у взрослых, с внимательным отношением к росту, развитию, гормональным эффектам, фертильности и долгосрочному наблюдению. Решения о лечении обычно принимаются с участием онколога ребёнка, семьи и иногда многопрофильного онкологического консилиума с опытом в детской онкологии.

Клинические исследования являются важной частью детской иммунотерапии, поскольку доказательная база пока формируется. Если предлагается участие в исследовании, команда объяснит его цель, график и связанные риски.

Часто задаваемые вопросы

Является ли иммунотерапия тем же самым, что химиотерапия?

Нет. Химиотерапия использует препараты, которые напрямую повреждают раковые клетки (а также некоторые здоровые клетки). Иммунотерапия действует через иммунную систему, помогая ей находить и атаковать раковые клетки. Побочные эффекты различаются, и реакция организма отличается. Некоторые пациенты получают оба вида лечения, часто одновременно.

Как я узнаю, работает ли иммунотерапия?

Ваш онколог будет отслеживать ответ на лечение с помощью периодических сканирований, анализов крови и клинического осмотра. Улучшения могут проявиться на снимках через недели или месяцы. Иногда снимки показывают небольшое начальное увеличение, за которым следует уменьшение. Ваша команда интерпретирует картину во времени, а не реагирует на одно сканирование.

Может ли иммунотерапия вылечить рак?

У некоторых пациентов иммунотерапия может вызвать очень длительные ответы на лечение, и при распространённых видах рака, которые ранее было трудно лечить, это значительно изменило ожидания. Является ли ответ на лечение «исцелением», зависит от вида рака, продолжительности ремиссии и индивидуальной ситуации. Другие пациенты отвечают на лечение в течение некоторого времени, а затем требуют дополнительного лечения, а некоторые не отвечают вовсе. Ваш онколог может описать, что реалистично для вашего конкретного случая рака.

Что, если у меня есть аутоиммунное заболевание?

Иммунотерапия может усугубить аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, воспалительное заболевание кишечника, псориаз, волчанка или заболевание щитовидной железы. Это не всегда исключает применение иммунотерапии, но требует тщательной оценки. Решения принимаются индивидуально, часто с участием соответствующего специалиста. Если у вас есть аутоиммунное заболевание, подробно расскажите об этом вашей онкологической команде.

Есть ли вакцины, которые следует избегать во время лечения?

Живые вакцины, как правило, избегают во время иммунотерапии и некоторое время после неё. Инактивированные вакцины, включая большинство сезонных вакцин против гриппа и многие другие, обычно безопасны и часто рекомендуются. Уточните сроки с вашей онкологической командой.

Могу ли я принимать добавки или травяные средства?

Некоторые добавки и травяные средства могут влиять на иммунную систему или взаимодействовать с лечением рака. Расскажите вашему онкологу обо всём, что вы принимаете. Он может посоветовать, что разумно продолжить принимать, а что стоит приостановить.

Как долго я буду находиться на лечении?

Продолжительность значительно варьируется. Ингибиторы контрольных точек часто продолжают применять много месяцев, а при некоторых распространённых видах рака — до примерно двух лет. CAR T-клеточная терапия проводится в виде однократной инфузии с последующим наблюдением. Адъювантная иммунотерапия (после операции) обычно имеет фиксированную продолжительность от месяцев до года. Ваш онколог объяснит план для вашей конкретной схемы лечения.

Будут ли у меня выпадать волосы?

Большинство видов иммунотерапии не вызывают значительного выпадения волос. Если вы получаете химиотерапию вместе с иммунотерапией, выпадение волос может произойти из-за химиотерапии.

Могу ли я продолжать работать во время иммунотерапии?

Многие пациенты продолжают работать, иногда с изменённым графиком или удалённой работой в дни инфузий. Усталость и побочные эффекты варьируются. Ваша команда может помочь спланировать распорядок с учётом вашего конкретного графика и уровня энергии.

Доступна ли иммунотерапия повсеместно?

Несколько видов иммунотерапии широко доступны, в то время как более новые или специализированные методы лечения — особенно CAR T-клеточная терапия и TIL-терапия — предоставляются только в центрах с необходимой инфраструктурой и обученными командами. Ваш онколог может проконсультировать о том, что доступно в вашей ситуации.

Что произойдёт, если иммунотерапия перестанет работать?

Варианты после прогрессирования заболевания включают переход на другую комбинацию иммунотерапии, возврат к химиотерапии или таргетной терапии, рассмотрение лучевой терапии или хирургии для конкретных очагов заболевания, либо участие в клиническом исследовании. Правильный следующий шаг зависит от типа рака, ранее применявшегося лечения, вашего общего состояния здоровья и ваших предпочтений.

Заключение

Иммунотерапия рака изменила возможности онкологической помощи за последние пятнадцать лет. Действуя через иммунную систему, она предлагает иной способ борьбы с раком — и для многих пациентов даёт шанс на стойкий ответ на лечение, который был нетипичен для более старых методов терапии. При этом иммунотерапия не является правильным выбором для каждого пациента или каждого вида рака, побочные эффекты могут быть серьёзными и требовать тщательного контроля, и не каждый пациент отвечает на лечение.

Решения о том, применять ли иммунотерапию, какого вида, в какой комбинации и как долго, зависят от конкретного вида рака, результатов исследования опухоли, общего состояния здоровья и того, какие другие методы лечения уже были применены. Эти решения принимаются в ходе подробного разговора с вашей онкологической командой, с опорой на последние рекомендации крупных онкологических обществ.

Если вы вступаете в процесс иммунотерапии, проходите её или наблюдаетесь после неё, самое полезное, что вы можете сделать, — это понимать, что вам назначают, своевременно сообщать о новых симптомах, посещать контрольные визиты и задавать вопросы, когда что-то неясно. Лечение наиболее эффективно, когда пациенты и их лечащие команды тесно сотрудничают на протяжении месяцев и лет онкологического пути.