Закрытие ДМПП окклюдером

Введение

Если вам или вашему ребёнку поставили диагноз дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — отверстие в стенке между двумя верхними камерами сердца, — вы, вероятно, уже прошли эхокардиографию и обсудили с кардиологом вопрос его закрытия. Эта статья посвящена следующему этапу этого пути: пониманию того, что представляет собой закрытие ДМПП окклюдером, чем оно отличается от хирургического закрытия, как проходит подготовка, что происходит в катетеризационной лаборатории и чего ожидать во время восстановления.

Закрытие ДМПП окклюдером — это катетерная (также называемая транскатетерной) процедура. Вместо того чтобы вскрывать грудную клетку, кардиолог проводит тонкую трубку через вену на ноге к сердцу и устанавливает небольшое сетчатое устройство поперёк отверстия. Устройство остаётся в сердце навсегда и постепенно покрывается собственной тканью сердца. Для многих пациентов с подходящим типом дефекта этот метод стал стандартной альтернативой хирургии.

Читателем этой статьи может быть родитель ребёнка, которому назначено закрытие дефекта, взрослый человек, узнавший о ДМПП уже во взрослом возрасте, или член семьи, поддерживающий близкого человека во время процедуры. Информация в статье охватывает как детей, так и взрослых, с отдельным разделом об особенностях лечения у детей.

Что такое закрытие ДМПП окклюдером?

Чтобы понять суть процедуры, полезно начать с анатомии.

Что такое дефект межпредсердной перегородки

Поскольку давление в левом предсердии обычно выше, чем в правом, кровь просачивается через дефект слева направо. Со временем этот дополнительный поток растягивает правые отделы сердца, может повышать давление в лёгочных артериях и приводить к нарушениям сердечного ритма, снижению переносимости физических нагрузок или, реже, к инсульту, вызванному тромбом, прошедшим через дефект.

Существует несколько типов ДМПП, названных по их расположению в перегородке:

• Вторичный ДМПП (secundum) — расположен в центральной части перегородки. Это самый распространённый тип, и именно он подходит для закрытия окклюдером.
• Первичный ДМПП (primum) — расположен в нижней части перегородки, часто является частью более обширного дефекта — атриовентрикулярного септального дефекта. Как правило, лечится хирургически.
• ДМПП венозного синуса (sinus venosus) — расположен вблизи впадения крупных вен в правое предсердие. Обычно лечится хирургически, хотя в отдельных центрах изучаются новые транскатетерные методики.
• ДМПП коронарного синуса — редкий тип. Лечится хирургически.

Закрытие окклюдером, описанное в этой статье, применяется в первую очередь для вторичных ДМПП.

В чём заключается процедура

Закрытие ДМПП окклюдером — также называемое транскатетерным закрытием ДМПП, чрескожным закрытием ДМПП или закрытием ДМПП устройством — это процедура, при которой окклюзирующее устройство (окклюдер) доставляется к сердцу через катетер и устанавливается поперёк отверстия. Устройство состоит из двух гибких дисков, соединённых коротким перешейком. Один диск раскрывается со стороны левого предсердия, другой — со стороны правого, зажимая перегородку между собой и герметизируя отверстие.

Устройство изготовлено из тонкой проволочной сетки, обычно из никель-титанового сплава под названием нитинол, с тканевым покрытием, способствующим прорастанию собственной ткани. В течение нескольких месяцев собственная ткань организма покрывает устройство, делая его постоянной частью стенки сердца.

Процедуру проводит в лаборатории катетеризации сердца интервенционный кардиолог с опытом структурных вмешательств на сердце, часто вместе со специалистом по визуализации, который контролирует установку устройства с помощью эхокардиографии.

Зачем проводят закрытие ДМПП окклюдером

Не каждый ДМПП требует закрытия. Небольшие дефекты, особенно выявленные у младенцев, иногда закрываются самостоятельно в первые годы жизни. Врачи обычно рекомендуют закрытие, когда дефект достаточно велик, чтобы вызывать значимый дополнительный кровоток в правые отделы сердца, когда есть признаки увеличения правых камер сердца, или когда появились симптомы или осложнения.

Причины, по которым врачи обычно рекомендуют закрытие:

• Значимый сброс крови слева направо — когда объём крови, проходящей через дефект, достаточно велик, чтобы перегружать правые отделы сердца и лёгкие.
• Увеличение правого предсердия или правого желудочка, выявленное при эхокардиографии.
• Симптомы, такие как снижение переносимости физических нагрузок, одышка, утомляемость или сердцебиение.
• Перенесённая парадоксальная эмболия — когда тромб прошёл с венозной стороны на артериальную через дефект, вызвав инсульт или подобное состояние.
• Ранние признаки повышения давления в лёгочной артерии, пока давление ещё не стало слишком высоким для безопасного закрытия.

Как рекомендации Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологов по врождённым порокам сердца у взрослых, так и рекомендации Европейского общества кардиологов поддерживают закрытие гемодинамически значимых вторичных ДМПП, отдавая предпочтение закрытию окклюдером, когда анатомия дефекта это позволяет.

Кому подходит закрытие окклюдером

Решение о пригодности принимает кардиологическая команда после детального обследования. Наиболее важными факторами являются тип ДМПП, его размер, расположение в перегородке и количество ткани по краям дефекта (так называемые края, или «рима»). Устройству нужны здоровые ткани края с большинства сторон для надёжной фиксации.

Закрытие окклюдером обычно считается подходящим, когда:

• Дефект относится к вторичному типу.
• Дефект не слишком велик для имеющихся размеров устройств (большинство вторичных ДМПП попадают в этот диапазон).
• Вокруг дефекта с большинства сторон имеются достаточные края тканей перегородки.
• Давление в лёгочной артерии не поднялось до уровня, при котором закрытие было бы небезопасным.
• Пациент достаточно велик, чтобы вместить доставляющий катетер — обычно ребёнок весом около 15 кг и более, хотя более маленьких детей лечат в опытных центрах в индивидуальном порядке.

Закрытие окклюдером обычно не подходит, когда:

• ДМПП относится к первичному, венозного синуса или коронарного синуса типу (за редкими исключениями в специализированных центрах).
• Дефект очень большой или имеет недостаточные края, неспособные удержать устройство.
• Заболевание лёгочных сосудов прогрессировало до такой степени, что закрытие дефекта нанесло бы вред пациенту.
• Имеются другие пороки сердца, требующие одновременной открытой операции.

Подходит ли закрытие окклюдером вам или вашему ребёнку — клиническое решение, основанное на данных эхокардиографии, часто чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), и оценке анатомии кардиологом.

Альтернативы закрытию окклюдером

Две основные альтернативы закрытию окклюдером — хирургическое закрытие и, в некоторых случаях, выжидательное наблюдение.

Хирургическое закрытие ДМПП

Хирургическое закрытие — это операция на открытом сердце, при которой хирург закрывает дефект либо заплатой (из перикарда или синтетического материала), либо прямыми швами. Требуется общий наркоз, разрез грудной клетки (обычно срединная стернотомия, хотя в некоторых центрах применяются меньшие разрезы) и использование аппарата искусственного кровообращения на время операции.

Хирургическое закрытие остаётся стандартным подходом для:

• Первичных ДМПП, ДМПП венозного синуса и коронарного синуса.
• Очень крупных вторичных ДМПП, которые невозможно надёжно закрыть окклюдером.
• ДМПП с недостаточными краями.
• Пациентов с сопутствующими пороками сердца, требующими одновременной коррекции.

Хирургическое закрытие применяется десятилетиями и имеет отличные долгосрочные результаты. По сравнению с закрытием окклюдером, оно связано с более длительным пребыванием в стационаре, видимым рубцом на груди и более долгим восстановлением, но позволяет справиться с анатомическими особенностями, недоступными для окклюдера.

Выжидательное наблюдение

При небольших ДМПП, не вызывающих увеличения правых отделов сердца или симптомов, врачи могут рекомендовать периодическое эхокардиографическое наблюдение вместо немедленного закрытия. Некоторые небольшие дефекты закрываются самостоятельно в раннем детстве. У взрослых небольшие дефекты без значимого сброса крови могут не требовать вмешательства, но всё же подлежат клиническому наблюдению.

Выбор между закрытием окклюдером, операцией и наблюдением делает пациент и его семья совместно с кардиологической командой, исходя из конкретной анатомии и клинической картины.

Как проходит процедура

Закрытие ДМПП окклюдером проводится в лаборатории катетеризации сердца — помещении, оснащённом рентгеновской визуализацией и оборудованием для непрерывного мониторинга работы сердца. Процедура обычно занимает от одного до двух часов, хотя время может варьироваться.

Пошаговое описание

1. Анестезия. Детям почти всегда проводят общий наркоз. Взрослым может быть проведён либо общий наркоз, либо седация с местной анестезией — в зависимости от того, используется ли для контроля процедуры чреспищеводная эхокардиография.
2. Сосудистый доступ. Кардиолог устанавливает небольшую трубку (интродьюсер) в бедренную вену в паху. Некоторые процедуры также требуют небольшого артериального интродьюсера для мониторинга.
3. Проведение катетера. Тонкий гибкий катетер проводится через вену в правое предсердие и далее через дефект в левое предсердие под контролем визуализации.
4. Измерение размера дефекта. Кардиолог часто использует мягкий баллон, чтобы измерить растянутый диаметр дефекта — это помогает выбрать правильный размер устройства. На протяжении всей процедуры для визуализации анатомии применяется эхокардиография.
5. Доставка устройства. Выбранный окклюдер загружается в доставляющий интродьюсер и в сложенном виде продвигается к сердцу.
6. Раскрытие устройства. Сначала раскрывается диск со стороны левого предсердия, затем его мягко подтягивают к перегородке. После этого раскрывается диск со стороны правого предсердия с другой стороны, зажимая перегородку и герметизируя отверстие.
7. Подтверждение положения. Прежде чем освободить устройство, кардиолог убеждается, что оно стабильно, правильно установлено и не мешает соседним структурам, таким как клапаны или окружающие вены.
8. Освобождение и извлечение. Устройство отсоединяют от доставляющего кабеля. Катетер и интродьюсер извлекают, а на область паха накладывают давящую повязку для остановки кровотечения.

Подготовка к процедуре

Подготовка включает как диагностические обследования, так и практические шаги.

Обследования перед процедурой

Перед назначением закрытия кардиологическая команда обычно уже выполнила:

• Трансторакальную эхокардиографию (ТТЭхоКГ) — стандартное ультразвуковое исследование сердца, используемое для выявления и измерения ДМПП.
• Чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ) — ультразвуковое исследование изнутри пищевода, дающее более чёткое изображение перегородки и краёв дефекта. Часто требуется перед принятием решения о закрытии окклюдером и может также использоваться во время самой процедуры.
• Электрокардиограмму (ЭКГ) для проверки нарушений ритма.
• Рентген грудной клетки.
• Анализы крови, включая общий анализ крови, показатели функции почек и свёртываемости.
• У взрослых иногда — МРТ или КТ сердца, особенно при сложной анатомии или необходимости подтвердить дренаж лёгочных вен.

Практическая подготовка

• Голодание — ничего не есть примерно за 6–8 часов до процедуры; прозрачные жидкости могут быть разрешены за несколько часов до неё, в зависимости от местного протокола.
• Лекарства — сообщите команде обо всех принимаемых препаратах, включая безрецептурные и добавки. Приём разжижающих кровь препаратов может потребоваться приостановить.
• Аллергии — сообщите о любых аллергических реакциях, особенно на контрастное вещество, латекс или металлы, такие как никель.
• Сопровождающие — организуйте присутствие взрослого, особенно для детских процедур и для поездки домой после выписки.
• Для детей — знакомые предметы, такие как мягкая игрушка, и понятное, соответствующее возрасту объяснение того, что произойдёт, помогают снизить тревожность.

Что происходит во время и сразу после процедуры

После введения анестезии пациент не ощущает установку устройства. Взрослым, получившим только седацию, кардиолог объяснит, что в месте пункции в паху может ощущаться давление, но само сердце не обладает болевой чувствительностью, как другие органы.

На протяжении всей процедуры непрерывно контролируются частота и ритм сердечных сокращений, артериальное давление и уровень кислорода. Визуализация — обычно сочетание рентгеноскопии и эхокардиографии — сопровождает каждый шаг.

После освобождения устройства и извлечения катетера на область пункции в паху накладывают давление для остановки кровотечения. Накладывается давящая повязка, и пациента просят держать ногу прямой в течение нескольких часов.

Большинство пациентов наблюдаются несколько часов в палате пробуждения, а затем переводятся в обычную палату. Стандартной практикой является пребывание в стационаре на ночь. Перед выпиской обычно повторяют эхокардиографию, чтобы подтвердить правильное положение устройства и полное закрытие дефекта.

Восстановление и заживление

Первые 24–48 часов

• Большинство пациентов остаются в стационаре на одну ночь, иногда на две.
• Место пункции в паху регулярно проверяется на предмет кровотечения или гематомы.
• Небольшой синяк или плотное уплотнение под кожей в паху — обычное явление, которое проходит за несколько недель.
• Лёгкая болезненность в паху и небольшое ощущение в области груди — обычное явление.

Первая неделя

• Большинство пациентов возвращаются домой на следующий день после процедуры.
• Лёгкая активность — ходьба, сидение, обычное питание — возобновляется быстро.
• Поднятие тяжестей, интенсивные физические нагрузки, плавание и контактные игры обычно избегаются в течение периода, определённого кардиологом, часто около одной-двух недель для заживления места пункции и дольше — для активных видов спорта.
• Дети школьного возраста часто возвращаются в школу в течение недели, с ограничением занятий физкультурой.
• Взрослые с офисной работой часто возвращаются к ней в течение недели; работа, связанная с физическими нагрузками, требует более длительного перерыва.

Первые шесть месяцев

• Устройство постепенно покрывается собственной тканью организма — этот процесс называется эндотелизацией.
• В этот период врачи обычно назначают антиагрегантный препарат, чаще всего аспирин, иногда в сочетании со вторым антиагрегантом на более короткий срок. Точная схема зависит от использованного устройства и решения кардиолога.
• Антибиотикопрофилактику перед стоматологическими процедурами часто рекомендуют в течение первых шести месяцев после установки устройства, в соответствии с рекомендациями по профилактике инфекционного эндокардита.
• Контрольные эхокардиографии обычно назначаются через определённые промежутки времени, например через один месяц, шесть месяцев и год, чтобы подтвердить положение устройства и полное закрытие дефекта.

Долгосрочная перспектива

После того как ткань прорастает над устройством, оно становится постоянной, полностью интегрированной частью стенки сердца. Большинство пациентов возвращаются к обычной активности, включая занятия спортом, после того как кардиолог подтвердит заживление. Долгосрочное наблюдение обычно становится менее частым, но продолжается пожизненно, часто ежегодно или по рекомендации врача, для контроля ритма сердца и общей функции.

Риски и осложнения

Закрытие ДМПП окклюдером в опытных центрах считается процедурой с низким риском, но ни одна процедура не лишена рисков полностью. Понимание возможных осложнений помогает пациентам и семьям вовремя распознать проблему.

Частые, обычно незначительные

• Гематома или болезненность в месте пункции в паху.
• Небольшое кровотечение или гематома в месте доступа.
• Временное сердцебиение или ощущение работы сердца в первые недели после установки устройства.

Менее частые

• Аритмии — нарушения сердечного ритма, чаще всего предсердные. Некоторые из них кратковременны и проходят сами; другие могут потребовать медикаментозного лечения или, в редких случаях, дополнительного вмешательства.
• Аллергическая реакция на контрастное вещество, используемое при визуализации.
• Инфекция в месте доступа.

Редкие, но серьёзные

• Эмболизация устройства — смещение устройства из предполагаемого положения. Встречается редко и обычно устраняется путём извлечения и замены устройства, иногда с помощью операции.
• Перфорация или эрозия сердца — устройство изнашивает прилегающую ткань сердца. Встречается нечасто, но является серьёзным осложнением и одной из причин важности регулярного наблюдения.
• Образование тромба на устройстве, из-за чего во время заживления применяется антиагрегантная терапия.
• Остаточный сброс крови — небольшая утечка через устройство или вокруг него. Небольшие остаточные сбросы часто закрываются самостоятельно по мере прорастания ткани над устройством.
• Повреждение соседних структур, таких как клапаны сердца или проводящая система, контролирующая сердечный ритм.

Когда обращаться за медицинской помощью после выписки домой

Обратитесь к кардиологической команде или за неотложной помощью, если у вас или вашего ребёнка появились:

• Постоянная или усиливающаяся боль, отёк, покраснение или кровотечение в месте пункции в паху.
• Повышенная температура, особенно в первые недели после процедуры.
• Боль в груди, выраженная одышка или обморок.
• Учащённое, сильное или заметно нерегулярное сердцебиение, которое не проходит.
• Внезапная слабость, невнятная речь или опущение уголка рта — симптомы, которые могут указывать на инсульт.

Жизнь после закрытия ДМПП окклюдером

Для большинства людей жизнь после успешного закрытия ДМПП практически ничем не отличается от жизни без ДМПП. Структурная проблема устранена, и сердцу больше не нужно справляться с дополнительным кровотоком в правых отделах.

Активность и физические нагрузки

После того как кардиолог подтвердит, что устройство хорошо установлено и заживление завершено — обычно после контрольного осмотра через шесть месяцев, — большинство пациентов возвращаются к неограниченной активности, включая занятия спортом. Дети обычно возобновляют занятия физкультурой в школе и игры в соответствии с разрешением кардиолога.

Лекарства

Антиагрегантные препараты применяются в течение определённого периода после процедуры, а затем обычно отменяются, если нет других причин для их продолжения. Пожизненный приём разжижающих кровь препаратов, как правило, не требуется после изолированного закрытия ДМПП окклюдером.

Стоматологические и другие процедуры

Антибиотикопрофилактику перед стоматологическими процедурами обычно рекомендуют в течение примерно шести месяцев после установки устройства. По истечении этого периода устройство покрыто тканью, и риск связанного с устройством эндокардита низок, поэтому рутинная антибиотикопрофилактика обычно больше не требуется, хотя индивидуальные рекомендации могут различаться.

Беременность

Женщины, успешно перенёсшие закрытие ДМПП окклюдером и имеющие нормальную функцию сердца, как правило, хорошо переносят беременность. Целесообразно пройти предварительную консультацию с кардиологом, знакомым с врождёнными пороками сердца у взрослых, чтобы подтвердить, что устройство прижилось и отсутствуют остаточные проблемы.

Долгосрочное наблюдение

Даже после успешного закрытия рекомендуется пожизненное наблюдение у кардиолога. Интервалы между осмотрами могут значительно увеличиться после подтверждения заживления. Наблюдение позволяет отслеживать поздние аритмии (особенно у взрослых, которым закрытие проводилось в более позднем возрасте), изменения функции сердца и редкие поздние осложнения, связанные с устройством.

Закрытие ДМПП окклюдером у детей

Дети составляют значительную долю пациентов, которым проводится закрытие ДМПП окклюдером, и есть несколько особенностей, специфичных для детской практики.

Сроки проведения

У детей со значимыми вторичными ДМПП закрытие часто проводится в дошкольном или раннем школьном возрасте, хотя сроки зависят от размера дефекта, размера ребёнка и наличия симптомов. За некоторыми небольшими дефектами, выявленными в младенчестве, сначала наблюдают, поскольку часть из них закрывается самостоятельно примерно к двум-трём годам.

Размер и доступ

Поскольку доставляющий интродьюсер для устройства относительно велик, ребёнок обычно должен быть достаточно крупным, чтобы бедренная вена могла безопасно вместить интродьюсер. Вес около 15 кг является распространённым порогом, хотя опытные центры лечат и более маленьких детей, если это клинически необходимо.

Анестезия

Детям почти всегда проводят общий наркоз для этой процедуры, поэтому они не ощущают катетеризацию. Детская анестезиологическая команда контролирует дыхательные пути, дыхание и обезболивание на протяжении всей процедуры.

Восстановление у детей

Психологическая подготовка

Маленьким детям полезна простая, честная подготовка: куда они пойдут, кто будет с ними рядом, что во время процедуры они будут спать и как будет ощущаться палата пробуждения. Дети постарше и подростки могут захотеть больше подробностей и могут быть непосредственно вовлечены в разговор. Знакомые предметы из дома, присутствие родителя во время введения наркоза и пробуждения, где это разрешено, а также чёткое понимание сроков помогают снизить тревожность.

Взросление с устройством в сердце

Закрывающее устройство не нужно заменять по мере роста ребёнка. Однажды установленное и прижившееся, оно остаётся постоянной, интегрированной частью перегородки. Долгосрочное наблюдение является частью обычной детской, а впоследствии — взрослой кардиологической помощи при врождённых пороках сердца.

Часто задаваемые вопросы

Закрытие ДМПП окклюдером — это операция?

Это процедура, а не операция на открытом сердце. Разреза грудной клетки не делается, аппарат искусственного кровообращения не используется. Закрытие проводится через вену на ноге под контролем визуализации. Некоторые называют это в разговорной речи «операцией по закрытию дырки в сердце», но технически это катетерное вмешательство.

Как долго устройство остаётся в сердце?

Устройство остаётся в сердце навсегда. В течение нескольких месяцев собственная ткань организма прорастает над ним, поэтому оно становится интегрированной частью стенки сердца, а не инородным телом.

Будет ли устройство срабатывать на досмотре в аэропорту или влиять на МРТ?

Современные окклюдеры обычно совместимы с МРТ, то есть МРТ-сканирование, как правило, можно проводить безопасно, однако важно проинформировать рентгенологическую команду. Устройства обычно не срабатывают на сканерах аэропортовой безопасности. Полезно иметь при себе идентификационную карту устройства, выданную имплантирующим центром.

Может ли устройство сместиться после установки?

Эмболизация устройства — смещение из предполагаемого положения — встречается редко и обычно происходит на раннем этапе, поэтому пациентов тщательно наблюдают и проводят контрольные эхокардиографии. После того как ткань прорастает над устройством, оно надёжно фиксируется.

Нужно ли мне или моему ребёнку принимать лекарства пожизненно?

Антиагрегантный препарат, такой как аспирин, обычно назначается на определённый период после процедуры, часто около шести месяцев, чтобы снизить риск образования тромбов, пока ткань прорастает над устройством. Пожизненный приём лекарств обычно не требуется после изолированного закрытия ДМПП, если нет других причин для этого.

Можно ли возобновить занятия спортом и физическую активность?

Большинство пациентов возвращаются к полноценной активности, включая занятия спортом, после того как кардиолог подтвердит заживление — обычно после контрольного осмотра через шесть месяцев. Конкретные сроки определяются индивидуально.

Что делать, если ДМПП слишком велик или не подходящего типа для устройства?

Если анатомия не подходит для закрытия окклюдером, установленной альтернативой является хирургическое закрытие. Оно предполагает операцию на открытом сердце и более длительное восстановление, но даёт отличные долгосрочные результаты и позволяет справиться с дефектами, недоступными для окклюдера.

Существует ли верхний возрастной предел для закрытия ДМПП?

Фиксированного возрастного предела не существует. Всё чаще у взрослых диагностируют ранее не выявленные ДМПП, и они могут получить пользу от закрытия при наличии значимого сброса крови, увеличения правых отделов сердца или симптомов, а также если давление в лёгочной артерии остаётся в диапазоне, при котором закрытие безопасно. Решение принимается индивидуально.

Какое наблюдение необходимо после закрытия?

Эхокардиографии обычно проводятся через определённые промежутки времени, например через один месяц, шесть месяцев и год после процедуры, а затем реже — для долгосрочного контроля. Рекомендуется пожизненное наблюдение у кардиолога для контроля ритма и функции сердца.

Заключение

Закрытие ДМПП окклюдером изменило подход к лечению распространённого врождённого порока сердца. Для пациентов с подходящим вторичным ДМПП оно даёт возможность закрыть отверстие без вскрытия грудной клетки, с коротким пребыванием в стационаре и быстрым возвращением к повседневной жизни. Для дефектов, недоступных для окклюдера, — первичных, венозного синуса, очень крупных вторичных ДМПП или дефектов с недостаточными краями — хирургическое закрытие остаётся установленной и эффективной альтернативой.

Какой бы путь ни был выбран, цель остаётся одной и той же: снять дополнительную нагрузку с правых отделов сердца, защитить лёгкие от долгосрочных изменений давления, снизить риск аритмий и определённых типов инсульта и позволить сердцу работать так, как задумано природой. Оптимальный подход для каждого конкретного пациента зависит от особенностей анатомии, общей клинической картины и внимательного обсуждения с кардиологической командой.