Эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты

Введение

Если вам сказали, что у вас аневризма аорты, и врач обсуждает с вами эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты (EVAR), это руководство поможет понять, что вас ждёт впереди. Аневризма аорты — это выпячивание стенки аорты, главной артерии организма. EVAR — это способ устранить это выпячивание изнутри артерии, через небольшие разрезы в паху, а не через большой разрез на животе или груди.

В этой статье объясняется, что такое EVAR, зачем его проводят, кому он подходит, какие существуют альтернативы, что происходит во время процедуры, как обычно проходит восстановление и что включает в себя долгосрочное наблюдение. Материал написан для взрослых, у которых уже установлен диагноз и которые сейчас планируют лечение, а также для членов семьи, которые их поддерживают.

Аневризма — это ослабленный, раздутый участок стенки артерии. Аорта проходит от сердца через грудную клетку и брюшную полость, разветвляясь, чтобы снабжать кровью остальные части тела. Когда стенка аорты ослабевает, давление крови внутри неё может выталкивать стенку наружу, формируя аневризму. Если аневризма вырастает выше определённого размера, риск того, что она лопнет (разорвётся), резко возрастает. Разрыв аневризмы аорты — это опасное для жизни неотложное состояние.

Эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты, или EVAR, — это способ лечения аневризмы без вскрытия брюшной полости или грудной клетки. Слово «эндоваскулярный» означает «внутри кровеносного сосуда». Хирург делает небольшие разрезы в паху, чтобы получить доступ к бедренным артериям, проводит через них тонкие трубки — катетеры — вверх до аневризмы и устанавливает стент-графт внутри аорты. Стент-графт — это тканевая трубка, укреплённая металлическим сетчатым каркасом. Оказавшись на месте, он раскрывается и герметично прилегает к здоровой стенке артерии выше и ниже аневризмы. После этого кровь течёт через стент-графт, а не давит на ослабленную стенку.

Сама аневризма не удаляется. Вместо этого она исключается из кровотока. Со временем мешок аневризмы обычно уменьшается или остаётся стабильным, поскольку больше не подвергается артериальному давлению.

EVAR чаще всего применяется при аневризмах брюшного отдела аорты — участка, проходящего через живот. Родственная процедура, называемая TEVAR (эндоваскулярное протезирование аневризмы грудной аорты), использует похожие методы для аневризм в грудной клетке. Более сложные аневризмы, затрагивающие ветви, питающие почки или кишечник, могут лечиться с помощью специализированных стент-графтов, известных как фенестрированные (FEVAR) или разветвлённые (BEVAR) устройства.

Зачем проводят EVAR?

EVAR проводится для снижения риска разрыва аневризмы аорты. Решение о лечении аневризмы во многом зависит от её размера, скорости роста и наличия симптомов.

Ведущие сосудистые сообщества, включая Общество сосудистых хирургов (SVS) и Европейское общество сосудистых хирургов (ESVS), как правило, рекомендуют лечение, когда:

• Аневризма брюшной аорты достигает около 5,5 см в диаметре у мужчин или около 5,0 см у женщин
• Аневризма быстро растёт (обычно определяется как рост более чем на 0,5 см за шесть месяцев или на 1 см за год)
• Аневризма вызывает симптомы, такие как боль в животе или спине
• Аневризма протекает или разорвалась (экстренное лечение)

Для аневризм грудной аорты пороговые значения размера для лечения отличаются и зависят от локализации и основной причины. Хирург объяснит, какой порог применим именно к вашему случаю.

Ниже этих пороговых значений риск разрыва обычно ниже рисков операции, и за аневризмами наблюдают с помощью регулярной визуализации вместо операции. Это иногда называют наблюдением или выжидательной тактикой.

Кому подходит EVAR?

Не каждую аневризму можно лечить с помощью EVAR. То, подходите ли вы для этой процедуры, зависит главным образом от двух факторов: вашего общего состояния здоровья и анатомии вашей аорты и ведущих к ней артерий.

Анатомическая пригодность

Чтобы стент-графт правильно герметизировался, выше и ниже аневризмы должен быть участок относительно здоровой аорты, называемый шейкой. Артерии в паху (бедренные и подвздошные артерии) также должны быть достаточно широкими и прямыми, чтобы через них можно было провести систему доставки. Хирург использует детальную КТ для измерения всех этих параметров и определения, можно ли безопасно установить стент-графт.

Если аневризма распространяется близко к артериям, питающим почки, кишечник или спинной мозг, стандартный стент-графт не подойдёт. В таких случаях в специализированных центрах может быть предложен вариант с фенестрированными или разветвлёнными стент-графтами, имеющими отверстия или боковые ветви, изготовленные индивидуально под анатомию пациента.

Медицинская пригодность

EVAR оказывает меньшую нагрузку на организм, чем открытая операция, что делает его особенно ценным для пожилых пациентов или для тех, у кого есть заболевания сердца, лёгких или почек, при которых крупная открытая операция была бы рискованной. При этом EVAR не лишён рисков, и очень ослабленным пациентам по-прежнему требуется тщательная оценка.

Ваша сосудистая команда обычно захочет узнать о:

• Заболеваниях сердца, включая любой перенесённый инфаркт, сердечную недостаточность или нарушения ритма
• Заболеваниях лёгких, таких как ХОБЛ
• Функции почек, поскольку контрастное вещество, используемое во время процедуры, проходит через почки
• Диабете и контроле уровня сахара в крови
• Истории курения, поскольку продолжающееся курение ослабляет стенки артерий
• Других сосудистых заболеваниях, включая заболевание периферических артерий или сонных артерий
• Принимаемых препаратах, особенно разжижающих кровь

Выбор между EVAR и открытой операцией редко бывает автоматическим. Руководства ведущих сообществ описывают EVAR как предпочтительный вариант первой линии при подходящей анатомии, особенно для пожилых пациентов и пациентов со значимыми сопутствующими заболеваниями. Для более молодых пациентов с длительной ожидаемой продолжительностью жизни и простой анатомией открытая операция может обсуждаться как альтернатива, поскольку у неё более долгая история подтверждённой долговечности и она не требует такого же уровня пожизненного визуализационного наблюдения.

Альтернативы EVAR

Прежде чем остановиться на EVAR, стоит разобраться в других путях, которые может обсудить ваш врач.

Наблюдение (выжидательная тактика)

Для аневризм ниже пороговых значений для лечения стандартным подходом является регулярное наблюдение с помощью УЗИ или КТ. Интервалы зависят от размера аневризмы; небольшие аневризмы могут проверяться раз в год, а те, что приближаются к пороговому значению, — каждые три-шесть месяцев. Наблюдение позволяет спланировать лечение в наиболее безопасное время, до того как риск разрыва возрастёт.

Медикаментозное лечение

Независимо от того, идёте ли вы на операцию, контроль факторов, ослабляющих стенки артерий, является важной частью лечения. Обычно это включает:

• Строгий контроль артериального давления
• Отказ от курения, что для многих пациентов является самым важным изменением
• Лечение высокого холестерина, часто с помощью статинов
• Контроль диабета
• Антитромбоцитарные препараты, такие как низкие дозы аспирина, в отдельных случаях

Медикаментозная терапия не уменьшает существующую аневризму, но замедляет более широкий процесс сосудистого заболевания и поддерживает как наблюдение, так и будущую операцию.

Открытая хирургическая операция

Открытая операция — это традиционный способ лечения аневризмы аорты. Хирург делает длинный разрез на животе (или груди — при аневризмах грудного отдела), пережимает аорту, вскрывает аневризму и вшивает тканевый протез вместо ослабленного участка. Затем стенка аневризмы закрывается вокруг нового протеза.

По сравнению с EVAR открытая операция включает:

• Более крупный разрез и более длительное время операции
• Более долгое пребывание в стационаре, часто неделю или больше
• Более длительный период восстановления дома, обычно от нескольких недель до нескольких месяцев
• Более высокий риск осложнений в раннем послеоперационном периоде

Однако после заживления открытая операция, как правило, очень долговечна, и пациентам не требуется такое же интенсивное долгосрочное визуализационное наблюдение, какое требуется после EVAR. По этим причинам действующие рекомендации описывают открытую операцию как разумный выбор для более крепких пациентов с большей ожидаемой продолжительностью жизни, а также как стандартный вариант, когда анатомия не подходит для EVAR.

Хирургические и процедурные подходы

Само EVAR существует в нескольких формах, в зависимости от расположения аневризмы и её отношения к ветвям аорты.

Стандартное инфраренальное EVAR

Это наиболее распространённая форма. Она применяется при аневризмах брюшной аорты, расположенных ниже артерий, питающих почки. Устанавливается бифуркационный стент-графт — тот, что разделяется на две ветви — так, чтобы основное тело находилось в аорте, а две ветви спускались в подвздошные артерии. Именно с этой формой EVAR столкнётся большинство пациентов, когда их хирург впервые упомянет процедуру.

Фенестрированное EVAR (FEVAR)

Когда аневризма распространяется близко к артериям, питающим почки, или затрагивает их, стандартный стент-графт не может герметизироваться, не заблокировав эти сосуды. Фенестрированный стент-графт имеет небольшие индивидуально изготовленные отверстия (фенестрации), которые совпадают с каждой ветвящейся артерией. Через эти отверстия в ветвящиеся сосуды затем устанавливаются небольшие покрытые стенты для поддержания кровотока. FEVAR требует тщательного предоперационного планирования и обычно выполняется в специализированных центрах.

Разветвлённое EVAR (BEVAR)

При более обширных аневризмах, включая те, что затрагивают торакоабдоминальную аорту, разветвлённые стент-графты имеют настоящие боковые ветви, соединённые с висцеральными артериями. BEVAR технически сложен и применяется в сложных случаях.

Торакальное EVAR (TEVAR)

TEVAR — это та же общая методика, применяемая к аневризмам в грудном отделе аорты. Она также используется при некоторых расслоениях аорты и травматических повреждениях аорты. Стент-графты и стратегии доступа отличаются от тех, что используются в брюшной полости, а вопросы кровоснабжения спинного мозга особенно важны.

Чрескожный доступ против открытого доступа к бедренной артерии

Традиционно бедренные артерии в паху обнажались через небольшие разрезы. Сегодня во многих случаях доступ может быть получен чрескожно — через прокол иглой, с последующим закрытием артерии с помощью специального закрывающего устройства. Чрескожный доступ обычно приводит к меньшим ранам и более быстрому раннему восстановлению. Выбор зависит от размера системы доставки, состояния бедренных артерий и решения хирурга.

Подготовка к EVAR

Подготовка к EVAR обычно занимает несколько недель. После принятия решения о проведении процедуры вас ожидает:

Визуализация и измерения

Детальная КТ-ангиография является основой планирования. Она используется для измерения аневризмы, шейки здоровой аорты выше и ниже неё, углов артерий и размера бедренных и подвздошных сосудов. Эти измерения используются для выбора или индивидуального изготовления стент-графта.

Медицинская оценка

Вам могут провести кардиологические обследования, такие как ЭКГ, эхокардиография или нагрузочный тест, исследование функции лёгких при наличии заболевания дыхательной системы, а также анализы крови, включая оценку функции почек. Команда врачей оптимизирует артериальное давление, уровень сахара в крови и другие состояния за недели до операции.

Лекарственные препараты

Ваша команда даст конкретные инструкции о том, какие препараты продолжать принимать, а какие приостановить. Разжижающие кровь препараты и некоторые лекарства от диабета часто нужно корректировать вокруг процедуры. Статины и препараты от давления обычно продолжают принимать.

Подготовка образа жизни

Отказ от курения перед операцией, даже за несколько недель, снижает риск осложнений. Умеренная ежедневная физическая активность, полноценное питание и лечение любых активных инфекций также помогают. Если вы употребляете алкоголь в больших количествах, команда врачей посоветует безопасный способ сокращения его потребления.

День перед процедурой

Вас попросят не есть в течение определённого количества часов до процедуры и пить только прозрачные жидкости до указанного времени. Вам скажут, какие утренние лекарства принять с глотком воды.

Что происходит во время процедуры

EVAR обычно проводится в гибридной операционной или сосудистой операционной, оснащённой высококачественным рентгеновским оборудованием.

Анестезия

EVAR может проводиться под общей анестезией, региональной анестезией (например, спинальной или эпидуральной) или, в некоторых случаях, под местной анестезией с седацией. Выбор зависит от вашего общего состояния здоровья, сложности процедуры и практики команды врачей.

Доступ

Хирург либо делает небольшие разрезы над каждым паховым сгибом, либо использует проколы иглой для доступа к бедренным артериям. Затем длинные тонкие проводники и катетеры проводятся вверх в аорту под контролем рентгеноскопии в реальном времени. Вводится контрастное вещество для картирования аорты и аневризмы.

Установка стент-графта

Основное тело стент-графта доставляется в сложенном виде внутри длинного проводникового устройства. Оно тщательно позиционируется выше аневризмы, а затем высвобождается, расширяясь и герметизируясь у стенки артерии. Дополнительные ветви добавляются, чтобы расширить протез в подвздошные артерии. При фенестрированных и разветвлённых операциях дополнительные небольшие стенты устанавливаются в почечные и кишечные артерии.

Финальная проверка

Финальное введение контрастного вещества используется для подтверждения того, что кровь течёт через стент-графт, что ветви аорты по-прежнему снабжаются кровью и что нет значимой утечки в мешок аневризмы. Устройства доставки удаляются, а места доступа в паху закрываются швами или закрывающими устройствами.

Продолжительность

Стандартное инфраренальное EVAR обычно занимает от двух до четырёх часов. Сложные фенестрированные или разветвлённые операции могут занимать значительно больше времени.

Восстановление и заживление

В больнице

После процедуры вас будут наблюдать в зоне восстановления или, в сложных случаях, в отделении интенсивной терапии или палате высокой зависимости. Внимательно следят за жизненными показателями, пульсом на ногах, диурезом и паховыми ранами. Большинству пациентов рекомендуют садиться и начинать ходить на следующий день после операции.

Пребывание в стационаре при неосложнённом EVAR обычно составляет от двух до четырёх дней, хотя некоторых пациентов выписывают раньше, а другие остаются дольше в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Дома в первые недели

Большинство людей чувствуют усталость в течение первых одной-двух недель. Лёгкие синяки и дискомфорт в паху — обычное явление. Типичные рекомендации на раннем этапе восстановления включают:

• Избегание поднятия тяжестей (обычно более 4–5 кг) примерно в течение четырёх-шести недель
• Поддержание паховых ран чистыми и сухими, наблюдение за покраснением, отёком, выделениями или повышением температуры
• Ежедневную ходьбу с постепенным увеличением дистанции
• Отказ от вождения до разрешения команды врачей, часто в течение одной-двух недель
• Возобновление половой жизни, когда это будет комфортно, обычно в течение нескольких недель

Контрольная визуализация

EVAR требует постоянного визуализационного наблюдения для подтверждения того, что стент-графт остаётся на месте и что новых утечек не возникло. Обычная схема — КТ или УЗИ через месяц, затем через шесть или двенадцать месяцев, а затем ежегодно. Ваша команда врачей установит график, подходящий для вашего случая.

Риски и осложнения

EVAR в целом безопаснее открытой операции в раннем периоде, но несёт свой собственный набор рисков, часть из которых специфична именно для стент-графта.

Ранние осложнения

• Кровотечение или синяки в местах доступа в паху
• Повреждение бедренных или подвздошных артерий системой доставки
• Повреждение почек от контрастного вещества, особенно у пациентов с уже существующим заболеванием почек
• Осложнения со стороны сердца, такие как инфаркт или нарушения ритма, особенно у пациентов с уже имеющимся заболеванием сердца
• Инсульт, чаще связанный с торакальным EVAR
• Ишемия спинного мозга — редкое, но серьёзное осложнение, встречающееся в основном при торакальных и торакоабдоминальных операциях, которое может вызвать слабость в ногах
• Инфекция раны или, очень редко, самого стент-графта

Эндолики

• Тип I: утечка в верхней или нижней зоне герметизации протеза
• Тип II: обратный ток из мелких боковых ветвей аорты в мешок (наиболее распространённый тип)
• Тип III: утечка между компонентами протеза
• Тип IV: просачивание через ткань протеза
• Тип V: продолжающееся увеличение мешка без явно видимой утечки

Некоторые эндолики, особенно II типа, могут просто наблюдаться, если аневризма не растёт. Другие, особенно I и III типа, обычно требуют лечения, чтобы предотвратить повторное повышение давления в аневризме. Это одна из основных причин, по которой EVAR требует долгосрочного визуализационного наблюдения.

Смещение стент-графта и структурные проблемы

С годами стент-графт может смещаться, деформироваться (образовывать перегибы) или, очень редко, ломаться. Регулярная визуализация предназначена для раннего выявления этих проблем.

Повторное вмешательство

Часть пациентов, перенёсших EVAR, в какой-то момент требуют повторной процедуры — обычно небольшого эндоваскулярного вмешательства для устранения эндолика, продления ветви или лечения стеноза. Это чаще встречается при EVAR, чем при открытой операции, что является частью компромисса за более лёгкое начальное восстановление.

Жизнь после EVAR

После того как вы восстановились после самой процедуры, внимание переключается на две вещи: защиту результата операции и защиту остальной части сердечно-сосудистой системы.

Долгосрочное наблюдение

Пожизненное визуализационное наблюдение является центральной частью ухода после EVAR. График различается в разных центрах, но обычно включает раннее сканирование для подтверждения результата, а затем регулярные сканирования — как правило, ежегодно — на протяжении всей оставшейся жизни. Соблюдение этих визитов важно, даже если вы чувствуете себя полностью здоровым, поскольку изменения внутри стент-графта обычно протекают бессимптомно.

Здоровье сердечно-сосудистой системы

Те же процессы, что ослабили аорту, — высокое артериальное давление, курение, атеросклероз — влияют и на остальные артерии. После EVAR постоянный уход обычно направлен на:

• Поддержание артериального давления в пределах диапазона, установленного врачом
• Полный отказ от курения
• Контроль холестерина, часто с помощью статинов
• Контроль диабета, если он есть
• Поддержание регулярной умеренной физической активности
• Соблюдение полезной для сердца диеты с низким содержанием соли и высоким содержанием овощей, фруктов, цельного зерна и рыбы
• Приём антитромбоцитарных препаратов, если они назначены

Активность и путешествия

После полного восстановления большинство повседневных занятий — включая ходьбу, плавание, езду на велосипеде, лёгкую работу в саду, работу и путешествия — обычно возможны. Тяжёлую атлетику и контактные виды спорта стоит обсудить с командой врачей. Авиаперелёты, как правило, безопасны после восстановления, хотя вы можете подождать несколько недель после процедуры. Если вы планируете путешествовать после EVAR, может быть полезно иметь при себе краткое письмо от хирурга с описанием вашего стент-графта, особенно потому, что металлический каркас может сработать на детекторах металла в аэропортах.

Когда нужно срочно обратиться за помощью

Хотя серьёзные проблемы после успешно функционирующего EVAR встречаются редко, вам следует срочно обратиться за медицинской помощью при появлении:

• Внезапной сильной боли в животе, спине, боку или груди
• Обморока или предобморочного состояния
• Нового ощущения пульсации в животе
• Внезапно похолодевших, побледневших или болезненных ног
• Повышения температуры, покраснения, отёка или выделений в паховых ранах в недели после операции

Это могут быть признаки разрыва, проблем с протезом, закупорки кровотока или инфекции — всё это требует немедленной оценки врача.

Часто задаваемые вопросы

Излечивает ли EVAR аневризму?

EVAR не удаляет аневризму — он исключает её из кровообращения. В большинстве случаев мешок со временем уменьшается или остаётся стабильным, а риск разрыва значительно снижается. Однако, поскольку аневризма всё ещё присутствует, а стент-графт может меняться в течение многих лет, требуется пожизненное визуализационное наблюдение. Это отличается от открытой операции, где текущее наблюдение гораздо менее интенсивно.

Чем EVAR отличается от стента при закупорке артерии?

Коронарный или периферический артериальный стент — это небольшая сетчатая трубка, устанавливаемая для поддержания открытого просвета суженной артерии. Стент-графт, используемый при EVAR, крупнее и покрыт тканью, поэтому кровь не может проходить через стенку устройства. Его задача — укрепить ослабленную аорту, а не устранить закупорку.

Буду ли я ощущать стент-графт внутри себя?

Большинство людей не ощущают стент-графт после заживления. Он не движется заметным образом при дыхании или активности.

Можно ли делать МРТ после EVAR?

Большинство современных стент-графтов совместимы с МРТ, но важна конкретная используемая модель устройства. Хирург или карта импланта укажут, что безопасно. Стоит сохранить запись о марке и модели вашего стент-графта.

Как часто мне будут нужны контрольные обследования?

Обычная схема — раннее обследование в течение первого месяца, обследования через шесть и двенадцать месяцев, а затем ежегодная визуализация пожизненно. Ваша команда врачей адаптирует график на основе вашей анатомии, типа протеза и результатов, полученных со временем.

Что если моя аневризма не подходит для EVAR?

Если ваша анатомия не подходит для стандартного стент-графта, вариантами могут быть фенестрированное или разветвлённое EVAR в специализированных центрах, либо открытая хирургическая операция. Ваша сосудистая команда объяснит, какие альтернативы применимы к вашему случаю.

Возможен ли EVAR в экстренной ситуации?

В некоторых больницах EVAR может проводиться при разрыве аневризмы, если анатомия подходит и доступен стент-графт. Показано, что экстренный EVAR снижает раннюю смертность по сравнению с экстренной открытой операцией у отдельных пациентов, но ситуация остаётся очень высокого риска независимо от подхода.

Нужно ли будет принимать лекарства пожизненно?

Большинство пациентов продолжают принимать препараты для контроля артериального давления, холестерина и других факторов сердечно-сосудистого риска пожизненно. Часто назначают антитромбоцитарные препараты, такие как низкие дозы аспирина. Точный план медикаментозного лечения зависит от общего состояния сосудистой системы, а не только от стент-графта.

Заключение

Эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты изменило опыт жизни с аневризмой аорты для многих пациентов. Оно предлагает способ укрепить ослабленную аорту изнутри с помощью меньших разрезов, более коротким пребыванием в стационаре и более быстрым ранним восстановлением, чем традиционная открытая операция. Для многих пожилых пациентов и пациентов со значимыми сопутствующими заболеваниями действующие рекомендации сосудистых сообществ описывают этот метод как предпочтительный подход первой линии, когда анатомия это позволяет.

В то же время EVAR — это часть более долгой истории. Он не удаляет аневризму и требует пожизненной визуализации для подтверждения того, что стент-графт по-прежнему выполняет свою функцию. Забота об артериальном давлении, отказ от курения и контроль других факторов сердечно-сосудистого риска так же важны, как и сама процедура.

Правильный выбор между наблюдением, медикаментозным лечением, EVAR и открытой операцией зависит от размера и формы вашей аневризмы, общего состояния здоровья и личных приоритетов. Тщательная беседа с сосудистым хирургом, подкреплённая детальной визуализацией и честным обсуждением компромиссов, — лучшая основа для предстоящего решения.