Кисты поджелудочной железы

Введение

Известие о том, что на снимке обнаружена киста поджелудочной железы, может вызвать беспокойство. Многие сразу начинают думать о раке или предполагают, что понадобится операция. В большинстве случаев ни то, ни другое не соответствует действительности. Подавляющее большинство кист поджелудочной железы доброкачественные — то есть не раковые — и многие из них никогда не вызывают проблем и не требуют лечения.

Кисты поджелудочной железы стали выявляться значительно чаще, чем раньше, потому что КТ и МРТ широко используются и позволяют обнаружить мелкие кисты, которые раньше остались бы незамеченными. В целом раннее выявление — это хорошо. Оно позволяет специалистам выделить небольшое число кист, требующих более пристального внимания, и одновременно успокоить всех остальных.

Это руководство написано для тех, кому сообщили о наличии кисты поджелудочной железы и кто теперь пытается понять, что это значит, к какому типу может относиться киста и что будет дальше. В нём рассматриваются различные типы кист поджелудочной железы, способы их диагностики и классификации, случаи, когда достаточно наблюдения, случаи, когда рассматривается эндоскопическое или хирургическое лечение, а также как обычно строится долгосрочное наблюдение.

Что такое киста поджелудочной железы?

Киста поджелудочной железы — это заполненная жидкостью полость, которая образуется в самой железе или на её поверхности. Кисты могут быть крошечными — всего несколько миллиметров — или достигать нескольких сантиметров в диаметре. Они могут быть единичными или множественными. У одних тонкие, гладкие стенки и прозрачное содержимое. У других — более толстые стенки, внутренние перегородки или плотные (солидные) участки, что может менять клиническое значение кисты.

Не все кисты поджелудочной железы одинаковы. Врачи разделяют их на две большие категории:

• Неопухолевые кисты — не являются опухолями. К ним относятся псевдокисты (образуются после воспаления поджелудочной железы) и простые врождённые кисты. Они не перерождаются в рак.
• Опухолевые (неопластические) кисты — это новообразования, которые по форме напоминают кисты. Некоторые из них доброкачественные, некоторые — предраковые (то есть могут со временем превратиться в рак), а очень небольшая часть уже является злокачественной на момент обнаружения.

Понимание основных типов кист поджелудочной железы помогает разобраться в том, какое обследование и наблюдение рекомендует врач.

Псевдокисты поджелудочной железы

Псевдокиста — это скопление жидкости, которое образуется после приступа панкреатита (воспаления поджелудочной железы) или после травмы поджелудочной железы. Приставка «псевдо» означает, что стенка кисты не является истинной тканевой оболочкой — это рубцовая ткань из окружающих структур.

Псевдокисты не являются опухолями и не перерождаются в рак. Многие из них уменьшаются и исчезают самостоятельно в течение недель или месяцев. Некоторые сохраняются и, если они большие или вызывают симптомы, могут потребовать дренирования.

Серозная цистаденома (СЦА)

Серозные цистаденомы — доброкачественные опухоли, чаще встречающиеся у женщин среднего и пожилого возраста. Обычно они состоят из множества крошечных кистозных полостей, что на снимках иногда описывается как рисунок «пчелиных сот» или «губки». Риск их злокачественного перерождения крайне низкий. Как правило, за ними наблюдают, а не удаляют их, если только они не увеличиваются или не вызывают симптомы.

Муцинозное кистозное новообразование (МКН)

Муцинозные кистозные новообразования заполнены густой, слизеподобной жидкостью. Они почти всегда встречаются у женщин, обычно в теле или хвосте поджелудочной железы. МКН считаются предраковыми — то есть со временем они могут перерасти в рак. Из-за этого часто рекомендуется хирургическое удаление, особенно у молодых пациенток, не имеющих других заболеваний.

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО, IPMN)

ВПМО — самый распространённый тип кист поджелудочной железы, случайно обнаруживаемых на снимках. Они растут из выстилки протоковой системы поджелудочной железы и вырабатывают слизь, из-за чего проток расширяется, приобретая форму кисты. ВПМО делятся на:

• ВПМО главного протока — затрагивает главный панкреатический проток. Несёт более высокий риск быть или стать злокачественной.
• ВПМО бокового протока — затрагивает боковую ветвь протока. Обычно риск ниже, особенно если киста небольшая и без тревожных признаков.
• ВПМО смешанного типа — затрагивает оба варианта и ведётся скорее по принципам ВПМО главного протока.

Именно ВПМО чаще всего требует долгосрочного плана наблюдения, поскольку риск изменения со временем реален, хотя и развивается медленно.

Солидная псевдопапиллярная опухоль (СПО)

Это редкая опухоль, которая обычно встречается у молодых женщин. Несмотря на название, в ней могут быть кистозные участки. Она обладает злокачественным потенциалом, но, как правило, имеет хороший прогноз после хирургического удаления.

Кистозные нейроэндокринные опухоли

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы обычно солидные, но небольшая их часть имеет кистозный вид. Их поведение зависит от степени злокачественности конкретной опухоли и оценивается индивидуально.

Простые и врождённые кисты

Истинные простые кисты поджелудочной железы встречаются редко. Обычно они небольшие, с тонкими стенками и доброкачественные. Иногда они наблюдаются в рамках генетических заболеваний, таких как болезнь фон Гиппеля–Линдау или поликистоз почек.

Причины и факторы риска

Причина возникновения кисты поджелудочной железы зависит от её типа.

Псевдокисты возникают вследствие приступа панкреатита — будь то из-за камней в желчном пузыре, злоупотребления алкоголем, приёма определённых лекарств, повышенного уровня триглицеридов или других факторов — либо вследствие травмы поджелудочной железы, например при тупой травме живота.

У опухолевых кист (таких как ВПМО, МКН и СЦА) нет одной чёткой причины. Считается, что они возникают из-за изменений в клетках поджелудочной железы, накапливающихся со временем. К факторам риска, которые могут играть роль, относятся:

• Возраст — особенно для ВПМО
• Семейный анамнез рака поджелудочной железы или кист поджелудочной железы
• Наследственные заболевания, такие как болезнь фон Гиппеля–Линдау, синдром Пейтца–Егерса или семейные синдромы рака поджелудочной железы
• Длительно текущий хронический панкреатит
• Курение — известный фактор риска заболеваний поджелудочной железы в целом
• Ожирение, сахарный диабет 2 типа и злоупотребление алкоголем, которые связаны с заболеваниями поджелудочной железы в целом

Наличие одного или нескольких из этих факторов не означает, что у вас обязательно разовьётся киста поджелудочной железы — это лишь означает, что риск немного выше, чем в среднем по популяции.

Признаки и симптомы

Большинство кист поджелудочной железы не вызывают никаких симптомов. Их обнаруживают случайно на снимках, сделанных совсем по другому поводу — например, КТ по поводу камней в почках или боли в спине может выявить небольшую кисту поджелудочной железы. Эта ситуация настолько распространена, что у неё есть название — «случайная находка».

Когда кисты поджелудочной железы всё же вызывают симптомы, наиболее распространены:

• Лёгкий дискомфорт или тупая боль в верхней части живота
• Чувство переполнения или вздутия, особенно после еды
• Тошнота или эпизодическая рвота
• Снижение аппетита

Некоторые симптомы более тревожны и требуют срочного обследования. К ним относятся:

• Постоянная или сильная боль в животе, особенно если она отдаёт в спину
• Желтуха — пожелтение кожи или белков глаз, часто вместе с потемнением мочи
• Необъяснимая потеря веса
• Впервые возникший сахарный диабет, особенно у человека без типичных факторов риска
• Повторяющиеся приступы панкреатита

Эти симптомы не обязательно означают рак, но они переводят кисту из категории «наблюдаем в спокойном режиме» в категорию, требующую незамедлительной оценки.

Диагностика и обследование

После обнаружения кисты поджелудочной железы цель обследования — ответить на три вопроса: какой это тип кисты? Есть ли какие-либо признаки, указывающие на более высокий риск? И каким должен быть правильный план наблюдения?

Визуализирующие исследования

МРТ с МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) часто является предпочтительным методом для определения характеристик кисты поджелудочной железы. Он не использует излучение и даёт детальные изображения поджелудочной железы и её протоков, что помогает отличить ВПМО от других кист.

КТ широко применяется, особенно если киста была впервые обнаружена на КТ, сделанной по другому поводу. Она чётко показывает размер, расположение и форму кисты.

УЗИ органов брюшной полости иногда становится первым исследованием, но имеет ограничения, поскольку поджелудочная железа находится глубоко в брюшной полости и её бывает трудно полностью визуализировать.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ)

Эндоскопическое УЗИ — один из наиболее информативных методов оценки кист поджелудочной железы. Тонкая гибкая трубка с ультразвуковым датчиком на конце вводится через рот в желудок и тонкий кишечник, помещая датчик в непосредственной близости от поджелудочной железы. Это даёт гораздо более детальные изображения, чем исследование через переднюю брюшную стенку.

Во время ЭУЗИ врач также может провести тонкую иглу через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки в кисту, чтобы взять небольшой образец жидкости — эта процедура называется тонкоигольной аспирацией (ТИА). Затем жидкость исследуют в лаборатории.

Анализ жидкости кисты

Исследование жидкости, взятой из кисты, помогает определить её тип:

• РЭА (раково-эмбриональный антиген) — высокий уровень указывает на муцинозную кисту (ВПМО или МКН)
• Амилаза — очень высокий уровень указывает на связь с протоком поджелудочной железы, как при ВПМО или псевдокисте
• Глюкоза — низкий уровень глюкозы в жидкости кисты указывает на муцинозную кисту
• Цитологическое исследование — изучение клеток в жидкости на предмет признаков рака
• Молекулярное и ДНК-тестирование — определённые мутации генов (например, KRAS и GNAS) могут подтверждать диагноз ВПМО; другие (например, VHL) указывают на серозную цистаденому. Это исследование проводится не во всех случаях, но становится всё более доступным.

Анализы крови

Стандартные анализы крови проверяют уровень ферментов поджелудочной железы, функцию печени и уровень сахара в крови. Могут измеряться онкомаркеры, такие как СА 19-9, но они неспецифичны для кист — их интерпретируют вместе с данными визуализации.

Общая картина

Специалисты используют сочетание данных визуализации, результатов ЭУЗИ, анализа жидкости кисты, вашего возраста, симптомов и семейного анамнеза для классификации кисты. Результатом обычно становится один из трёх планов: уверенный диагноз доброкачественной кисты с простым наблюдением, продолжающееся наблюдение за кистой с определённым риском либо направление на лечение, если признаки вызывают опасение.

Лечение

Лечение кист поджелудочной железы очень индивидуально. Подход зависит от типа кисты, её размера, расположения, наличия тревожных признаков, ваших симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Основные рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации, Международной ассоциации панкреатологов, Американского колледжа гастроэнтерологии и европейских групп в целом согласуются по принципам, хотя точные пороговые значения для принятия решений между ними немного различаются.

Наблюдение

Для большинства небольших, доброкачественно выглядящих кист поджелудочной железы — особенно небольших ВПМО бокового протока и серозных цистаденом — рекомендуемый подход состоит в регулярном наблюдении, а не в лечении. Это называется динамическим наблюдением.

Наблюдение обычно включает:

• Повторную визуализацию (обычно МРТ с МРХПГ, иногда ЭУЗИ) с интервалом от 6 месяцев до 2 лет, в зависимости от кисты
• Оценку того, увеличилась ли киста
• Поиск новых признаков, таких как солидные компоненты, утолщение стенок или изменения протока
• Проверку на наличие новых симптомов

Интервалы обычно увеличиваются, если киста остаётся стабильной на протяжении нескольких лет. Решение о продолжении или прекращении наблюдения основывается на возрасте, годности к возможной операции в будущем и на том, как ведёт себя киста со временем.

Эндоскопическое лечение

Некоторые кисты — особенно большие симптоматические псевдокисты — можно дренировать с помощью эндоскопических методик. При эндоскопическом дренировании кисты создаётся соустье между желудком (или тонкой кишкой) и кистой, что позволяет жидкости оттекать внутрь организма. Часто устанавливают небольшой стент, чтобы соустье оставалось открытым. Это позволяет в отдельных случаях избежать операции.

Эндоскопическая абляция некоторых опухолевых кист с помощью введения спирта или химиотерапевтических препаратов изучается в рамках научных исследований, но пока не является стандартным методом лечения большинства кист.

Хирургическое лечение

Операцию рассматривают, если у кисты есть признаки, указывающие на повышенный риск рака, если она вызывает значительные симптомы, или если тип кисты (например, муцинозное кистозное новообразование или ВПМО главного протока) несёт достаточный риск, чтобы оправдать её удаление. Признаки, часто приводящие к направлению на операцию:

• Солидный компонент внутри кисты (иногда называемый пристеночным узлом)
• Утолщённые или контрастно накапливающие стенки кисты
• Значительное расширение главного панкреатического протока
• Быстрый рост при контрольной визуализации
• Положительная цитология, указывающая на предраковые или раковые клетки
• Обструктивная желтуха, вызванная кистой
• Впервые возникший сахарный диабет, связанный с кистой

• Дистальная панкреатэктомия — удаление тела и хвоста поджелудочной железы, иногда вместе с селезёнкой. Применяется при кистах в левой части железы.
• Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) — удаление головки поджелудочной железы вместе с частью двенадцатиперстной кишки, желчного протока и иногда желудка. Применяется при кистах в головке поджелудочной железы.
• Центральная панкреатэктомия — удаление средней части с сохранением головки и хвоста. Применяется при небольших кистах низкого риска в средней части железы.
• Тотальная панкреатэктомия — удаление всей поджелудочной железы; рассматривается в редких случаях распространённого заболевания, особенно при диффузной ВПМО главного протока.

Операции на поджелудочной железе сложны, и их лучше проводить хирургам и центрам с большим опытом панкреатических вмешательств. Решение об операции взвешивает риски хирургического вмешательства против рисков оставления кисты без лечения и всегда принимается индивидуально.

Медикаментозное лечение

Лекарства не уменьшают и не устраняют кисты поджелудочной железы напрямую. Их применяют для устранения сопутствующих проблем, таких как:

• Обезболивание, при необходимости
• Ферментные препараты поджелудочной железы, если железа не вырабатывает достаточно пищеварительных ферментов
• Инсулин или другие противодиабетические препараты, если затронут уровень сахара в крови
• Препараты, снижающие кислотность, при желудочно-кишечном дискомфорте

Образ жизни и самопомощь

Хотя изменения образа жизни не лечат кисту поджелудочной железы напрямую, они поддерживают общее здоровье органа и снижают риск панкреатита или других осложнений.

• Избегайте алкоголя — алкоголь является одной из ведущих причин панкреатита и создаёт дополнительный риск для поджелудочной железы, за которой уже наблюдают.
• Откажитесь от курения — курение является известным фактором риска заболеваний поджелудочной железы и, по данным некоторых исследований, стабильно связано с прогрессированием кист.
• Питайтесь сбалансированно — приёмы пищи с умеренным содержанием жира, большим количеством овощей и достаточным количеством белка обычно хорошо переносятся. Очень жирная пища может вызвать дискомфорт у людей с проблемами поджелудочной железы.
• Поддерживайте достаточный питьевой режим.
• Контролируйте уровень сахара в крови и вес — это особенно важно, если у вас диабет или есть риск его развития.
• Посещайте все запланированные контрольные обследования. Пропуск наблюдения — это единственная наиболее предотвратимая причина позднего выявления изменений.

Если у вас в прошлом был панкреатит, специалист может дать конкретные диетические рекомендации с учётом вашего случая.

Наблюдение и контроль

Наблюдение — основа долгосрочного ведения многих кист поджелудочной железы. Конкретный график зависит от типа и размера кисты, но есть несколько общих закономерностей, которые помогают сформировать ожидания.

При кистах среднего размера или с лёгкими тревожными признаками сканирование может проводиться каждые 6–12 месяцев, иногда чередуя МРТ с ЭУЗИ.

При кистах с признаками более высокого риска обследование проводится быстрее — часто в течение нескольких месяцев — и активно обсуждается вопрос о лечении.

Наблюдение иногда прекращают, если киста была стабильной в течение длительного времени, а пациент уже не подходит для серьёзной операции на поджелудочной железе, поскольку цель наблюдения — выявить изменения, по поводу которых можно предпринять действия. Это решение принимается совместно со специалистом и зависит от общего состояния здоровья.

Многие люди живут со стабильными кистами поджелудочной железы десятилетиями без каких-либо осложнений. Цель наблюдения — не удалить каждую кисту, а выявить то небольшое число случаев, которые требуют вмешательства, избавив всех остальных от ненужной операции.

Осложнения

Большинство кист поджелудочной железы не вызывают осложнений. Если осложнения всё же возникают, они могут включать:

• Инфицирование — особенно в псевдокистах, которые могут инфицироваться и потребовать дренирования
• Кровоизлияние в кисту — редко, но возможно, особенно при псевдокистах
• Панкреатит — если киста блокирует проток поджелудочной железы, это может вызвать воспаление
• Обструктивная желтуха — если киста сдавливает желчный проток, отток желчи нарушается и развивается желтуха
• Дуоденальная непроходимость — редко, но очень большая киста может сдавить начальный отдел тонкой кишки
• Злокачественное перерождение — некоторые типы опухолевых кист, особенно ВПМО главного протока и МКН, могут со временем превратиться в рак. Именно поэтому существует система наблюдения.

Структурированное наблюдение значительно снижает последствия этих осложнений за счёт раннего выявления изменений — до того, как они станут серьёзной проблемой.

Жизнь с кистой поджелудочной железы

Для большинства людей жизнь с кистой поджелудочной железы выглядит почти так же, как жизнь до её обнаружения. Сама по себе киста не накладывает никаких повседневных ограничений на активность, работу или путешествия. Основные практические изменения:

• Отслеживание контрольных приёмов и обследований
• Наличие с собой краткой истории визуализирующих исследований при обращении к новым врачам, чтобы можно было сравнить предыдущие снимки
• Своевременное сообщение о новых симптомах — постоянной боли, желтухе, необъяснимой потере веса или впервые возникшем диабете
• Продолжение соблюдения тех изменений образа жизни, которые к вам применимы

Эмоциональная сторона жизни с кистой поджелудочной железы заслуживает признания. Даже при обнадёживающих результатах сканирования некоторые люди воспринимают слова «поджелудочная железа» и «наблюдение» с тревогой. Естественно испытывать беспокойство в дни перед плановым обследованием и облегчение, когда результат оказывается стабильным. Чёткие вопросы специалисту — какой это тип кисты, за какими признаками он наблюдает, что могло бы изменить план — часто помогают унять тревогу.

Кисты поджелудочной железы у детей

Кисты поджелудочной железы у детей встречаются редко. Когда они возникают, их причины отличаются от причин у взрослых. Большинство кист поджелудочной железы у детей — это либо врождённые простые кисты, либо псевдокисты после травмы или панкреатита, либо редкие опухоли, такие как солидные псевдопапиллярные новообразования. Обследование и лечение у детей проводят детские специалисты, и схемы наблюдения, применяемые у взрослых, напрямую не переносятся на детей. Если у ребёнка обнаружена киста поджелудочной железы, его ведёт детский гастроэнтеролог или детский хирург с опытом работы с заболеваниями поджелудочной железы.

Когда обращаться за срочной помощью

Если у вас известна киста поджелудочной железы и у вас появилось что-либо из перечисленного ниже, незамедлительно обратитесь к врачу или за срочной медицинской помощью:

• Сильная или постоянная боль в животе, особенно отдающая в спину
• Пожелтение кожи или глаз (желтуха), тёмная моча или светлый стул
• Повторяющаяся рвота
• Повышение температуры вместе с болью в животе
• Внезапная необъяснимая потеря веса
• Впервые возникший сахарный диабет или быстро ухудшающийся контроль уровня сахара в крови

Это не всегда означает, что произошло что-то серьёзное, но это повод пройти обследование раньше, чем на следующем плановом приёме.

Часто задаваемые вопросы

Все ли кисты поджелудочной железы опасны?

Нет. Большинство кист поджелудочной железы доброкачественные и никогда не вызывают проблем. Псевдокисты и серозные цистаденомы, в частности, не являются раком и не перерождаются в него. Кисты, несущие определённый риск, — некоторые ВПМО и МКН — обычно меняются очень медленно, поэтому структурированное наблюдение работает хорошо.

Понадобится ли мне в итоге операция?

Большинству людей с кистами поджелудочной железы операция никогда не требуется. Операцию проводят только при наличии признаков более высокого риска, значительных симптомов или определённых типов кист, для которых рекомендации предполагают удаление. Специалист сможет объяснить, где именно находится ваша киста в этом спектре.

Могут ли кисты поджелудочной железы исчезнуть сами по себе?

Некоторые могут. В частности, псевдокисты часто уменьшаются и исчезают в течение недель или месяцев после панкреатита. Опухолевые кисты (такие как ВПМО, МКН и СЦА) не исчезают — они могут оставаться неизменного размера годами, медленно расти или, в редких случаях, изменяться так, что потребуется лечение.

Как часто мне нужно будет проходить обследования?

Это зависит от типа, размера и особенностей кисты. Небольшие кисты низкого риска можно проверять каждые 1–2 года. Кисты более высокого риска могут проверяться каждые несколько месяцев. Стабильные кисты со временем часто переводят на более редкие проверки.

Означает ли наличие кисты поджелудочной железы, что у меня разовьётся рак поджелудочной железы?

Нет. У большинства людей с кистами поджелудочной железы рак поджелудочной железы никогда не разовьётся. Даже для типов кист, связанных с риском рака, этот риск, как правило, невысок, и именно для его раннего выявления и предназначено наблюдение. Семейный анамнез и конкретный тип кисты имеют большее значение, чем сам факт наличия кисты.

Можно ли пить алкоголь, если у меня киста поджелудочной железы?

Как правило, рекомендуется избегать алкоголя, особенно если киста является псевдокистой, возникшей после предыдущего панкреатита, или если у вас есть история воспаления поджелудочной железы. При других типах кист лёгкое употребление алкоголя в некоторых случаях может быть допустимо — специалист даст индивидуальные рекомендации.

Больно ли делать эндоскопическое УЗИ?

ЭУЗИ проводится под седацией, поэтому большинство людей не чувствуют боли и не помнят саму процедуру. Иногда после неё возникает лёгкий дискомфорт в горле или вздутие живота, которые проходят в течение суток.

Что делать, если на следующем снимке киста увеличилась?

Сам по себе рост кисты не всегда является поводом для лечения. Специалист оценит, насколько выросла киста, появились ли новые признаки, и как это соотносится с предыдущими снимками. Иногда рост означает более короткий интервал до следующего обследования; иногда это приводит к ЭУЗИ для более детального изучения; изредка это приводит к обсуждению операции.

Заключение

Диагноз «киста поджелудочной железы» редко означает то, чего люди боятся в первую очередь. Большинство кист поджелудочной железы безвредны или несут низкий риск, а современные методы визуализации и эндоскопические инструменты позволяют специалистам тщательно классифицировать их и определять, кому действительно необходимо лечение.

Дальнейший путь зависит от типа кисты. Некоторым кистам достаточно обследования раз в год-два. Некоторым требуется более пристальное наблюдение с помощью МРТ или эндоскопического УЗИ. Меньшему числу требуется эндоскопическое дренирование или хирургическое удаление. Задача обследования — выяснить, какой из этих вариантов подходит именно вам, и пересматривать этот вопрос при каждом контрольном визите.

При чёткой классификации, регулярном наблюдении, разумных изменениях образа жизни и команде специалистов, которым вы доверяете, полноценная жизнь с кистой поджелудочной железы становится обычным исходом, а не исключением.