Радиохирургия CyberKnife

Введение

Если ваш врач порекомендовал радиохирургию CyberKnife, вы, вероятно, пытаетесь понять, что именно это подразумевает, подходит ли этот метод для вашего типа опухоли и как будет выглядеть жизнь во время и после лечения. Слово «радиохирургия» может звучать пугающе, но CyberKnife — это не хирургия в традиционном смысле. Здесь нет разрезов, общего наркоза и, как правило, нет необходимости в госпитализации.

CyberKnife — это роботизированная система, которая доставляет очень точно сфокусированное излучение на опухоль за небольшое число сеансов. Это одна из нескольких технологий, применяемых в современной радиационной онкологии для проведения стереотаксической радиохирургии (СРХ, SRS) при опухолях головы и стереотаксической лучевой терапии тела (СЛТТ, SBRT) при опухолях в других частях тела. В этой статье рассказывается, что такое CyberKnife, кому он обычно назначается, как проходит планирование и лечение, каких побочных эффектов ожидать и как этот метод соотносится с другими вариантами. Правильное решение о лечении в каждом конкретном случае принимается вами вместе с врачом-радиологом-онкологом и остальной командой специалистов по лечению рака.

Что такое радиохирургия CyberKnife?

CyberKnife — это торговое название роботизированной системы доставки излучения, выполняющей стереотаксическую радиохирургию и стереотаксическую лучевую терапию тела. Проще говоря, это небольшой линейный ускоритель (аппарат, создающий пучки излучения), установленный на роботизированной руке, которая может перемещаться вокруг вас и направлять пучки под разными углами. Встроенные в систему камеры визуализации непрерывно отслеживают положение опухоли и корректируют пучок излучения во время лечения.

Цель — доставить высокую дозу излучения на опухоль, сохранив при этом дозу, попадающую на окружающие здоровые ткани, минимальной. Поскольку доза за один сеанс высока, а наведение очень точное, лечение можно завершить за небольшое число сеансов — обычно от одного до пяти, — по сравнению с 20–40 сеансами при обычной лучевой терапии.

Важные термины

• Стереотаксическая радиохирургия (СРХ, SRS): Высокоточное облучение мишени в головном мозге или позвоночнике, обычно за один–пять сеансов. Она называется «радиохирургией» из-за хирургической точности воздействия, а не потому, что производится разрез.
• Стереотаксическая лучевая терапия тела (СЛТТ, SBRT): Тот же принцип применяется к опухолям вне головного мозга — например, в лёгких, печени, предстательной железе или поджелудочной железе.
• Грей (Гр): Единица измерения дозы облучения.
• Фракционирование: Разделение общей дозы облучения на более мелкие сеансы. CyberKnife использует меньшее число более крупных фракций (так называемое гипофракционирование), а не множество мелких.
• Линейный ускоритель (линак): Аппарат, создающий пучки излучения.

CyberKnife — одна из нескольких стереотаксических платформ. Среди других — Гамма-нож (используется в основном для мишеней в головном мозге, с фиксированной головной рамой) и системы SBRT на основе линейных ускорителей, применяемые во многих онкологических центрах. Основной принцип — точное, высокодозное, управляемое изображением облучение — является общим для всех этих платформ.

Зачем проводится радиохирургия CyberKnife?

CyberKnife применяется для лечения как злокачественных, так и доброкачественных опухолей, а также некоторых состояний, не связанных с опухолями, — например, аномальных сосудистых образований. Подходит ли этот метод, зависит от типа, размера, числа и расположения опухоли, а также от общего состояния здоровья и предыдущего лечения. Крупные общества радиационной онкологии, включая ASTRO и такие организации, как NCCN, включают стереотаксическое облучение в число признанных вариантов лечения для ряда конкретных ситуаций, описанных ниже.

Головной мозг и центральная нервная система

• Метастазы в головной мозг (рак, распространившийся в мозг из другого органа)
• Отдельные первичные опухоли головного мозга
• Невринома слухового нерва (вестибулярная шваннома) и другие доброкачественные опухоли основания черепа
• Менингиомы
• Артериовенозные мальформации (АВМ) — аномальные клубки кровеносных сосудов
• Тригеминальная невралгия у некоторых пациентов

Позвоночник

• Метастазы в позвоночник, особенно когда требуется купировать боль или обеспечить локальный контроль опухоли
• Отдельные первичные опухоли позвоночника

Лёгкие

• Немелкоклеточный рак лёгкого на ранней стадии у пациентов, которым не показана операция или которые предпочитают отказаться от неё
• Отдельные метастазы в лёгкие (олигометастатическое заболевание)

Предстательная железа

• Локализованный рак предстательной железы, при котором SBRT является признанным вариантом лучевой терапии наряду с обычной дистанционной лучевой терапией и брахитерапией

Печень и поджелудочная железа

• Первичный рак печени (например, гепатоцеллюлярная карцинома) и метастазы в печень, которые невозможно удалить хирургически
• Местнораспространённый рак поджелудочной железы в отдельных случаях, обычно в рамках более широкого плана лечения

Другие локализации

• Отдельные метастазы в почках, надпочечниках и лимфатических узлах
• Повторное облучение рецидивной опухоли в области, ранее уже получавшей облучение, когда обычное повторное лечение было бы слишком рискованным

Врачи обычно рассматривают CyberKnife или другие виды стереотаксического облучения, когда операция сопряжена с высоким риском, когда опухоль расположена в труднодоступном месте, когда пациент предпочитает неинвазивный подход, или когда требуется прицельный контроль небольшого числа метастазов. Окончательное решение принимается после мультидисциплинарного обсуждения с участием хирургов, онкологов-химиотерапевтов и радиологов-онкологов.

Кому подходит этот метод?

Не каждая опухоль подходит для стереотаксического облучения. CyberKnife обычно лучше всего работает, когда:

• опухоль относительно небольшая и чётко определена на снимках;
• число мишеней ограничено (например, несколько метастазов в мозг, а не распространённое заболевание);
• опухоль расположена там, где высокую дозу облучения можно безопасно сфокусировать, не повредив важные соседние структуры;
• вы достаточно хорошо себя чувствуете, чтобы лежать неподвижно на процедурном столе 30–90 минут.

CyberKnife может быть менее подходящим, когда:

• опухоль очень большая, и в этом случае обычное фракционированное облучение может дать лучшее распределение дозы;
• заболевание распространено по всему организму, и приоритетом становится системная терапия (химиотерапия, иммунотерапия или таргетная терапия);
• операция даёт явно лучший результат, а пациент годен для неё;
• опухоль расположена вплотную к очень чувствительной к облучению структуре, которая не выдержит даже небольшой зоны высокой дозы.

Вашу пригодность для лечения определяет команда радиационной онкологии после изучения снимков, результатов патоморфологического исследования, предыдущего лечения и общего состояния здоровья.

Альтернативы CyberKnife

CyberKnife — один из нескольких вариантов, и понимание альтернатив помогает вам вести более осознанный разговор с вашей командой врачей.

Хирургия

Для многих опухолей — включая рак лёгкого на ранней стадии, некоторые опухоли головного мозга и локализованный рак предстательной железы — операция является признанным вариантом лечения и может быть предпочтительной, если пациент годен к ней, а опухоль доступна. Операция физически удаляет опухоль и позволяет провести детальное патоморфологическое исследование ткани.

Обычная дистанционная лучевая терапия

Стандартная лучевая терапия доставляет меньшие дозы за много сеансов (обычно 20–40). Её часто применяют, когда опухоль большая, когда нужно облучить более широкую область, или когда ограничения по дозе вокруг опухоли исключают стереотаксический подход. Распространённые современные формы включают лучевую терапию с модуляцией интенсивности (IMRT) и лучевую терапию под визуальным контролем (IGRT).

Другие стереотаксические платформы

• Гамма-нож: Стереотаксическая система, используемая в основном для мишеней в головном мозге, традиционно с жёсткой головной рамой, хотя существуют и безрамные версии.
• SBRT/СРХ на основе линейного ускорителя: Многие онкологические центры проводят стереотаксическое облучение с помощью обычного линейного ускорителя со специализированным планированием и визуализацией. Клинические результаты для многих показаний в целом схожи между хорошо организованными платформами.
• Протонная терапия: Использует протоны вместо рентгеновских лучей; иногда рассматривается для детских опухолей или опухолей вблизи очень чувствительных структур, там, где она доступна.

Системная терапия

Химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия и гормональная терапия воздействуют на рак по всему организму. При распространённом или системном заболевании эти методы обычно являются основными, а облучение (включая CyberKnife) применяется наряду с ними для лечения конкретных очагов опухоли.

Активное наблюдение

Для некоторых медленно растущих опухолей — определённых небольших неврином слухового нерва, менингиом или рака предстательной железы низкого риска — разумным вариантом может быть тщательное наблюдение с помощью визуализации или анализов крови без немедленного лечения; это стоит обсудить с врачом.

Подготовка к лечению CyberKnife

Лечение тщательно планируется до начала облучения. Этап планирования обычно занимает одну–две недели.

Консультация и обследование

Врач-радиолог-онколог изучает ваш диагноз, снимки, результаты патоморфологического исследования и предыдущее лечение. Вы обсудите, чего может и не может достичь CyberKnife в вашем случае, вероятное число сеансов, ожидаемые побочные эффекты и альтернативы. Это подходящее время, чтобы задать вопросы и, если это поможет, взять с собой члена семьи.

Симуляционное сканирование

Иммобилизация

Чтобы вы оставались неподвижны во время лечения:

• Для мишеней в головном мозге или области головы и шеи по индивидуальной форме лица изготавливается термопластическая маска. Она плотно прилегает, но не причиняет боли.
• Для участков тела может быть изготовлена вакуумная подушка или фиксирующая опора для тела.
• В отличие от Гамма-ножа, CyberKnife не требует штифтов или жёсткой головной рамы.

Метки-фидуциалы (при необходимости)

Для некоторых опухолей, которые смещаются при дыхании или плохо видны на снимках — обычно в предстательной железе, печени, лёгких или поджелудочной железе, — заранее с помощью короткой процедуры могут быть установлены небольшие инертные металлические метки, называемые фидуциалами, в опухоль или рядом с ней. Они служат опорными точками для системы слежения.

Разработка плана

Медицинские физики и врач-радиолог-онколог совместно разрабатывают план, который:

• доставляет назначенную дозу на опухоль;
• распределяет точки входа пучка по многим углам, чтобы ограничить дозу, попадающую на любой отдельный участок здоровой ткани;
• удерживает дозу на критически важные органы (такие как спинной мозг, зрительные нервы, кишечник или мочевой пузырь) ниже безопасных порогов.

Перед первым сеансом план проходит проверку качества.

Практическая подготовка

• Обычно можно нормально питаться перед лечением, если только команда врачей не даст конкретных указаний (например, комфортно наполненный или пустой мочевой пузырь для некоторых видов лечения предстательной железы или органов таза).
• Надевайте удобную, свободную одежду.
• Продолжайте приём большинства препаратов, если не указано иное. Сообщите команде врачей обо всех лекарствах и добавках, которые вы принимаете.
• Организуйте транспорт, если вы переживаете о том, чтобы садиться за руль сразу после процедуры, хотя большинство людей могут ехать домой самостоятельно.

Что происходит во время лечения CyberKnife

Сам сеанс прост и безболезнен. Многие пациенты удивляются тому, насколько буднично это ощущается.

• Вы лежите на процедурном столе в том же положении, что и во время планирующего сканирования.
• Ваша маска или подушка устанавливается так, чтобы вы оставались неподвижны.
• Роботизированная рука медленно движется вокруг вас, останавливаясь под разными углами, чтобы доставить короткие импульсы излучения.
• Камеры визуализации на протяжении всего сеанса делают снимки вашей опухоли или фидуциалов. Если вы слегка сдвигаетесь или дышите, система корректирует пучок с учётом этого.
• Вы не увидите, не почувствуете и не ощутите запаха излучения. Вы можете слышать мягкие механические звуки от роботизированной руки и систем визуализации.
• Персонал наблюдает за вами по камерам из соседней комнаты и может говорить с вами через переговорное устройство в любой момент.

Каждый сеанс обычно длится 30–90 минут в зависимости от локализации и сложности плана. Сеансы обычно проводятся в последовательные дни или через день, завершая весь курс примерно за неделю.

Общий наркоз взрослым пациентам не применяется. Лёгкая седация иногда может рассматриваться для пациентов, которые не могут долго лежать неподвижно, и чаще применяется у детей (см. раздел о детях ниже).

Восстановление и заживление

Поскольку разрезов не делается, восстановление в обычном хирургическом смысле здесь не применимо. Большинство пациентов возвращаются домой в тот же день и возвращаются к лёгкой активности в течение 24–48 часов. Конкретные сроки зависят от области лечения.

Первые несколько дней

• Лёгкая усталость — самый частый непосредственный эффект.
• Над областью лечения может появиться локальное покраснение кожи; при стереотаксическом облучении оно обычно слабое, поскольку вход пучка распределён по многим углам.
• Боль в области опухоли встречается редко, но возможна и обычно снимается простыми обезболивающими.
• Как правило, вы можете нормально питаться, спать в привычном положении и принимать душ или ванну как обычно.

Первые несколько недель

• Усталость может сохраняться пару недель, а затем постепенно проходить.
• За этот период могут появиться и стихнуть специфические для данной области эффекты (описаны ниже).
• Большинство людей возвращаются к работе, физическим нагрузкам и поездкам в течение одной-двух недель, в зависимости от области лечения и самочувствия.

Реакция опухоли

Излучение повреждает ДНК клеток опухоли, из-за чего они больше не могут делиться. Часто опухоли медленно уменьшаются в течение недель или многих месяцев после лечения, а не исчезают сразу. Некоторые опухоли стабилизируются, а не заметно уменьшаются, что тоже может означать успешный локальный контроль. Это нормально и отслеживается с помощью запланированной визуализации.

Наблюдение после лечения

Типичный план наблюдения включает:

• первый осмотр через несколько недель после лечения для проверки симптомов и побочных эффектов;
• визуализацию (МРТ, КТ или ПЭТ, в зависимости от локализации) с определёнными интервалами в течение первого года, а затем реже;
• анализы крови, где это уместно (например, ПСА после лечения предстательной железы);
• продолжение наблюдения у вашей более широкой команды по лечению рака, включая любую системную терапию, которая может продолжаться параллельно с облучением или после него.

Побочные эффекты и риски

Побочные эффекты зависят от того, какая часть тела подвергается лечению, от назначенной дозы и от общего состояния здоровья. Поскольку CyberKnife концентрирует дозу на опухоли, побочные эффекты часто более локализованы и мягче, чем при обычном облучении, но они не исключены полностью.

Общие побочные эффекты

• Усталость — часто наиболее упоминаемый симптом
• Лёгкие изменения кожи в области лечения
• Локальный отёк или воспаление вокруг опухоли
• Временная тошнота, особенно при облучении головного мозга или верхней части живота

Эффекты, специфичные для локализации

• Головной мозг: Головные боли, лёгкая тошнота, временное усиление близлежащих неврологических симптомов из-за отёка. Для контроля отёка иногда назначают стероиды. В редких случаях спустя месяцы развивается лучевой некроз — участок повреждённой ткани в месте лечения, — который может потребовать особого лечения.
• Позвоночник: Временное усиление боли в спине («вспышка боли») в первые дни после лечения; обычно снимается коротким курсом стероидов или обезболивающих. Редко — компрессионные переломы облучённого позвонка со временем.
• Лёгкие: Кашель, лёгкая одышка и, редко, лучевой пневмонит (воспаление лёгкого) спустя недели после лечения.
• Предстательная железа: Учащённое или императивное мочеиспускание, лёгкое раздражение кишечника. Со временем может пострадать сексуальная функция, как и при других формах лучевой терапии предстательной железы.
• Печень и поджелудочная железа: Тошнота, усталость, лёгкий дискомфорт в животе, а в некоторых случаях временные изменения показателей функции печени.
• Голова и шея: Сухость во рту, изменение вкуса или кожные реакции, в зависимости от точной локализации мишени.

Менее частые, но более серьёзные риски

• Повреждение важной соседней структуры (например, зрительного нерва, спинного мозга или кишечника), поэтому при планировании тщательно избегают попадания дозы на эти органы.
• Кровотечение из опухоли после лечения, особенно при некоторых опухолях лёгкого или печени.
• Вторичный рак, вызванный облучением спустя много лет, — небольшой, но признанный долгосрочный риск любого облучения, более актуальный для более молодых пациентов.

Ваш врач-радиолог-онколог обсудит риски, специфичные для вашей ситуации. Сообщайте о новых или усиливающихся симптомах как можно раньше, чтобы их можно было оценить и скорректировать лечение.

Результаты и эффективность

Эффективность обычно описывается в терминах локального контроля — насколько часто облучённая опухоль перестаёт расти или уменьшается — а не в терминах излечения всего заболевания, особенно когда CyberKnife является частью более широкого плана лечения. Результаты сильно зависят от типа опухоли, её размера, расположения, биологии и стадии.

Общие качественные закономерности из литературы по радиационной онкологии включают следующее:

• При немелкоклеточном раке лёгкого на ранней стадии у пациентов, которым не показана операция, SBRT достигает высоких показателей локального контроля опухоли, сопоставимых с хирургическим лечением у отдельных пациентов.
• При ограниченном числе метастазов в головной мозг стереотаксическая радиохирургия является признанной альтернативой или дополнением к облучению всего мозга и часто предпочитается из-за сохранения когнитивных функций.
• При локализованном раке предстательной железы у подходящих пациентов SBRT обеспечивает долгосрочный контроль заболевания, сходный с обычными схемами облучения, при более коротком общем сроке лечения.
• При метастазах в позвоночник SBRT часто обеспечивает стойкое облегчение боли и локальный контроль.
• При доброкачественных опухолях, таких как невриномы слухового нерва и небольшие менингиомы, стереотаксическая радиохирургия обычно останавливает рост в большинстве случаев.

Конкретные цифры для вашей ситуации лучше всего обсудить с вашим врачом-радиологом-онкологом, который сможет учесть тип опухоли, снимки и общий план лечения.

Жизнь после лечения CyberKnife

После завершения курса большинство людей быстро возвращаются к привычному распорядку, продолжая наблюдаться у команды по лечению рака. Часто возникает несколько практических вопросов.

Повседневная жизнь

• Работа, вождение, физические упражнения и поездки, как правило, допустимы уже через несколько дней — пару недель для большинства пациентов, в зависимости от области лечения.
• После дистанционного облучения, включая CyberKnife, вы не становитесь радиоактивны. Безопасно находиться рядом с детьми, беременными женщинами и домашними животными.
• Защита от солнца на любом облучённом участке кожи разумна, особенно в первые месяцы.

Дальнейшее лечение рака

Для многих пациентов CyberKnife — это один из этапов более длительного пути лечения рака, который может включать операцию, системную терапию, гормональную терапию или дополнительное облучение. Скоординированное наблюдение у разных специалистов очень важно, и ваш врач-радиолог-онколог поделится сводкой лечения с вашими другими врачами.

Эмоциональное благополучие

Завершение активного лечения может принести смешанные чувства — облегчение, тревогу по поводу рецидива и усталость. Консультации психолога, группы поддержки и открытые разговоры с командой врачей помогают многим пациентам и их семьям.

CyberKnife у детей

Детям может потребоваться стереотаксическое облучение при отдельных опухолях головного мозга, артериовенозных мальформациях или других тщательно отобранных мишенях. Однако детское облучение проводится иначе, чем у взрослых, потому что:

• молодые, растущие ткани более чувствительны к облучению, включая риск долгосрочного воздействия на рост, гормональную функцию, обучение, а также небольшой, но реальный риск вторичного рака спустя десятилетия;
• детям труднее долго лежать неподвижно во время сеанса, поэтому иногда требуется лёгкая седация или общий наркоз;
• протонная терапия, там, где она доступна, часто рассматривается в первую очередь при некоторых детских опухолях, поскольку она может снизить дозу на окружающие развивающиеся ткани.

Детскими случаями занимаются команды, включающие детских онкологов, врачей-радиологов-онкологов с опытом работы с детьми и анестезиологов. Решение об использовании CyberKnife по сравнению с другими платформами облучения или нелучевыми подходами принимается индивидуально после подробного обсуждения с семьёй.

Часто задаваемые вопросы

Действительно ли CyberKnife — это операция?

Нет. Разрезов и рассечения тканей не производится. Термин «радиохирургия» относится к хирургической точности облучения, а не к какому-либо физическому рассечению.

Больно ли при лечении CyberKnife?

Само лечение безболезненно. Вы можете испытывать лёгкий дискомфорт от неподвижного лежания или ношения маски, но само излучение почувствовать невозможно.

Сколько сеансов мне понадобится?

Большинству пациентов проводят от одного до пяти сеансов, обычно в течение одной недели. Точное число зависит от типа, размера и расположения опухоли и определяется вашим врачом-радиологом-онкологом.

Выпадут ли у меня волосы?

Выпадение волос происходит только там, где пучки излучения проходят через кожу головы. При лечении опухолей головного мозга возможно очаговое истончение волос над облучённой областью, часто временное. Полного облысения не происходит.

Стану ли я радиоактивен(-на)?

Нет. Дистанционное облучение, такое как CyberKnife, не делает вас радиоактивным. Вы можете безопасно находиться рядом с членами семьи, включая детей и беременных женщин, сразу после каждого сеанса.

Чем CyberKnife отличается от Гамма-ножа?

Оба метода являются системами стереотаксической радиохирургии. Гамма-нож использует источники кобальта-60, расположенные в фиксированном шлеме, и применяется почти исключительно для мишеней в головном мозге и верхней части позвоночника, часто с головной рамой. CyberKnife использует небольшой линейный ускоритель на роботизированной руке и может лечить мишени по всему телу без жёсткой головной рамы. Для многих заболеваний головного мозга результаты обоих методов в целом схожи; выбор часто зависит от доступности оборудования и местного опыта специалистов.

Чем CyberKnife отличается от обычного облучения?

Обычное облучение, как правило, доставляет меньшие дозы за много сеансов в течение нескольких недель. CyberKnife доставляет более крупные, более сфокусированные дозы за один–пять сеансов. Для определённых типов и размеров опухолей стереотаксическое облучение стало стандартным вариантом; для других по-прежнему предпочтительно обычное фракционированное облучение.

Может ли CyberKnife лечить опухоли, которые уже подвергались облучению?

В некоторых тщательно отобранных случаях — да. Повторное облучение с использованием стереотаксических методик — активно применяемый подход, когда опухоль рецидивирует в ранее облучённой области или рядом с ней, но оно требует тщательного планирования и откровенного обсуждения рисков.

Как скоро я узнаю, подействовало ли лечение?

Уменьшение опухоли обычно происходит в течение недель или месяцев. Контрольную визуализацию, как правило, проводят через два–три месяца, а затем с определёнными интервалами. Некоторые опухоли стабилизируются, а не заметно уменьшаются, что также может означать успешный результат.

Могу ли я проходить CyberKnife одновременно с химиотерапией или иммунотерапией?

Часто да, но сроки нужно согласовать. Ваш онколог-химиотерапевт и врач-радиолог-онколог спланируют последовательность лечения так, чтобы сбалансировать эффективность и безопасность.

Заключение

Радиохирургия CyberKnife — это неинвазивная, управляемая изображением форма стереотаксического облучения, которая доставляет сфокусированное, высокодозное лечение опухолям головного мозга, позвоночника, лёгких, предстательной железы, печени и других локализаций, обычно за один–пять сеансов. Для многих пациентов — особенно тех, у кого небольшие, чётко определённые опухоли, кто не подходит для операции, или кому требуется точно нацеленный подход, — это один из нескольких признанных вариантов в современной радиационной онкологии.

Является ли CyberKnife правильным выбором в каждом конкретном случае, зависит от опухоли, более широкого плана лечения и подробного обсуждения с командой радиационной онкологии и остальной командой по лечению рака. Понимание того, что подразумевает лечение, чего ожидать после него и как оно соотносится с альтернативами, поможет вам увереннее участвовать в этом разговоре.