Encerramento do Canal Arterial com Dispositivo

Introdução

Se o seu filho foi diagnosticado com persistência do canal arterial (PCA) e a equipa de cardiologia recomendou o seu encerramento com um dispositivo, é provável que esteja a tentar perceber em que consiste o procedimento, quão seguro é e como será a recuperação. Este guia foi escrito para pais nessa situação.

O Encerramento do Canal Arterial com Dispositivo é um procedimento realizado por cateter. Em vez de abrir o tórax, o cardiologista introduz um tubo fino através de um vaso sanguíneo na perna até ao coração e coloca um pequeno implante que sela o vaso anómalo. Para a maioria das crianças com uma PCA adequada, esta abordagem substituiu largamente a cirurgia aberta como tratamento padrão.

As páginas seguintes explicam o que é uma PCA, por que motivo os médicos optam por a encerrar, como se realiza o procedimento, o que esperar no dia da intervenção e como é a recuperação e o acompanhamento nas semanas e meses seguintes. Sempre que útil, o artigo explica também o pequeno grupo de situações em que a cirurgia, em vez do dispositivo, pode ainda ser preferida.

O Que É o Encerramento do Canal Arterial com Dispositivo?

O Encerramento do Canal Arterial com Dispositivo é um procedimento que utiliza um pequeno implante — normalmente chamado oclusor, plug ou mola (coil) — para bloquear permanentemente um vaso sanguíneo designado canal arterial. É realizado num laboratório de cateterismo cardíaco (o “cath lab”), e não numa sala de operações, e o coração não é parado durante o procedimento.

Compreender o Canal Arterial

Antes de nascer, os pulmões do bebé estão cheios de líquido e ainda não processam oxigénio. O sangue do lado direito do coração precisa de uma forma de contornar os pulmões e chegar ao corpo. O canal arterial é um vaso sanguíneo curto que liga a artéria pulmonar (que normalmente envia sangue para os pulmões) diretamente à aorta (que envia sangue para o corpo). É uma parte normal e necessária da circulação fetal.

Assim que o bebé nasce e dá as primeiras respirações, os pulmões expandem-se, os níveis de oxigénio sobem e sinais químicos indicam ao canal arterial para fechar. Na maioria dos bebés, isto acontece dentro de horas a poucos dias. Quando o vaso permanece aberto para além desse período, chama-se persistência do canal arterial — “persistência” significando simplesmente que continua “aberto”.

O Que Faz o Dispositivo

Uma PCA que permanece aberta permite que o sangue flua de forma anómala da aorta, com alta pressão, de volta para a artéria pulmonar. Com o tempo, este excesso de sangue pode sobrecarregar os pulmões e o coração. O dispositivo de encerramento fica alojado dentro do vaso e bloqueia fisicamente este fluxo. Em poucas semanas, o corpo desenvolve uma fina camada de tecido próprio sobre o dispositivo, tornando o encerramento permanente.

Utilizam-se geralmente dois tipos amplos de dispositivos:

• Dispositivos oclusores — plugs de malha macios e autoexpansíveis, feitos de fio de nitinol, moldados para se ajustarem ao interior do canal. São utilizados na maioria das PCA moderadas a grandes.
• Molas (coils) — pequenas espirais de fio que preenchem o vaso e desencadeiam coagulação à sua volta. São frequentemente utilizadas em PCA mais pequenas.

O cardiologista escolhe o tipo e o tamanho do dispositivo com base na forma e no diâmetro da PCA, medidos por imagem durante o procedimento.

Por Que Motivo Se Realiza o Encerramento da PCA

Nem todas as PCA precisam de ser encerradas. As PCA muito pequenas, que não causam sintomas nem sobrecarga do coração, podem ser deixadas em aberto e simplesmente monitorizadas. O encerramento é considerado quando a PCA é suficientemente grande para afetar o funcionamento do coração e dos pulmões, ou quando acarreta um risco de complicações a longo prazo.

Os motivos que normalmente levam os médicos a recomendar o encerramento de uma PCA incluem:

• Sintomas em lactentes — respiração acelerada, dificuldade na alimentação, suores durante as mamadas, fraco ganho de peso ou infeções respiratórias repetidas.
• Aumento do tamanho do coração — o lado esquerdo do coração dilata-se por ter de processar o excesso de volume sanguíneo, o que pode ser observado por ecocardiografia.
• Aumento da pressão nos pulmões — o excesso de fluxo prolongado pode danificar os vasos sanguíneos pulmonares e levar a hipertensão pulmonar.
• Uma PCA “significativa” detetada numa criança mais velha ou num adulto — mesmo sem sintomas evidentes, uma PCA moderada ou grande acarreta um pequeno risco vitalício de infeção do revestimento do vaso (endarterite) e de sobrecarga cardíaca progressiva.
• Sopro cardíaco audível com PCA confirmada por ecocardiografia numa criança fora da fase de lactente.

As orientações atuais da American Heart Association e do American College of Cardiology apoiam o encerramento de PCA hemodinamicamente significativas — ou seja, suficientemente grandes para causar sintomas, aumento das câmaras cardíacas ou aumento da pressão pulmonar — assim que a criança atingir um tamanho adequado e a anatomia for favorável.

Quem É Candidato ao Encerramento com Dispositivo?

O encerramento com dispositivo é adequado para a maioria das crianças e adultos com PCA, mas a decisão depende de vários fatores que a equipa de cardiologia pediátrica avalia cuidadosamente.

Fatores Que Favorecem o Encerramento com Dispositivo

• A PCA tem uma forma e um tamanho compatíveis com os dispositivos disponíveis.
• A criança atingiu um peso que permite um acesso seguro por cateter — normalmente cerca de 5–6 kg ou mais para dispositivos padrão, embora existam dispositivos especializados para lactentes mais pequenos.
• Não existe outra malformação cardíaca que necessite de reparação cirúrgica em simultâneo.
• As pressões nos vasos sanguíneos pulmonares ainda não estão gravemente elevadas, ou ainda são reversíveis.

Situações em Que a Cirurgia Pode Ser Preferida

Para algumas crianças, o encerramento cirúrgico (através de uma pequena incisão entre as costelas ou, em bebés prematuros muito pequenos, por vezes clipando o vaso) pode ser preferido em vez de um dispositivo. Incluem-se:

• Bebés muito prematuros ou muito pequenos, nos quais o acesso por cateter é difícil, embora dispositivos mais recentes e de menor dimensão sejam cada vez mais utilizados neste grupo.
• PCA com formas invulgares que nenhum dispositivo disponível se ajusta bem.
• Outras malformações cardíacas que necessitem de reparação cirúrgica de qualquer forma, permitindo o encerramento da PCA durante a mesma operação.

A escolha entre encerramento por cateter e cirurgia é feita pela equipa responsável pelo tratamento, com base na anatomia individual, na idade e no estado geral de saúde.

Alternativas e Outras Opções de Tratamento

Além do encerramento com dispositivo, as principais alternativas de que as famílias podem ouvir falar são a vigilância expectante, a medicação e o encerramento cirúrgico.

Vigilância Expectante

As PCA muito pequenas ou “silenciosas” — demasiado pequenas para causar sopro ou alterações mensuráveis na ecocardiografia — podem ser observadas sem intervenção. O risco vitalício de complicações de uma PCA minúscula é baixo, e os médicos podem simplesmente monitorizar com consultas periódicas. O cardiologista responsável decide se a observação ou o encerramento é a melhor abordagem para uma determinada criança.

Medicação em Recém-nascidos Prematuros

Em recém-nascidos prematuros, certos medicamentos — incluindo indometacina, ibuprofeno ou paracetamol — podem por vezes favorecer o encerramento do canal nas primeiras semanas de vida. Isto é específico do período prematuro e não funciona em lactentes ou crianças mais velhas, porque o vaso torna-se estruturalmente fixo depois de permanecer aberto para além de certa idade.

Encerramento Cirúrgico

O encerramento cirúrgico da PCA é realizado há muitas décadas e continua a ser uma opção segura e eficaz. É feito através de uma pequena incisão no lado esquerdo do tórax, e o canal é laqueado com sutura, clipado ou seccionado. A recuperação envolve um internamento mais longo e uma cicatriz no tórax, mas a operação em si tem excelentes resultados a longo prazo. Como descrito acima, a cirurgia é atualmente reservada, em geral, para situações em que o encerramento com dispositivo não é adequado.

Como Funciona o Procedimento

• Acesso vascular — um tubo fino de plástico, chamado bainha, é colocado num vaso sanguíneo, normalmente uma veia na virilha (a veia femoral). Em alguns casos, é também utilizada uma pequena artéria.
• Chegar ao coração — um cateter longo e flexível é guiado através do vaso sanguíneo até ao coração e através do canal arterial, com recurso a imagem radiológica contínua.
• Medir a PCA — é injetado contraste para delinear o vaso na imagem radiológica, e o tamanho e a forma são medidos com precisão.
• Escolher e implantar o dispositivo — o oclusor ou mola do tamanho adequado é carregado num cateter de entrega e conduzido através da PCA. À medida que o dispositivo sai do cateter, abre-se e fixa-se às paredes do vaso.
• Confirmar a posição — antes de o dispositivo ser libertado, a imagem confirma que este se encontra estável na PCA, que não obstrui vasos próximos e que apresenta fuga mínima ou nula. Se a posição não for ideal, o dispositivo pode geralmente ser recolhido para dentro do cateter e reposicionado.
• Libertar o dispositivo — quando a equipa está satisfeita, o dispositivo é desprendido e deixado permanentemente no local.
• Encerrar o local de acesso — o cateter é retirado e a pequena punção na virilha é fechada com pressão ou um ponto de sutura.

O procedimento demora habitualmente entre 30 e 90 minutos, embora o tempo total no laboratório de cateterismo, incluindo preparação e recuperação da anestesia, seja mais longo.

Preparação para o Procedimento

A preparação começa habitualmente com uma avaliação em ambulatório, alguns dias ou semanas antes da data prevista.

Avaliação Pré-procedimento

Os exames habitualmente realizados incluem:

• Ecocardiografia detalhada para medir o tamanho da PCA, avaliar o tamanho das câmaras cardíacas e estimar as pressões pulmonares.
• Eletrocardiograma (ECG) para avaliar o ritmo cardíaco e sinais de sobrecarga das câmaras.
• Radiografia de tórax, quando indicada, para avaliar o tamanho do coração e as marcas pulmonares.
• Análises ao sangue, incluindo hemograma completo, função renal e hepática, e estudos de coagulação.
• Verificação do crescimento e do peso, particularmente em lactentes.

A equipa irá rever o historial clínico do seu filho, quaisquer alergias (especialmente a contraste, látex ou medicamentos específicos) e a medicação atual. Qualquer infeção ligeira — como uma constipação ou febre — próxima da data do procedimento deve ser comunicada, pois pode ser mais seguro adiar.

A Véspera e a Manhã do Procedimento

As crianças são normalmente admitidas na manhã do procedimento, embora alguns centros admitam na noite anterior. A preparação prática envolve habitualmente:

• Jejum — o anestesista irá especificar o tempo necessário. Como orientação geral, os líquidos claros são interrompidos algumas horas antes, o leite materno é interrompido mais cedo do que isso, e os alimentos sólidos e o leite de fórmula são interrompidos pelo menos seis horas antes. Os tempos exatos dependem da idade.
• Banho com água limpa na noite anterior ou nessa manhã.
• Trazer objetos de conforto — um brinquedo de peluche preferido, uma manta ou uma chupeta podem ajudar no período antes da sedação.
• Conversa sobre o consentimento — o cardiologista e o anestesista explicarão o procedimento, o dispositivo planeado e os riscos, e responderão às suas perguntas antes de assinar o consentimento.

O Que Acontece Durante o Procedimento

No dia, o seu filho será instalado numa área de pré-procedimento, e será colocada uma linha intravenosa (IV). Em lactentes e crianças pequenas, é habitual a anestesia geral. As crianças mais velhas podem, em vez disso, receber sedação profunda. A decisão depende da idade, da colaboração e da prática habitual do laboratório de cateterismo.

Assim que o seu filho estiver a dormir:

• A pele na virilha é limpa e coberta com campos esterilizados.
• É utilizada uma agulha pequena para aceder à veia femoral (e, por vezes, à artéria), sendo colocada uma bainha.
• O cardiologista navega os cateteres através do coração e através da PCA, efetuando medições e imagens ao longo do caminho.
• O dispositivo escolhido é implantado e, uma vez confirmada a boa posição, libertado.
• São efetuadas imagens finais para confirmar o encerramento.
• As bainhas são removidas e os locais de punção são fechados.

Recuperação e Cuidados Pós-procedimento

As Primeiras Horas

Após o procedimento, o seu filho será transferido para uma área de recuperação ou para uma enfermaria pediátrica. Ficará deitado durante várias horas para permitir que a punção na virilha cicatrize corretamente. As observações habituais durante este período incluem:

• Verificações regulares do local de punção para deteção de hemorragia ou inchaço.
• Monitorização da frequência cardíaca, da pressão arterial e do oxigénio.
• Reintrodução gradual de líquidos claros, seguida de alimentação normal, assim que o anestesista o permitir.
• Ligeira sonolência ou irritabilidade à medida que o efeito da anestesia passa.

Internamento

Muitas crianças têm alta no dia seguinte ao procedimento, embora algumas tenham alta na própria noite e outras permaneçam internadas um pouco mais tempo se houver alguma preocupação. Antes da alta, é normalmente realizado um ecocardiograma para confirmar que o dispositivo está bem posicionado e que não existe fuga residual significativa.

A Primeira Semana em Casa

Em casa, o foco está em permitir que o local de punção cicatrize e em vigiar quaisquer sinais invulgares. As orientações típicas incluem:

• Manter o pequeno penso seco durante o primeiro dia ou dois, conforme aconselhado.
• Permitir alimentação normal, brincadeiras suaves e mimos — não é necessário manter a criança imóvel para além do primeiro dia.
• Evitar brincadeiras bruscas, trepar, nadar ou andar de bicicleta durante cerca de cinco a sete dias, ou conforme aconselhado pela equipa responsável.
• Administrar paracetamol para qualquer desconforto ligeiro, se a equipa concordar.

As crianças mais velhas podem normalmente regressar à escola em poucos dias. O desporto e a atividade física intensa são habitualmente retomados após a primeira consulta de acompanhamento, frequentemente cerca de duas a quatro semanas depois.

Medicação Após o Procedimento

A maioria das crianças não necessita de medicação prolongada após o encerramento da PCA. A equipa pode prescrever:

• Aspirina em dose baixa durante vários meses, enquanto o corpo desenvolve tecido sobre o dispositivo. Isto não é universal e depende do dispositivo e do centro.
• Profilaxia antibiótica antes de determinados procedimentos dentários ou cirúrgicos durante os primeiros seis meses, período em que o risco de infeção do dispositivo é mais elevado, antes de este ficar coberto por tecido. O cardiologista responsável explicará se isto se aplica.

Consultas de Acompanhamento

O acompanhamento típico envolve ecocardiogramas em intervalos como um mês, seis meses e um ano após o procedimento, com intervalos mais longos posteriormente. A maioria das crianças passa eventualmente a consultas anuais ou ainda menos frequentes, uma vez confirmada a estabilidade do encerramento.

Riscos e Complicações

O Encerramento do Canal Arterial com Dispositivo é realizado há décadas e é considerado um dos procedimentos mais seguros na cardiologia intervencional pediátrica. As complicações graves são pouco comuns, mas nenhum procedimento está isento de riscos, e a equipa discutirá os riscos específicos para o seu filho durante o processo de consentimento.

As possíveis complicações incluem:

• Embolização do dispositivo — o dispositivo desloca-se da posição. É raro e, caso aconteça, o dispositivo pode geralmente ser recuperado através de cateter, ou removido cirurgicamente se necessário.
• Fuga residual — uma pequena quantidade de sangue pode ainda fluir através ou à volta do dispositivo imediatamente após a implantação. A maioria das fugas pequenas fecha-se espontaneamente em semanas, à medida que o tecido cresce sobre o dispositivo.
• Hemorragia ou hematoma no local de acesso — geralmente ligeiro e autolimitado.
• Estreitamento de vasos próximos — se um dispositivo ficar mal posicionado, pode obstruir parcialmente a aorta ou a artéria pulmonar esquerda. A equipa efetua medições cuidadosas para evitar isto, e os ecocardiogramas de acompanhamento vigiam esta possibilidade.
• Alterações do ritmo cardíaco — alterações breves e inofensivas durante a manipulação do cateter são comuns; perturbações persistentes do ritmo são raras.
• Reação ao contraste — as reações alérgicas ao contraste utilizado são pouco comuns, mas possíveis.
• Infeção — muito rara com a técnica estéril do laboratório de cateterismo; o risco diminui ainda mais assim que o dispositivo fica coberto por tecido.
• Exposição à radiação — o procedimento utiliza orientação radiológica, mas as doses são mantidas tão baixas quanto razoavelmente possível, e o risco a longo prazo de um único procedimento é considerado muito reduzido.

Quando o Encerramento do Canal Arterial com Dispositivo é realizado em centros experientes neste procedimento, a taxa de complicações é baixa e a taxa de sucesso do encerramento é elevada. O perfil de risco específico para o seu filho depende da idade, do peso, da anatomia da PCA e de quaisquer outros problemas cardíacos ou de saúde geral.

A Vida Após o Encerramento da PCA

Para a maioria das crianças, a vida após um encerramento bem-sucedido da PCA é semelhante à vida sem qualquer PCA.

Crescimento e Desenvolvimento

Os lactentes que tinham problemas de alimentação, ganho de peso lento ou dificuldade respiratória antes do encerramento recuperam frequentemente de forma rápida, uma vez corrigido o fluxo sanguíneo anómalo. Os níveis de energia e a tolerância alimentar melhoram habitualmente nas primeiras semanas.

Atividade Física e Desporto

Após a recuperação inicial e uma consulta de acompanhamento satisfatória, as crianças com uma PCA isolada e bem-sucedidamente encerrada são geralmente autorizadas a retomar toda a atividade física, incluindo o desporto escolar. Habitualmente não existem restrições a longo prazo à corrida, natação, ciclismo ou desporto de competição. Qualquer orientação específica sobre atividades deve vir do cardiologista responsável.

Saúde Cardíaca a Longo Prazo

Uma vez colocado o dispositivo e confirmado, no acompanhamento, o encerramento completo e uma posição estável, raramente são necessários procedimentos adicionais. As crianças continuam a necessitar de acompanhamento cardiológico periódico durante alguns anos, mas as consultas tornam-se menos frequentes com o tempo. A maioria das crianças com uma PCA isolada e encerrada cresce e leva uma vida plena e ativa, com esperança de vida normal.

Cuidados Dentários e Prevenção de Infeções

Uma boa higiene dentária é importante após qualquer procedimento cardíaco que envolva um implante. Durante os primeiros seis meses após a colocação do dispositivo, podem ser recomendados antibióticos antes de tratamentos dentários ou de certas cirurgias, para reduzir o pequeno risco de infeção do dispositivo. Após este período, a profilaxia antibiótica de rotina não é geralmente necessária para uma PCA isolada e encerrada, a menos que o cardiologista indique o contrário.

Encerramento da PCA em Adultos

Embora a maioria das PCA seja diagnosticada e tratada na infância, algumas só são identificadas na idade adulta — por vezes durante uma avaliação por sopro cardíaco, fadiga, falta de ar, ou como um achado incidental em exames de imagem. Os princípios do encerramento por cateter são semelhantes em adultos, embora os dispositivos utilizados possam diferir, e os adultos têm mais frequentemente considerações adicionais, como aumento da pressão pulmonar ou outros problemas cardíacos, que influenciam a decisão.

Em adultos com uma PCA significativa, as orientações atuais da American Heart Association, do American College of Cardiology e da European Society of Cardiology apoiam o encerramento quando é tecnicamente viável e quando os vasos sanguíneos pulmonares não estão irreversivelmente danificados. Os adultos que consideram o encerramento devem passar por uma avaliação cuidadosa por um especialista em cardiopatias congénitas do adulto.

Perguntas Frequentes

Durante quanto tempo permanece o dispositivo no corpo?

Permanentemente. O dispositivo de encerramento foi concebido para permanecer no local para toda a vida. Semanas após a colocação, o corpo desenvolve uma fina camada de tecido próprio sobre o dispositivo, integrando-o na parede do vaso.

O meu filho vai sentir o dispositivo por dentro?

Não. O dispositivo é pequeno, macio e fica alojado dentro do vaso. As crianças não conseguem senti-lo, e este não interfere com a respiração, o movimento ou as atividades diárias.

O dispositivo pode ativar os detetores de segurança do aeroporto?

Os metais utilizados nos dispositivos de encerramento da PCA são geralmente nitinol ou aço inoxidável, sendo muito improvável que ativem os detetores de segurança padrão do aeroporto. Muitas famílias viajam sem qualquer dificuldade. Se questionadas, as famílias podem trazer consigo um cartão ou carta do cardiologista a confirmar o implante.

A ressonância magnética é segura após o encerramento com dispositivo?

A maioria dos dispositivos modernos de encerramento da PCA é condicional a RM, o que significa que os exames de ressonância magnética podem ser realizados em segurança sob condições específicas. A equipa responsável pode fornecer os detalhes do dispositivo específico utilizado, para que qualquer equipa de imagiologia futura seja informada.

O meu filho vai precisar de repetir este procedimento?

Na maioria dos casos, não. O encerramento bem-sucedido é permanente e não requer intervenção repetida. No pequeno número de casos em que persiste uma fuga residual ou a posição do dispositivo não é ideal, pode ocasionalmente ser necessário um segundo procedimento ou cirurgia. Os ecocardiogramas de acompanhamento ajudam a detetar isto precocemente.

Qual é a melhor idade para o encerramento da PCA?

Não existe uma única idade ideal — depende do tamanho da PCA, dos sintomas e do peso da criança. Os lactentes sintomáticos podem necessitar de tratamento mais precoce, enquanto uma PCA pequena e bem tolerada, detetada mais tarde na infância, pode ser encerrada de forma eletiva assim que a criança atinja um tamanho adequado ao dispositivo. A equipa de cardiologia pondera estes fatores para cada criança.

Uma PCA pode fechar-se espontaneamente após a primeira infância?

O encerramento espontâneo de uma PCA é comum nas primeiras semanas após o nascimento, particularmente em bebés de termo. Após o primeiro ano de idade, o encerramento espontâneo de uma PCA moderada ou grande é pouco provável. As PCA muito pequenas fecham-se ocasionalmente mais tarde, mas isto não pode ser assumido como certo em casos significativos.

Que sinais devemos vigiar depois de irmos para casa?

A maioria das crianças recupera muito bem após a alta. A equipa responsável deve ser contactada caso note hemorragia, inchaço crescente ou um caroço no local de punção na virilha; febre; vómitos persistentes; cor pálida ou acinzentada; sonolência incomum; ou respiração mais rápida ou mais difícil do que o habitual. Estes sinais são pouco comuns, mas importa conhecê-los.

Conclusão

O Encerramento do Canal Arterial com Dispositivo mudou a forma como a persistência do canal arterial é tratada. Para a maioria das crianças com uma PCA suficientemente grande para necessitar de tratamento, um breve procedimento por cateter pode encerrar permanentemente o vaso anómalo sem cirurgia cardíaca aberta, sem cicatriz no tórax e com uma recuperação medida em dias, e não semanas.

A avaliação pré-procedimento, o procedimento em si e o acompanhamento planeado são todos concebidos em torno da segurança e da confirmação de que o encerramento é completo e estável. Os resultados a longo prazo para crianças com uma PCA isolada e encerrada são excelentes: crescimento normal, atividade normal, esperança de vida normal.

Se o seu filho foi aconselhado a fazer um encerramento da PCA, as conversas mais úteis a seguir são com a equipa de cardiologia pediátrica que irá realizar o procedimento — sobre a anatomia específica da PCA do seu filho, o dispositivo que planeiam utilizar, o internamento previsto e o calendário de acompanhamento. Entrar no dia com uma ideia clara do que esperar tende a tornar a experiência mais fácil, tanto para a criança como para os pais.