Клипирование аневризмы головного мозга

Введение

Если вам или кому-то из ваших близких сообщили о аневризме головного мозга — будь то после разрыва или как неожиданную находку при сканировании, — следующие решения могут показаться очень тяжёлыми. Клипирование аневризмы головного мозга — один из двух основных методов лечения, применяемых сегодня для того, чтобы «выключить» аневризму из кровотока и предотвратить кровотечение. Второй метод — эндоваскулярная эмболизация (коилинг), которая описана далее в этом руководстве.

Эта статья написана для пациентов и их семей, которые сейчас планируют операцию, восстанавливаются после неё или взвешивают клипирование против других вариантов. В ней объясняется, что представляет собой процедура, когда нейрохирурги обычно её рассматривают, как она выполняется, а также как выглядят восстановление и жизнь в долгосрочной перспективе после неё. На протяжении всего текста цель — ясно описать клиническую картину. Конкретное решение для каждого человека принимается в ходе подробного разговора с сосудистым нейрохирургом, который изучил снимки.

Что такое клипирование аневризмы головного мозга?

Аневризма головного мозга, также называемая церебральной или внутричерепной аневризмой, — это слабое, похожее на воздушный шарик выпячивание стенки артерии головного мозга. Большинство аневризм формируется в местах ветвления артерий, поскольку в этих точках стенка тоньше. Со временем выпячивание может увеличиваться, а в некоторых случаях стенка может разорваться, вызывая кровотечение вокруг мозга или в мозг. Такое кровотечение называется субарахноидальным кровоизлиянием и является неотложным состоянием.

Клипирование аневризмы головного мозга — иногда называемое микрохирургическим клипированием или краниотомией для клипирования аневризмы — это операция, при которой нейрохирург устанавливает небольшую пружинную клипсу, обычно изготовленную из титана, на шейку аневризмы. Шейка — это узкое место, где выпячивание соединяется с основной артерией. После того как клипса закрыта, кровь больше не может поступать в мешок аневризмы, но продолжает нормально течь по артерии дальше.

С самого начала стоит знать несколько особенностей процедуры:

• Клипса устанавливается навсегда. Она не удаляется впоследствии и не требует замены.
• Современные титановые клипсы безопасны при МРТ со стандартной напряжённостью поля и не вызывают срабатывания сигнализации в аэропортах или больницах.
• Когда клипирование выполнено успешно и это подтверждено контрольными снимками, аневризма исключается из кровотока, и риск разрыва этой аневризмы становится очень низким.

Клипирование выполняется уже более семидесяти лет и постоянно совершенствовалось с появлением операционного микроскопа, интраоперационной визуализации и подробных предоперационных сосудистых исследований.

Зачем выполняется клипирование аневризмы головного мозга?

Цель клипирования — предотвратить кровотечение из аневризмы: либо первое кровотечение (для неразорвавшейся аневризмы, считающейся высокорисковой), либо повторное (для аневризмы, которая уже разорвалась).

После разрыва аневризмы

Когда аневризма разорвалась, её быстрая изоляция становится приоритетом. Без лечения разорвавшаяся аневризма имеет значительный шанс повторного кровотечения в первые дни и недели, а повторное кровотечение опаснее первого. Крупные организации, включая American Heart Association и American Stroke Association, рекомендуют лечить разорвавшиеся аневризмы как можно раньше — либо клипированием, либо эндоваскулярной эмболизацией, в зависимости от аневризмы и пациента.

При неразорвавшейся аневризме

Не каждая неразорвавшаяся аневризма требует операции. Многие небольшие аневризмы наблюдаются с помощью периодических сканирований, поскольку годовой риск разрыва низок, а риск лечения может быть выше, чем риск оставить их без внимания. Решение о лечении неразорвавшейся аневризмы индивидуально и основывается на сочетании факторов, включая:

• Размер аневризмы (более крупные аневризмы, как правило, несут более высокий риск разрыва)
• Расположение (аневризмы в заднем сосудистом бассейне, как правило, ведут себя более агрессивно)
• Форму (неправильные контуры или дочерние мешки вызывают беспокойство)
• Рост при контрольной визуализации
• Симптомы, вызванные давлением аневризмы на близлежащие структуры, такие как новый парез третьего нерва или необычные головные боли
• Семейный анамнез аневризм или субарахноидального кровоизлияния
• Возраст пациента и общее состояние здоровья, которые влияют как на пожизненный риск разрыва, так и на хирургический риск
• Модифицируемые факторы, такие как высокое артериальное давление и курение

Инструменты стратификации риска и рекомендации сообществ помогают выстроить этот разговор, но решение клипировать, эмболизировать или наблюдать принимается индивидуально в каждом случае.

Кому подходит клипирование?

Клипирование — один из двух основных радикальных методов лечения церебральных аневризм. То, является ли оно предпочтительным вариантом, зависит от анатомии аневризмы, общего состояния пациента и опыта лечащей команды.

Нейрохирурги обычно считают клипирование предпочтительным в следующих ситуациях:

• Аневризмы с широкой шейкой, где спирали могут не удерживаться надёжно внутри мешка без дополнительных устройств
• Аневризмы средней мозговой артерии, у которых часто отходят ветви от шейки и которые технически хорошо подходят для операции
• Аневризмы, связанные с крупным сгустком крови, давящим на мозг, где клипирование позволяет одновременно удалить сгусток
• Более молодые пациенты, для которых привлекательна долговечность единого, окончательного лечения на протяжении долгой жизни
• Аневризмы, ранее пролеченные спиралями, которые рецидивировали или заполнились вновь

• Аневризма расположена глубоко в основании черепа или в заднем сосудистом бассейне, где хирургический доступ затруднён
• Пациент старше или имеет заболевания, повышающие риск открытой операции
• Аневризма имеет узкую шейку, которая хорошо удерживает спирали

Во многих случаях технически возможны оба метода лечения, и выбор основывается на взвешенном обсуждении рисков, долговечности и восстановления. Аневризмы головного мозга у детей встречаются редко; когда они возникают, применяются те же принципы, но лечение планируется в центрах с опытом детской нейрососудистой помощи.

Альтернативы клипированию

Понимание альтернатив — важная часть осознанного решения. Ниже описаны основные варианты, отличные от открытого хирургического клипирования.

Эндоваскулярная эмболизация (коилинг)

При эмболизации тонкий катетер проводится от артерии в паху или на запястье до головного мозга. Через катетер в мешок аневризмы высвобождаются мягкие платиновые спирали. Спирали заполняют мешок и способствуют образованию тромба внутри него, так что кровь больше не течёт через аневризму. Эмболизация позволяет избежать открытой операции и обычно предполагает более короткое пребывание в стационаре. Обратная сторона в том, что аневризмы, пролеченные эмболизацией, иногда могут со временем заполняться вновь и требовать дополнительного лечения. Поэтому после эмболизации стандартом является длительное контрольное наблюдение с визуализацией.

Эмболизация с использованием стента или баллона

При аневризмах с широкой шейкой наряду со спиралями может использоваться небольшой стент или баллон, удерживающий их в мешке. Стенты требуют от пациента приёма антиагрегантных препаратов (таких как аспирин и клопидогрел) в течение определённого времени после процедуры, что является важным моментом.

Стенты-потокоперенаправители (flow diverter)

Потокоперенаправляющие стенты — это стенты с плотной сеткой, устанавливаемые в основной артерии поперёк шейки аневризмы. Они перенаправляют кровоток от мешка, который затем постепенно тромбируется и уменьшается в размерах. Такие стенты особенно полезны при крупных, широкошеечных или иных сложных аневризмах. Они также требуют постоянной антиагрегантной терапии.

Интрасаккулярные устройства для разобщения кровотока

Более новые сетчатые устройства, размещаемые внутри мешка аневризмы, теперь используются при отдельных аневризмах с широкой шейкой, особенно в местах ветвления.

Наблюдение с повторной визуализацией

Для некоторых небольших, низкорисковых неразорвавшихся аневризм разумным вариантом является периодическая визуализация (обычно МР- или КТ-ангиография). Аневризму наблюдают на предмет роста или изменения формы. Контроль артериального давления и отказ от курения занимают центральное место в этом подходе, поскольку оба фактора существенно влияют на риск разрыва.

У каждой альтернативы свой профиль риска. Сосудистый нейрохирург и нейроинтервенционный специалист, работающие вместе — в идеале в рамках мультидисциплинарного обсуждения, — могут определить, какие варианты реалистичны для конкретной аневризмы.

Подготовка к операции

Подготовка к клипированию более тщательна при плановой операции по поводу неразорвавшейся аневризмы, чем при экстренной процедуре после разрыва, но основные этапы схожи.

Визуализация и планирование

Перед операцией команда изучит подробные снимки аневризмы и окружающих сосудов. Обычно они включают:

• КТ головы для выявления кровоизлияния или других находок
• КТ-ангиографию (КТА) или МР-ангиографию (МРА) для изучения формы аневризмы и артерий
• Дигитальную субтракционную ангиографию (ДСА), иногда называемую катетерной ангиографией, которая даёт наиболее подробную карту кровеносных сосудов и часто считается эталонным методом для планирования операции

Медицинская подготовка

Перед плановой операцией команда обычно оценивает:

• Контроль артериального давления, поскольку неконтролируемая гипертония повышает хирургический риск и риск кровотечения
• Приём антикоагулянтов и антиагрегантов, которые обычно нужно приостановить по определённой схеме
• Диабет, функцию почек, сердца и лёгких
• Курение, употребление алкоголя и психоактивных веществ
• Любой анамнез нарушений свёртываемости крови или кровотечений

Анестезиолог оценит пригодность к общему наркозу. Обычно проводятся стандартные анализы крови, ЭКГ и рентген грудной клетки.

Практическая подготовка

Как правило, вас попросят не есть и не пить с вечера перед операцией. Небольшой участок волос может быть выбрит, хотя многие центры теперь бреют лишь узкую полоску вдоль планируемого разреза. Стоит заранее обсудить с командой, чего ожидать в отношении волос, повязок и вида рубца.

Разговор о согласии на операцию охватывает цели операции, риски, альтернативы и то, как обычно выглядит восстановление. Разумно и полезно принести вопросы в письменном виде и взять с собой члена семьи.

Что происходит во время операции

Клипирование выполняется под общей анестезией с использованием микрохирургических техник. Точный подход зависит от расположения аневризмы, но общая последовательность действий одинакова.

1. Анестезия и укладка. Вас полностью погружают в сон. Голова фиксируется в специальном держателе, чтобы она не двигалась во время наиболее деликатных этапов операции.
2. Краниотомия. Часть кожи головы вскрывается по запланированному разрезу, и небольшой участок кости черепа временно удаляется для доступа к мозгу. Наиболее распространённый доступ для аневризм переднего сосудистого бассейна — птериональная краниотомия, за линией волос у виска. Для аневризм в других локализациях выбираются другие доступы.
3. Микрохирургическая диссекция. С помощью операционного микроскопа хирург аккуратно продвигается между естественными складками мозга, чтобы достичь артерии и аневризмы, не повреждая здоровую ткань. Спинномозговая жидкость выпускается, чтобы дать мозгу пространство для расслабления.
4. Идентификация аневризмы и окружающих структур. Определяются мешок аневризмы, её шейка, основная артерия и любые небольшие ветви поблизости. Защита этих ветвей — одна из важнейших частей операции.
5. Выбор и установка клипсы. Хирург выбирает клипсу нужной формы и размера и устанавливает её на шейку аневризмы. При сложных аневризмах может потребоваться несколько клипс.
6. Подтверждение результата. Многие центры используют интраоперационные методы для подтверждения того, что аневризма полностью исключена из кровотока, а основная артерия и её ветви продолжают хорошо кровоснабжаться. К таким методам относятся видеоангиография с индоцианином зелёным (ICG), микро-Допплер или интраоперационная катетерная ангиография.
7. Закрытие раны. Удалённый участок кости черепа фиксируется на месте небольшими пластинами и винтами. Кожа головы закрывается послойно, накладывается повязка.

Обычное клипирование, как правило, занимает несколько часов, при сложных аневризмах — дольше. Время, проведённое в операционной, включает подготовку и пробуждение, поэтому семьям стоит ожидать, что общее время будет больше, чем длительность самой операции.

Восстановление и заживление

Восстановление после клипирования во многом зависит от того, была ли аневризма разорвана. Пациент, прооперированный по поводу неразорвавшейся аневризмы, часто восстанавливается стабильно в течение нескольких недель. Пациент, восстанавливающийся после разорвавшейся аневризмы, также восстанавливается после самого кровоизлияния, что является более сложным процессом и может занимать месяцы.

Немедленное восстановление в больнице

После операции за вами будут наблюдать в отделении нейрохирургической реанимации или палате интенсивного наблюдения. Команда контролирует:

• Уровень сознания и неврологические признаки
• Артериальное давление, которое обычно поддерживается в узком диапазоне
• Боль, тошноту и гидратацию
• Хирургическую рану

При неразорвавшихся аневризмах пребывание в реанимации обычно короткое. При разорвавшихся аневризмах наблюдение более интенсивное и продолжительное, отчасти для отслеживания церебрального вазоспазма — сужения мозговых артерий, которое может возникнуть в первые дни после субарахноидального кровоизлияния.

Большинство пациентов переводятся в обычную палату в течение нескольких дней. Общее пребывание в больнице часто составляет около недели при неосложнённом случае неразорвавшейся аневризмы и значительно дольше после разрыва.

Раннее восстановление дома (первые две-четыре недели)

Распространённые ощущения на этом этапе включают:

• Усталость, которая появляется и проходит в течение дня
• Головную боль в области разреза, обычно улучшающуюся неделя за неделей
• Ощущение полноты или онемения рядом с рубцом
• Изменения настроения — слезливость, тревожность или снижение мотивации распространены и обычно проходят
• Скованность челюсти, если в доступе была задействована височная мышца

Обычно поощряются ходьба, лёгкая домашняя активность и короткие прогулки. В течение нескольких недель следует избегать подъёма тяжестей, натуживания и контактных видов активности. Вождение автомобиля обычно не разрешается до тех пор, пока команда не подтвердит его безопасность, что зависит от местных правил и индивидуального восстановления.

Промежуточное восстановление (от одного до трёх месяцев)

Энергия постепенно улучшается. Многие люди в этот период постепенно возвращаются к офисной работе, часто сначала на неполный день. При наличии конкретной слабости, проблем с равновесием или изменений речи может быть добавлена физиотерапия, трудотерапия или логопедическая терапия — это более распространено после разрыва, чем после планового клипирования.

Долгосрочное восстановление (от трёх до двенадцати месяцев)

У пациентов с неразорвавшейся аневризмой большинство возвращается к обычной жизни к трём-шести месяцам, хотя усталость и лёгкая когнитивная утомляемость могут сохраняться дольше, чем ожидалось. У пациентов, восстанавливающихся после субарахноидального кровоизлияния, восстановление может продолжаться значимо в течение года и более, а некоторые изменения — в памяти, концентрации, настроении или переносимости усталости — могут сохраняться.

Организуется контрольная визуализация для подтверждения того, что клипса находится в правильном положении, а аневризма исключена из кровотока. График определяется лечащей командой.

Риски и осложнения

Клипирование аневризмы головного мозга — это серьёзная нейрохирургическая операция. Она несёт реальные риски, и честное понимание их — часть осознанного согласия. На исходы сильно влияют размер и расположение аневризмы, был ли разрыв, общее состояние пациента и опыт команды.

Возможные осложнения включают:

• Инсульт, если ветвь артерии непреднамеренно сужена или перекрыта. Интраоперационная визуализация используется для минимизации этого риска.
• Кровотечение, либо во время операции, либо в области вокруг операции
• Инфекцию раны или, реже, более глубоких тканей
• Судорожные приступы. В зависимости от случая, после операции на некоторый период иногда назначаются противосудорожные препараты.
• Гидроцефалию — накопление спинномозговой жидкости, которое чаще возникает после субарахноидального кровоизлияния и может потребовать временной или постоянной дренажной системы
• Церебральный вазоспазм после разрыва с риском отсроченного ишемического инсульта
• Повреждение черепных нервов, которое может влиять на движения глаз, чувствительность лица или обоняние, в зависимости от расположения аневризмы
• Ликворею из раны, что встречается редко
• Когнитивные и эмоциональные изменения, включая трудности с памятью, замедление мышления, тревожность, сниженное настроение и усталость. Они часто наиболее выражены после разрыва.
• Общие хирургические и анестезиологические риски, включая тромбы в ногах или лёгких, инфекцию грудной клетки и реакции на препараты

При плановом лечении неразорвавшихся аневризм в опытных центрах общий риск серьёзных осложнений относительно низок, но не нулевой. При разорвавшихся аневризмах исходы во многом зависят от тяжести первоначального кровоизлияния; сама операция клипирования решает лишь одну часть более масштабного заболевания.

Жизнь после клипирования аневризмы головного мозга

После того как аневризма изолирована и восстановление идёт полным ходом, внимание переключается на долгосрочное здоровье. Большинство людей возвращаются к прежней деятельности, работе и отношениям, хотя путь редко бывает прямолинейным, особенно после кровоизлияния.

Контрольная визуализация

Обычно проводится контрольное сканирование для подтверждения того, что клипса полностью исключила аневризму из кровотока. Интервал и тип визуализации зависят от конкретного случая. После подтверждения успешного клипирования повторная визуализация той же аневризмы обычно не требуется часто, хотя команда может предложить периодическое наблюдение, особенно если было несколько аневризм, есть семейный анамнез или другие факторы риска.

Артериальное давление и образ жизни

Контроль артериального давления — один из важнейших долгосрочных шагов, поскольку высокое артериальное давление является основным фактором риска как формирования новых аневризм, так и роста оставшихся. Отказ от курения оказывает сильное, хорошо доказанное влияние на риск аневризм. Умеренное употребление алкоголя, лечение апноэ сна при его наличии, а также соблюдение рекомендаций по холестерину и диабету — всё это способствует сосудистому здоровью.

Медикаменты

Большинству пациентов не требуется долгосрочный приём препаратов конкретно из-за клипирования. Некоторым может назначаться противосудорожный препарат на определённый период. Антиагрегантные препараты обычно не требуются после чистого клипирования, в отличие от некоторых эндоваскулярных методов лечения.

Эмоциональное восстановление

Переживание аневризмы головного мозга — разорвавшейся или нет — может оставить сильный эмоциональный след. Тревога по поводу рецидива, нарушения сна, сниженное настроение и усталость распространены. Многие нейрохирургические отделения предлагают доступ к психологической помощи, консультированию или поддержке равных, а программы реабилитации после разрыва часто затрагивают настроение и когнитивные функции наряду с физическим восстановлением. Члены семьи также могут быть затронуты и выиграть от поддержки.

Новые или оставшиеся аневризмы

У некоторых людей есть более одной аневризмы. Те, что не были пролечены, будут наблюдаться по плану, установленному нейрохирургической командой. Новые аневризмы также могут формироваться в течение многих лет, особенно у людей с семейным анамнезом, поликистозом почек или определёнными заболеваниями соединительной ткани. Команда посоветует, целесообразны ли долгосрочные контрольные сканирования.

Когда нужна неотложная помощь

Для человека, перенёсшего лечение аневризмы, определённые симптомы следует расценивать как неотложное состояние, поскольку они могут сигнализировать о новом кровоизлиянии или другой серьёзной проблеме:

• Внезапная, сильная головная боль — часто описываемая как самая сильная головная боль в жизни
• Новая слабость или онемение на одной стороне тела
• Внезапные трудности с речью или пониманием речи
• Внезапная потеря зрения или двоение в глазах
• Новый судорожный приступ
• Потеря сознания или внезапная спутанность
• Скованность шеи в сочетании с сильной головной болью, рвотой или светобоязнью

При возникновении любого из этих симптомов следует немедленно обращаться в службу неотложной помощи, а не ждать плановой консультации.

Часто задаваемые вопросы

Является ли клипирование аневризмы головного мозга постоянным методом лечения?

Когда клипса полностью закрывает шейку аневризмы и это подтверждено контрольной визуализацией, клипирование обычно считается долговечным, долгосрочным методом лечения. Сама клипса не изнашивается и не удаляется впоследствии.

Чем клипирование отличается от эмболизации?

Клипирование — это открытая операция, при которой клипса устанавливается снаружи аневризмы через небольшое отверстие в черепе. Эмболизация выполняется изнутри с помощью катетера, проведённого через кровеносные сосуды, с заполнением мешка аневризмы платиновыми спиралями. Ни один из методов не является универсально лучшим; правильный выбор зависит от формы, размера и расположения аневризмы, состояния пациента и опыта команды.

Сколько длится операция?

Сама операция обычно занимает несколько часов. Сложные аневризмы, множественные аневризмы или необычная анатомия могут увеличить это время. Семьям стоит ожидать, что общее время отсутствия в палате будет больше, чем время самой операции.

Вызовет ли клипса срабатывание сигнализации в аэропорту или помешает МРТ?

Современные титановые клипсы для аневризм не обнаруживаются рамками безопасности в аэропортах. Они также считаются безопасными при МРТ со стандартной напряжённостью поля, используемой в большинстве больниц. Тем не менее рекомендуется иметь при себе карту импланта с данными об использованной клипсе.

Смогу ли я почувствовать клипсу?

Нет. Клипса находится глубоко внутри мозга и не ощущается. Некоторые изменения чувствительности вокруг рубца — онемение, стянутость или лёгкий дискомфорт — связаны с разрезом и мышцей, а не с клипсой.

Когда я смогу водить машину, летать или вернуться к работе?

Это варьируется. Авиаперелёты обычно рассматриваются после того, как хирургическая команда убедится в хорошем заживлении и отсутствии осложнений. Возвращение к вождению и работе решается на основе неврологического статуса, усталости, риска судорог и местных правил. Лечащая команда даст конкретные рекомендации.

Может ли аневризма вернуться после клипирования?

Как только аневризма полностью клипирована и это подтверждено визуализацией, вероятность того, что эта аневризма заполнится вновь, очень низка. У некоторых пациентов новые аневризмы могут формироваться в других местах, поэтому важны долгосрочный контроль артериального давления, отказ от курения и любые запланированные контрольные сканирования.

Останется ли у меня видимый рубец?

Разрез обычно располагается в пределах линии волос, так что рубец скрывается по мере отрастания волос. В течение нескольких недель может быть видна небольшая полоска без волос. Заживление у всех разное, и команда может обсудить, чего ожидать в вашем случае.

Излечивает ли клипирование головные боли, вызванные аневризмой?

Если головные боли были напрямую вызваны давлением аневризмы на структуры, они часто улучшаются после её изоляции. У некоторых пациентов сохраняются головные боли, связанные с операцией, изначальным кровоизлиянием или другими причинами. Стойкие головные боли после операции следует обсудить на контрольном приёме.

Можно ли обследовать членов семьи?

Людям, у которых два и более родственника первой степени (родители, братья, сёстры или дети) перенесли аневризму головного мозга или субарахноидальное кровоизлияние, может быть предложено обследование, обычно с помощью МР-ангиографии. Пациентам с определёнными заболеваниями, такими как аутосомно-доминантный поликистоз почек, также может быть предложено обследование. Решение о прохождении обследования индивидуально, и команда может проконсультировать по местному подходу.

Заключение

Клипирование аневризмы головного мозга — один из наиболее устоявшихся методов лечения в нейрохирургии. При разорвавшейся аневризме оно даёт способ остановить дальнейшее кровотечение. При тщательно отобранных неразорвавшихся аневризмах оно обеспечивает долговечное, однократное лечение, которое при успешном исходе полностью снимает угрозу разрыва на всю оставшуюся жизнь.

Это также серьёзная операция на мозге, и правильный путь для каждого человека зависит от конкретной аневризмы, доступных альтернатив, общего состояния здоровья пациента и опыта команды. Ясный разговор с сосудистым нейрохирургом — в идеале со снимками на экране и доверенным человеком рядом — это то место, где принимаются эти решения. Информация в этом руководстве призвана облегчить такой разговор, а не заменить его.