Закрытие ОАП окклюдером

Введение

Если у вашего ребёнка диагностирован открытый артериальный проток (ОАП), и кардиологическая команда рекомендовала закрыть его с помощью устройства, вы, скорее всего, пытаетесь понять, что представляет собой процедура, насколько она безопасна и как будет проходить восстановление. Это руководство написано для родителей, оказавшихся в такой ситуации.

Закрытие ОАП окклюдером — это катетерная процедура. Вместо того чтобы вскрывать грудную клетку, кардиолог проводит тонкую трубку через кровеносный сосуд в ноге до самого сердца и устанавливает небольшой имплант, который перекрывает патологический сосуд. Для большинства детей с подходящей анатомией ОАП этот метод в значительной степени заменил открытую операцию в качестве стандартного лечения.

Следующие разделы объясняют, что такое ОАП, почему врачи принимают решение его закрыть, как выполняется процедура, чего ожидать в день вмешательства, а также как проходит восстановление и наблюдение в последующие недели и месяцы. Там, где это уместно, статья также описывает небольшую группу ситуаций, в которых операция, а не установка устройства, всё ещё может быть предпочтительнее.

Что такое закрытие ОАП окклюдером?

Закрытие ОАП окклюдером — это процедура, при которой небольшой имплант — обычно называемый окклюдером, заглушкой (плагом) или спиралью — используется для постоянного перекрытия кровеносного сосуда, называемого артериальным протоком. Она выполняется в лаборатории катетеризации сердца («кат-лаборатория»), а не в операционной, и сердце во время процедуры не останавливается.

Что такое артериальный проток

До рождения лёгкие ребёнка заполнены жидкостью и ещё не участвуют в газообмене. Крови из правых отделов сердца нужен путь, минующий лёгкие, чтобы достичь тела. Артериальный проток — это короткий кровеносный сосуд, соединяющий лёгочную артерию (которая в норме направляет кровь в лёгкие) напрямую с аортой (которая направляет кровь к телу). Это нормальная и необходимая часть кровообращения плода.

Как только ребёнок рождается и делает первые вдохи, лёгкие расправляются, уровень кислорода повышается, и химические сигналы дают команду артериальному протоку закрыться. У большинства детей это происходит в течение нескольких часов — нескольких дней. Если сосуд остаётся открытым дольше этого срока, это называется открытым артериальным протоком — «открытый» означает именно то, что проток не закрылся.

Что делает устройство

Незакрывшийся ОАП позволяет крови аномально перетекать из аорты с высоким давлением обратно в лёгочную артерию. Со временем этот дополнительный объём крови может перегружать лёгкие и создавать нагрузку на сердце. Окклюдер устанавливается внутри сосуда и физически блокирует этот поток. В течение нескольких недель организм формирует тонкий слой собственной ткани поверх устройства, и закрытие становится постоянным.

Обычно используются два основных типа устройств:

• Окклюдеры — мягкие, самораскрывающиеся сетчатые заглушки из нитиноловой проволоки, форма которых подобрана так, чтобы разместиться внутри протока. Они используются при большинстве ОАП среднего и большого размера.
• Спирали — небольшие проволочные спирали, которые заполняют сосуд и провоцируют образование тромба вокруг себя. Они часто применяются при небольших ОАП.

Кардиолог выбирает тип и размер устройства исходя из формы и диаметра ОАП, которые измеряются с помощью визуализации во время процедуры.

Зачем выполняется закрытие ОАП

Не каждый ОАП нуждается в закрытии. Очень маленькие ОАП, не вызывающие симптомов и не создающие нагрузки на сердце, можно оставить без вмешательства, просто наблюдая за ними. Закрытие рассматривается, когда ОАП достаточно велик, чтобы влиять на работу сердца и лёгких, или когда он несёт долгосрочный риск осложнений.

Причины, по которым врачи обычно рекомендуют закрыть ОАП, включают:

• Симптомы у младенцев — учащённое дыхание, трудности с кормлением, потливость во время кормления, плохая прибавка в весе или повторяющиеся инфекции грудной клетки.
• Увеличение сердца — левые отделы сердца расширяются из-за дополнительного объёма крови, что видно на эхокардиографии.
• Повышение давления в лёгких — длительный дополнительный кровоток может повредить лёгочные сосуды и привести к лёгочной гипертензии.
• «Значимый» ОАП, выявленный у ребёнка старшего возраста или взрослого — даже без явных симптомов ОАП среднего или большого размера несёт пожизненный небольшой риск инфекции внутренней оболочки сосуда (эндартериита) и прогрессирующей нагрузки на сердце.
• Слышимый шум в сердце с подтверждённым ОАП на эхокардиографии у ребёнка старше младенческого возраста.

Актуальные рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа кардиологии поддерживают закрытие гемодинамически значимых ОАП — то есть достаточно крупных, чтобы вызывать симптомы, увеличение камер сердца или повышение давления в лёгких, — как только ребёнок достигает подходящего размера и анатомия является благоприятной.

Кто является кандидатом на закрытие устройством?

Закрытие устройством подходит большинству детей и взрослых с ОАП, но решение зависит от нескольких факторов, которые тщательно оценивает команда детских кардиологов.

Факторы, благоприятствующие закрытию устройством

• Форма и размер ОАП соответствуют доступным устройствам.
• Ребёнок достиг веса, позволяющего безопасный катетерный доступ — как правило, около 5–6 кг и более для стандартных устройств, хотя для более мелких младенцев существуют специализированные устройства.
• Нет другого порока сердца, требующего одновременной хирургической коррекции.
• Давление в лёгочных сосудах ещё не сильно повышено или всё ещё обратимо.

Ситуации, в которых может быть предпочтительна операция

У некоторых детей хирургическое закрытие (либо через небольшой разрез между рёбрами, либо, у очень маленьких недоношенных младенцев, иногда путём наложения клипсы на сосуд) может быть предпочтительнее устройства. К ним относятся:

• Очень недоношенные или очень маленькие младенцы, у которых катетерный доступ затруднён, хотя новые небольшие устройства всё чаще применяются и в этой группе.
• ОАП необычной формы, к которой не подходит ни одно из доступных устройств.
• Другие пороки сердца, требующие хирургической коррекции в любом случае, при которых ОАП может быть закрыт в ходе той же операции.

Выбор между катетерным закрытием и операцией делает лечащая команда, исходя из индивидуальной анатомии, возраста и общего состояния.

Альтернативы и другие варианты лечения

Помимо закрытия устройством, основные альтернативы, о которых могут узнать семьи, — это выжидательное наблюдение, медикаментозное лечение и хирургическое закрытие.

Выжидательное наблюдение

Очень маленькие или «немые» ОАП — те, что слишком малы, чтобы вызвать шум или измеримые изменения на эхокардиографии, — можно наблюдать без вмешательства. Пожизненный риск осложнений от крошечного ОАП низок, и врачи могут просто наблюдать ребёнка с периодическими осмотрами. Лечащий кардиолог решает, что предпочтительнее для конкретного ребёнка — наблюдение или закрытие.

Медикаментозное лечение у недоношенных детей

У недоношенных новорождённых определённые препараты — включая индометацин, ибупрофен или парацетамол — иногда могут способствовать закрытию протока в первые недели жизни. Это специфично для периода недоношенности и не работает у детей старшего возраста, поскольку сосуд становится структурно фиксированным после того, как остаётся открытым дольше определённого возраста.

Хирургическое закрытие

Хирургическое закрытие ОАП выполняется уже много десятилетий и остаётся безопасным и эффективным вариантом. Оно проводится через небольшой разрез с левой стороны грудной клетки, а проток либо перевязывается лигатурой, либо клипируется, либо пересекается. Восстановление включает более длительное пребывание в больнице и рубец на груди, но сама операция имеет отличные долгосрочные результаты. Как описано выше, операция теперь, как правило, применяется в случаях, когда закрытие устройством не подходит.

Как проходит процедура

• Сосудистый доступ — тонкая пластиковая трубка, называемая интродьюсером, вводится в кровеносный сосуд, обычно вену в паху (бедренную вену). В некоторых случаях также используется небольшая артерия.
• Доступ к сердцу — длинный гибкий катетер проводится через кровеносный сосуд в сердце и через проток под постоянным рентгеновским контролем.
• Измерение ОАП — вводится контрастное вещество для очерчивания сосуда на рентгене, и точно измеряются размер и форма протока.
• Выбор и установка устройства — окклюдер или спираль нужного размера загружается в доставляющий катетер и проводится через ОАП. Когда устройство выходит из катетера, оно раскрывается и фиксируется на стенках сосуда.
• Подтверждение положения — прежде чем устройство будет отсоединено, визуализация подтверждает, что оно устойчиво расположено в протоке, не перекрывает соседние сосуды и не имеет утечки или имеет минимальную утечку. Если положение не идеально, устройство обычно можно втянуть обратно в катетер и переустановить.
• Отсоединение устройства — как только команда удовлетворена результатом, устройство отсоединяется и остаётся на месте постоянно.
• Закрытие места доступа — катетер извлекается, а небольшой прокол в паху закрывается прижатием или швом.

Процедура обычно занимает от 30 до 90 минут, хотя общее время в кат-лаборатории, включая подготовку и выход из наркоза, дольше.

Подготовка к процедуре

Подготовка обычно начинается с амбулаторного обследования за несколько дней или недель до запланированной даты.

Предпроцедурное обследование

Обычно выполняемые исследования включают:

• Подробную эхокардиографию для измерения размера ОАП, оценки размера камер сердца и оценки давления в лёгких.
• Электрокардиограмму (ЭКГ) для оценки ритма сердца и признаков перегрузки камер.
• Рентген грудной клетки, при показаниях, для оценки размера сердца и лёгочного рисунка.
• Анализы крови, включая общий анализ крови, показатели функции почек и печени, и исследования свёртываемости.
• Проверку роста и веса, особенно у младенцев.

Команда изучит историю болезни вашего ребёнка, любые аллергии (особенно на контрастное вещество, латекс или конкретные препараты) и текущие лекарства. О любой лёгкой инфекции — например, простуде или температуре — незадолго до процедуры следует сообщить, поскольку в этом случае безопаснее отложить вмешательство.

Накануне и утром процедуры

Детей обычно госпитализируют утром в день процедуры, хотя в некоторых центрах госпитализация происходит накануне вечером. Практическая подготовка обычно включает:

• Голодание — анестезиолог уточнит, на какой срок. В целом, приём прозрачных жидкостей прекращают за пару часов до процедуры, грудное молоко — раньше этого срока, а твёрдую пищу и молочные смеси — как минимум за шесть часов до неё. Точное время зависит от возраста.
• Купание в чистой воде накануне вечером или утром в день процедуры.
• Взятие с собой любимых вещей — любимая мягкая игрушка, одеяло или соска могут помочь в период перед седацией.
• Обсуждение согласия — кардиолог и анестезиолог объяснят суть процедуры, планируемое устройство и риски, и ответят на ваши вопросы, прежде чем вы подпишете согласие.

Что происходит во время процедуры

В день процедуры вашего ребёнка разместят в зоне предпроцедурной подготовки, и будет установлен внутривенный (в/в) катетер. Для младенцев и маленьких детей обычно применяется общий наркоз. У детей старшего возраста вместо этого может использоваться глубокая седация. Решение зависит от возраста, способности ребёнка к сотрудничеству и обычной практики кат-лаборатории.

Как только ваш ребёнок засыпает:

• Кожа в паху очищается и накрывается стерильными простынями.
• Небольшой иглой обеспечивается доступ к бедренной вене (а иногда и артерии), и устанавливается интродьюсер.
• Кардиолог проводит катетеры через сердце и через ОАП, попутно выполняя измерения и снимки.
• Выбранное устройство устанавливается и, после подтверждения хорошего положения, отсоединяется.
• Выполняется финальная визуализация для подтверждения закрытия.
• Интродьюсеры извлекаются, и места проколов закрываются.

Восстановление и последующий уход

Первые несколько часов

После процедуры вашего ребёнка переведут в зону наблюдения или в педиатрическое отделение. Он будет лежать в горизонтальном положении в течение нескольких часов, чтобы место прокола в паху могло правильно закрыться. Обычные наблюдения в этот период включают:

• Регулярную проверку места прокола на предмет кровотечения или отёка.
• Мониторинг частоты сердечных сокращений, артериального давления и уровня кислорода.
• Постепенное возобновление приёма прозрачных жидкостей, а затем обычного кормления, как только это разрешит анестезиолог.
• Лёгкую сонливость или капризность по мере выхода из наркоза.

Пребывание в больнице

Многие дети отправляются домой на следующий день после процедуры, хотя некоторых выписывают в тот же вечер, а другие остаются немного дольше при наличии каких-либо опасений. Перед выпиской обычно выполняется эхокардиография, чтобы подтвердить, что устройство находится в хорошем положении и не имеет значимой остаточной утечки.

Первая неделя дома

Дома основное внимание уделяется заживлению места прокола и наблюдению за любыми необычными признаками. Типичные рекомендации включают:

• Сохранять небольшую повязку сухой в течение первого дня-двух, как рекомендовано.
• Разрешать обычное кормление, спокойные игры и объятия — нет необходимости удерживать ребёнка в неподвижности дольше первого дня.
• Избегать активных игр, лазания, плавания или езды на велосипеде в течение примерно пяти-семи дней, или по рекомендации лечащей команды.
• Давать парацетамол при лёгком дискомфорте, если это одобрено командой.

Дети старшего возраста обычно могут вернуться в школу через несколько дней. Занятия спортом и интенсивные физические нагрузки, как правило, возобновляются после первого контрольного визита, часто примерно через две-четыре недели.

Лекарства после процедуры

Большинству детей не требуется длительная медикаментозная терапия после закрытия ОАП. Команда может назначить:

• Аспирин в низкой дозе на несколько месяцев, пока организм формирует ткань поверх устройства. Это назначается не всегда и зависит от типа устройства и центра.
• Профилактический приём антибиотиков перед определёнными стоматологическими или хирургическими процедурами в первые шесть месяцев, когда риск инфицирования устройства наиболее высок, до того как оно покроется тканью. Лечащий кардиолог объяснит, применимо ли это в вашем случае.

Контрольные визиты

Типичное наблюдение включает эхокардиографию через определённые промежутки времени, например, через один месяц, шесть месяцев и один год после процедуры, с более длинными интервалами в дальнейшем. Большинство детей со временем переходят на ежегодные или даже более редкие осмотры, как только подтверждается стабильность закрытия.

Риски и осложнения

Закрытие ОАП окклюдером выполняется уже десятилетиями и считается одной из самых безопасных процедур в детской интервенционной кардиологии. Серьёзные осложнения встречаются редко, но ни одна процедура не свободна от риска, и команда обсудит конкретные риски для вашего ребёнка в процессе оформления согласия.

Возможные осложнения включают:

• Эмболизацию устройства — смещение устройства с места установки. Это редкое явление, и если оно происходит, устройство обычно можно извлечь с помощью катетера или, при необходимости, хирургическим путём.
• Остаточную утечку — небольшое количество крови может по-прежнему проходить через устройство или вокруг него сразу после установки. Большинство небольших утечек закрываются самостоятельно в течение нескольких недель по мере того, как ткань нарастает поверх устройства.
• Кровотечение или синяк в месте доступа — обычно незначительные и проходящие самостоятельно.
• Сужение соседних сосудов — если устройство установлено неправильно, оно может частично перекрыть аорту или левую лёгочную артерию. Команда проводит тщательные измерения, чтобы избежать этого, а контрольные эхокардиографии отслеживают такую возможность.
• Изменения сердечного ритма — кратковременные, безобидные изменения во время манипуляций катетером встречаются часто; стойкие нарушения ритма редки.
• Реакция на контрастное вещество — аллергические реакции на используемое контрастное вещество встречаются нечасто, но возможны.
• Инфекция — очень редкое явление при соблюдении стерильной техники в кат-лаборатории; риск снижается ещё больше, как только устройство покрывается тканью.
• Лучевая нагрузка — процедура использует рентгеновский контроль, но дозы облучения удерживаются на минимально возможном разумном уровне, а долгосрочный риск от одной процедуры считается очень небольшим.

Когда закрытие ОАП окклюдером выполняется в центрах с опытом проведения этой процедуры, частота осложнений низка, а успешность закрытия высока. Конкретный профиль риска для вашего ребёнка зависит от возраста, веса, анатомии ОАП и наличия других проблем с сердцем или общим состоянием здоровья.

Жизнь после закрытия ОАП

Для большинства детей жизнь после успешного закрытия ОАП выглядит так же, как жизнь без ОАП вообще.

Рост и развитие

Младенцы, у которых до закрытия были проблемы с кормлением, медленная прибавка в весе или затруднённое дыхание, часто быстро наверстывают упущенное, как только устраняется патологический кровоток. Уровень энергии и переносимость кормления обычно улучшаются в течение первых недель.

Физическая активность и спорт

После первоначального восстановления и удовлетворительного контрольного визита детям с изолированным успешно закрытым ОАП, как правило, разрешается полноценная физическая активность, включая занятия спортом в школе. Обычно нет долгосрочных ограничений на бег, плавание, езду на велосипеде или соревновательный спорт. Любые конкретные рекомендации по активности должны исходить от лечащего кардиолога.

Долгосрочное здоровье сердца

Как только устройство установлено, а контрольное наблюдение показывает полное закрытие и стабильное положение, дополнительные процедуры требуются редко. Дети продолжают нуждаться в периодическом наблюдении у кардиолога в течение нескольких лет, но визиты со временем становятся реже. Большинство детей с изолированным закрытым ОАП вырастают, ведут полноценную, активную жизнь и имеют нормальную продолжительность жизни.

Уход за зубами и профилактика инфекций

Хорошая гигиена полости рта важна после любой кардиологической процедуры, связанной с имплантацией. В течение первых шести месяцев после установки устройства перед стоматологическим лечением или определёнными операциями может быть рекомендован приём антибиотиков для снижения небольшого риска инфицирования устройства. По истечении этого периода рутинная антибиотикопрофилактика для изолированного закрытого ОАП обычно не требуется, если только кардиолог не рекомендует иное.

Закрытие ОАП у взрослых

Хотя большинство ОАП диагностируются и лечатся в детском возрасте, некоторые выявляются только во взрослом возрасте — иногда во время обследования по поводу шума в сердце, утомляемости, одышки или как случайная находка при визуализации. Принципы катетерного закрытия у взрослых схожи, хотя используемые устройства могут отличаться, а у взрослых чаще присутствуют дополнительные факторы, такие как повышенное давление в лёгких или другие проблемы с сердцем, влияющие на решение.

У взрослых со значимым ОАП актуальные рекомендации Американской кардиологической ассоциации, Американского колледжа кардиологии и Европейского общества кардиологов поддерживают закрытие, когда оно технически возможно и когда лёгочные сосуды не повреждены необратимо. Взрослым, рассматривающим закрытие, следует пройти тщательное обследование у специалиста по врождённым порокам сердца у взрослых.

Часто задаваемые вопросы

Как долго устройство остаётся в организме?

Постоянно. Устройство для закрытия предназначено оставаться на месте на всю жизнь. В течение нескольких недель после установки организм формирует тонкий слой собственной ткани поверх устройства, интегрируя его в стенку сосуда.

Будет ли мой ребёнок чувствовать устройство внутри?

Нет. Устройство небольшое, мягкое и находится внутри сосуда. Дети не могут его почувствовать, и оно не мешает дыханию, движению или повседневной активности.

Может ли устройство сработать на сканерах в аэропорту?

Металлы, используемые в устройствах для закрытия ОАП, обычно представляют собой нитинол или нержавеющую сталь, и они крайне маловероятно вызовут срабатывание стандартных сканеров безопасности в аэропорту. Многие семьи путешествуют без каких-либо затруднений. При необходимости семьи могут иметь при себе карту или письмо от кардиолога, подтверждающее наличие импланта.

Безопасна ли МРТ после закрытия устройством?

Большинство современных устройств для закрытия ОАП МРТ-условно совместимы, то есть МРТ-сканирование можно безопасно выполнять при соблюдении определённых условий. Лечащая команда может предоставить сведения о конкретном используемом устройстве, чтобы будущая команда, проводящая визуализацию, была информирована.

Понадобится ли моему ребёнку эта процедура снова?

В большинстве случаев нет. Успешное закрытие является постоянным и не требует повторного вмешательства. В небольшом числе случаев, когда сохраняется остаточная утечка или положение устройства не идеально, иногда может потребоваться повторная процедура или операция. Контрольные эхокардиографии помогают выявить это на ранней стадии.

Какой возраст лучше всего подходит для закрытия ОАП?

Единого «лучшего» возраста не существует — это зависит от размера ОАП, симптомов и веса ребёнка. Младенцам с симптомами может потребоваться более раннее лечение, в то время как небольшой, хорошо переносимый ОАП, выявленный позже в детском возрасте, может быть закрыт в плановом порядке, как только ребёнок достигнет размера, подходящего для устройства. Команда кардиологов взвешивает эти факторы для каждого ребёнка индивидуально.

Может ли ОАП закрыться самостоятельно после раннего младенчества?

Спонтанное закрытие ОАП часто происходит в первые недели после рождения, особенно у доношенных детей. После первого года жизни спонтанное закрытие ОАП среднего или большого размера маловероятно. Очень маленькие ОАП иногда закрываются самостоятельно и позже, но на это нельзя полагаться в случае значимых протоков.

За какими признаками следует наблюдать после выписки домой?

Большинство детей чувствуют себя очень хорошо после выписки. Следует связаться с лечащей командой, если вы заметите кровотечение, нарастающий отёк или уплотнение в месте прокола в паху; повышение температуры; постоянную рвоту; бледный или сероватый цвет кожи; необычную сонливость; или дыхание, которое становится более частым или затруднённым, чем обычно. Такие явления встречаются нечасто, но о них стоит знать.

Заключение

Закрытие ОАП окклюдером изменило подход к лечению открытого артериального протока. Для большинства детей с ОАП, достаточно крупным, чтобы требовать лечения, короткая катетерная процедура может навсегда закрыть аномальный сосуд без открытой операции на сердце, без рубца на груди и с восстановлением, измеряемым днями, а не неделями.

Предпроцедурное обследование, сама процедура и запланированное последующее наблюдение — всё это построено вокруг безопасности и подтверждения того, что закрытие полное и стабильное. Долгосрочные результаты для детей с изолированным закрытым ОАП превосходны: нормальный рост, нормальная активность, нормальная продолжительность жизни.

Если вашему ребёнку рекомендовано закрытие ОАП, наиболее полезными будут дальнейшие разговоры с командой детских кардиологов, которая будет выполнять процедуру, — о конкретной анатомии ОАП вашего ребёнка, устройстве, которое планируется использовать, ожидаемом сроке пребывания в больнице и графике наблюдения. Чёткое понимание того, чего ожидать, обычно облегчает этот день как для ребёнка, так и для родителя.