Хирургия варикозного расширения вен

Введение

Если врач диагностировал у вас варикозное расширение вен и предложил лечение, знайте, что вы не одиноки. Варикозное расширение вен — одна из самых распространённых сосудистых проблем у взрослых, и подходы к его лечению значительно изменились за последние два десятилетия. То, что раньше требовало длительной госпитализации и большого разреза в паху, сегодня часто можно сделать через крошечный прокол на ноге под местной анестезией — в режиме одного дня, без госпитализации.

Это руководство написано для людей, которым уже поставлен диагноз варикозного расширения вен и которые задумываются о следующем шаге. В нём объясняется, что на самом деле означает термин «хирургия варикозного расширения вен» сегодня, какие процедуры входят в это понятие, когда обычно выбирают тот или иной вариант, что происходит до и во время лечения, как обычно проходит восстановление и какой становится жизнь после лечения. Цель — помочь вам провести более осознанный разговор с вашим сосудистым специалистом, а не заменить этот разговор.

Что такое хирургия варикозного расширения вен?

«Хирургия варикозного расширения вен» — это общий термин для группы процедур, которые лечат увеличенные, извитые вены на ногах путём их удаления или закрытия, чтобы кровь перенаправлялась через более здоровые вены. Несмотря на слово «хирургия», многие из этих процедур не являются традиционными операциями с разрезами и швами. Большинство из них сегодня выполняются через небольшие проколы с использованием катетеров, лазеров, радиочастотных зондов или инъекций.

Чтобы понять, почему эти процедуры работают, полезно знать, что происходит внутри варикозной вены. Вены на ногах имеют крошечные односторонние клапаны, которые обеспечивают движение крови вверх к сердцу против силы тяжести. Когда эти клапаны перестают правильно смыкаться, кровь просачивается обратно и скапливается в вене — это состояние называется венозным рефлюксом. Со временем скопление крови растягивает вену, из-за чего она заметно выпячивается под кожей, и повышает давление в ноге, приводя к таким симптомам, как ноющая боль, тяжесть, отёки и изменения кожи.

Принцип, лежащий в основе любой формы хирургии варикозного расширения вен, одинаков: остановить кровоток по повреждённой вене. Как только эта вена удалена или запечатана, организм естественным образом перенаправляет кровь через более глубокие, здоровые вены. Поверхностное кровообращение продолжается нормально, потому что в ноге есть множество перекрывающихся венозных сетей.

Зачем проводят хирургию варикозного расширения вен

Не всем с варикозным расширением вен требуется процедура. Многие люди годами хорошо справляются только с помощью консервативных мер. Врачи обычно рассматривают вмешательство, когда варикозное расширение вен вызывает значимые симптомы или начинает повреждать кожу и ткани голени.

Распространённые причины назначения лечения включают:

• Постоянная боль, ноющая боль или тяжесть в ногах, которая мешает работе, сну или повседневной деятельности и не улучшается при использовании компрессионных чулок.
• Отёк лодыжек или голеней, вызванный венозным рефлюксом.
• Изменения кожи, такие как коричневая пигментация, экземоподобная сыпь (венозная экзема) или уплотнение кожи (липодерматосклероз).
• Кровотечение из варикозной вены, которое может возникнуть, если тонкостенная выпячивающаяся вена вблизи поверхности была задета или поцарапана.
• Поверхностный тромбофлебит — образование тромба и воспаление внутри варикозной вены, вызывающее красное, болезненное, тяжистое уплотнение.
• Венозные трофические язвы голени, активные или зажившие. Основные клинические рекомендации, включая NICE в Великобритании и Европейское общество сосудистых хирургов, поддерживают раннее лечение основного венозного рефлюкса у пациентов с язвами для ускорения заживления и снижения риска рецидива.
• Значительный косметический дискомфорт у некоторых пациентов, хотя это обычно рассматривается как второстепенное показание.

Косметический дефект сам по себе является достаточным поводом для обращения на консультацию, но решение о необходимости и способе лечения принимается врачом с учётом полной картины — симптомов, данных УЗИ, состояния кожи и общего состояния здоровья.

Кому подходит эта процедура?

Большинству взрослых с симптоматическим варикозным расширением вен и подтверждённым венозным рефлюксом по данным УЗИ подходит один из современных методов лечения. Конкретный выбор зависит от:

• Какая вена поражена. Большая подкожная вена, малая подкожная вена, перфорантные вены и поверхностные притоки ведут себя по-разному и могут лечиться разными методами.
• Размера и хода вены. Очень крупные, сильно извитые или очень поверхностно расположенные вены могут не подходить для некоторых катетерных методик.
• Состояния кожи над веной. Лечение вблизи повреждённых участков кожи или активной язвы требует тщательного планирования.
• Других заболеваний. Нарушения свёртываемости крови, беременность, тяжёлое заболевание периферических артерий или активный тромбоз глубоких вен влияют на то, что безопасно и когда.
• Предыдущего лечения. Если варикозное расширение вен уже лечили ранее и оно рецидивировало, подход при повторном лечении может отличаться.

Беременность обычно является причиной для отсрочки планового лечения вен. Многие варикозные вены, появившиеся во время беременности, уменьшаются в течение нескольких месяцев после родов, и окончательное лечение обычно предлагается только в случае сохранения проблемы.

Альтернативы хирургическому лечению

Перед любой процедурой врачи обычно рекомендуют период консервативного лечения, особенно при лёгких симптомах. Эти подходы не устраняют уже существующее варикозное расширение вен, но могут облегчить симптомы и замедлить прогрессирование.

Компрессионные чулки

Компрессионные чулки с градуированной компрессией сильнее сжимают лодыжку и слабее — выше по ноге, помогая проталкивать кровь вверх и уменьшая застой. Это основа консервативного лечения венозных заболеваний, они также используются после большинства процедур на венах. Одна только компрессия не вылечит варикозное расширение вен, но может существенно уменьшить боль, тяжесть и отёки.

Меры образа жизни

Регулярная ходьба, избегание длительного стояния на месте, поднятие ног в покое, поддержание здорового веса и достаточное потребление жидкости — всё это поддерживает венозный отток от ног. Работа икроножных мышц по сути является «вторым сердцем» ноги для венозной крови, поэтому движение имеет значение.

Уход за кожей

Людям с изменениями кожи вследствие венозного заболевания увлажняющие средства и тщательный уход за кожей помогают предотвратить её повреждение. При зуде или экземе дерматолог или сосудистая команда могут предложить лечение кожи наряду с лечением основной причины со стороны вен.

Консервативное лечение — разумный первый шаг. Однако современные рекомендации ведущих обществ, включая NICE и Европейское общество сосудистых хирургов, в целом отдают предпочтение эндовенозным процедурам перед бессрочным использованием только компрессии у пациентов с подтверждённым рефлюксом и значимыми симптомами, поскольку эти процедуры устраняют причину, а не только последствия.

Виды процедур

Эндовенозная лазерная абляция (ЭВЛА / EVLT)

Эндовенозная лазерная абляция использует тепло лазерного волокна для запечатывания повреждённой вены изнутри. Под контролем УЗИ тонкий катетер вводится в вену через крошечный прокол. Вдоль вены вводится местный анестетик (этот этап называется тумесцентной анестезией), который защищает окружающие ткани и вытесняет кровь из вены. Затем лазерное волокно медленно извлекается, нагревая стенку вены и вызывая её закрытие.

ЭВЛА широко применяется при рефлюксе в большой и малой подкожных венах. Процедура обычно проводится под местной анестезией, занимает около часа, и большинство пациентов уходят домой в тот же день. Рекомендации NICE указывают эндотермическую абляцию (ЭВЛА и радиочастотную абляцию) в качестве метода первой линии при варикозном расширении магистральных вен.

Радиочастотная абляция (РЧА)

Радиочастотная абляция работает по тому же принципу, что и лазерная абляция, но использует тепло радиоволн вместо света. Специально разработанный катетер помещается внутрь вены и нагревает участки её стенки короткими импульсами, запечатывая её. Опыт пациента похож на ЭВЛА: местная анестезия, лечение в режиме одного дня, восстановление занимает дни, а не недели.

ЭВЛА и РЧА дают очень похожие показатели закрытия вен в долгосрочной перспективе. Некоторые исследования показывают, что РЧА может вызывать чуть меньше синяков и дискомфорта после процедуры, в то время как другие не находят существенной разницы. Выбор между ними часто зависит от доступности в конкретном центре и предпочтений хирурга.

Склеротерапия

Склеротерапия предполагает введение химического раствора (склерозанта) в вену, который раздражает её стенку и вызывает закрытие вены. Существует две основные формы:

• Жидкостная склеротерапия используется для мелких поверхностных вен и сосудистых звёздочек.
• Пенная склеротерапия под контролем УЗИ используется для более крупных варикозных вен. Склерозант смешивается с воздухом или газом до образования пены, которая вытесняет кровь внутри вены и обеспечивает лучший контакт препарата со стенкой вены.

Пенная склеротерапия может использоваться как основной метод лечения, как дополнение к лазерной или радиочастотной абляции для притоковых вен, или для остаточных вен после ранее проведённой процедуры. Она особенно полезна для вен ниже колена, извитых скоплений и мелких рецидивирующих вен. Иногда требуется несколько сеансов.

Закрытие вены цианоакрилатным клеем (медицинским клеем)

Одна из новых нетермических методик использует медицинский клей (цианоакрилат), доставляемый через катетер для запечатывания вены. Поскольку тепло не используется, тумесцентная анестезия не требуется, а риск повреждения нервов вблизи некоторых вен снижается. Компрессионные чулки после процедуры могут не понадобиться, хотя практика различается.

Закрытие клеем подходит некоторым пациентам с рефлюксом в магистральных венах. Оно подходит не всем, и доступность зависит от конкретного медицинского центра.

Механохимическая абляция (MOCA)

Механохимическая абляция сочетает вращающийся катетерный проводник, который повреждает внутреннюю поверхность вены, с одновременным введением склерозанта. Как и закрытие клеем, этот метод не использует тепло и не требует тумесцентной анестезии. Это ещё один вариант лечения рефлюкса в магистральных венах у отдельных пациентов.

Амбулаторная флебэктомия

Амбулаторная флебэктомия, иногда называемая минифлебэктомией, используется для удаления выпячивающихся поверхностных вен через серию крошечных проколов размером обычно 1–3 мм. Небольшой крючок используется для извлечения коротких участков вены. Проколы настолько малы, что обычно не требуют наложения швов и заживают в виде едва заметных точек.

Открытая хирургия была стандартным методом лечения на протяжении десятилетий и до сих пор применяется в отдельных ситуациях — например, при очень крупных венах, анатомии, не подходящей для катетерных методик, или когда другие подходы оказались неэффективны. Классическая операция включает:

• Высокую перевязку — перевязывание повреждённой вены в месте её соединения с глубокой веной, обычно в паху или под коленом.
• Стриппинг — проведение тонкого инструмента внутри вены и извлечение поражённого участка через небольшой разрез ниже на ноге.

Открытая хирургия обычно проводится под общей или спинальной анестезией. Восстановление занимает больше времени, чем при эндовенозных методиках, а синяки обычно более выражены. Долгосрочная эффективность сопоставима с абляцией, но из-за более длительного восстановления и несколько более высокого риска осложнений эндотермическая абляция заменила стриппинг в качестве метода первой линии в большинстве современных рекомендаций.

Подготовка к хирургии варикозного расширения вен

Подготовка обычно несложная. Ваш сосудистый специалист выполнит следующее:

• Проведёт дуплексное ультразвуковое сканирование вен ноги. Это самое важное исследование перед лечением. Оно определяет, в каких венах есть рефлюкс, выявляет источник проблемы и исключает тромбоз глубоких вен.
• Изучит вашу историю болезни и принимаемые препараты. Важны препараты, разжижающие кровь, гормональная терапия и любые нарушения свёртываемости крови в анамнезе.
• Обсудит варианты процедуры с учётом вашей анатомии и предпочтений.
• Спланирует анестезию. Большинство эндовенозных процедур проводятся под местной анестезией. Открытая хирургия обычно требует общей или спинальной анестезии.

За несколько дней до процедуры вам могут посоветовать:

• Продолжать принимать обычные лекарства, если не сказано иное. Приём препаратов, разжижающих кровь, иногда приостанавливают, но это зависит от конкретного препарата и общего риска — никогда не прекращайте их приём без консультации с врачом.
• Организовать транспорт домой, особенно если планируется седация или общая анестезия.
• Взять с собой или надеть свободную одежду, которая подходит поверх компрессионного чулка.
• Побрить или не брить ногу согласно указаниям вашей медицинской команды.
• Питаться как обычно перед процедурами под местной анестезией; следовать инструкциям о голодании, если планируется общая или спинальная анестезия.

Что происходит во время процедуры

Хотя детали различаются, большинство процедур по лечению варикозного расширения вен следуют похожей схеме.

Вас разместят на процедурном столе, обычно лёжа на спине или животе, в зависимости от того, какая вена лечится. Ногу очищают и накрывают стерильным бельём. УЗИ используется на протяжении всей процедуры для направления катетера и подтверждения правильного положения.

При эндовенозных процедурах (лазерной, радиочастотной, клеевой или MOCA) небольшое количество местного анестетика вводится в месте прокола. Тонкая игла используется для входа в вену, вдоль неё проводятся проводник и катетер. Для термической абляции затем вдоль всей длины вены вводится тумесцентная анестезия. Вена закрывается сегмент за сегментом по мере извлечения катетера.

Если вам также проводится амбулаторная флебэктомия, хирург предварительно отметит выпячивающиеся поверхностные вены (часто пока вы стоите, чтобы вены наполнились кровью). Делаются крошечные проколы, и сегменты вены аккуратно извлекаются.

Если используется пенная склеротерапия, тонкая игла вводится в целевую вену под контролем УЗИ, и пена медленно вводится.

При открытой хирургии под общей или спинальной анестезией вы будете без сознания или без чувствительности ниже пояса. Разрез делается в паху или под коленом для перевязки вены, а второй небольшой разрез ниже позволяет извлечь вену методом стриппинга.

Большинство эндовенозных процедур занимают от 45 до 90 минут, в зависимости от количества обрабатываемых вен. Открытая хирургия занимает похожее время, но включает дополнительную подготовку и восстановление после анестезии.

Восстановление и заживление

Первый день

После эндовенозных процедур вы можете сразу ходить и обычно выписываетесь в течение пары часов. Ходьба активно поощряется, поскольку работа мышц помогает предотвратить образование тромбов и поддерживает заживление. Перед выпиской накладывается компрессионный чулок или бинт.

Вы можете почувствовать некоторую стянутость, лёгкую боль или тянущее ощущение вдоль пролеченной вены. Большинство людей справляются с этим с помощью парацетамола или другого лёгкого обезболивающего.

После открытой хирургии вы можете остаться в больнице на ночь. Как только вы уверенно стоите на ногах и боль под контролем, вы можете отправиться домой.

Первая неделя

Синяки вдоль пролеченной вены — обычное явление, они могут выглядеть более выраженными, чем ощущаются. Обычно они исчезают в течение двух-трёх недель. Плотный, болезненный тяж вдоль линии пролеченной вены также является нормой — это закрытая вена, которая постепенно смягчается и рассасывается организмом в течение нескольких месяцев.

Большинство людей возвращаются к офисной работе через несколько дней после эндовенозных процедур. Восстановление после открытой хирургии дольше, обычно от одной до трёх недель до возвращения на работу.

Компрессионные чулки

Компрессия используется почти после всех процедур на венах, хотя точный протокол различается. Обычная схема — постоянное ношение (день и ночь) в течение первых 24–48 часов, затем дневное ношение в течение одной-двух недель. Ваша медицинская команда даст конкретные указания.

Возвращение к активности

Ходьба поощряется с первого дня. Лёгкие физические нагрузки обычно можно возобновить через несколько дней. Более интенсивные упражнения, поднятие тяжестей и длительные перелёты обычно избегают в течение двух-четырёх недель после лечения, чтобы снизить риск тромбоза глубоких вен. Плавание откладывается до полного заживления мест проколов.

Последующее наблюдение

Риски и осложнения

Современные процедуры лечения варикозного расширения вен считаются безопасными, но ни одна процедура не лишена риска. Большинство осложнений незначительны и проходят самостоятельно.

К распространённым, обычно проходящим самостоятельно эффектам относятся:

• Синяки вдоль пролеченной вены.
• Дискомфорт или стянутость в области лечения в течение нескольких недель.
• Изменение цвета кожи вдоль линии вены, которое обычно исчезает в течение нескольких месяцев.
• Онемение или изменение чувствительности на небольших участках кожи из-за раздражения близлежащих чувствительных нервов. Это чаще встречается при термической абляции малой подкожной вены.
• Флебит — воспаление пролеченной вены, иногда сопровождающееся болезненным уплотнением.

Менее распространённые, но более серьёзные осложнения включают:

• Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — тромб в глубокой вене. Современные эндовенозные процедуры имеют низкую частоту такого осложнения, но оно остаётся признанным риском, особенно у людей с дополнительными факторами риска.
• Эндовенозный тромбоз, вызванный термическим воздействием (EHIT) — тромб, распространяющийся от пролеченной поверхностной вены в соседнюю глубокую вену. Обычно выявляется при контрольном УЗИ и лечится наблюдением или разжижающими кровь препаратами.
• Ожоги кожи — редкость при правильно проведённой тумесцентной анестезии.
• Инфекция в местах проколов или разрезов — встречается редко и обычно лечится антибиотиками.
• Повреждение нерва, вызывающее стойкое онемение или, редко, боль — чаще всего вблизи лодыжки и под коленом.
• Аллергическая реакция на склерозант или клей — редко, но возможно.
• Нарушения зрения, головная боль или стеснение в груди после пенной склеротерапии — обычно временные.

Открытая хирургия связана с дополнительными рисками, характерными для общей или спинальной анестезии, более крупных разрезов, более выраженных синяков и несколько более высокой частоты осложнений со стороны раны.

Жизнь после хирургии варикозного расширения вен

Большинство людей замечают улучшение симптомов — меньше боли, меньше тяжести, меньше отёков — в течение нескольких недель. Косметический результат продолжает улучшаться в течение нескольких месяцев по мере исчезновения синяков и постепенного рассасывания закрытых вен.

Однако лечение варикозного расширения вен не меняет основную предрасположенность к его развитию. Новые варикозные вены могут появиться в других венозных сетях в последующие годы. Это называется неоваскуляризацией или просто развитием нового заболевания. Сообщаемые показатели новых или рецидивирующих варикозных вен сильно различаются между исследованиями, но это достаточно распространённое явление, поэтому долгосрочные меры образа жизни и наблюдение оправданы.

Шаги, которые помогают сохранить результат, включают:

• Ходьбу и другую регулярную физическую активность.
• Избегание очень длительного стояния или сидения на месте без движения икроножных мышц. Если ваша работа связана с этим, короткие регулярные перерывы для движения помогают.
• Поддержание здорового веса.
• Поднятие ног в покое.
• Использование компрессионных чулок во время длительных перелётов или долгих дней на ногах, особенно если это рекомендовано вашим специалистом.
• Отказ от курения, что в целом поддерживает здоровье сосудов.

Если в будущем появятся новые варикозные вены, их обычно можно лечить тем же набором методик. Многим пациентам с годами требуется один-два дополнительных сеанса склеротерапии для устранения небольших новых притоков.

Заживление кожи после венозных язв

Если вас лечили отчасти из-за венозной язвы голени, сама язва лечится с помощью ухода за раной, компрессионного бинтования и лечения любой инфекции. Закрытие рефлюксирующей вены помогает язве зажить и снижает вероятность образования новых язв. Долгосрочная компрессия и уход за кожей остаются важными даже после заживления язвы.

Часто задаваемые вопросы

Болезненна ли хирургия варикозного расширения вен?

Большинство современных процедур проводятся под местной анестезией, и пациенты описывают ощущения скорее как дискомфорт, а не боль. Инъекции тумесцентной анестезии ощущаются как несколько небольших уколов. После процедуры обычно наблюдается лёгкая боль и стянутость в течение недели-двух, с которой большинство людей справляются с помощью простых обезболивающих.

Через сколько я смогу вернуться на работу?

После эндовенозных процедур (лазерной, радиочастотной, клеевой, MOCA, пенной склеротерапии) многие люди возвращаются к офисной работе в течение одного-трёх дней. Работа, связанная с поднятием тяжестей или длительным стоянием, может потребовать одной-двух недель. Восстановление после открытого стриппинга вен занимает больше времени, обычно две-три недели.

Вернётся ли моё варикозное расширение вен?

Пролеченная вена вряд ли снова откроется, но со временем в других частях венозной сети ноги могут развиться новые варикозные вены. Склонность к варикозному расширению вен не исчезает после лечения. Меры образа жизни и регулярные осмотры помогают, а новые вены при необходимости можно лечить теми же методами.

Сосудистые звёздочки — это то же самое, что варикозное расширение вен?

Сосудистые звёздочки — это крошечные красные или фиолетовые вены прямо под поверхностью кожи. Варикозные вены крупнее, извиты и выпячиваются над кожей. Сосудистые звёздочки обычно являются косметической проблемой и чаще всего лечатся склеротерапией тонкой иглой или поверхностным лазером. Варикозные вены затрагивают более глубокие, крупные вены и требуют лечения основного рефлюкса для эффективного результата.

Есть ли нехирургический способ избавиться от варикозного расширения вен?

После того как вена стала варикозной, она не возвращается в нормальное состояние самостоятельно. Компрессионные чулки, физические упражнения, контроль веса и поднятие ног могут уменьшить симптомы и замедлить прогрессирование, но они не удаляют уже существующие варикозные вены. Единственные способы удалить или закрыть варикозную вену — процедурные.

Можно ли лечить обе ноги в один день?

Во многих случаях да — особенно при эндовенозных методиках. Ваш специалист примет решение исходя из степени заболевания, времени, которое займёт процедура, и того, что безопасно именно для вас. Некоторые пациенты предпочитают лечить по одной ноге за раз для удобства во время восстановления.

Нужна ли мне общая анестезия?

Обычно нет. Большинство эндовенозных процедур — лазерная, радиочастотная, клеевая, механохимическая абляция, пенная склеротерапия и амбулаторная флебэктомия — проводятся под местной анестезией. Общая или спинальная анестезия применяется в основном для открытого стриппинга вен или при обширном комбинированном лечении.

Могу ли я летать после хирургии варикозного расширения вен?

Короткие перелёты обычно допустимы через несколько дней, но длительных перелётов обычно избегают в течение двух-четырёх недель из-за небольшого риска тромбоза глубоких вен. Ваш специалист может посоветовать носить компрессионные чулки, поддерживать водный баланс и регулярно двигаться во время полёта, когда вы всё же путешествуете.

Может ли варикозное расширение вен быть опасным, если его не лечить?

Многие варикозные вены остаются проблемой качества жизни, а не опасным состоянием. Однако нелеченый рефлюкс может прогрессировать до хронической венозной недостаточности, повреждения кожи и венозных язв голени, которые трудно поддаются заживлению. Варикозные вены также могут кровоточить при травме и редко приводят к образованию тромбов (поверхностный тромбофлебит). Необходимость лечения зависит от симптомов, состояния кожи и результатов УЗИ.

Заключение

Хирургия варикозного расширения вен сегодня выглядит совсем иначе, чем операция, какой она была раньше. Для большинства пациентов лечение теперь означает процедуру без госпитализации под местной анестезией, с возвращением к обычной жизни через дни, а не недели. Эндовенозная лазерная и радиочастотная абляция, пенная склеротерапия, закрытие клеем, механохимическая абляция и флебэктомия через небольшие проколы — у каждого метода есть своё место, и правильное сочетание зависит от анатомии ваших вен, ваших симптомов и общего состояния здоровья.

Решение о том, какой подход подходит вам лучше всего, принимается совместно с сосудистым специалистом после дуплексного УЗИ и тщательного обсуждения ваших целей. При использовании современных методик и хорошем последующем наблюдении большинство людей ощущают значимое облегчение симптомов, улучшение комфорта в ногах и удовлетворительный косметический результат — при этом принимая меры, которые помогают сохранить здоровье вен ног на долгий срок.