Хирургия рака мочевого пузыря

Введение

Диагноз рака мочевого пузыря сразу приносит очень много новой информации — стадию, степень злокачественности и рекомендованный план лечения, который часто включает операцию. Если вы читаете это, вы, вероятно, уже прошли цистоскопию или биопсию, встретились с урологом или уроонкологом и узнали, что операция является частью вашего лечения.

Хирургия рака мочевого пузыря — это не одна операция. Это целая группа процедур: от удаления небольшой опухоли через мочеиспускательный канал в условиях дневного стационара до крупной операции, при которой удаляется весь мочевой пузырь и создаётся новый путь для выведения мочи из организма. Правильный вариант операции зависит от того, насколько глубоко опухоль проросла в стенку мочевого пузыря, насколько агрессивной она выглядит под микроскопом, распространилась ли она на лимфоузлы или дальше, а также от вашего общего состояния здоровья.

В этом руководстве объясняются основные виды операций при раке мочевого пузыря, как они выполняются, как врачи выбирают между ними, как проходит восстановление и какой будет жизнь после операции — включая жизнь после удаления мочевого пузыря. Материал предназначен для пациентов, планирующих следующие шаги после постановки диагноза, а также для членов семьи, которые их поддерживают.

Что такое хирургия рака мочевого пузыря?

Хирургия рака мочевого пузыря — это хирургическое удаление раковой опухоли из мочевого пузыря. Мочевой пузырь — это полый мышечный орган в нижней части живота, который накапливает мочу. Рак мочевого пузыря чаще всего начинается во внутренней слизистой оболочке (уротелии) и может расти внутрь как видимая опухоль, распространяться по поверхности слизистой либо вглубь — в мышечную стенку и далее.

Решения о лечении строятся вокруг одного ключевого вопроса: проросла ли опухоль в мышечный слой мочевого пузыря? Ответ делит рак мочевого пузыря на две большие группы:

• Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (НМИРМП) — опухоль находится в слизистой оболочке или сразу под ней, но не достигла мышцы. Операция обычно ограничивается удалением самой опухоли, часто с последующим введением лекарств непосредственно в мочевой пузырь.
• Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (МИРМП) — опухоль проросла в мышечную стенку. Стандартное лечение, рекомендованное крупными профессиональными сообществами, включая Американскую урологическую ассоциацию (AUA), Европейскую ассоциацию урологов (EAU) и Национальную онкологическую сеть (NCCN), обычно предполагает удаление всего мочевого пузыря, часто после курса химиотерапии.

У каждой группы свой хирургический путь, который подробно описан ниже.

Виды операций при раке мочевого пузыря

В лечении рака мочевого пузыря применяются три основные хирургические процедуры. Ваша команда врачей порекомендует одну из них в зависимости от стадии, степени злокачественности и расположения опухоли, а также от вашей готовности перенести операцию.

Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (ТУР мочевого пузыря)

ТУР мочевого пузыря — это первый хирургический этап почти для каждого пациента с раком мочевого пузыря, а для многих пациентов с ранней стадией заболевания это также основной метод лечения. Слово «трансуретральный» означает «через мочеиспускательный канал» — трубку, по которой моча выводится из организма. Разрезов на коже не делается.

Во время ТУР хирург вводит через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь тонкий инструмент, называемый резектоскопом. Небольшая проволочная петля на его конце использует электрический ток, чтобы срезать опухоль слоями, а камера показывает хирургу увеличенное изображение слизистой оболочки мочевого пузыря. Удалённая ткань отправляется патологу, который изучает её под микроскопом, чтобы определить тип опухоли, степень злокачественности и глубину прорастания.

ТУР мочевого пузыря выполняет сразу две задачи: удаляет видимую опухоль и предоставляет ткань, необходимую для точного определения стадии заболевания. При немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря ТУР может быть излечивающей процедурой сама по себе или в сочетании с внутрипузырным (введённым внутрь мочевого пузыря) лечением. Иногда рекомендуется повторная ТУР через четыре-шесть недель — особенно при опухолях высокой степени злокачественности или когда в первом образце не оказалось мышечной ткани, — чтобы убедиться, что раковых клеток не осталось, и правильно определить стадию заболевания.

Частичная цистэктомия

Частичная цистэктомия — это удаление только той части мочевого пузыря, где расположена опухоль, при сохранении остальной части органа. После удаления поражённого участка оставшиеся края сшиваются, формируя мочевой пузырь меньшего размера, но функциональный.

Частичная цистэктомия применяется в ограниченном числе случаев. Её могут рассмотреть при наличии одной опухоли, расположенной так, что её можно удалить с чистым краем здоровой ткани вокруг — часто в области купола мочевого пузыря, — и при отсутствии распространённой карциномы in situ (плоских высокозлокачественных раковых клеток) в других участках слизистой оболочки. Иногда её также используют при редких типах рака мочевого пузыря, возникающих из урахального остатка (структуры развития в верхней части мочевого пузыря).

Преимущество частичной цистэктомии в том, что она сохраняет естественный мочевой пузырь и нормальное мочеиспускание. Обратная сторона — уменьшенный объём мочевого пузыря, и пациентам требуется тщательное, пожизненное наблюдение, поскольку рак может вернуться в другой части оставшейся слизистой оболочки. Для большинства пациентов с мышечно-инвазивным заболеванием частичная цистэктомия не подходит, и вместо неё предлагается радикальная цистэктомия.

Радикальная цистэктомия

Радикальная цистэктомия — это удаление всего мочевого пузыря вместе с близлежащими лимфоузлами. Поскольку мочевой пузырь расположен рядом с другими органами малого таза, обычно удаляются и окружающие структуры:

• У мужчин, как правило, удаляются предстательная железа и семенные пузырьки.
• У женщин операция традиционно включала удаление матки, маточных труб, яичников и части передней стенки влагалища, хотя в отдельных случаях всё чаще применяются варианты с сохранением органов.

Радикальная цистэктомия является стандартным хирургическим методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, а также рекомендуется крупными профессиональными сообществами при некоторых немышечно-инвазивных опухолях высокого риска, которые не ответили на лечение, направленное на сохранение мочевого пузыря. Поскольку мочевой пузырь удаляется, во время той же операции необходимо создать новый путь выведения мочи из организма — это называется отведением мочи и рассматривается в отдельном разделе ниже.

Радикальная цистэктомия — это серьёзная операция. Это одна из наиболее сложных процедур в урологической онкохирургии, и результаты, как правило, лучше в центрах, где такие операции выполняются часто.

Для чего выполняется операция при раке мочевого пузыря

Цели хирургии рака мочевого пузыря в порядке приоритета таковы:

1. Полное удаление раковой опухоли. Цель — удалить все видимые и микроскопические очаги заболевания, оставив здоровую ткань с чистыми краями.
2. Точное определение стадии. Ткань, удалённая во время операции, вместе с лимфоузлами, взятыми при цистэктомии, даёт наиболее точную картину того, насколько распространился рак. Эта информация определяет дальнейшее лечение.
3. Предотвращение рецидива и прогрессирования. Удаление опухоли снижает риск её возвращения в мочевом пузыре или распространения в другие органы.
4. Сохранение качества жизни там, где это возможно. Когда мочевой пузырь можно безопасно сохранить, хирурги стремятся это сделать. Когда это невозможно, современные методы отведения мочи направлены на поддержание достоинства, самостоятельности и функциональности.

Операция рекомендуется по-разному в зависимости от стадии заболевания:

• Немышечно-инвазивное заболевание лечится преимущественно с помощью ТУР мочевого пузыря, часто с последующей внутрипузырной терапией, такой как вакцина БЦЖ (Bacillus Calmette-Guérin) или химиотерапия, вводимая в мочевой пузырь.
• Мышечно-инвазивное заболевание без отдалённого распространения обычно лечится радикальной цистэктомией, часто предваряемой неоадъювантной (предоперационной) химиотерапией, которую рекомендации AUA, EAU и NCCN описывают как стандартный подход для пациентов, способных её перенести.
• Рецидивирующий немышечно-инвазивный рак высокой степени злокачественности, не отвечающий на внутрипузырную терапию, также может лечиться радикальной цистэктомией для предотвращения прогрессирования.
• Метастатическое заболевание (рак, распространившийся на отдалённые органы) обычно лечится системной терапией, а не хирургическим путём, хотя в отдельных ситуациях операция может иметь ограниченную роль.

Кому подходит операция?

Хирургия рака мочевого пузыря предлагается пациентам, чья опухоль в принципе может быть удалена, и которые достаточно крепки, чтобы восстановиться после рекомендованной операции.

ТУР мочевого пузыря подходит практически всем пациентам с опухолями, до которых можно добраться через мочеиспускательный канал. Поскольку процедура относительно короткая и не требует разрезов на животе, даже пожилые пациенты и пациенты с серьёзными сопутствующими заболеваниями обычно могут безопасно перенести ТУР.

Радикальная цистэктомия — более серьёзное вмешательство. Кандидатов оценивают по следующим критериям:

• Факторы, связанные с опухолью — стадия, степень злокачественности, расположение, ответ на предыдущее лечение и то, показывают ли данные визуализации, что опухоль достаточно локализована для удаления.
• Факторы физической готовности — работа сердца, лёгких, почек, состояние питания и другие заболевания. Многие центры используют формальные предоперационные оценки, такие как кардиопульмональное нагрузочное тестирование или геронтологическую оценку для пожилых пациентов.
• Приоритеты пациента — тип отведения мочи, подходящий образу жизни человека, состоянию рук и готовности к самокатетеризации, может влиять на план операции.

Для пациентов, которые не готовы к серьёзной операции или хотят сохранить мочевой пузырь, ниже рассматриваются альтернативы, такие как тримодальная терапия с сохранением мочевого пузыря.

Альтернативы хирургии рака мочевого пузыря

Операция — основа лечения рака мочевого пузыря, но не единственный вариант в каждой ситуации. К альтернативным и дополнительным методам лечения относятся:

Внутрипузырная терапия

При немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря лекарство вводится непосредственно в мочевой пузырь через катетер после ТУР, чтобы снизить риск рецидива и прогрессирования. Два основных препарата:

• БЦЖ — ослабленная форма вакцины против туберкулёза, которая стимулирует иммунную систему атаковать оставшиеся раковые клетки. Согласно рекомендациям AUA и EAU, БЦЖ является стандартным лечением немышечно-инвазивного заболевания высокого риска.
• Внутрипузырная химиотерапия — препараты, такие как митомицин, гемцитабин или эпирубицин, вводимые однократно после ТУР или курсом еженедельных процедур.

Тримодальная терапия с сохранением мочевого пузыря

Отдельным пациентам с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, которые хотят сохранить мочевой пузырь или не готовы к радикальной цистэктомии, может быть предложена комбинация максимальной ТУР, химиотерапии и лучевой терапии. Это называется тримодальной терапией. Крупные профессиональные рекомендации описывают её как обоснованную альтернативу цистэктомии в тщательно отобранных случаях, особенно когда опухоль одиночная, небольшая и не сопровождается распространённой карциномой in situ или гидронефрозом (отёком почки вследствие затруднения оттока мочи).

Системная химиотерапия, иммунотерапия и целевая терапия

Препараты, действующие через кровоток, применяются по-разному:

• Неоадъювантная химиотерапия перед радикальной цистэктомией улучшает долгосрочные результаты при мышечно-инвазивном заболевании.
• Адъювантная химиотерапия или иммунотерапия после цистэктомии применяется, когда результаты патоморфологического исследования показывают признаки высокого риска.
• Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа (например, препараты, блокирующие PD-1 или PD-L1) теперь входят в лечение некоторых распространённых или метастатических форм рака мочевого пузыря, а также используются в некоторых случаях немышечно-инвазивного заболевания, не отвечающего на БЦЖ.
• Целевая терапия для опухолей с определёнными генетическими изменениями (например, изменениями в гене FGFR) доступна для отдельных распространённых случаев.

Заменяют ли эти методы лечения операцию, предшествуют ей или следуют за ней, зависит от стадии заболевания, результатов биомаркеров и общего состояния пациента. Оптимальное решение принимается в ходе мультидисциплинарного обсуждения с участием уролога, онколога и радиотерапевта.

Хирургические подходы

Открытая операция

При открытой цистэктомии хирург делает один разрез по центру нижней части живота. Такой подход обеспечивает наиболее полный прямой обзор и до сих пор регулярно применяется во многих центрах, особенно при сложных случаях или когда предыдущие операции на брюшной полости вызвали внутренние рубцы.

Лапароскопическая операция

При лапароскопической цистэктомии через несколько небольших разрезов вводятся камера и длинные инструменты. Хирург оперирует, наблюдая за изображением на экране. Преимущества по сравнению с открытой операцией могут включать меньшую кровопотерю, меньшие рубцы и более короткий срок госпитализации.

Операция с помощью робота

Роботизированная радикальная цистэктомия выполняется с помощью хирургического робота, которым хирург управляет с консоли. Роботизированные манипуляторы обеспечивают точные, без тремора движения и увеличенное трёхмерное изображение. Сравнительные исследования показали, что роботизированная цистэктомия может уменьшить кровопотерю и сократить время восстановления обычной активности, при этом онкологические результаты у опытных хирургов сопоставимы с открытой операцией. Как открытый, так и роботизированный подходы считаются приемлемыми стандартами согласно современным рекомендациям; выбор зависит от опыта хирурга, характеристик опухоли и особенностей пациента.

Часть операции, связанная с отведением мочи, может быть выполнена либо полностью внутри брюшной полости с помощью робота (интракорпоральное отведение), либо через небольшой дополнительный разрез (экстракорпоральное отведение).

Отведение мочи: жизнь без мочевого пузыря

Когда мочевой пузырь удаляется полностью, моче всё равно нужно выходить из организма. Хирург использует часть собственного кишечника пациента — обычно сегмент тонкой кишки — для создания нового пути. Эта часть операции называется отведением мочи, и выбор между вариантами оказывает значительное влияние на повседневную жизнь после операции.

Илеальный кондуит

Илеальный кондуит — наиболее устоявшийся и часто выполняемый вид отведения мочи. Короткий сегмент тонкой кишки (илеум) отделяется от остальной части кишечника, при этом непрерывность кишечника восстанавливается. Мочеточники — трубки, по которым моча из почек поступает в мочевой пузырь, — соединяются с одним концом кондуита. Другой конец выводится через кожу нижней части живота в виде небольшого отверстия, называемого стомой. Моча непрерывно стекает из стомы в лёгкий мочеприёмник, который носится снаружи тела.

Илеальные кондуиты надёжны, относительно просты в уходе и подходят практически любому пациенту. Их часто рекомендуют пожилым пациентам, пациентам со сниженной функцией почек, с некоторыми другими заболеваниями, а также тем, кто предпочитает простой послеоперационный распорядок.

Континентный кожный резервуар

Континентный кожный резервуар — это внутренний резервуар, сформированный из более длинного сегмента кишки. Он хранит мочу внутри тела и опорожняется путём введения тонкого катетера через небольшую плоскую стому несколько раз в день. Внешний мочеприёмник не требуется. Этот вариант подходит пациентам, которые готовы и способны регулярно проводить самокатетеризацию, обладают хорошей функцией рук и мотивацией.

Ортотопический артифициальный мочевой пузырь (неоцистис)

Ортотопический артифициальный мочевой пузырь — это новый резервуар, созданный из кишечника и соединённый с мочеиспускательным каналом в том же месте, где находился исходный мочевой пузырь. После заживления моча проходит через мочеиспускательный канал способом, напоминающим обычное мочеиспускание, хотя ощущения и контроль отличаются. Пациенты учатся опорожнять неоцистис через регулярные промежутки времени с помощью брюшного давления и расслабления мышц тазового дна, а некоторым приходится время от времени проводить самокатетеризацию.

Неоцистис может обеспечить отличное качество жизни отдельным пациентам, но не подходит всем. На то, будет ли предложен неоцистис, влияют функция почек, расположение опухоли (она не должна находиться в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала), способность пациента освоить новый режим мочеиспускания и общая физическая готовность. Удержание мочи может быть неполным, особенно ночью, и восстановление включает целенаправленную тренировку мышц тазового дна.

Выбор типа отведения мочи — один из самых важных разговоров, который пациент может провести перед цистэктомией. Стоит детально обсудить каждый вариант с хирургической командой и, если возможно, встретиться со стома-медсестрой или другими пациентами, живущими с каждым из типов отведения.

Подготовка к операции

После того как решение об операции принято, этап подготовки обычно включает определение стадии, оценку физической готовности и консультирование.

Подтверждение стадии

Методы визуализации используются для поиска распространения за пределы мочевого пузыря:

• КТ брюшной полости и малого таза для оценки мочевого пузыря, лимфоузлов, почек, мочеточников и других органов
• КТ грудной клетки для поиска распространения в лёгкие
• МРТ, когда требуются дополнительные детали малого таза
• Сканирование костей или ПЭТ-КТ в отдельных случаях

Оценка физической готовности

Перед крупной операцией команда проверяет системы, которые будут испытывать нагрузку в ходе операции:

• Анализы крови на функцию почек, печени, показатели крови и свёртываемость
• Оценка работы сердца и лёгких, которая может включать ЭКГ, эхокардиографию, исследование функции лёгких или нагрузочное тестирование
• Оценка питания, так как хорошее питание улучшает заживление
• Пересмотр всех принимаемых препаратов, включая антикоагулянты, приём которых может потребоваться приостановить

Программы ускоренного восстановления

Большинство современных центров используют протоколы ускоренного восстановления после операции (ERAS) при радикальной цистэктомии. Эти структурированные протоколы разработаны для сокращения срока госпитализации и снижения числа осложнений. Они, как правило, включают:

• Отказ от долгого голодания перед операцией — прозрачные жидкости разрешены до нескольких часов до операции
• Углеводные напитки перед операцией во многих протоколах
• Отказ от агрессивной подготовки кишечника в большинстве случаев
• Целенаправленное обезболивание с минимальным применением опиоидов
• Раннее удаление трубок, раннее вставание и ходьба, а также раннее возвращение к питанию после операции

Подготовка образа жизни

Пациенты, которые бросают курить, контролируют вес, хорошо управляют диабетом и регулярно ходят пешком за несколько недель до операции, как правило, восстанавливаются лучше. Даже короткий период подготовки может иметь значение.

Консультирование по вопросам стомы

Если планируется отведение мочи, перед операцией с пациентом обычно встречается медсестра по уходу за стомой. Наилучшее место для стомы отмечается на животе, когда пациент сидит, стоит и лежит, чтобы обеспечить удобное расположение мочеприёмника, вдали от поясов, рубцов и складок кожи.

Что происходит во время операции

Ход операции зависит от вида хирургического вмешательства.

Во время ТУР мочевого пузыря

1. Вам проводят общий или спинальный наркоз.
2. Резектоскоп мягко вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь.
3. Хирург осматривает всю слизистую оболочку мочевого пузыря и удаляет ткань опухоли слоями, стараясь включить образец подлежащей мышцы для определения стадии.
4. Кровоточащие участки прижигаются тем же инструментом.
5. После процедуры в мочевом пузыре может быть на короткое время оставлен катетер для отведения мочи и небольших сгустков крови.

Процедура обычно занимает от 30 до 90 минут. Большинство пациентов отправляются домой в тот же день или на следующее утро.

Во время радикальной цистэктомии

1. Вам проводят общий наркоз и укладывают в положение для операции.
2. Хирург получает доступ к брюшной полости через открытый разрез, лапароскопические порты или роботические порты.
3. Удаляются тазовые лимфоузлы для исследования — это называется тазовой лимфаденэктомией и является важной частью определения стадии и лечения.
4. Мочевой пузырь и окружающие органы осторожно отделяются от соседних структур и удаляются.
5. Выбранный вид отведения мочи создаётся с использованием сегмента кишечника.
6. Рядом с местом операции могут быть установлены дренажи, а в новый путь для мочи устанавливаются трубки, чтобы дать ему зажить.
7. Разрезы закрываются.

Операция обычно длится от 4 до 8 часов, в зависимости от выбранного вида отведения мочи и хирургического подхода.

Госпитализация и раннее восстановление

После ТУР мочевого пузыря большинство пациентов проводят в больнице менее суток. Катетер, если он используется, обычно удаляется в течение 24 часов, и в течение нескольких дней может наблюдаться слегка розоватая моча. Дискомфорт, как правило, лёгкий и снимается простыми обезболивающими.

После радикальной цистэктомии срок госпитализации дольше — обычно от 5 до 10 дней, хотя протоколы ERAS во многих центрах сократили этот срок. Первые дни сосредоточены на:

• Контроле боли с помощью комбинации препаратов, желательно с минимальным использованием сильных опиоидов
• Ходьбе с первого дня после операции для снижения риска тромбов и пневмонии и восстановления работы кишечника
• Дыхательных упражнениях для сохранения чистоты лёгких
• Постепенном возвращении к питанию по мере восстановления работы кишечника
• Уходе за дренажами, катетерами и стентами, установленными во время операции
• Обучении уходу за стомой для пациентов с илеальным кондуитом или континентным резервуаром и обучении мочеиспусканию для пациентов с неоцистисом

Перед выпиской команда убеждается, что боль контролируется, кишечник работает, и что пациент (или ухаживающий член семьи) уверенно справляется с уходом за отведением мочи в домашних условиях.

Восстановление в домашних условиях

Восстановление после операции при раке мочевого пузыря происходит постепенно. Общая картина такова:

• После ТУР мочевого пузыря: Большинство людей возвращаются к обычной деятельности в течение одной-двух недель. Тяжёлые физические нагрузки и интенсивные упражнения, как правило, исключаются на две-четыре недели. В течение нескольких дней ожидается небольшое количество крови в моче. Обильное питьё помогает промывать мочевой пузырь.
• После частичной цистэктомии: Лёгкая активность обычно возобновляется через три-четыре недели, полное восстановление занимает шесть-восемь недель. Объём мочевого пузыря сначала ощущается меньше и постепенно увеличивается.
• После радикальной цистэктомии: Лёгкая активность обычно возобновляется через четыре-шесть недель. Полное физическое и эмоциональное восстановление часто занимает три-шесть месяцев, а адаптация к отведению мочи может занять больше времени. Уровень энергии, аппетит и выносливость обычно постепенно улучшаются, хотя не линейно.

Нормально чувствовать усталость, эмоциональность или упадок настроения в течение некоторого времени после крупной операции. Полноценное питание, ежедневная ходьба, достаточный сон и поддержание контакта с хирургической командой по поводу любых беспокойств — всё это способствует восстановлению.

Риски и осложнения

Как и любая операция, хирургия рака мочевого пузыря несёт риски. Вероятность и тип осложнения зависят от выполненной процедуры.

После ТУР мочевого пузыря

• Кровотечение из мочевого пузыря, иногда требующее кратковременного повторного обращения в больницу
• Инфекция мочевыводящих путей
• Временные затруднения при мочеиспускании
• Повреждение стенки мочевого пузыря, включая, редко, перфорацию, которая может потребовать дальнейшего лечения

После радикальной цистэктомии

Радикальная цистэктомия имеет одну из более высоких частот осложнений среди плановых операций, хотя большинство осложнений управляемы и полностью проходят. Возможные проблемы включают:

• Кровотечение, требующее переливания крови
• Инфекция раны или брюшной полости
• Тромбы в ногах или лёгких — профилактические препараты и раннее вставание снижают этот риск
• Замедленное восстановление работы кишечника (илеус) после операции
• Утечка в местах соединения мочеточников с отведением мочи или в местах соединения кишечника
• Инфекции мочевыводящих путей, особенно в первые месяцы после операции
• Проблемы, связанные со стомой, такие как раздражение кожи, сужение или грыжа вокруг стомы
• Сужение мочеточников в местах их соединения с отведением мочи, иногда требующее последующего лечения
• Изменения половой функции. У мужчин удаление предстательной железы и нервов может влиять на эрекцию. У женщин операция может влиять на чувствительность влагалища, увлажнение и половую реакцию. В отдельных случаях применяются нервосберегающие и органосохраняющие методики для уменьшения этих последствий.
• У мужчин, которым удалена предстательная железа, — бесплодие, так как сперма больше не может вырабатываться нормальным образом

В долгосрочной перспективе могут возникать дефицит витамина B12 (из-за использования кишечника для отведения мочи), изменения солевого и кислотного баланса в крови, а также постепенные изменения функции почек. Эти проблемы контролируются с помощью регулярных анализов крови и, при необходимости, приёма добавок. Частота осложнений, как правило, ниже в центрах с большим объёмом операций и опытными командами.

Дополнительное и комбинированное лечение

Операция часто является частью более широкого плана лечения. Другие методы, которые могут сочетаться с хирургией рака мочевого пузыря, включают:

• Внутрипузырная терапия БЦЖ или химиотерапия после ТУР при немышечно-инвазивном заболевании
• Неоадъювантная химиотерапия перед радикальной цистэктомией при мышечно-инвазивном заболевании, которую рекомендации описывают как стандартный подход для пациентов, способных её перенести, при опухоли, проросшей в мышцу
• Адъювантная химиотерапия после цистэктомии, когда итоговое патоморфологическое исследование показывает признаки более высокого риска, а неоадъювантная химиотерапия не проводилась
• Адъювантная иммунотерапия ингибиторами контрольных точек в отдельных случаях высокого риска после цистэктомии
• Лучевая терапия как часть тримодальной терапии с сохранением мочевого пузыря или для контроля симптомов при распространённом заболевании

Выбор комбинации зависит от стадии, результатов патоморфологического исследования, биомаркеров и индивидуальной физической готовности, и обычно определяется на заседании мультидисциплинарного онкологического консилиума.

Результаты и прогноз

Результаты после хирургии рака мочевого пузыря сильнее всего зависят от стадии и степени злокачественности рака на момент лечения. Некоторые общие закономерности, взятые из крупных международных исследований и отражённые в основных клинических рекомендациях, включают:

• При немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, леченном с помощью ТУР и внутрипузырной терапии, долгосрочная выживаемость, как правило, очень хорошая, особенно при опухолях низкой степени злокачественности. Однако рецидив в мочевом пузыре встречается часто, поэтому постоянное наблюдение крайне важно.
• При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, ограниченном мочевым пузырём и леченном с помощью неоадъювантной химиотерапии с последующей радикальной цистэктомией, долгосрочная выживаемость заметно улучшается по сравнению с одной только операцией.
• Наличие рака в лимфоузлах, удалённых во время операции, снижает долгосрочную выживаемость, но излечение всё же возможно, особенно при комбинированном лечении.
• Раковые опухоли, распространившиеся к моменту постановки диагноза на отдалённые органы, труднее вылечить, но новые системные методы терапии значительно улучшили результаты в последние годы.

Индивидуальный прогноз зависит от множества факторов, которые невозможно отразить общими цифрами. Наиболее точную оценку для конкретного пациента можно получить в ходе подробного разговора с лечащим уроонкологом, который учтёт конкретную патологию, данные визуализации и план лечения.

Наблюдение и контрольные обследования

Рак мочевого пузыря имеет реальный риск возвращения — либо в исходной области, либо, реже, в другом месте мочевыводящих путей. Поэтому пожизненное наблюдение является частью лечения.

После лечения с сохранением мочевого пузыря, такого как ТУР, наблюдение обычно включает:

• Цистоскопию через регулярные промежутки времени — часто каждые три месяца в течение первого года-двух, затем реже, если результаты стабильны
• Анализы мочи, включая цитологическое исследование мочи в случаях более высокого риска
• Визуализацию верхних мочевыводящих путей (почек и мочеточников) с определённой периодичностью, поскольку рак иногда может развиваться и там

После радикальной цистэктомии наблюдение обычно включает:

• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза через регулярные промежутки времени, чаще в первые два-три года, затем реже
• Анализы крови на функцию почек, электролиты и витамин B12
• Осмотр мочеиспускательного канала и верхних мочевыводящих путей
• Осмотр стомы или неоцистиса и любых связанных с ними проблем

Точный график подбирается индивидуально в зависимости от стадии рака и времени, прошедшего после операции. Важно сообщать своей команде о новых симптомах — боли в спине, потере веса, крови в моче (если сохранён какой-либо мочевой путь), боли в костях или постоянном кашле — между запланированными визитами.

Жизнь после операции по поводу рака мочевого пузыря

Жизнь после операции выглядит по-разному в зависимости от вида операции. Для большинства пациентов, перенёсших ТУР мочевого пузыря на ранней стадии заболевания, повседневная жизнь в значительной степени возвращается к норме, с добавлением регулярных контрольных цистоскопий.

Для пациентов, перенёсших радикальную цистэктомию и отведение мочи, адаптация более значительна, но, как правило, вполне управляема, и большинство людей возвращаются к работе, путешествиям, физическим упражнениям и отношениям, которые нравились им до операции. Практические моменты включают:

• Уход за стомой становится частью ежедневного распорядка, и в этом помогают стома-медсёстры. Мочеприёмники разработаны так, чтобы быть незаметными под одеждой.
• Купание, плавание и путешествия возможны при соответствующем планировании.
• Физические упражнения поощряются. Интенсивные подъёмы тяжестей может потребоваться вводить постепенно, особенно для снижения риска грыжи вокруг стомы.
• Питание обычно может вернуться к обычному режиму. Достаточное потребление жидкости поддерживает здоровье почек и помогает предотвратить инфекцию.
• Половое здоровье может быть затронуто операцией, но поддержка доступна. Открытые разговоры с хирургической командой, а при необходимости — со специалистами по сексуальному здоровью или тазовому дну, могут помочь с эректильной функцией, изменениями влагалища, интимной жизнью и эмоциональной адаптацией.
• Эмоциональное благополучие имеет значение. Тревога, снижение настроения, обеспокоенность образом тела и страх рецидива распространены, особенно в первый год. Консультирование, поддержка равных и пациентские организации могут оказать значительную помощь.
• Гидратация и питание особенно важны, когда для отведения мочи использовался сегмент кишечника. Регулярные анализы крови позволяют выявлять дефициты на раннем этапе.

Часто задаваемые вопросы

Как я узнаю, нужна ли мне ТУР или полное удаление мочевого пузыря?

Решение зависит от глубины прорастания рака в стенку мочевого пузыря и степени злокачественности опухоли. ТУР — первая процедура почти для всех, поскольку она удаляет видимую опухоль и предоставляет ткань, необходимую для определения стадии. Если окажется, что рак ограничен слизистой оболочкой, может потребоваться только повторная ТУР и внутрипузырная терапия. Если обнаружено прорастание в мышцу, или если рак высокой степени злокачественности продолжает возвращаться несмотря на внутрипузырное лечение, обычно рекомендуется радикальная цистэктомия.

Можно ли сохранить мочевой пузырь, если рак достиг мышцы?

В отдельных случаях — да. Тримодальная терапия с сохранением мочевого пузыря, сочетающая максимальную ТУР, химиотерапию и лучевую терапию, является альтернативой радикальной цистэктомии для некоторых пациентов с мышечно-инвазивным заболеванием. Крупные клинические рекомендации описывают её как обоснованный вариант для тщательно отобранных пациентов, особенно когда опухоль одиночная, небольшая и не сопровождается распространённой карциномой in situ или проблемами оттока мочи из почек. Решение принимается совместно с урологом, онкологом и радиотерапевтом.

В чём разница между илеальным кондуитом и неоцистисом?

Оба варианта используют сегмент тонкой кишки. Илеальный кондуит непрерывно отводит мочу во внешний мочеприёмник, носимый на коже. Неоцистис — это внутренний резервуар, соединённый с мочеиспускательным каналом, позволяющий выводить мочу более привычным способом, хотя контроль отличается от прежнего. Континентные резервуары находятся между этими двумя вариантами: это внутренний резервуар, опорожняемый через небольшой канал в брюшной стенке с помощью катетера. У каждого варианта есть свои плюсы и минусы в отношении восприятия своего тела, ежедневного распорядка, применимости и долгосрочного ухода.

Смогу ли я продолжать половую жизнь после операции?

Половая функция может измениться после радикальной цистэктомии. У мужчин удаление предстательной железы и близлежащих нервов может влиять на эрекцию; в отдельных случаях могут помочь нервосберегающие методики. У женщин удаление органов малого таза может влиять на анатомию и чувствительность влагалища; возможны органосохраняющие методики. Многие пары со временем адаптируются, а методы лечения эректильной дисфункции, сухости влагалища и функции тазового дна доступны. Открытый разговор с хирургической командой и специалистом по сексуальному здоровью до и после операции полезен.

Смогу ли я иметь детей после операции по поводу рака мочевого пузыря?

Радикальная цистэктомия обычно удаляет репродуктивные органы и вызывает бесплодие. Для более молодых пациентов, желающих иметь детей, варианты сохранения фертильности, такие как криоконсервация сперматозоидов или, при необходимости, яйцеклеток либо эмбрионов, лучше обсудить до начала операции, даже если лечение рака невозможно надолго отложить.

Как часто мне понадобятся контрольные осмотры?

Наблюдение наиболее интенсивно в первые два-три года, когда рецидив наиболее вероятен. После ТУР цистоскопии сначала часто проводятся каждые три месяца, затем реже. После радикальной цистэктомии сканирования и анализы крови обычно проводятся с увеличивающимися интервалами по мере прохождения времени. Точный график зависит от стадии рака и индивидуальных факторов и определяется лечащей командой.

Роботизированная операция лучше открытой?

Оба подхода признаны стандартными. Роботизированная операция, как правило, сопровождается меньшей кровопотерей, меньшими рубцами и более быстрым первоначальным восстановлением обычной активности, при этом онкологические результаты у опытных хирургов сопоставимы с открытой операцией. Правильный подход зависит от характеристик опухоли, опыта хирурга и особенностей пациента. В некоторых сложных ситуациях может быть предпочтительна открытая операция.

Может ли рак мочевого пузыря вернуться после операции?

Да. Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря известен своей тенденцией к рецидиву в слизистой оболочке, поэтому контрольная цистоскопия является частью долгосрочного наблюдения. После радикальной цистэктомии рецидив в области малого таза или в отдалённых участках также возможен, что является причиной проведения контрольных сканирований. Раннее выявление рецидива даёт наилучший шанс на дальнейшее эффективное лечение.

Могу ли я что-то сделать, чтобы снизить риск рецидива?

Отказ от курения — самое важное изменение образа жизни, поскольку курение является крупнейшим известным фактором риска рака мочевого пузыря. Достаточное потребление воды, сбалансированное питание, физическая активность, посещение всех контрольных приёмов и своевременное сообщение о новых симптомах — всё это способствует долгосрочному контролю за состоянием.

Заключение

Хирургия рака мочевого пузыря охватывает широкий спектр операций — от короткой процедуры через мочеиспускательный канал до крупной операции, при которой удаляется мочевой пузырь и восстанавливаются мочевыводящие пути. Цель на каждом этапе — полностью удалить рак, точно понять его характер и максимально сохранить качество жизни.

Для большинства пациентов с ранней стадией заболевания ТУР и внутрипузырная терапия дают хороший шанс на долгосрочное сохранение мочевого пузыря при управляемом наблюдении. Для тех, у кого мышечно-инвазивное заболевание, радикальная цистэктомия, часто в сочетании с химиотерапией, остаётся стандартом лечения, рекомендованным крупными международными клиническими рекомендациями, а современные методы отведения мочи позволяют многим пациентам вернуться к активной, полноценной жизни.

Какой бы путь ни оказался подходящим, предстоящие решения — хирургический подход, отведение мочи, роль дополнительного лечения, план наблюдения — лучше всего принимать в спокойном, без спешки, разговоре с командой уроонкологов. Понимание того, что включает каждый вариант, как проходит восстановление и какой может быть жизнь после операции, — основа для выбора лечения, подходящего вашему заболеванию, вашему организму и вашей жизни.