جراحة سرطان المثانة

مقدمة

يجلب تشخيص سرطان المثانة قدرًا كبيرًا من المعلومات الجديدة دفعة واحدة — مرحلة المرض، ودرجته، وخطة علاج موصى بها غالبًا ما تتضمن الجراحة. إذا كنت تقرأ هذا المقال، فمن المرجح أنك خضعت بالفعل لتنظير المثانة أو أخذ خزعة، والتقيت بطبيب مسالك بولية أو أخصائي أورام بولية، وأُخبرت بأن الجراحة جزء من خطة علاجك.

جراحة سرطان المثانة ليست عملية واحدة، بل مجموعة من الإجراءات تتراوح بين إزالة ورم صغير عبر الإحليل في عيادة نهارية، وصولًا إلى عملية كبرى تُزيل المثانة بالكامل وتُعيد بناء الطريقة التي يخرج بها البول من الجسم. تعتمد العملية المناسبة على مدى عمق نمو السرطان في جدار المثانة، ومدى عدوانيته تحت المجهر، وما إذا كان قد انتشر إلى الغدد الليمفاوية أو أبعد من ذلك، وحالتك الصحية العامة.

يشرح هذا الدليل الأنواع الرئيسية لجراحة سرطان المثانة، وكيفية إجرائها، وكيف يقرر الأطباء بينها، وشكل التعافي، وكيف تكون الحياة بعدها — بما في ذلك الحياة بعد استئصال المثانة. كُتب هذا الدليل للمرضى الذين يخططون لخطواتهم القادمة بعد التشخيص، ولأفراد الأسرة الذين يدعمونهم.

ما هي جراحة سرطان المثانة؟

جراحة سرطان المثانة هي الإزالة الجراحية للسرطان من المثانة. المثانة عضو مجوف عضلي يقع في الجزء السفلي من البطن ويُخزّن البول. يبدأ سرطان المثانة في أغلب الأحيان في البطانة الداخلية (الظهارة البولية) ويمكن أن ينمو إلى الداخل كورم مرئي، أو أفقيًا على طول البطانة، أو نزولًا إلى جدار العضلات وما بعده.

تدور قرارات العلاج حول سؤال محوري واحد: هل غزا السرطان الطبقة العضلية للمثانة؟ يُقسّم الجواب سرطان المثانة إلى مجموعتين رئيسيتين:

• سرطان المثانة غير الغازي للعضلات (NMIBC) — يكون السرطان في البطانة أو تحتها مباشرة ولم يصل إلى العضلات. تقتصر الجراحة عادةً على إزالة الورم نفسه، وغالبًا ما تُتبع بدواء يُغرس مباشرة في المثانة.
• سرطان المثانة الغازي للعضلات (MIBC) — نما السرطان إلى داخل جدار العضلات. يتضمن العلاج القياسي، الموصى به من قِبل الإرشادات الرئيسية بما فيها إرشادات الجمعية الأمريكية للمسالك البولية (AUA)، والجمعية الأوروبية للمسالك البولية (EAU)، والشبكة الوطنية الأمريكية الشاملة للسرطان (NCCN)، إزالة المثانة بالكامل، غالبًا بعد جولة من العلاج الكيميائي.

لكل مجموعة مسارها الجراحي الخاص، الموصوف بالتفصيل أدناه.

أنواع جراحة سرطان المثانة

هناك ثلاثة إجراءات جراحية رئيسية تُستخدم في علاج سرطان المثانة. سيوصي فريقك الطبي بأحدها بناءً على مرحلة الورم ودرجته وموقعه، بالإضافة إلى مدى لياقتك للجراحة.

استئصال ورم المثانة عبر الإحليل (TURBT)

يُعد TURBT الخطوة الجراحية الأولى لدى كل مريض تقريبًا مصاب بسرطان المثانة، وبالنسبة للعديد من مرضى المرض المبكر يكون أيضًا العلاج الرئيسي. تعني كلمة "عبر الإحليل" "من خلال الإحليل" — الأنبوب الذي ينقل البول خارج الجسم. لا توجد شقوق في الجلد.

أثناء TURBT، يُمرر الجراح أداة رفيعة تُسمى منظار الاستئصال عبر الإحليل إلى المثانة. تستخدم حلقة سلكية صغيرة في الطرف تيارًا كهربائيًا لحلاقة الورم على شكل طبقات، بينما تُظهر الكاميرا للجراح رؤية مكبّرة لبطانة المثانة. تُرسل الأنسجة المُزالة إلى أخصائي علم الأمراض، الذي يفحصها تحت المجهر لتحديد نوع السرطان ودرجته ومدى عمق غزوه.

لـ TURBT غرضان في آن واحد: إزالة الورم المرئي، وتوفير الأنسجة اللازمة لتحديد مرحلة السرطان بدقة. بالنسبة لسرطان المثانة غير الغازي للعضلات، يمكن أن يكون TURBT علاجيًا بمفرده أو بالاشتراك مع دواء داخل المثانة. يُوصى أحيانًا بإعادة إجراء TURBT خلال أربعة إلى ستة أسابيع — خاصة بالنسبة للأورام عالية الدرجة أو عندما لا تتضمن العينة الأولى عضلات — للتأكد من عدم بقاء أي سرطان وأن مرحلة السرطان قد حُددت بشكل صحيح.

استئصال المثانة الجزئي

استئصال المثانة الجزئي هو إزالة الجزء الذي يحتوي على السرطان فقط من المثانة، مع ترك بقية المثانة في مكانها. بعد قطع الجزء المصاب، تُخاط الحواف المتبقية معًا لتشكيل مثانة أصغر ولكنها وظيفية.

يُستخدم استئصال المثانة الجزئي في مجموعة ضيقة من الحالات. يمكن النظر فيه عندما يكون هناك ورم واحد في موقع يمكن إزالته بهامش واضح من الأنسجة السليمة حوله — غالبًا في قبة المثانة — وعندما لا يوجد سرطان موضعي منتشر (خلايا سرطانية مسطحة عالية الدرجة) في أماكن أخرى من بطانة المثانة. يُستخدم أيضًا أحيانًا لأنواع غير معتادة من سرطان المثانة تنشأ من بقايا القناة اليوراكية (بنية نمائية في أعلى المثانة).

ميزة استئصال المثانة الجزئي هي أنه يحافظ على المثانة الطبيعية والتبول الطبيعي. والمقابل هو أن سعة المثانة تقل، ويحتاج المرضى إلى متابعة دقيقة ومدى الحياة لأن السرطان يمكن أن يعود في مكان آخر من بطانة المثانة المتبقية. بالنسبة لمعظم المرضى المصابين بمرض غازٍ للعضلات، لا يكون استئصال المثانة الجزئي مناسبًا، ويُقترح بدلًا منه استئصال المثانة الجذري.

استئصال المثانة الجذري

استئصال المثانة الجذري هو إزالة المثانة بأكملها مع الغدد الليمفاوية القريبة. ولأن المثانة تقع بالقرب من أعضاء حوضية أخرى، تُزال الهياكل المحيطة أيضًا عادةً:

• عند الرجال، تُزال عادةً البروستاتا والحويصلات المنوية.
• عند النساء، شملت العملية تاريخيًا الرحم وقناتي فالوب والمبيضين وجزءًا من الجدار الأمامي للمهبل، رغم أن الأساليب الحافظة للأعضاء تُستخدم بشكل متزايد في حالات مختارة.

يُعد استئصال المثانة الجذري العلاج الجراحي القياسي لسرطان المثانة الغازي للعضلات، كما توصي به الإرشادات الرئيسية لبعض حالات السرطان غير الغازي للعضلات عالية الخطورة التي لم تستجب للعلاجات الحافظة للمثانة. ولأن المثانة تُزال، يجب إنشاء طريقة جديدة لخروج البول من الجسم في نفس العملية — يُسمى هذا التحويل البولي وسيتناوله قسم خاص أدناه.

استئصال المثانة الجذري عملية كبرى. وهو من بين الإجراءات الأكثر تعقيدًا في جراحة أورام المسالك البولية، وتكون النتائج بشكل عام أفضل في المراكز التي تُجري عددًا كبيرًا من هذه الحالات.

لماذا تُجرى جراحة سرطان المثانة

أهداف جراحة سرطان المثانة، مرتبة حسب الأولوية، هي:

1. الإزالة الكاملة للسرطان. الهدف هو إزالة كل المرض المرئي والمجهري، مع ترك أنسجة سليمة بهوامش واضحة.
2. تحديد المرحلة بدقة. تُعطي الأنسجة المُزالة أثناء الجراحة، إلى جانب الغدد الليمفاوية المأخوذة أثناء استئصال المثانة، أدق صورة عن مدى انتشار السرطان. توجّه هذه المعلومات أي علاج إضافي.
3. الوقاية من عودة المرض وتقدمه. تقلل إزالة السرطان من خطر عودته في المثانة أو انتشاره إلى أماكن أخرى.
4. الحفاظ على جودة الحياة قدر الإمكان. عندما يمكن الحفاظ على المثانة بأمان، يسعى الجراحون إلى ذلك. وعندما لا يمكن ذلك، تهدف تقنيات التحويل البولي الحديثة إلى الحفاظ على الكرامة والاستقلالية والوظيفة.

يُوصى بالجراحة بطرق مختلفة حسب المرحلة:

• المرض غير الغازي للعضلات يُعالج بشكل أساسي بـ TURBT، متبوعًا غالبًا بعلاج داخل المثانة مثل عصية كالميت غيران (BCG) أو العلاج الكيميائي الذي يُغرس في المثانة.
• المرض الغازي للعضلات دون انتشار بعيد يُعالج عادةً باستئصال المثانة الجذري، غالبًا مسبوقًا بالعلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة (نيوأدجوفانت)، الذي تصفه إرشادات AUA وEAU وNCCN بأنه النهج القياسي للمرضى اللائقين صحيًا.
• سرطان المثانة غير الغازي للعضلات المتكرر عالي الدرجة الذي لا يستجيب للعلاج داخل المثانة قد يُعالج أيضًا باستئصال المثانة الجذري لمنع تقدم المرض.
• المرض النقيلي (السرطان الذي انتشر إلى أعضاء بعيدة) يُدار عمومًا بالعلاجات الجهازية بدلًا من الجراحة، رغم أن الجراحة قد يكون لها دور محدود في حالات معينة.

من هو المرشح للجراحة؟

تُقدَّم جراحة سرطان المثانة للمرضى الذين يكون سرطانهم، من حيث المبدأ، قابلًا للإزالة، واللائقين صحيًا بما يكفي للتعافي من العملية الموصى بها.

يُعد TURBT مناسبًا لمعظم المرضى المصابين بأورام مثانة يمكن الوصول إليها عبر الإحليل. ولأنه إجراء قصير نسبيًا ولا يتضمن شقوقًا بطنية، يمكن حتى للمرضى الأكبر سنًا وذوي الحالات الصحية الأخرى الجدية الخضوع لـ TURBT بأمان عادةً.

استئصال المثانة الجذري مهمة أكبر. يُقيَّم المرشحون على أساس:

• عوامل السرطان — المرحلة والدرجة والموقع والاستجابة للعلاج السابق، وما إذا كانت الصور تشير إلى أن السرطان محصور بما يكفي ليكون قابلًا للإزالة.
• عوامل اللياقة — وظيفة القلب والرئتين والكلى، والحالة الغذائية، وحالات طبية أخرى. تستخدم العديد من المراكز تقييمات دقيقة قبل الجراحة مثل اختبار القدرة على التحمل القلبي الرئوي أو التقييمات الشيخوخية للمرضى المسنين.
• أولويات المريض — نوع التحويل البولي الذي يناسب نمط حياة الشخص ووظيفة يديه واستعداده للقسطرة الذاتية يمكن أن يؤثر على خطة العملية.

بالنسبة للمرضى غير اللائقين لجراحة كبرى، أو الراغبين في الحفاظ على المثانة، تُناقش أدناه بدائل مثل العلاج الحافظ للمثانة ثلاثي النمط.

بدائل جراحة سرطان المثانة

الجراحة هي حجر الأساس في علاج سرطان المثانة، لكنها ليست الخيار الوحيد في كل الحالات. تشمل البدائل والعلاجات المكملة:

العلاج داخل المثانة

بالنسبة لسرطان المثانة غير الغازي للعضلات، يُوضع الدواء مباشرة في المثانة عبر قسطرة بعد TURBT لتقليل خطر عودة المرض وتقدمه. العاملان الرئيسيان هما:

• BCG — شكل مُضعّف من لقاح السل يحفز الجهاز المناعي على مهاجمة الخلايا السرطانية المتبقية. يُعد BCG العلاج القياسي للمرض غير الغازي للعضلات عالي الخطورة، وفقًا لإرشادات AUA وEAU.
• العلاج الكيميائي داخل المثانة — أدوية مثل ميتوميسين وجيمسيتابين وإبيروبيسين تُعطى كجرعة واحدة بعد TURBT أو كسلسلة من العلاجات الأسبوعية.

العلاج الحافظ للمثانة ثلاثي النمط

بالنسبة لمرضى مختارين مصابين بسرطان المثانة الغازي للعضلات يرغبون في الحفاظ على مثانتهم، أو غير لائقين لاستئصال المثانة الجذري، يمكن تقديم مزيج من TURBT القصوى والعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي. يُعرف هذا بالعلاج ثلاثي النمط. تصفه الإرشادات الرئيسية بأنه بديل معقول لاستئصال المثانة في حالات مختارة بعناية، خاصة عندما يكون الورم منفردًا وأصغر حجمًا وغير مرتبط بسرطان موضعي منتشر أو توسع كلوي مائي (تورم الكلى نتيجة انسداد بولي).

العلاج الكيميائي الجهازي والمناعي والموجّه

تُستخدم الأدوية التي تنتقل عبر مجرى الدم بطرق مختلفة:

• العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة (نيوأدجوفانت) قبل استئصال المثانة الجذري يحسّن النتائج طويلة الأمد للمرض الغازي للعضلات.
• العلاج الكيميائي أو المناعي المساعد بعد استئصال المثانة يُستخدم عندما يُظهر الفحص المرضي سمات عالية الخطورة.
• مثبطات نقاط التفتيش المناعية (مثل الأدوية التي تحجب PD-1 أو PD-L1) أصبحت الآن جزءًا من علاج بعض حالات سرطان المثانة المتقدم أو النقيلي، وتُستخدم أيضًا في بعض حالات المرض غير الغازي للعضلات التي لم تستجب لـ BCG.
• العلاجات الموجّهة للسرطانات ذات التغيرات الجينية المحددة (مثل تغيرات FGFR) متاحة لحالات متقدمة مختارة.

يعتمد ما إذا كانت هذه العلاجات تحل محل الجراحة، أو تسبقها، أو تتبعها، على مرحلة المرض ونتائج المؤشرات الحيوية والحالة العامة للمريض. يُتخذ القرار الأفضل في نقاش متعدد التخصصات يشمل طبيب المسالك البولية وطبيب الأورام الطبي وطبيب الأورام الإشعاعي.

الطرق الجراحية

الجراحة المفتوحة

في استئصال المثانة المفتوح، يُجري الجراح شقًا واحدًا في منتصف أسفل البطن. توفر هذه الطريقة أوسع رؤية مباشرة ولا تزال تُستخدم بشكل روتيني في العديد من المراكز، خاصة للحالات المعقدة أو عندما تسببت جراحة بطنية سابقة في ندوب داخل البطن.

الجراحة بالمنظار

يستخدم استئصال المثانة بالمنظار عدة شقوق صغيرة تُدخل من خلالها كاميرا وأدوات طويلة. يُجري الجراح العملية أثناء مشاهدة شاشة. يمكن أن تشمل المزايا فقدان دم أقل، وندوبًا أصغر، وإقامة أقصر في المستشفى مقارنة بالجراحة المفتوحة.

الجراحة بمساعدة الروبوت

يستخدم استئصال المثانة الجذري بمساعدة الروبوت روبوتًا جراحيًا يتحكم فيه الجراح من وحدة تحكم. تسمح الأذرع الروبوتية بحركات دقيقة خالية من الارتجاف ورؤية ثلاثية الأبعاد مكبّرة. أظهرت الدراسات المقارنة أن استئصال المثانة بالروبوت يمكن أن يقلل من فقدان الدم ويُقصّر وقت العودة إلى الأنشطة الطبيعية، مع نتائج للتحكم في السرطان مماثلة للجراحة المفتوحة في الأيدي الخبيرة. تُعتبر كل من الطريقتين المفتوحة والروبوتية معايير مقبولة وفقًا للإرشادات الحالية؛ ويعتمد الاختيار على خبرة الجراح وخصائص الورم وعوامل المريض.

يمكن إجراء جزء التحويل البولي من العملية إما بالكامل داخل البطن باستخدام الروبوت (التحويل داخل الجسم) أو من خلال شق إضافي صغير (التحويل خارج الجسم).

التحويل البولي: الحياة بدون مثانة

عند إزالة المثانة بأكملها، لا يزال يجب أن يخرج البول من الجسم. يستخدم الجراح جزءًا من أمعاء المريض نفسه — عادةً مقطعًا من الأمعاء الدقيقة — لإنشاء مسار جديد. يُسمى هذا الجزء من العملية بالتحويل البولي، والاختيار بين الخيارات له تأثير كبير على الحياة اليومية بعد الجراحة.

القناة اللفائفية

القناة اللفائفية هي التحويل البولي الأكثر رسوخًا وشيوعًا. يُفصل مقطع قصير من الأمعاء الدقيقة (اللفائفي) عن بقية الأمعاء، مع استعادة اتصال الأمعاء. تُوصل الحالبان — الأنبوبان اللذان ينقلان البول من الكليتين — بأحد طرفي القناة. يُخرج الطرف الآخر عبر جلد أسفل البطن كفتحة صغيرة تُسمى الفغرة. يتدفق البول باستمرار من الفغرة إلى كيس خفيف الوزن يُرتدى خارج الجسم.

القنوات اللفائفية موثوقة وسهلة الإدارة نسبيًا ومناسبة لمعظم المرضى تقريبًا. غالبًا ما تكون الخيار الموصى به للمرضى الأكبر سنًا، وأولئك ذوي وظيفة كلوية منخفضة، وأولئك ذوي حالات طبية أخرى معينة، وأولئك الذين يفضلون روتينًا مباشرًا بعد الجراحة.

الخزان الجلدي المُمسك

الخزان الجلدي المُمسك هو كيس داخلي مصنوع من مقطع أطول من الأمعاء. يُخزّن البول داخل الجسم ويُفرّغ بإدخال قسطرة رفيعة عبر فغرة صغيرة ومسطحة عدة مرات يوميًا. لا حاجة لكيس خارجي. يناسب هذا الخيار المرضى الراغبين والقادرين على القسطرة الذاتية بجدول منتظم، ولديهم وظيفة يد جيدة ودافعية.

المثانة الجديدة الطبيعية الموضع

المثانة الجديدة الطبيعية الموضع هي مثانة جديدة مبنية من الأمعاء ومتصلة بالإحليل في نفس موضع المثانة الأصلية. بعد الشفاء، يُمرر البول عبر الإحليل بطريقة تشبه التبول الطبيعي، رغم أن الإحساس والتحكم مختلفان. يتعلم المرضى إفراغ المثانة الجديدة على فترات منتظمة باستخدام الضغط البطني واسترخاء قاع الحوض، ويحتاج بعضهم إلى القسطرة الذاتية أحيانًا.

يمكن أن توفر المثانات الجديدة جودة حياة ممتازة لمرضى مختارين، لكنها ليست مناسبة للجميع. تشمل العوامل التي تؤثر على تقديم المثانة الجديدة وظيفة الكلى، وموقع السرطان (يجب ألا يكون عند عنق المثانة أو الإحليل)، وقدرة المريض على تعلم روتين تبول جديد، واللياقة العامة. قد يكون التحكم بالبول غير كامل، خاصة ليلًا، ويُعد التدريب المخصص لقاع الحوض جزءًا من التعافي.

اختيار التحويل البولي هو أحد أهم الحوارات التي يمكن للمريض إجراؤها قبل استئصال المثانة. يستحق مناقشة كل خيار بالتفصيل مع الفريق الجراحي، وحيثما أمكن، مقابلة ممرضة مختصة بالفغرة أو مرضى آخرين عاشوا مع كل نوع.

الاستعداد للجراحة

بمجرد اتخاذ قرار الجراحة، تتضمن مرحلة التحضير عادةً تحديد المرحلة وتقييم اللياقة والإرشاد النفسي.

تأكيد المرحلة

تُستخدم الأشعة للبحث عن انتشار خارج المثانة:

• تصوير مقطعي محوسب للبطن والحوض للنظر في المثانة والغدد الليمفاوية والكليتين والحالبين وأعضاء أخرى
• تصوير مقطعي محوسب للصدر للبحث عن انتشار إلى الرئتين
• تصوير بالرنين المغناطيسي عند الحاجة إلى تفاصيل إضافية للحوض
• مسح العظام أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في حالات مختارة

تقييم اللياقة

قبل الجراحة الكبرى، يفحص الفريق الأنظمة التي ستتعرض للإجهاد بسبب العملية:

• فحوصات الدم لوظيفة الكلى والكبد وتعداد الدم والتخثر
• تقييم القلب والرئتين، الذي قد يشمل تخطيط كهربية القلب، أو تخطيط صدى القلب، أو اختبارات وظائف الرئة، أو اختبار القدرة على التحمل
• مراجعة غذائية، لأن التغذية الجيدة تحسّن الشفاء
• مراجعة جميع الأدوية، بما في ذلك مميعات الدم التي قد تحتاج إلى إيقافها مؤقتًا

مسارات التعافي المعزز

تستخدم معظم المراكز الحديثة بروتوكولات التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) لاستئصال المثانة الجذري. صُممت هذه البروتوكولات المنظمة لتقصير الإقامة في المستشفى وتقليل المضاعفات. تشمل عادةً:

• تجنب الصيام الطويل قبل الجراحة، مع السماح بالسوائل الصافية حتى ساعات قليلة قبلها
• مشروبات كربوهيدراتية قبل العملية في العديد من البروتوكولات
• تجنب التحضير المعوي المكثف في معظم الحالات
• التحكم المستهدف في الألم بما يُقلّل من المواد الأفيونية
• الإزالة المبكرة للأنابيب، والمشي المبكر، والعودة المبكرة للأكل بعد الجراحة

التحضير لنمط الحياة

عادةً ما يتعافى بشكل أفضل المرضى الذين يتوقفون عن التدخين، ويديرون وزنهم، ويتحكمون جيدًا بالسكري، ويمشون بانتظام في الأسابيع التي تسبق الجراحة. حتى فترات التحضير القصيرة يمكن أن تُحدث فرقًا.

الإرشاد بشأن الفغرة

إذا كان التحويل البولي مخططًا له، تلتقي ممرضة العناية بالفغرة عادةً بالمريض قبل الجراحة. يُحدَّد أفضل موقع للفغرة على البطن أثناء جلوس المريض ووقوفه واستلقائه لضمان أن يجلس الكيس بشكل مريح وبعيدًا عن الأحزمة والندوب وطيات الجلد.

ماذا يحدث أثناء الجراحة

يعتمد مسار العملية على نوع الجراحة.

أثناء TURBT

1. تتلقى تخديرًا عامًا أو نصفيًا.
2. يُمرر منظار الاستئصال برفق عبر الإحليل إلى المثانة.
3. يفحص الجراح بطانة المثانة بأكملها ويُزيل نسيج الورم على شكل طبقات، مع الحرص على تضمين عينة من العضلات الأساسية لتحديد المرحلة.
4. تُغلق نقاط النزيف بنفس الأداة.
5. قد تُترك قسطرة في المثانة لفترة قصيرة بعد ذلك لتصريف البول وأي جلطات دموية صغيرة.

يستغرق الإجراء عادةً من 30 إلى 90 دقيقة. يعود معظم المرضى إلى منازلهم في نفس اليوم أو صباح اليوم التالي.

أثناء استئصال المثانة الجذري

1. تتلقى تخديرًا عامًا ويُوضَع في وضعية الجراحة.
2. يصل الجراح إلى البطن إما عبر شق مفتوح، أو منافذ منظارية، أو منافذ روبوتية.
3. تُزال الغدد الليمفاوية الحوضية للفحص — يُسمى هذا تشريح الغدد الليمفاوية الحوضية وهو جزء مهم من تحديد المرحلة والعلاج.
4. تُفصل المثانة والأعضاء المحيطة بها بعناية عن الهياكل القريبة وتُزال.
5. يُبنى التحويل البولي المختار باستخدام مقطع من الأمعاء.
6. قد تُوضع أنابيب تصريف بالقرب من موقع العملية، وتُوضع أنابيب في المسار البولي الجديد للسماح له بالشفاء.
7. تُغلق الشقوق.

تستغرق العملية عادةً بين 4 و8 ساعات، حسب التحويل المختار والطريقة الجراحية.

الإقامة في المستشفى والتعافي المبكر

بعد TURBT، يقضي معظم المرضى أقل من يوم في المستشفى. تُزال القسطرة، إن استُخدمت، عادةً خلال 24 ساعة، وقد يكون هناك بعض البول الوردي اللون لبضعة أيام. عادةً ما يكون الانزعاج طفيفًا ويُدار بمسكنات ألم بسيطة.

بعد استئصال المثانة الجذري، تكون الإقامة في المستشفى أطول — عادة من 5 إلى 10 أيام، رغم أن بروتوكولات ERAS قد قصّرت هذه المدة في العديد من المراكز. تُركّز الأيام الأولى على:

• التحكم في الألم باستخدام مزيج من الأدوية، مع تقليل المواد الأفيونية القوية بشكل مثالي
• المشي من اليوم الأول بعد الجراحة لتقليل خطر الجلطات الدموية والالتهاب الرئوي والمساعدة على عودة وظيفة الأمعاء
• تمارين التنفس للحفاظ على الرئتين نظيفتين
• العودة إلى الأكل تدريجيًا مع عودة نشاط الأمعاء
• العناية بأنابيب التصريف والقسطرات والدعامات الموضوعة أثناء الجراحة
• تدريب العناية بالفغرة للمرضى الذين لديهم قناة لفائفية أو خزان مُمسك، وتدريب على التبول للمرضى الذين لديهم مثانة جديدة

قبل الخروج، يتأكد الفريق من أن الألم تحت السيطرة، وأن الأمعاء تعمل، وأن المريض (أو مقدم الرعاية من الأسرة) واثق من إدارة التحويل في المنزل.

التعافي في المنزل

يكون التعافي بعد جراحة سرطان المثانة تدريجيًا. النمط العام هو:

• بعد TURBT: يعود معظم الأشخاص إلى الأنشطة الطبيعية خلال أسبوع إلى أسبوعين. يُتجنب عادةً رفع الأثقال والتمارين الشاقة لمدة أسبوعين إلى أربعة أسابيع. من المتوقع وجود بعض الدم في البول لعدة أيام. يساعد شرب كمية كافية من السوائل على تنظيف المثانة.
• بعد استئصال المثانة الجزئي: تُستأنف الأنشطة الخفيفة عادةً خلال ثلاثة إلى أربعة أسابيع، مع تعافٍ كامل خلال ستة إلى ثمانية أسابيع. تشعر بأن سعة المثانة أصغر في البداية وتتحسن تدريجيًا.
• بعد استئصال المثانة الجذري: تُستأنف الأنشطة الخفيفة عادةً خلال أربعة إلى ستة أسابيع. غالبًا ما يستغرق التعافي الجسدي والعاطفي الكامل من ثلاثة إلى ستة أشهر، وقد يستغرق التأقلم مع التحويل البولي وقتًا أطول. تتحسن مستويات الطاقة والشهية والقدرة على التحمل عادةً بشكل مستمر، لكن ليس بخط مستقيم.

من الطبيعي الشعور بالتعب أو التأثر العاطفي أو الحزن لفترة بعد الجراحة الكبرى. تدعم الأكل الجيد، والمشي يوميًا، والنوم الكافي، والبقاء على تواصل مع الفريق الجراحي بشأن أي مخاوف، كلها عملية التعافي.

المخاطر والمضاعفات

مثل أي جراحة، تحمل جراحة سرطان المثانة مخاطر. تعتمد احتمالية ونوع المضاعفات على الإجراء المُجرى.

بعد TURBT

• نزيف من المثانة، يتطلب أحيانًا عودة قصيرة إلى المستشفى
• التهاب المسالك البولية
• صعوبة مؤقتة في التبول
• إصابة جدار المثانة، بما في ذلك، نادرًا، ثقب قد يحتاج إلى علاج إضافي

بعد استئصال المثانة الجذري

يمتلك استئصال المثانة الجذري أحد أعلى معدلات المضاعفات في الجراحة الاختيارية، رغم أن معظم المضاعفات قابلة للإدارة وتُحل بشكل كامل. تشمل المشاكل المحتملة:

• نزيف يتطلب نقل دم
• عدوى الجرح أو البطن
• جلطات دموية في الساقين أو الرئتين — تقلل الأدوية الوقائية والمشي المبكر من هذا الخطر
• بطء عودة وظيفة الأمعاء (شلل معوي) بعد الجراحة
• تسرب عند نقطة الاتصال بين الحالبين والتحويل، أو حيث أُعيد ربط الأمعاء
• التهابات بولية، خاصة في الأشهر الأولى بعد الجراحة
• مشاكل متعلقة بالفغرة، مثل تهيج الجلد، أو الضيق، أو الفتق حول الفغرة
• ضيق الحالبين عند اتصالهما بالتحويل، مما قد يتطلب علاجًا لاحقًا أحيانًا
• تغيرات في الوظيفة الجنسية. عند الرجال، يمكن أن يؤثر استئصال البروستاتا والأعصاب على الانتصاب. عند النساء، يمكن أن تؤثر الجراحة على الإحساس المهبلي والترطيب والاستجابة الجنسية. تُستخدم تقنيات الحفاظ على الأعصاب والأعضاء في حالات مختارة لتقليل هذه الآثار.
• عند الرجال الذين تُستأصل بروستاتاهم، العقم، لأن السائل المنوي لم يعد يُنتج بشكل طبيعي

يمكن أن تشمل المشكلات طويلة الأمد نقص فيتامين B12 (بسبب الأمعاء المستخدمة للتحويل)، وتغيرات في توازن الأملاح والحموضة في الدم، وتغيرات تدريجية في وظيفة الكلى. تُدار هذه بفحوصات دم روتينية ومكملات عند الحاجة. تكون معدلات المضاعفات أقل بشكل عام في المراكز عالية الحجم ذات الفرق ذات الخبرة.

العلاجات المساعدة والمركبة

غالبًا ما تكون الجراحة جزءًا من خطة أوسع. تشمل العلاجات الأخرى التي يمكن دمجها مع جراحة سرطان المثانة:

• BCG داخل المثانة أو العلاج الكيميائي بعد TURBT للمرض غير الغازي للعضلات
• العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة قبل استئصال المثانة الجذري للمرض الغازي للعضلات، الذي تصفه الإرشادات بأنه قياسي للمرضى اللائقين المصابين بسرطان غزا العضلات
• العلاج الكيميائي المساعد بعد استئصال المثانة عندما يُظهر الفحص المرضي النهائي سمات أعلى خطورة ولم يُعطَ العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة
• العلاج المناعي المساعد بمثبطات نقاط التفتيش في حالات مختارة عالية الخطورة بعد استئصال المثانة
• العلاج الإشعاعي، كجزء من العلاج الحافظ للمثانة ثلاثي النمط، أو للتحكم في الأعراض في المرض المتقدم

يعتمد المزيج الموصى به على المرحلة وعلم الأمراض ونتائج المؤشرات الحيوية واللياقة الفردية، ويُتخذ القرار عادةً في اجتماع مجلس أورام متعدد التخصصات.

النتائج والتشخيص المتوقع

تعتمد النتائج بعد جراحة سرطان المثانة بشكل كبير على مرحلة السرطان ودرجته وقت العلاج. تشمل بعض الأنماط العامة، المستمدة من سلاسل دولية كبيرة وتنعكس في ملخصات الإرشادات الرئيسية:

• بالنسبة لسرطان المثانة غير الغازي للعضلات المعالج بـ TURBT والعلاج داخل المثانة، يكون معدل البقاء على المدى الطويل جيدًا جدًا بشكل عام، خاصة للأورام منخفضة الدرجة. ومع ذلك، تُعد عودة السرطان في المثانة شائعة، لهذا تُعد المتابعة المستمرة ضرورية.
• بالنسبة لسرطان المثانة الغازي للعضلات المحصور في المثانة والمعالج بالعلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة متبوعًا باستئصال المثانة الجذري، يتحسن معدل البقاء على المدى الطويل بشكل ملموس مقارنةً بالجراحة وحدها.
• يقلل وجود سرطان في الغدد الليمفاوية المُزالة أثناء الجراحة من معدل البقاء على المدى الطويل، لكن الشفاء لا يزال ممكنًا، خاصة مع العلاج المركب.
• تكون السرطانات التي انتشرت إلى أعضاء بعيدة وقت التشخيص أصعب في الشفاء، لكن العلاجات الجهازية الأحدث حسّنت النتائج بشكل كبير في السنوات الأخيرة.

يعتمد التشخيص المتوقع الفردي على عوامل عديدة لا يمكن التقاطها بأرقام عامة. يأتي أدق تقدير لأي مريض من نقاش مفصّل مع طبيب الأورام البولية المعالج، الذي يمكنه أخذ علم الأمراض المحدد والتصوير وخطة العلاج بعين الاعتبار.

المتابعة والترصد

لسرطان المثانة خطر حقيقي للعودة، إما في المنطقة الأصلية أو، بشكل أقل شيوعًا، في مكان آخر من المسالك البولية. لذلك تُعد المتابعة مدى الحياة جزءًا من العلاج.

بعد علاج حافظ للمثانة مثل TURBT، تشمل المتابعة عادةً:

• تنظير المثانة على فترات منتظمة — غالبًا كل ثلاثة أشهر في السنة أو السنتين الأولى، ثم بشكل أقل تكرارًا إذا كانت النتائج مستقرة
• فحوصات البول، بما في ذلك فحص الخلايا البولية في الحالات عالية الخطورة
• تصوير المسالك البولية العلوية (الكليتين والحالبين) على فترات، لأن السرطان يمكن أن يتطور هناك أحيانًا

بعد استئصال المثانة الجذري، تشمل المتابعة عادةً:

• تصوير مقطعي محوسب للصدر والبطن والحوض على فترات منتظمة، أكثر تكرارًا في السنتين إلى الثلاث سنوات الأولى ثم يُخفَّف تكرارها
• فحوصات دم لوظيفة الكلى والشوارد وفيتامين B12
• فحص الإحليل والمسالك البولية العلوية
• مراجعة الفغرة أو المثانة الجديدة وأي مشاكل متعلقة بها

يُخصَّص الجدول الزمني الدقيق حسب مرحلة السرطان والوقت الذي مضى منذ الجراحة. من المهم إخبار فريقك بأي أعراض جديدة — ألم في الظهر، فقدان وزن، دم في البول إذا بقي أي مسار بولي، ألم في العظام، أو سعال مستمر — بين المواعيد المقررة.

الحياة بعد جراحة سرطان المثانة

تختلف الحياة بعد الجراحة حسب نوع العملية. بالنسبة لمعظم المرضى الذين خضعوا لـ TURBT لمرض مبكر، تعود الحياة اليومية إلى طبيعتها إلى حد كبير، مع إضافة روتين تنظيرات المثانة للمتابعة.

بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لاستئصال المثانة الجذري والتحويل البولي، يكون التأقلم أكبر لكنه قابل للإدارة عمومًا، ويعود معظم الأشخاص إلى العمل والسفر والتمارين والعلاقات التي كانوا يستمتعون بها قبل الجراحة. تشمل النقاط العملية:

• العناية بالفغرة تصبح جزءًا من الروتين اليومي وتُدعَم من قِبل ممرضات مختصات بالفغرة. الأكياس مصممة لتكون غير ملحوظة تحت الملابس.
• الاستحمام والسباحة والسفر ممكنة مع التخطيط المناسب.
• التمارين الرياضية مُشجَّعة. قد يحتاج رفع الأثقال الشاق إلى إعادة إدخاله تدريجيًا، خاصة لتقليل خطر الفتق حول الفغرة.
• النظام الغذائي يمكن أن يعود عادةً إلى طبيعته. يدعم شرب كمية كافية من السوائل صحة الكلى ويساعد على منع العدوى.
• الصحة الجنسية يمكن أن تتأثر بالجراحة، لكن الدعم متاح. يمكن أن تساعد المحادثات المفتوحة مع الفريق الجراحي، وحيثما كان مناسبًا مع أخصائيي الصحة الجنسية أو قاع الحوض، في وظيفة الانتصاب، والتغيرات المهبلية، والحميمية، والتأقلم العاطفي.
• الرفاهية العاطفية مهمة. القلق، والمزاج المنخفض، ومخاوف صورة الجسد، والخوف من عودة المرض شائعة، خاصة في السنة الأولى. يمكن أن تكون الاستشارة النفسية، ودعم الأقران، ومنظمات المرضى مفيدة جدًا.
• الترطيب والتغذية مهمان بشكل خاص عندما يُستخدم مقطع من الأمعاء للتحويل. تلتقط فحوصات الدم الروتينية النواقص مبكرًا.

الأسئلة الشائعة

كيف سأعرف إذا كنت بحاجة إلى TURBT أو استئصال المثانة الكامل؟

يعتمد القرار على عمق السرطان في جدار المثانة ودرجة الورم. يُعد TURBT الإجراء الأول لدى معظم الأشخاص تقريبًا، لأنه يُزيل الورم المرئي ويوفر الأنسجة اللازمة لتحديد المرحلة. إذا تبيّن أن السرطان محصور في البطانة، فقد يكون TURBT إضافي والعلاج داخل المثانة كل ما يلزم. إذا وُجد غزو للعضلات، أو إذا استمر السرطان عالي الدرجة بالعودة رغم العلاج داخل المثانة، يُوصى عادةً باستئصال المثانة الجذري.

هل يمكن إنقاذ المثانة إذا وصل السرطان إلى العضلات؟

في حالات مختارة، نعم. يُعد العلاج الحافظ للمثانة ثلاثي النمط — الذي يجمع بين TURBT القصوى والعلاج الكيميائي والإشعاع — بديلًا لاستئصال المثانة الجذري لبعض المرضى المصابين بمرض غازٍ للعضلات. تصفه الإرشادات الرئيسية بأنه خيار معقول للمرضى المختارين بعناية، خاصة عندما يكون الورم منفردًا وأصغر حجمًا وغير مرتبط بسرطان موضعي منتشر أو مشاكل تصريف كلوي. يُتخذ القرار بالاشتراك مع طبيب مسالك بولية وطبيب أورام طبي وطبيب أورام إشعاعي.

ما الفرق بين القناة اللفائفية والمثانة الجديدة؟

يستخدم كلاهما مقطعًا من الأمعاء الدقيقة. تُصرِّف القناة اللفائفية البول باستمرار إلى كيس خارجي يُرتدى على الجلد. المثانة الجديدة خزان داخلي متصل بالإحليل، مما يسمح بمرور البول بطريقة أكثر مألوفة، رغم أن التحكم ليس كما كان قبل الجراحة. تقع الخزانات المُمسكة بين هذين الخيارين: كيس داخلي يُفرَّغ عبر قناة بطنية صغيرة باستخدام قسطرة. لكل خيار مقايضاته من حيث صورة الجسد، والروتين اليومي، والملاءمة، والرعاية طويلة الأمد.

هل سأتمكن من ممارسة الجنس بعد الجراحة؟

يمكن أن تتغير الوظيفة الجنسية بعد استئصال المثانة الجذري. عند الرجال، يمكن أن يؤثر استئصال البروستاتا والأعصاب القريبة على الانتصاب؛ يمكن أن تساعد تقنيات الحفاظ على الأعصاب في حالات مختارة. عند النساء، يمكن أن تؤثر إزالة الأعضاء الحوضية على تشريح المهبل والإحساس؛ قد تكون تقنيات الحفاظ على الأعضاء ممكنة. يتكيف العديد من الأزواج مع الوقت، وتتوفر علاجات لضعف الانتصاب وجفاف المهبل ووظيفة قاع الحوض. الحديث الصريح مع الفريق الجراحي وأخصائي الصحة الجنسية قبل الجراحة وبعدها مفيد.

هل سأتمكن من الإنجاب بعد جراحة سرطان المثانة؟

عادةً ما يُزيل استئصال المثانة الجذري الأعضاء التناسلية ويسبب العقم. بالنسبة للمرضى الأصغر سنًا الذين يأملون في الإنجاب، من الأفضل مناقشة خيارات الحفاظ على الخصوبة مثل تجميد الحيوانات المنوية، أو حيثما كان مناسبًا تخزين البويضات أو الأجنة، قبل بدء الجراحة، حتى لو لم يكن بالإمكان تأخير علاج السرطان طويلًا.

كم مرة سأحتاج إلى فحوصات المتابعة؟

تكون المتابعة أكثر كثافة في السنتين إلى الثلاث سنوات الأولى، عندما يكون احتمال عودة المرض أكبر. بعد TURBT، غالبًا ما تكون تنظيرات المثانة كل ثلاثة أشهر في البداية ثم تقل تكرارًا. بعد استئصال المثانة الجذري، عادةً ما تُوزَّع الفحوصات وفحوصات الدم مع مرور الوقت. يعتمد الجدول الزمني الدقيق على مرحلة السرطان والعوامل الفردية ويُحدَّده الفريق المعالج.

هل الجراحة الروبوتية أفضل من الجراحة المفتوحة؟

كلاهما معياران مقبولان. تميل الجراحة الروبوتية إلى فقدان دم أقل، وندوب أصغر، وعودة أسرع للأنشطة الطبيعية في البداية، بينما تكون النتائج المتعلقة بالسرطان مماثلة للجراحة المفتوحة في الأيدي الخبيرة. تعتمد الطريقة المناسبة على خصائص الورم وخبرة الجراح وعوامل المريض. قد تُفضَّل الجراحة المفتوحة في حالات معقدة معينة.

هل يمكن أن يعود سرطان المثانة بعد الجراحة؟

نعم. لدى سرطان المثانة غير الغازي للعضلات ميل معروف للعودة في بطانة المثانة، لهذا يُعد تنظير المثانة الترصدي جزءًا من الرعاية طويلة الأمد. بعد استئصال المثانة الجذري، من الممكن أيضًا عودة المرض في الحوض أو في مواقع بعيدة، وهذا هو سبب فحوصات المتابعة. يعطي اكتشاف عودة المرض مبكرًا أفضل فرصة لعلاج فعّال إضافي.

هل هناك أشياء يمكنني فعلها لتقليل خطر عودة المرض؟

يُعد الإقلاع عن التدخين أهم تغيير في نمط الحياة على الإطلاق، لأن التدخين هو أكبر عامل خطر معروف لسرطان المثانة. شرب كمية كافية من الماء، وتناول نظام غذائي متوازن، والبقاء نشطًا، وحضور جميع مواعيد المتابعة، والإبلاغ عن الأعراض الجديدة فورًا، كلها تساهم في الرعاية طويلة الأمد.

الخلاصة

تغطي جراحة سرطان المثانة مجموعة واسعة من العمليات، من إجراء قصير عبر الإحليل إلى عملية كبرى تُزيل المثانة وتُعيد بناء المسالك البولية. الهدف، في كل مرحلة، هو إزالة السرطان بالكامل، وفهمه بدقة، وحماية جودة الحياة قدر الإمكان.

بالنسبة لمعظم المرضى المصابين بمرض مبكر، يمنح TURBT والعلاج داخل المثانة فرصة قوية للحفاظ على المثانة على المدى الطويل مع متابعة قابلة للإدارة. بالنسبة لأولئك المصابين بمرض غازٍ للعضلات، يبقى استئصال المثانة الجذري، غالبًا مقترنًا بالعلاج الكيميائي، هو معيار الرعاية الموصى به من قِبل الإرشادات الدولية الرئيسية، وتسمح تقنيات التحويل البولي الحديثة للعديد من المرضى بالعودة إلى حياة نشطة وكاملة.

أيًا كان المسار المُتّبع، فإن القرارات المقبلة — الطريقة الجراحية، والتحويل البولي، ودور العلاجات الإضافية، وخطة المتابعة — من الأفضل اتخاذها في محادثة واضحة وغير متسرعة مع فريق أورام المسالك البولية. يُشكّل فهم ما يتضمنه كل خيار، وشكل التعافي، وكيف يمكن أن تكون الحياة بعده، الأساس لاختيار العلاج الذي يناسب سرطانك وجسمك وحياتك.