Reparo Endovascular de Aneurisma

Introdução

Se lhe disseram que tem um aneurisma da aorta e o seu médico já falou sobre o Reparo Endovascular de Aneurisma, também conhecido como EVAR, este guia vai ajudá-lo a compreender o que vem a seguir. Um aneurisma da aorta é uma dilatação na parede da aorta, a principal artéria do corpo. O EVAR é uma forma de reparar essa dilatação a partir do interior da artéria, usando pequenas incisões na virilha em vez de um grande corte no abdómen ou no tórax.

Este artigo explica o que é o EVAR, por que é realizado, para quem é adequado, que alternativas existem, o que acontece durante o procedimento, como é tipicamente a recuperação, e em que consiste o acompanhamento a longo prazo. Foi escrito para adultos que já têm um diagnóstico e estão agora a planear o tratamento, e para os familiares que os apoiam.

Um aneurisma é uma secção enfraquecida e dilatada da parede de uma artéria. A aorta parte do coração, desce através do tórax e do abdómen, e ramifica-se para levar sangue ao resto do corpo. Quando a parede da aorta enfraquece, a pressão do sangue no seu interior pode empurrar a parede para fora, formando um aneurisma. Se um aneurisma crescer além de um determinado tamanho, o risco de rebentar, ou romper, aumenta acentuadamente. Um aneurisma da aorta roto é uma emergência que ameaça a vida.

O Reparo Endovascular de Aneurisma, ou EVAR, é uma forma de tratar um aneurisma sem abrir o abdómen ou o tórax. A palavra "endovascular" significa "dentro do vaso sanguíneo". O cirurgião faz pequenos cortes na virilha para aceder às artérias femorais, introduz tubos finos chamados cateteres até ao aneurisma, e coloca uma endoprótese (stent-graft) dentro da aorta. Uma endoprótese é um tubo de tecido reforçado com uma estrutura de malha metálica. Uma vez posicionada, expande-se e veda contra a parede saudável da artéria acima e abaixo do aneurisma. O sangue passa então a fluir através da endoprótese em vez de pressionar a parede enfraquecida.

O aneurisma em si não é removido. Em vez disso, é excluído do fluxo sanguíneo. Com o tempo, o saco do aneurisma normalmente encolhe ou permanece estável, porque deixa de estar sob pressão arterial.

O EVAR é mais frequentemente usado para aneurismas da aorta abdominal — a secção que percorre o abdómen. Um procedimento relacionado, chamado TEVAR (reparo endovascular de aneurisma torácico), usa técnicas semelhantes para aneurismas no tórax. Aneurismas mais complexos, que envolvem os ramos que irrigam os rins ou os intestinos, podem ser tratados com endopróteses especializadas conhecidas como dispositivos fenestrados (FEVAR) ou ramificados (BEVAR).

Por Que É Realizado o EVAR?

O EVAR é realizado para reduzir o risco de rutura de um aneurisma da aorta. A decisão de reparar um aneurisma depende sobretudo do seu tamanho, da sua velocidade de crescimento, e de estar ou não a causar sintomas.

As principais sociedades de cirurgia vascular, incluindo a Society for Vascular Surgery (SVS) e a European Society for Vascular Surgery (ESVS), geralmente recomendam o reparo quando:

• Um aneurisma da aorta abdominal atinge cerca de 5,5 cm de diâmetro em homens, ou cerca de 5,0 cm em mulheres
• O aneurisma está a crescer rapidamente (habitualmente definido como mais de 0,5 cm em seis meses, ou 1 cm num ano)
• O aneurisma está a causar sintomas, como dor abdominal ou nas costas
• O aneurisma está a apresentar fuga ou já rompeu (reparo de emergência)

Para aneurismas da aorta torácica, os limiares de tamanho para reparo são diferentes e dependem da localização e da causa subjacente. O seu cirurgião explicará o limiar aplicável ao seu caso específico.

Abaixo destes limiares de tamanho, o risco de rutura é geralmente menor do que os riscos da cirurgia, e os aneurismas são acompanhados com exames de imagem regulares em vez de tratamento cirúrgico. Isto é por vezes chamado vigilância ou observação atenta.

Quem É Candidato ao EVAR?

Nem todos os aneurismas podem ser tratados com EVAR. O facto de ser ou não candidato depende principalmente de duas coisas: o seu estado geral de saúde e a anatomia da sua aorta e das artérias que a ela conduzem.

Adequação anatómica

Para que uma endoprótese vede corretamente, é necessário existir uma secção de aorta relativamente saudável acima e abaixo do aneurisma, chamada colo. As artérias na virilha (artérias femorais e ilíacas) também precisam de ser suficientemente largas e retas para permitir a passagem do sistema de introdução. O seu cirurgião usa uma TAC detalhada para medir todas estas dimensões e decidir se uma endoprótese pode ser colocada com segurança.

Se o aneurisma se estender perto das artérias que irrigam os rins, os intestinos ou a espinal medula, uma endoprótese padrão não funcionará. Nestes casos, endopróteses fenestradas ou ramificadas — que têm aberturas ou ramos laterais feitos à medida da anatomia do doente — podem ser uma opção em centros especializados.

Adequação médica

O EVAR impõe menos stress ao corpo do que o reparo aberto, o que o torna especialmente valioso para doentes mais idosos ou com condições cardíacas, pulmonares ou renais que tornariam uma grande cirurgia aberta arriscada. Ao mesmo tempo, o EVAR não está isento de risco, e doentes muito frágeis ainda precisam de uma avaliação cuidadosa.

A sua equipa vascular quererá normalmente saber sobre:

• Doença cardíaca, incluindo qualquer história de enfarte, insuficiência cardíaca ou problemas de ritmo
• Condições pulmonares, como a DPOC
• Função renal, porque o contraste usado durante o procedimento passa pelos rins
• Diabetes e controlo do açúcar no sangue
• Histórico de tabagismo, uma vez que fumar continuamente enfraquece as paredes das artérias
• Outra doença vascular, incluindo doença arterial periférica ou doença carotídea
• Medicamentos, especialmente anticoagulantes

A escolha entre EVAR e reparo aberto raramente é automática. As orientações das principais sociedades descrevem o EVAR como a opção preferida de primeira linha quando a anatomia é adequada, particularmente para doentes mais idosos e com outras condições de saúde significativas. Para doentes mais jovens com uma esperança de vida longa e anatomia simples, o reparo aberto pode ser discutido como alternativa, porque tem um historial mais longo de durabilidade e não exige o mesmo nível de acompanhamento por imagem ao longo da vida.

Alternativas ao EVAR

Antes de optar pelo EVAR, vale a pena compreender os outros caminhos que o seu médico pode discutir.

Vigilância (observação atenta)

Para aneurismas abaixo dos limiares de tamanho para reparo, a abordagem padrão é a monitorização regular com ecografia ou TAC. Os intervalos dependem do tamanho do aneurisma; aneurismas mais pequenos podem ser verificados uma vez por ano, enquanto os que se aproximam do limiar podem ser verificados de três em três a seis em seis meses. A vigilância permite planear o reparo no momento mais seguro, antes de o risco de rutura aumentar.

Tratamento médico

Independentemente de estar ou não a caminho de uma cirurgia, controlar os fatores que enfraquecem as paredes das artérias é uma parte importante dos cuidados. Isto tipicamente inclui:

• Controlo rigoroso da tensão arterial
• Deixar de fumar, que é a mudança de maior impacto para muitos doentes
• Tratamento do colesterol elevado, frequentemente com uma estatina
• Gestão da diabetes
• Medicação antiplaquetária, como aspirina em dose baixa, em casos selecionados

A terapêutica médica não faz encolher um aneurisma já existente, mas retarda o processo mais alargado da doença vascular e apoia tanto a vigilância como qualquer futura cirurgia.

Reparo cirúrgico aberto

O reparo aberto é a forma tradicional de tratar um aneurisma da aorta. O cirurgião faz uma incisão longa no abdómen (ou no tórax, no caso de aneurismas torácicos), pinça a aorta, abre o aneurisma, e sutura uma prótese de tecido para substituir a secção enfraquecida. A parede do aneurisma é depois fechada em torno da nova prótese.

Comparado com o EVAR, o reparo aberto envolve:

• Uma incisão maior e um tempo de operação mais longo
• Um internamento hospitalar mais longo, frequentemente uma semana ou mais
• Um período de recuperação mais longo em casa, tipicamente várias semanas a alguns meses
• Maior risco de complicações no período inicial após a cirurgia

No entanto, uma vez cicatrizado, um reparo aberto é geralmente muito durável, e os doentes não necessitam do mesmo acompanhamento intensivo por imagem a longo prazo que o EVAR exige. Por estas razões, as orientações atuais descrevem o reparo aberto como uma escolha razoável para doentes mais aptos com maior esperança de vida, e como a opção padrão quando a anatomia não é adequada para o EVAR.

Abordagens Cirúrgicas e do Procedimento

O EVAR em si assume várias formas, dependendo da localização do aneurisma e da sua relação com os ramos da aorta.

EVAR infrarrenal padrão

Esta é a forma mais comum. É usada para aneurismas da aorta abdominal que se situam abaixo das artérias que irrigam os rins. É colocada uma endoprótese bifurcada — que se divide em dois ramos — de modo que o corpo principal fique na aorta e os dois ramos se estendam até às artérias ilíacas. Esta é a forma de EVAR que a maioria dos doentes encontra quando o seu cirurgião menciona o procedimento pela primeira vez.

EVAR fenestrado (FEVAR)

Quando o aneurisma se estende perto de, ou envolve, as artérias que irrigam os rins, uma endoprótese padrão não consegue vedar sem bloquear estes vasos. Uma endoprótese fenestrada tem pequenas aberturas feitas à medida (fenestrações) que se alinham com cada artéria ramificada. Pequenos stents revestidos são então colocados através destas aberturas nos vasos ramificados para manter o fluxo sanguíneo. O FEVAR exige um planeamento pré-operatório cuidadoso e é geralmente realizado em centros especializados.

EVAR ramificado (BEVAR)

Para aneurismas mais extensos, incluindo os que envolvem a aorta toracoabdominal, as endopróteses ramificadas têm ramos laterais reais que são ligados às artérias viscerais. O BEVAR é tecnicamente exigente e reservado para casos complexos.

EVAR torácico (TEVAR)

O TEVAR é a mesma técnica geral aplicada a aneurismas na porção torácica da aorta. É também usado em algumas dissecções da aorta e lesões traumáticas da aorta. As endopróteses e as estratégias de acesso diferem das usadas no abdómen, e as considerações relativas à irrigação sanguínea da espinal medula são particularmente importantes.

Acesso femoral percutâneo versus aberto

Tradicionalmente, as artérias femorais na virilha eram expostas através de pequenas incisões de dissecção. Hoje em dia, em muitos casos, o acesso pode ser feito de forma percutânea — através de uma punção com agulha, sendo a artéria posteriormente encerrada com um dispositivo de fecho. O acesso percutâneo tende a resultar em feridas mais pequenas e numa recuperação inicial mais rápida. A escolha depende do tamanho do sistema de introdução, do estado das artérias femorais, e do critério do cirurgião.

Preparação para o EVAR

A preparação para o EVAR normalmente decorre ao longo de várias semanas. Uma vez tomada a decisão de avançar, pode esperar:

Exames de imagem e medições

Uma angio-TAC detalhada é a base do planeamento. É usada para medir o aneurisma, o colo de aorta saudável acima e abaixo dele, os ângulos das artérias, e o tamanho dos vasos femorais e ilíacos. Estas medições são usadas para selecionar ou fabricar sob medida a endoprótese.

Avaliação médica

Pode fazer exames cardíacos, como ECG, ecocardiograma ou prova de esforço, testes de função pulmonar se tiver doença respiratória, e análises ao sangue, incluindo função renal. A equipa irá otimizar a tensão arterial, o açúcar no sangue, e quaisquer outras condições nas semanas anteriores à cirurgia.

Medicamentos

A sua equipa dar-lhe-á instruções específicas sobre quais medicamentos continuar e quais suspender. Os anticoagulantes e alguns medicamentos para a diabetes frequentemente precisam de ser ajustados em torno do procedimento. As estatinas e os medicamentos para a tensão arterial são normalmente continuados.

Preparação do estilo de vida

Deixar de fumar antes da cirurgia, mesmo por algumas semanas, reduz as complicações. Uma atividade diária leve, boa alimentação e o tratamento de quaisquer infeções ativas também ajudam. Se consumir álcool em excesso, a sua equipa aconselhará sobre uma forma segura de reduzir o consumo.

O dia anterior

Ser-lhe-á pedido que não coma durante um número determinado de horas antes do procedimento, e que beba apenas líquidos claros até uma hora especificada. Ser-lhe-á indicado quais os medicamentos matinais a tomar com um gole de água.

O Que Acontece Durante o Procedimento

O EVAR é geralmente realizado numa sala de operações híbrida ou numa sala vascular equipada com imagem por raios-X de alta qualidade.

Anestesia

O EVAR pode ser realizado sob anestesia geral, anestesia regional (como raquianestesia ou epidural), ou, em alguns casos, anestesia local com sedação. A escolha depende do seu estado geral de saúde, da complexidade do procedimento, e da prática da equipa.

Acesso

O cirurgião faz pequenos cortes sobre cada virilha ou usa punções com agulha para aceder às artérias femorais. Fios longos e finos e cateteres são depois introduzidos até à aorta, sob orientação de raios-X em tempo real (fluoroscopia). É injetado contraste para mapear a aorta e o aneurisma.

Implantação da endoprótese

O corpo principal da endoprótese é introduzido em forma comprimida dentro de uma bainha longa. É posicionado cuidadosamente acima do aneurisma e depois libertado, expandindo-se para vedar contra a parede da artéria. São acrescentados ramos adicionais para estender a prótese até às artérias ilíacas. Nos reparos fenestrados e ramificados, são colocados stents adicionais mais pequenos nas artérias renais e intestinais.

Verificação final

Uma injeção final de contraste é usada para confirmar que o sangue flui através da endoprótese, que os ramos da aorta continuam irrigados, e que não há fuga significativa para o saco do aneurisma. Os dispositivos de introdução são removidos, e os locais de acesso na virilha são encerrados com suturas ou dispositivos de fecho.

Duração

Um EVAR infrarrenal padrão demora tipicamente entre duas e quatro horas. Reparos fenestrados ou ramificados complexos podem demorar consideravelmente mais tempo.

Recuperação e Cicatrização

No hospital

Após o procedimento, será observado numa área de recobro ou, em casos complexos, numa unidade de cuidados intensivos ou de cuidados intermédios. Os sinais vitais, os pulsos nas pernas, o débito urinário, e as feridas na virilha são vigiados de perto. A maioria dos doentes é encorajada a sentar-se e a começar a andar no dia seguinte à cirurgia.

Os internamentos hospitalares para um EVAR sem complicações são habitualmente de dois a quatro dias, embora alguns doentes tenham alta mais cedo e outros permaneçam internados por mais tempo, dependendo de outras condições de saúde.

Em casa nas primeiras semanas

A maioria das pessoas sente-se cansada nas primeiras uma a duas semanas. É comum haver hematomas ligeiros e desconforto na virilha. As orientações típicas durante a recuperação inicial incluem:

• Evitar levantar pesos (habitualmente mais de 4–5 kg) durante cerca de quatro a seis semanas
• Manter as feridas da virilha limpas e secas, e vigiar sinais de vermelhidão, inchaço, drenagem ou febre
• Caminhar diariamente, aumentando gradualmente a distância
• Evitar conduzir até ser autorizado pela sua equipa, frequentemente durante uma a duas semanas
• Retomar a atividade sexual quando se sentir confortável, geralmente dentro de algumas semanas

Exames de acompanhamento

O EVAR exige exames de imagem contínuos para confirmar que a endoprótese permanece em posição e que não surgiram novas fugas. Um padrão comum é uma TAC ou ecografia ao primeiro mês, depois aos seis ou doze meses, e depois anualmente. A sua equipa definirá o calendário adequado ao seu caso.

Riscos e Complicações

O EVAR é geralmente mais seguro no período inicial do que o reparo aberto, mas comporta o seu próprio conjunto de riscos, alguns dos quais específicos da endoprótese.

Complicações precoces

• Hemorragia ou hematomas nos locais de acesso na virilha
• Lesão das artérias femorais ou ilíacas causada pelo sistema de introdução
• Lesão renal causada pelo contraste, especialmente em doentes com doença renal pré-existente
• Complicações cardíacas, como enfarte ou problemas de ritmo, particularmente em doentes com doença cardíaca subjacente
• AVC, mais comummente associado ao EVAR torácico
• Isquemia da espinal medula, uma complicação rara mas grave, vista principalmente em reparos torácicos e toracoabdominais, que pode causar fraqueza nas pernas
• Infeção da ferida ou, muito raramente, da própria endoprótese

Endoleaks (fugas de endoprótese)

• Tipo I: fuga na vedação superior ou inferior da prótese
• Tipo II: refluxo a partir de pequenos ramos laterais da aorta para dentro do saco (o tipo mais comum)
• Tipo III: fuga entre componentes da prótese
• Tipo IV: infiltração através do tecido da prótese
• Tipo V: expansão contínua do saco sem fuga claramente visível

Alguns endoleaks, particularmente o Tipo II, podem simplesmente ser observados se o aneurisma não estiver a crescer. Outros, especialmente os Tipos I e III, normalmente precisam de tratamento para evitar que o aneurisma volte a ficar sob pressão. Esta é uma das principais razões pelas quais o EVAR exige acompanhamento por imagem a longo prazo.

Migração da endoprótese e problemas estruturais

Ao longo dos anos, a endoprótese pode deslocar-se de posição, desenvolver dobras, ou, muito raramente, fraturar. Os exames de imagem regulares destinam-se a detetar estes problemas precocemente.

Reintervenção

Uma proporção dos doentes com EVAR necessita de um novo procedimento em algum momento — habitualmente uma intervenção endovascular menor para tratar um endoleak, estender um ramo, ou tratar uma estenose. Isto é mais comum com o EVAR do que com o reparo aberto, sendo parte do compromisso pela recuperação inicial mais fácil.

A Vida Após o EVAR

Depois de recuperar do procedimento em si, o foco muda para duas coisas: proteger o reparo e proteger o resto do seu sistema cardiovascular.

Vigilância a longo prazo

O acompanhamento por imagem ao longo da vida é uma parte central dos cuidados após o EVAR. O calendário varia entre centros, mas tipicamente envolve um exame precoce para confirmar o resultado, seguido de exames regulares — habitualmente anuais — para o resto da vida. Manter estas consultas é importante mesmo que se sinta completamente bem, porque as alterações dentro da endoprótese são normalmente silenciosas.

Saúde cardiovascular

Os mesmos processos que enfraqueceram a aorta — tensão arterial elevada, tabagismo, aterosclerose — afetam também o resto das artérias. Após o EVAR, os cuidados contínuos normalmente centram-se em:

• Manter a tensão arterial dentro do intervalo definido pelo seu médico
• Deixar de fumar permanentemente
• Gerir o colesterol, frequentemente com uma estatina
• Controlar a diabetes, se presente
• Manter atividade física moderada regular
• Ter uma alimentação saudável para o coração, com pouco sal e rica em vegetais, fruta, cereais integrais e peixe
• Tomar medicação antiplaquetária, se prescrita

Atividade e viagens

Uma vez totalmente recuperado, a maioria das atividades diárias — incluindo caminhar, nadar, andar de bicicleta, jardinagem ligeira, trabalho e viagens — são normalmente possíveis. O levantamento de pesos elevados e os desportos de contacto podem ser discutidos com a sua equipa. Viajar de avião é geralmente seguro após a recuperação, embora possa querer esperar várias semanas após o procedimento. Se planeia viajar após o EVAR, pode ser útil levar consigo uma breve carta do seu cirurgião descrevendo a sua endoprótese, particularmente porque a estrutura metálica pode ativar os detetores de metais dos aeroportos.

Quando procurar atenção urgente

Embora os problemas graves sejam incomuns após um EVAR bem-sucedido, deve procurar cuidados médicos urgentes se sentir:

• Dor súbita e intensa abdominal, nas costas, no flanco, ou no peito
• Desmaio ou quase-desmaio
• Uma nova sensação de pulsação no abdómen
• Pernas subitamente frias, pálidas ou dolorosas
• Febre, vermelhidão, inchaço, ou drenagem nas feridas da virilha nas semanas após a cirurgia

Estes podem ser sinais de rutura, problemas com a prótese, bloqueio do fluxo sanguíneo, ou infeção, todos os quais precisam de avaliação imediata.

Perguntas Frequentes

O EVAR cura o aneurisma?

O EVAR não remove o aneurisma; exclui-o da circulação. Na maioria dos casos, o saco encolhe ou permanece estável ao longo do tempo, e o risco de rutura é significativamente reduzido. No entanto, como o aneurisma continua presente e a endoprótese pode mudar ao longo dos anos, é necessário acompanhamento por imagem ao longo da vida. Isto é diferente do reparo aberto, onde a vigilância contínua é muito menos intensiva.

Em que difere o EVAR de um stent para uma artéria bloqueada?

Um stent coronário ou de artéria periférica é um pequeno tubo em malha colocado para manter aberta uma artéria estreitada. Uma endoprótese usada no EVAR é maior e é revestida com tecido, para que o sangue não possa passar através da parede do dispositivo. A sua função é reforçar uma aorta enfraquecida, e não desobstruir um bloqueio.

Vou sentir a endoprótese dentro de mim?

A maioria das pessoas não sente a endoprótese depois de cicatrizar. Não se move com a respiração ou a atividade de forma percetível.

Posso fazer uma ressonância magnética depois do EVAR?

A maioria das endopróteses modernas é compatível com ressonância magnética, mas o dispositivo específico usado é importante. O seu cirurgião ou o cartão do implante indicarão o que é seguro. Vale a pena guardar um registo da marca e do modelo da sua endoprótese.

Com que frequência precisarei de exames de acompanhamento?

Um padrão comum é um exame precoce dentro do primeiro mês, exames aos seis e doze meses, e depois exames de imagem anuais para o resto da vida. A sua equipa ajustará o calendário com base na sua anatomia, no tipo de prótese, e nos resultados ao longo do tempo.

E se o meu aneurisma não for adequado para EVAR?

Se a sua anatomia não for adequada para uma endoprótese padrão, as opções podem incluir EVAR fenestrado ou ramificado em centros especializados, ou reparo cirúrgico aberto. A sua equipa vascular explicará quais as alternativas aplicáveis ao seu caso.

O EVAR é uma opção numa emergência?

Em alguns hospitais, o EVAR pode ser realizado para um aneurisma roto se a anatomia for adequada e houver uma endoprótese disponível. Foi demonstrado que o EVAR de emergência reduz a mortalidade precoce em comparação com o reparo aberto de emergência em doentes selecionados, mas a situação continua a ser de risco muito elevado, independentemente da abordagem.

Vou precisar de tomar medicamentos para o resto da vida?

A maioria dos doentes continua a tomar medicamentos para controlar a tensão arterial, o colesterol, e outros fatores de risco cardiovascular para o resto da vida. Fármacos antiplaquetários, como aspirina em dose baixa, são frequentemente prescritos. O plano de medicação exato depende da sua saúde vascular geral, não apenas da endoprótese.

Conclusão

O Reparo Endovascular de Aneurisma mudou a experiência de viver com um aneurisma da aorta para muitos doentes. Oferece uma forma de reforçar uma aorta enfraquecida a partir do interior, com incisões mais pequenas, internamentos hospitalares mais curtos, e uma recuperação inicial mais rápida do que a cirurgia aberta tradicional. Para muitos doentes mais idosos e para os que têm outras condições de saúde significativas, as orientações atuais das sociedades vasculares descrevem-no como a abordagem preferida de primeira linha quando a anatomia o permite.

Ao mesmo tempo, o EVAR faz parte de uma história mais longa. Não remove o aneurisma, e exige exames de imagem ao longo da vida para confirmar que a endoprótese continua a desempenhar a sua função. Cuidar da tensão arterial, deixar de fumar, e gerir outros fatores de risco cardiovascular são tão importantes como o próprio procedimento.

A escolha certa entre vigilância, tratamento médico, EVAR e reparo aberto depende do tamanho e da forma do seu aneurisma, do seu estado geral de saúde, e das suas prioridades pessoais. Uma conversa cuidadosa com um cirurgião vascular, apoiada por exames de imagem detalhados e uma discussão honesta sobre os compromissos, é a melhor base para a decisão que se avizinha.