Tratamento do Ceratocone

Introdução

Se lhe disseram que tem ceratocone, provavelmente está a tentar entender duas coisas ao mesmo tempo: o que está realmente a acontecer dentro do seu olho e o que pode ser feito a respeito. Pode ter notado que a graduação dos seus óculos muda com mais frequência do que o esperado, ou que as luzes à noite parecem riscadas e enevoadas. Pode estar na adolescência ou nos vinte anos e preocupado com o aspeto da sua visão daqui a dez ou vinte anos.

A parte tranquilizadora é esta: o ceratocone é hoje muito melhor compreendido e muito mais tratável do que há uma geração. Com diagnóstico precoce, os médicos conseguem muitas vezes travar a progressão da doença antes que esta cause perda significativa de visão. Mesmo quando o ceratocone está mais avançado, existem várias opções para melhorar a visão e proteger o olho.

Este guia explica o que é o ceratocone, quais as suas causas, como é diagnosticado, toda a gama de tratamentos que os médicos utilizam em cada fase, e como é habitualmente o acompanhamento a longo prazo. Foi escrito para pessoas que já têm um diagnóstico ou estão a ser avaliadas, e para pais de adolescentes a quem foi dito que o filho pode ter sinais precoces da doença.

O Que É o Ceratocone?

A córnea é a janela transparente em forma de cúpula na parte frontal do olho. É responsável pela maior parte do poder de focagem do olho. Para que a visão seja nítida, a córnea precisa de manter uma curvatura suave e regular.

No ceratocone, a córnea torna-se gradualmente mais fina e mais fraca numa área, geralmente ligeiramente abaixo do centro. Com o tempo, a área enfraquecida abaula para a frente, pelo que a córnea assume uma forma cónica em vez de uma cúpula redonda. Como a curvatura se torna irregular, a luz que entra no olho deixa de focar num único ponto nítido na retina. O resultado é uma visão turva e distorcida que os óculos comuns não conseguem corrigir totalmente.

O ceratocone geralmente começa na adolescência ou no início dos vinte anos. Tende a progredir — ou seja, a córnea continua a mudar de forma — durante aproximadamente dez a vinte anos, frequentemente abrandando e estabilizando por volta do final dos trinta ou quarenta anos. Ambos os olhos são geralmente afetados, embora um olho costume estar pior do que o outro, e o momento da progressão em cada olho pode diferir.

O ceratocone não é causado por infeção e não pode ser transmitido de uma pessoa para outra. Não é causado por ler com pouca luz, usar ecrãs ou usar óculos incorretos.

Causas e Fatores de Risco

A causa exata do ceratocone não é totalmente compreendida. A investigação aponta para uma combinação de fatores genéticos, mecânicos e ambientais que, em conjunto, enfraquecem as fibras de colagénio que sustentam a forma da córnea.

Genética e história familiar

O ceratocone é hereditário numa minoria significativa dos casos. Ter um pai/mãe ou irmão com ceratocone aumenta o risco, embora a maioria das pessoas com a doença não tenha nenhum familiar afetado conhecido.

Esfregar os olhos

Esfregar os olhos de forma crónica e forte é um dos fatores de risco modificáveis mais fortemente associados. O stress mecânico repetido numa córnea já biologicamente predisposta pode acelerar o afinamento e o abaulamento. É por isso que os médicos levam a sério o hábito de esfregar os olhos, especialmente em crianças com alergias.

Condições alérgicas e atópicas

Pessoas com doença ocular alérgica, asma, eczema ou rinite alérgica crónica apresentam maior risco, em parte devido à vontade de esfregar os olhos com comichão e em parte devido à inflamação subjacente.

Condições sistémicas associadas

O ceratocone é observado com mais frequência em pessoas com síndrome de Down, certas doenças do tecido conjuntivo (como a síndrome de Ehlers-Danlos e a síndrome de Marfan) e apneia do sono. As razões ainda estão a ser estudadas.

Outros fatores contribuintes

A exposição prolongada aos raios ultravioleta sem proteção ocular e certas alterações hormonais (puberdade, gravidez) têm sido associadas à progressão, embora o seu papel seja menos claro.

Sinais e Sintomas

Se está a ler isto já com um diagnóstico em mãos, os sintomas abaixo provavelmente parecer-lhe-ão familiares. São listados aqui principalmente para que possa reconhecer alterações que possam indicar progressão da doença e justificar uma consulta mais precoce com o seu oftalmologista.

• Visão turva ou distorcida que os óculos corrigem apenas parcialmente
• Mudanças frequentes na graduação dos óculos, especialmente no componente cilíndrico (astigmatismo)
• Aumento da sensibilidade à luz e ao encandeamento
• Riscos, halos ou raios em torno das luzes, particularmente à noite
• Imagem fantasma ou visão dupla num olho, mesmo com o outro olho fechado
• Dificuldade em conduzir à noite
• Fadiga ocular ou dores de cabeça por esforço para focar

Num pequeno número de casos, a camada mais interna da córnea pode romper-se subitamente, permitindo a entrada de fluido na córnea e causando uma queda rápida de visão com dor e turvação acentuada. Isto chama-se hidropisia corneana aguda. Geralmente resolve-se ao longo de semanas a meses, mas pode deixar cicatriz e requer avaliação imediata por um oftalmologista.

Como o Ceratocone É Diagnosticado

O ceratocone pode passar despercebido nas suas fases iniciais porque a visão ainda pode ser corrigida com óculos. As ferramentas de diagnóstico modernas tornaram muito mais fácil detetar alterações subtis muito antes de a córnea parecer visivelmente distorcida.

Topografia e tomografia corneana

Paquimetria

A paquimetria mede a espessura da córnea em pontos específicos. A córnea no ceratocone é mais fina do que o normal no ápice do cone. As medições de espessura também ajudam a decidir se o crosslinking é tecnicamente viável.

Exame com lâmpada de fenda

O oftalmologista utiliza um microscópio com luz focada para procurar sinais clássicos, como um anel de depósitos de ferro na base do cone, linhas verticais finas na profundidade da córnea e cicatrizes.

Refração e teste de acuidade visual

Uma leitura de astigmatismo invulgarmente elevada ou que muda rapidamente, particularmente um astigmatismo irregular que não pode ser corrigido de forma nítida com lentes convencionais, é uma pista comum.

Tomografia de coerência ótica (OCT)

A OCT fornece imagens em corte transversal da córnea e pode mapear a espessura com elevada precisão. É especialmente útil na doença avançada e após o tratamento.

O diagnóstico raramente se baseia num único exame. O oftalmologista analisa em conjunto o padrão de topografia, espessura, refração e exame clínico.

Fases do Ceratocone

Vários sistemas de classificação são utilizados pelos oftalmologistas, mas a maioria descreve a doença de forma geral em quatro fases, com base na acentuação da córnea, na espessura e na visão:

• Ligeiro (precoce): visão ainda razoavelmente boa com óculos; a topografia mostra alterações precoces.
• Moderado: os óculos já não corrigem totalmente a visão; as lentes de contacto especializadas tornam-se importantes; o crosslinking é frequentemente considerado se a progressão estiver documentada.
• Avançado: distorção significativa; lentes de contacto rígidas ou esclerais muitas vezes necessárias; podem ser discutidos segmentos em anel ou opções cirúrgicas.
• Grave: córnea muito fina ou cicatrizada; as lentes de contacto podem deixar de assentar ou de proporcionar visão aceitável; o transplante de córnea torna-se uma opção.

A classificação em fases é importante porque o tratamento é adaptado ao ponto em que a doença se encontra neste espetro e à rapidez com que está a mudar.

Tratamento e Gestão

Os dois objetivos do Tratamento do Ceratocone, por esta ordem, são impedir que a córnea piore e melhorar a visão que o paciente tem atualmente. A maioria dos planos de tratamento modernos combina ambos. A combinação certa depende da fase da doença, do ritmo de progressão, da espessura da córnea, da idade e do quanto a forma irregular está a afetar a vida diária.

Óculos e lentes de contacto moles

No ceratocone precoce, óculos comuns ou lentes de contacto moles ainda podem proporcionar uma visão aceitável. Não alteram a forma da córnea nem retardam a progressão, mas continuam a ser um ponto de partida razoável quando a irregularidade é ligeira. Muitas pessoas são acompanhadas com óculos durante anos antes de se considerar qualquer tratamento por procedimento.

Lentes de contacto rígidas permeáveis a gás (RGP)

As lentes rígidas permeáveis a gás assentam sobre a córnea e criam uma superfície ótica suave à frente do cone irregular. Como a própria lente é rígida, a luz é focada como se a córnea tivesse uma forma regular. As lentes RGP podem proporcionar uma visão substancialmente mais nítida do que os óculos no ceratocone moderado. Necessitam de uma adaptação cuidadosa e de um período de ajuste.

Lentes esclerais e híbridas

As lentes esclerais são lentes permeáveis a gás maiores que cobrem toda a córnea e assentam sobre a parte branca do olho (esclera). São preenchidas com soro fisiológico estéril, pelo que a córnea permanece banhada em fluido ao longo do dia. Para muitas pessoas com ceratocone moderado a avançado, as lentes esclerais proporcionam simultaneamente visão mais nítida e mais conforto do que as lentes RGP tradicionais. As lentes híbridas têm um centro rígido e uma borda mole, sendo outra opção para pessoas que consideram desconfortáveis as lentes RGP puras.

As lentes de contacto especializadas não impedem a progressão da doença. São sobre a qualidade da visão, não sobre estabilizar a córnea.

Crosslinking da córnea (CXL)

O crosslinking da córnea é o principal tratamento utilizado para travar a progressão. É amplamente descrito nas orientações oftalmológicas atuais como o padrão de tratamento para ceratocone progressivo documentado, e mudou a história natural da doença ao longo dos últimos quinze anos.

O procedimento funciona reforçando as ligações entre as fibras de colagénio na córnea. São aplicadas gotas de riboflavina (vitamina B2) na córnea, que é depois exposta a uma dose controlada de luz ultravioleta (UVA). Esta reação química cria novas ligações cruzadas entre as moléculas de colagénio, tornando a córnea mais rígida e mais resistente a novo abaulamento.

O crosslinking existe em duas formas principais:

• Crosslinking com remoção do epitélio (epi-off): a fina camada externa da córnea (epitélio) é suavemente removida antes da aplicação da riboflavina e da luz UV. Esta é a forma original e mais estudada, e tem a evidência mais forte para travar a progressão.
• Crosslinking com epitélio preservado (epi-on) ou transepitelial: o epitélio é mantido no lugar. A recuperação é mais rápida e mais confortável, mas a riboflavina penetra menos profundamente. Ainda está a ser estudado se o epi-on é tão eficaz como o epi-off a longo prazo.

O crosslinking não reverte o ceratocone. Não restaura a visão perdida. A sua função é impedir que a doença piore. Em estudos publicados, a grande maioria dos olhos tratados permanece estável durante anos depois. Os óculos ou lentes de contacto geralmente continuam a ser necessários após o crosslinking, embora em alguns casos a córnea achate ligeiramente e a graduação melhore ao longo do tempo.

A elegibilidade depende da espessura da córnea: a córnea precisa de ser suficientemente espessa para absorver a luz UV em segurança. Olhos muito finos ou já cicatrizados podem não ser adequados.

Segmentos de anel intracorneanos (SAIC)

Os segmentos de anel intracorneanos são pequenas peças de plástico transparente em forma de arco que são inseridas num canal criado dentro da córnea. Ao achatar suavemente o cone, podem reduzir o astigmatismo irregular e melhorar a forma como as lentes de contacto ou os óculos corrigem a visão. São geralmente considerados para o ceratocone moderado, quando a visão já não é adequada com lentes, mas a córnea ainda não está cicatrizada ou extremamente fina.

Quando a córnea está demasiado fina, demasiado acentuada ou cicatrizada para suportar boa visão com lentes, o transplante de córnea é o passo seguinte. As técnicas modernas tornaram o transplante mais seguro e mais direcionado do que no passado.

As duas principais abordagens no ceratocone são:

• Ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK): apenas as camadas externa e média da córnea são substituídas. A camada mais interna do próprio paciente (endotélio) é preservada. Como o endotélio é o que mais frequentemente causa rejeição num transplante de espessura total, a DALK tem um risco de rejeição mais baixo e um resultado mais duradouro. É tecnicamente exigente para o cirurgião.
• Ceratoplastia penetrante (PK): um disco de espessura total da córnea é removido e substituído por tecido de dador. A PK é utilizada quando a camada interna da córnea também está afetada, por exemplo após hidropisia aguda com cicatrização profunda.

Após qualquer um dos procedimentos, pontos finos mantêm o tecido do dador no lugar. A visão regressa gradualmente ao longo de meses, e os pontos são frequentemente removidos em etapas ao longo do primeiro ou segundo ano. Óculos ou lentes de contacto continuam geralmente a ser necessários após o transplante para alcançar a melhor visão.

Como as opções de tratamento se conjugam

Para a maioria dos pacientes recém-diagnosticados com doença progressiva, o consenso profissional atual descreve uma abordagem em camadas: crosslinking para estabilizar a córnea o mais cedo possível, lentes de contacto para proporcionar a melhor visão que a superfície irregular permite, e segmentos de anel ou transplante reservados para situações em que estes não são suficientes. Se e quando cada passo é dado é uma decisão clínica tomada com o oftalmologista, com base na córnea individual.

Estilo de Vida e Autogestão

Os hábitos do dia a dia desempenham um papel significativo no ceratocone, particularmente na desaceleração da progressão e na proteção do resultado de qualquer tratamento.

Pare de esfregar os olhos

Esta é a mudança de hábito mais importante para qualquer pessoa com ceratocone. Esfregar os olhos aplica força mecânica diretamente numa córnea já enfraquecida. Se os seus olhos têm comichão, trate a causa subjacente em vez de esfregar. Compressas frias e gotas oculares prescritas são geralmente mais úteis do que esfregar para obter alívio.

Trate as alergias ativamente

Se tem rinite alérgica, eczema ou doença ocular alérgica ao longo do ano, trabalhar com um médico para a controlar bem reduz tanto a inflamação como a vontade de esfregar os olhos. Gotas anti-histamínicas, estabilizadores de mastócitos e gotas lubrificantes são comummente utilizados.

Proteja os seus olhos dos raios UV

Óculos de sol com proteção UV adequada e chapéus de aba larga são sensatos, particularmente em climas ensolarados e após o crosslinking.

Cuide bem das lentes de contacto

Se usa lentes RGP ou esclerais, siga o cronograma de limpeza e substituição indicado pelo seu oftalmologista. As infeções numa córnea irregular podem ser mais difíceis de tratar e mais prejudiciais do que num olho normal.

Evite dormir com lentes de contacto

O ceratocone é uma doença que precisa de ser acompanhada ao longo do tempo, particularmente nos anos antes de estabilizar. Mesmo após o tratamento, a monitorização periódica é importante.

Um plano de acompanhamento típico inclui:

• Repetição da topografia e paquimetria corneanas a cada seis a doze meses em doença ativa, ou conforme indicado pelo seu oftalmologista
• Verificações anuais assim que a córnea estiver estável durante alguns anos
• Revisões mais frequentes no primeiro ano após crosslinking ou cirurgia de segmentos de anel
• Acompanhamento de longo prazo após transplante de córnea, incluindo gestão dos pontos e vigilância de sinais de rejeição

A razão para a monitorização contínua é simples: detetar precocemente uma progressão renovada oferece o maior número de opções de tratamento. Esperar até a visão cair drasticamente geralmente reduz as escolhas.

Complicações e o Que Observar

O ceratocone não tratado ou com progressão rápida pode levar a complicações. O tratamento acarreta o seu próprio conjunto menor de riscos. Ambos merecem uma análise clara.

Complicações do próprio ceratocone

• Hidropisia corneana aguda: inchaço súbito da córnea devido a uma rutura na sua camada interna, causando perda rápida de visão e desconforto. Geralmente resolve-se ao longo de semanas a meses, por vezes deixando cicatriz.
• Cicatrização corneana: pode ocorrer após hidropisia ou devido a esfregar crónico e problemas com lentes, reduzindo permanentemente a visão nessa área.
• Perda de visão grave: se a córnea se tornar demasiado distorcida para qualquer correção não cirúrgica.

Riscos do crosslinking

• Dor e sensibilidade à luz nos primeiros dias, particularmente após o tratamento epi-off
• Visão turva temporária enquanto a superfície cicatriza
• Ligeira opacidade corneana, geralmente desaparecendo ao longo de meses
• Infeção (pouco comum)
• Cicatrização lenta da superfície corneana

Riscos dos segmentos de anel intracorneanos

• Encandeamento ou halos à noite
• Deslocamento ou migração do anel
• Infeção ou inflamação à volta do segmento
• Necessidade de remoção ou substituição em alguns casos

Riscos do transplante de córnea

• Rejeição do enxerto, mais comum na espessura total (PK) do que na DALK
• Astigmatismo que ainda requer óculos ou lentes de contacto
• Problemas relacionados com os pontos
• Recuperação visual lenta, particularmente nos primeiros seis a doze meses
• Infeção (pouco comum)

Os sinais de possível rejeição do enxerto que necessitam de avaliação urgente incluem nova vermelhidão, sensibilidade à luz, dor ou queda súbita de visão num olho transplantado.

Viver com Ceratocone

Para a maioria das pessoas, o ceratocone não conduz à cegueira. No entanto, altera a forma como a visão precisa de ser gerida, por vezes para a vida inteira. A experiência prática de viver com a doença varia enormemente, dependendo da fase, do tratamento e dos olhos individuais.

Condução e visão noturna

A condução noturna é frequentemente a primeira atividade que se torna difícil, porque o encandeamento e os halos são mais percetíveis em pouca luz. Lentes bem adaptadas e medidas antiencandeamento ajudam. A segurança na condução deve ser discutida com honestidade com o seu oftalmologista.

Ecrãs, leitura e trabalho

A maior parte do trabalho de escritório e de estudo continua a ser viável. Boa iluminação, pausas frequentes e gotas lubrificantes para manter a superfície ocular confortável são úteis, particularmente para quem usa lentes de contacto.

Desporto e atividade física

A maioria dos desportos é adequada. Atividades que envolvam risco de trauma ocular direto podem necessitar de proteção ocular, particularmente após crosslinking ou transplante. Nadar com lentes de contacto geralmente não é aconselhado.

Aspetos emocionais

Ser diagnosticado na adolescência ou nos vinte anos com uma doença ocular progressiva pode ser stressante. A incerteza sobre como a doença se vai comportar é muitas vezes mais difícil do que os próprios sintomas. Compreender a natureza faseada do tratamento, e o facto de a córnea geralmente estabilizar com a idade (e cada vez mais com o crosslinking realizado mais cedo na vida), costuma ajudar. Alguns pacientes acham útil ligar-se a outros através de associações de pacientes.

Ceratocone em Crianças e Adolescentes

O ceratocone que começa na infância ou adolescência comporta-se frequentemente de forma diferente da doença de início na idade adulta. Os olhos mais jovens tendem a progredir mais rapidamente, por vezes muito mais rapidamente, e a córnea tem mais anos pela frente para mudar. Isto tem alterado a forma como os oftalmologistas abordam o tratamento neste grupo etário.

Pontos-chave para os pais:

• O diagnóstico precoce é especialmente importante. Mudanças frequentes na graduação dos óculos num adolescente, particularmente com aumento do astigmatismo, justificam topografia corneana.
• A progressão documentada num jovem é geralmente tratada prontamente com crosslinking, muitas vezes sem esperar por exames repetidos ao longo de muitos meses, porque a córnea pode piorar significativamente durante essa espera.
• Esfregar os olhos deve ser tratado com seriedade. As crianças com doença ocular alérgica devem ter as suas alergias tratadas de forma completa para reduzir a vontade de esfregar os olhos.
• Crianças com síndrome de Down ou doenças do tecido conjuntivo devem ser rastreadas regularmente, mesmo sem sintomas.
• O uso de lentes de contacto em pacientes mais jovens pode ser bem-sucedido, mas necessita de supervisão cuidadosa, particularmente quanto à higiene.

O prognóstico a longo prazo para crianças tratadas precocemente com crosslinking é, em geral, favorável: a córnea é geralmente estabilizada antes de ter tido hipótese de ficar gravemente distorcida.

Quando Procurar Cuidados Oftalmológicos Imediatos

O acompanhamento de rotina do ceratocone é planeado com antecedência. Entre as consultas, certas alterações devem motivar uma revisão mais precoce:

• Queda súbita de visão num olho
• Dor súbita, sensibilidade à luz ou vermelhidão, particularmente num olho que sofreu transplante
• Um abaulamento ou turvação percetível da córnea
• Novas manchas ou flashes de luz (que podem sugerir um problema ocular diferente)
• Secreção, vermelhidão intensa ou dor em quem usa lentes de contacto (possível infeção)

Para preocupações contínuas — visão turva gradual, agravamento da visão noturna, dificuldade crescente com lentes de contacto — é razoável marcar uma consulta com o seu oftalmologista antes do previsto.

Perguntas Frequentes

O ceratocone tem cura?

O ceratocone não pode ser revertido no sentido de restaurar uma córnea perfeitamente normal. O que o tratamento moderno pode fazer é impedir a progressão e melhorar a visão que o olho pode alcançar. Para muitas pessoas tratadas precocemente, o resultado prático é uma visão estável e útil para toda a vida.

Vou ficar cego devido ao ceratocone?

A cegueira total devido ao ceratocone é muito rara. Mesmo na doença avançada, tratamentos como lentes esclerais, segmentos de anel e transplante de córnea podem restaurar visão significativa. O diagnóstico e o tratamento precoces tornam os desfechos graves menos prováveis.

O crosslinking melhora a visão?

O crosslinking é concebido principalmente para travar a progressão, não para melhorar a visão. Alguns olhos achatam ligeiramente ao longo dos anos após o tratamento e podem apresentar uma pequena melhoria na graduação, mas este é um benefício secundário e não o objetivo principal. A maioria dos pacientes continua a usar óculos ou lentes de contacto depois.

Quanto tempo dura o crosslinking corneano?

Estudos que acompanham pacientes durante dez anos ou mais mostram que o efeito estabilizador do crosslinking é duradouro na maioria dos olhos. Um pequeno número de olhos mostra progressão renovada ao longo do tempo, o que é uma das razões pelas quais a monitorização a longo prazo continua mesmo após um procedimento bem-sucedido.

Ainda posso usar lentes de contacto após o crosslinking ou os segmentos de anel?

Sim. O uso de lentes de contacto é geralmente retomado assim que a superfície tiver cicatrizado e qualquer inflamação tiver assentado. Muitos pacientes são readaptados com lentes RGP ou esclerais após estes procedimentos, muitas vezes com mais conforto e visão do que antes.

O ceratocone é hereditário? Os meus filhos vão tê-lo?

Existe um componente genético, mas a hereditariedade não é simples. Ter um pai ou mãe com ceratocone aumenta o risco, mas não o torna certo. Os filhos de pais afetados são frequentemente aconselhados a fazer avaliação com topografia corneana na adolescência, particularmente se tiverem alergias ou esfregarem os olhos com frequência.

Posso fazer cirurgia refrativa a laser (LASIK) se tiver ceratocone?

O LASIK convencional é geralmente evitado no ceratocone porque remover tecido corneano de uma córnea já enfraquecida pode agravar a doença. Alguns procedimentos especializados são utilizados em casos cuidadosamente selecionados, mas a cirurgia refrativa convencional não faz parte do tratamento habitual do ceratocone.

Com que rapidez o ceratocone vai progredir?

O ritmo é altamente variável. A progressão tende a ser mais rápida em pacientes mais jovens e mais lenta à medida que as pessoas avançam pelos trinta anos. Esfregar os olhos, alergias não controladas e certos fatores genéticos podem acelerá-la. Esta imprevisibilidade é a razão pela qual a monitorização com topografia é tão importante, particularmente nos primeiros anos após o diagnóstico.

Vou precisar de um transplante de córnea eventualmente?

A maioria das pessoas com ceratocone hoje não precisa de transplante. Desde que o crosslinking se tornou amplamente disponível, o número de transplantes de córnea realizados por ceratocone diminuiu substancialmente em muitos países. O transplante continua a ser uma opção para doença avançada, mas já não é o desfecho esperado.

Conclusão

O ceratocone é uma doença crónica, mas é uma que a oftalmologia moderna aprendeu a gerir bem. A combinação de diagnóstico mais precoce através da topografia, crosslinking para estabilizar a córnea, lentes de contacto especializadas para melhorar a visão e opções cirúrgicas para casos avançados significa que a maioria dos pacientes atuais pode esperar uma visão estável e funcional a longo prazo.

O que mais importa após um diagnóstico é manter-se envolvido na monitorização, tratar o hábito de esfregar os olhos e as alergias, e discutir cada etapa do tratamento com um oftalmologista que conheça a sua córnea ao longo do tempo. Os tratamentos descritos neste guia não são uma decisão única tomada uma vez; são uma sequência escolhida e ajustada consoante o comportamento da doença, com o objetivo subjacente de proteger a visão que tem e manter mais opções em aberto para os anos futuros.