Хирургия рака молочной железы

Введение

Если вам поставили диагноз «рак молочной железы», операция, скорее всего, станет одной из центральных частей лечения. Для большинства людей с раком молочной железы на ранней или местно-распространённой стадии хирургическое вмешательство — это этап, на котором опухоль физически удаляется из молочной железы, а при необходимости проверяются или удаляются ближайшие лимфатические узлы. Другие методы лечения — химиотерапия, лучевая терапия, гормональная терапия или таргетная терапия — часто применяются до, после или вместо операции в зависимости от типа и стадии рака.

Эта статья написана для тех, кому уже поставлен диагноз и кто планирует хирургический этап лечения. В ней объясняется, что такое хирургия рака молочной железы, какие существуют виды и подходы, как обрабатываются лимфатические узлы, какова роль реконструкции, чего ожидать во время подготовки, самой операции и восстановления, а также как обычно выглядит жизнь после лечения. Цель статьи — помочь вам разобраться в спектре решений, чтобы разговор с хирургической и онкологической командой был более понятным.

За последние два десятилетия подход к лечению рака молочной железы значительно изменился. Операции, как правило, стали менее объёмными и более прицельными, чем раньше, всё больше женщин сохраняют молочную железу, когда это безопасно, а варианты реконструкции стали намного разнообразнее. В то же время правильная операция для одного человека не обязательно подходит другому — выбор зависит от опухоли, молочной железы, состояния здоровья и ваших собственных ценностей и приоритетов.

Что такое хирургия рака молочной железы?

Хирургия рака молочной железы — это хирургическое удаление раковой ткани из молочной железы вместе с оценкой или удалением близлежащих лимфатических узлов, если есть риск распространения рака на них. Это часть так называемого локального лечения — лечения, направленного на опухоль в молочной железе и окружающую область, в отличие от системного лечения, такого как химиотерапия, которое воздействует на весь организм.

Существуют две широкие категории хирургии рака молочной железы:

• Органосохраняющая операция, также называемая лампэктомией или широким локальным иссечением. Удаляется только опухоль и край здоровой ткани вокруг неё. Большая часть молочной железы сохраняется.
• Мастэктомия. Удаляется вся молочная железа. Существует несколько видов мастэктомии, различающихся тем, сколько кожи и какие структуры сохраняются.

Кроме того, обычно одновременно проводится операция на лимфатических узлах под мышкой (подмышечных узлах). Это может быть небольшая процедура — биопсия сторожевого лимфатического узла — или, реже сегодня, более обширная процедура — подмышечная лимфодиссекция.

Операция редко является единственным методом лечения. У большинства пациентов операция сочетается с лучевой терапией, химиотерапией, гормональной (эндокринной) терапией, таргетной терапией или иммунотерапией. Точная последовательность зависит от биологии и стадии рака.

Зачем проводится хирургия рака молочной железы?

Операция при раке молочной железы преследует несколько целей, и у одного пациента может сочетаться несколько из них:

• Удаление опухоли из молочной железы. Это основная цель при большинстве случаев рака молочной железы на ранней стадии.
• Определение, распространился ли рак на лимфатические узлы. Информация о лимфатических узлах помогает определить стадию рака и принять решения о химиотерапии и лучевой терапии.
• Снижение вероятности возврата рака в молочной железе или грудной стенке (местный рецидив).
• Облегчение симптомов в запущенных случаях — например, удаление опухоли, вызывающей повреждение кожи или боль.
• Снижение будущего риска рака у людей с выраженной генетической предрасположенностью (это называется профилактической или риск-снижающей мастэктомией и является отдельным решением, не связанным с лечением уже имеющегося рака).

Крупные профессиональные организации, включая National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO) и European Society for Medical Oncology (ESMO), описывают операцию как стандартную часть лечения почти всех неметастатических инвазивных форм рака молочной железы и большинства случаев протоковой карциномы in situ (DCIS).

Кому показана хирургия рака молочной железы?

Большинству людей с раком молочной железы показана операция. Вопрос обычно не в том, делать ли операцию, а в том, какую операцию делать и когда в общей последовательности лечения.

На выбор операции влияют следующие факторы:

• Размер и расположение опухоли. Опухоли меньшего размера и расположенные вдали от соска обычно хорошо подходят для органосохраняющей операции. Более крупные опухоли или те, что затрагивают кожу или сосок, могут потребовать мастэктомии либо предварительного уменьшения с помощью химиотерапии.
• Количество опухолей. Наличие нескольких очагов рака в разных частях одной молочной железы (мультицентричное заболевание) часто делает мастэктомию более подходящим вариантом.
• Размер и форма молочной железы. Соотношение размера опухоли и объёма молочной железы влияет на то, насколько реалистичен хороший косметический результат при органосохраняющей операции.
• Биология опухоли. Агрессивные подтипы, такие как трижды негативный или HER2-положительный рак, часто лечат химиотерапией до операции (неоадъювантная терапия), что может уменьшить опухоль и расширить хирургические возможности.
• Генетические факторы. Носители мутаций BRCA1, BRCA2 или других вариантов высокого риска могут рассматривать двустороннюю мастэктомию из-за повышенного риска второго рака.
• Предпочтения и ценности пациента. Некоторые пациенты стремятся сохранить молочную железу; другие чувствуют себя увереннее, выбирая мастэктомию, даже если возможно органосохраняющее лечение.
• Возможность проведения лучевой терапии. После органосохраняющей операции почти всегда следует лучевая терапия. Состояния, при которых лучевая терапия небезопасна (например, некоторые заболевания соединительной ткани, ранее проведённое облучение грудной клетки), могут склонить выбор в сторону мастэктомии.
• Общее состояние здоровья. Сопутствующие заболевания и переносимость наркоза влияют на то, какие операции целесообразны.

При метастатическом раке молочной железы (рак, распространившийся на отдалённые части тела уже на момент постановки диагноза) операция реже становится первым шагом. Лечение обычно начинается с системной терапии, а операция может рассматриваться позже в определённых ситуациях.

Альтернативы и методы лечения, применяемые вместе с операцией

Операция — это лишь часть более широкого плана лечения. Основные методы лечения, применяемые вместе с операцией или, в некоторых ситуациях, вместо неё, включают:

• Неоадъювантная химиотерапия — химиотерапия, проводимая перед операцией для уменьшения опухоли. Она может сделать органосохраняющую операцию возможной при более крупных опухолях и даёт информацию о том, как рак реагирует на химиотерапию.
• Адъювантная химиотерапия — химиотерапия, проводимая после операции для снижения риска рецидива.
• Лучевая терапия — почти всегда часть лечения после органосохраняющей операции, также применяется после мастэктомии в отдельных ситуациях (крупные опухоли, положительные лимфатические узлы, определённая биология опухоли).
• Эндокринная (гормональная) терапия — таблетки, такие как тамоксифен или ингибиторы ароматазы, принимаемые в течение нескольких лет при гормоночувствительном раке.
• HER2-таргетная терапия — препараты, такие как трастузумаб, при HER2-положительном раке.
• Иммунотерапия — применяется при некоторых трижды негативных формах рака.

Для некоторых пациентов с распространённым или метастатическим заболеванием врачи могут решить, что только системная терапия без операции на молочной железе даёт наилучшее соотношение пользы и нагрузки на организм. Для людей, которым операция не показана по состоянию здоровья, иногда применяется только эндокринная терапия при гормон-положительном раке, хотя, как правило, это менее предпочтительный вариант, если операция осуществима.

Решение о том, комбинировать, чередовать или пропускать эти методы лечения, принимает мультидисциплинарная команда (хирург, онколог-химиотерапевт, радиолог-онколог, патоморфолог, специалист лучевой диагностики и другие) на основе конкретных особенностей вашего рака.

Хирургические подходы

В этом разделе подробнее описаны основные виды хирургии рака молочной железы.

Органосохраняющая операция (лампэктомия / широкое локальное иссечение)

При органосохраняющей операции хирург удаляет опухоль вместе с ободком здоровой ткани вокруг неё (называемым краем резекции). Цель — удалить весь рак, сохранив как можно больше молочной железы.

Для успешной органосохраняющей операции необходимы два условия:

• Чистые края резекции — при исследовании под микроскопом края удалённой ткани не должны содержать раковые клетки. Если края не чистые, может потребоваться повторная операция (реэксцизия).
• Приемлемый косметический результат — оставшаяся молочная железа выглядит удовлетворительно, в идеале симметрично со второй стороной.

После органосохраняющей операции почти во всех случаях следует лучевая терапия. Вместе это сочетание (лампэктомия плюс лучевая терапия) часто называют органосохраняющей терапией. Долгосрочные исследования показали, что для подходящих пациентов выживаемость эквивалентна мастэктомии.

Когда опухоль относительно велика по сравнению с молочной железой, хирурги могут использовать онкопластические методики — сочетание удаления рака с изменением формы молочной железы в стиле пластической хирургии — чтобы удалить больше ткани, сохранив хороший косметический результат.

Тотальная (простая) мастэктомия

При тотальной или простой мастэктомии удаляется вся ткань молочной железы, включая сосок и большую часть покрывающей кожи, но не удаляются мышцы грудной стенки под ней. Это наиболее распространённый вид мастэктомии сегодня.

Обычно она применяется, когда:

• Опухоль слишком велика или обширна для органосохраняющей операции
• В молочной железе имеется несколько отдельных опухолей
• Пациентка предпочитает мастэктомию или не может пройти лучевую терапию
• Рак является рецидивом после ранее проведённого органосохраняющего лечения

Модифицированная радикальная мастэктомия

При модифицированной радикальной мастэктомии удаляется вся молочная железа плюс большая часть лимфатических узлов под мышкой. Она применяется, когда известно, что лимфатические узлы содержат рак, или когда подозревается обширное поражение узлов. Она в значительной степени заменила более старую радикальную мастэктомию (при которой также удалялись мышцы грудной стенки) несколько десятилетий назад.

Мастэктомия с сохранением кожи

При мастэктомии с сохранением кожи ткань молочной железы и сосок удаляются, но большая часть кожи молочной железы сохраняется. Затем пустой кожный «конверт» заполняется немедленной реконструкцией в ходе той же операции. Этот подход часто даёт лучший косметический результат, чем стандартная мастэктомия с последующей отсроченной реконструкцией.

Мастэктомия с сохранением соска

Мастэктомия с сохранением соска идёт ещё дальше: ткань молочной железы удаляется, но и кожа, и ареолярно-сосковый комплекс сохраняются. Это подходит в тщательно отобранных случаях — обычно когда опухоль небольшая, находится не близко к соску, а молочная железа не слишком крупная или не сильно опущена. Чаще всего сочетается с немедленной реконструкцией.

Двусторонняя мастэктомия

В некоторых ситуациях удаляются обе молочные железы. Это может быть связано с тем, что:

• Рак присутствует в обеих молочных железах
• Пациентка является носителем мутации гена высокого риска, такой как BRCA1 или BRCA2
• Пациентка выбирает профилактическую мастэктомию противоположной стороны вместе с операцией по поводу рака на поражённой стороне

Ведущие клинические рекомендации подчёркивают, что для пациенток со средним риском и раком в одной молочной железе удаление здоровой молочной железы не улучшает выживаемость. Это личное решение, принимаемое после подробного обсуждения небольшого риска второго рака, хирургических рисков и собственных предпочтений пациентки.

Операция на лимфатических узлах

Проверка лимфатических узлов под мышкой является практически неотъемлемой частью хирургии рака молочной железы. Используются две процедуры:

• Биопсия сторожевого лимфатического узла (СЛУ). Рядом с опухолью вводится небольшое количество красителя или радиоактивного индикатора, после чего хирург находит и удаляет от одного до трёх первых лимфатических узлов, дренирующих эту область. Если эти «сторожевые» узлы не содержат рак, остальные обычно не трогают. Это стандартный подход, когда лимфатические узлы выглядят нормальными до операции.
• Подмышечная лимфодиссекция. Из-под мышки удаляется более крупная группа лимфатических узлов (обычно 10 и более). Применяется, когда известно, что узлы содержат значительное количество рака. Подмышечная лимфодиссекция сопряжена с более высоким риском лимфедемы (отёка руки) и проводится реже, чем раньше.

В последние годы несколько крупных исследований позволили хирургам проводить менее обширные операции на подмышечных узлах у пациентов с небольшим количеством раковых клеток в узлах, особенно когда назначается лучевая терапия. Нужна ли вам только биопсия сторожевого узла, биопсия с последующей лимфодиссекцией, или лимфодиссекция с самого начала — это решение объяснит ваша хирургическая команда.

Онкопластическая хирургия

Онкопластическая хирургия сочетает удаление рака с методами пластической хирургии для изменения формы молочной железы в ходе одной операции. Она позволяет удалить более крупные опухоли, сохранив хорошую форму, и может включать сопутствующую операцию на второй молочной железе для симметрии. Она всё чаще предлагается при органосохраняющих операциях, когда стандартная лампэктомия может оставить заметный дефект.

Реконструкция молочной железы

Реконструкция восстанавливает форму молочной железы после мастэктомии (или, реже, после обширной органосохраняющей операции). Она проводится не всегда и не всегда сразу — варианты включают:

• Немедленная реконструкция — выполняется в ходе той же операции, что и мастэктомия. Часто даёт наилучший косметический результат и избавляет от второго крупного периода восстановления.
• Отсроченная реконструкция — выполняется через месяцы или годы после мастэктомии. Может быть предпочтительнее, когда планируется лучевая терапия, когда системное лечение нужно начать быстро, или когда пациентке требуется больше времени для принятия решения.
• Отказ от реконструкции (иногда называется «плоское закрытие» или эстетическое плоское закрытие) — гладкое, плоское закрытие грудной стенки без протеза или восстановленной молочной железы. Это допустимый выбор, который делают многие пациентки.

Основные методики реконструкции:

• Реконструкция на основе имплантата — силиконовый или солевой имплантат воссоздаёт форму молочной железы, иногда после того, как временный тканевый экспандер растягивал кожу в течение нескольких недель.
• Аутологичная реконструкция (лоскутом) — ткань из собственного тела пациентки (чаще всего из нижней части живота, но также из спины, бедра или ягодицы) перемещается для создания новой молочной железы. Результат обычно выглядит и ощущается более естественно, но требует более длительной операции и второго операционного участка.
• Комбинированные процедуры — с использованием и имплантата, и тканевого лоскута.
• Реконструкция соска или татуаж — небольшая, более поздняя процедура, воссоздающая внешний вид соска и ареолы.

Выбор между вариантами реконструкции зависит от типа телосложения, статуса курения, была ли или будет ли проведена лучевая терапия, планируемых будущих беременностей, предпочтений пациентки и опыта хирурга.

Подготовка к хирургии рака молочной железы

Подготовка обычно занимает от одной до нескольких недель. Точные этапы зависят от вашей команды, но большинство пациентов проходят через следующее:

• Финальная визуализация и определение стадии. Маммография, УЗИ, МРТ молочной железы, а иногда сканирование других областей, если есть подозрение на распространение.
• Подтверждение характеристик опухоли. Результаты биопсии подтверждают тип рака, статус гормональных рецепторов (эстрогена, прогестерона), статус HER2 и степень злокачественности. Это формирует весь план лечения.
• Обзор мультидисциплинарной командой. Хирурги, онкологи-химиотерапевты, радиологи-онкологи, патоморфологи и специалисты лучевой диагностики совместно обсуждают ваш случай и согласовывают рекомендуемую последовательность лечения.
• Генетическое консультирование и тестирование, если есть семейный анамнез или другие признаки, указывающие на наследственную предрасположенность. Результаты могут повлиять на решение о двусторонней мастэктомии.
• Консультация с пластическим/реконструктивным хирургом, если рассматривается реконструкция.
• Предоперационная оценка анестезиологом. Анализы крови, ЭКГ и обзор ваших лекарств и других заболеваний, чтобы убедиться, что вы готовы к операции.
• Отказ от курения. Курение значительно ухудшает заживление ран, особенно при реконструкции. Настоятельно рекомендуется бросить курить до операции.
• Коррекция приёма лекарств. Ваша команда скажет вам, какие препараты нужно приостановить — разжижающие кровь средства, некоторые добавки и другие.
• Инструкции по голоданию в день операции.

Многим людям полезно задать своей хирургической команде конкретные вопросы в этот период: какая именно операция запланирована? Какие есть альтернативы в моём случае? Какова ожидаемая продолжительность пребывания в стационаре? Когда можно ожидать начала адъювантного лечения? Как будет выглядеть моё восстановление? Заранее записанные вопросы могут помочь.

Что происходит во время хирургии рака молочной железы

Хирургия рака молочной железы проводится под общим наркозом — вы полностью спите и ничего не чувствуете во время операции. Продолжительность зависит от вида операции:

• Лампэктомия с биопсией сторожевого лимфатического узла: часто от 1 до 2 часов.
• Простая мастэктомия: обычно от 2 до 3 часов.
• Мастэктомия с немедленной реконструкцией имплантатом: от 3 до 5 часов.
• Мастэктомия с реконструкцией лоскутом: часто от 6 до 10 часов или более, иногда с участием двух хирургических команд.

Общая последовательность такова:

1. Вас доставляют в операционную и вводят наркоз.
2. Если планируется биопсия сторожевого узла, вводится индикатор (радиоактивное вещество, синий краситель или оба) для облегчения поиска сторожевых узлов. Это может быть сделано незадолго до или во время операции.
3. Хирург делает разрез. При лампэктомии это над опухолью или рядом с ней. При мастэктомии разрез формируется в соответствии с запланированной реконструкцией или закрытием.
4. Опухоль (и ткань молочной железы при мастэктомии) удаляется и отправляется в лабораторию.
5. Сторожевые узлы удаляются и исследуются; в некоторых больницах результаты становятся известны во время операции и могут изменить дальнейшие действия.
6. Если планируется немедленная реконструкция, за этим следует реконструктивная часть операции.
7. Перед закрытием раны обычно устанавливаются дренажи (небольшие трубки, собирающие жидкость) под кожу, особенно после мастэктомии.
8. Кожа закрывается швами, которые часто рассасываются сами по себе, а также лентой или клеем.

Пациенты просыпаются в палате пробуждения перед переводом в отделение. Боль обычно контролируется сочетанием препаратов. Многие лампэктомии проводятся амбулаторно в течение одного дня; при мастэктомии обычно требуется от 1 до 3 ночей в стационаре, а реконструкция лоскутом часто требует более длительного пребывания.

Восстановление и заживление

Первые несколько дней

Боль обычно умеренная и хорошо контролируется пероральными препаратами к моменту выписки из больницы. У вас, вероятно, будет один или несколько хирургических дренажей, собирающих жидкость из раны. Дренажи обычно удаляют в клинике в течение следующих одной-трёх недель, когда объём выделений уменьшается.

Движение руки на оперированной стороне часто ограничено вначале. Большинство команд назначают простые лёгкие упражнения, начиная со следующего дня после операции, чтобы сохранить подвижность плеча. Тяжёлый подъём, вождение и активное использование руки обычно избегаются в течение нескольких недель.

Первые несколько недель

Большинство людей чувствуют себя значительно лучше в течение двух-трёх недель. Заживление раны обычно завершается к четырём-шести неделям. Усталость в этот период — обычное явление, которое часто удивляет людей — даже небольшая операция под общим наркозом требует времени на восстановление, а хирургия рака молочной железы редко бывает «небольшой» по своей эмоциональной значимости.

Чувствительность в области операции обычно изменена — часто онемение, иногда покалывание, изредка резкая боль. Часть чувствительности может вернуться через месяцы; некоторые изменения остаются постоянными.

Возвращение к активности

После лампэктомии с биопсией сторожевого узла многие люди возвращаются к офисной работе в течение одной-двух недель и к большинству физических нагрузок в течение четырёх недель. После мастэктомии возврат к работе обычно занимает три-шесть недель. Реконструкция лоскутом может потребовать шести-восьми недель или более до возврата к большинству видов активности, с более длительными ограничениями на тяжёлый подъём.

Ваша хирургическая команда даст вам рекомендации, специфичные для вашей операции.

Лимфедема и уход за рукой

Удаление лимфатических узлов — особенно при подмышечной лимфодиссекции, но иногда и при биопсии сторожевого узла — может вызвать лимфедему, длительный отёк руки. Лучевая терапия подмышечной области увеличивает этот риск. Лимфедема может развиться через месяцы или годы после операции, поэтому важно сохранять бдительность, даже если непосредственное восстановление прошло хорошо.

Меры, которые могут снизить риск и его влияние, включают:

• Раннее сообщение о любом стойком отёке, тяжести или напряжённости в руке
• Избегание травм, солнечных ожогов и инфекций поражённой руки
• Следование рекомендациям физиотерапевта по упражнениям и, при необходимости, компрессионным рукавам
• Направление к специалисту по лимфедеме при её развитии

Начало других видов лечения

Если после операции запланирована химиотерапия или лучевая терапия, она обычно начинается в течение нескольких недель после завершения первичного заживления. Окончательный патологоанатомический отчёт (лабораторное исследование удалённой ткани и лимфатических узлов) часто предоставляет важную новую информацию, влияющую на эти решения.

Риски и осложнения

Хирургия рака молочной железы в целом безопасна, но, как и любая операция, несёт риски. К ним относятся:

• Кровотечение и гематома — скопление крови в ране, иногда требующее дренирования.
• Серома — скопление прозрачной жидкости под кожей после удаления дренажа. Часто встречается после мастэктомии; обычно дренируется в клинике при наличии симптомов.
• Инфекция раны — лечится антибиотиками, иногда требует дальнейшего вмешательства.
• Проблемы заживления раны — особенно у курильщиков, людей с диабетом или после лучевой терапии.
• Онемение или изменённая чувствительность в области молочной железы, грудной стенки или внутренней верхней части руки. Часто необратимо.
• Скованность плеча и снижение амплитуды движений, обычно улучшается с физиотерапией.
• Лимфедема руки, как описано выше.
• Синдром подмышечного тяжа (кординг) — тугие, болезненные тяжеобразные структуры под мышкой, которые часто появляются через несколько недель после операции и обычно проходят с физиотерапией.
• Повторное иссечение — если после органосохраняющей операции края резекции оказываются положительными, может потребоваться повторная операция.
• Риски реконструкции, если применимо — проблемы с имплантатом (капсулярная контрактура, инфекция, разрыв, необходимость замены со временем), потеря лоскута, слабость брюшной стенки после некоторых процедур с лоскутом, жировой некроз и необходимость повторной операции.
• Риски анестезии — редко, но включают тромбы в ногах или лёгких, проблемы с дыханием и побочные реакции на препараты.
• Эмоциональное воздействие — изменения образа тела, сексуальной уверенности и настроения распространены и важны. Многие онкологические центры предлагают консультативную поддержку; поднимать эти вопросы со своей командой уместно на любом этапе.

Риск конкретного осложнения зависит от вида операции, вашего общего состояния здоровья, курения, проведения лучевой терапии и других факторов. Ваш хирург должен подробно объяснить вам риски, специфичные для вашего случая.

Жизнь после хирургии рака молочной железы

Большинство людей полностью физически восстанавливаются после хирургии рака молочной железы в течение нескольких месяцев. Однако более долгосрочная перспектива включает как продолжающееся онкологическое наблюдение, так и адаптацию к физическим и эмоциональным изменениям.

Дальнейшее наблюдение

После операции наблюдение обычно продолжается пожизненно, хотя со временем становится реже. Стандартные элементы включают:

• Клинические осмотры каждые 3–6 месяцев в первые несколько лет, затем ежегодно
• Ежегодная маммография оставшейся ткани молочной железы
• Мониторинг во время эндокринной терапии, которая часто продолжается 5–10 лет
• Мониторинг состояния костей, если вы принимаете ингибитор ароматазы
• Внимание к любым новым симптомам и информирование о них

Рутинное сканирование остальных частей тела обычно не рекомендуется людям без симптомов, поскольку не доказано, что оно улучшает исходы. Ваша онкологическая команда объяснит, какое наблюдение имеет смысл в вашем конкретном случае.

Физическое восстановление

Большинство повседневных занятий возвращаются в норму в течение недель — месяцев. Физическая активность — как аэробная, так и силовая тренировка — поощряется после восстановления и в исследованиях связана со снижением рецидива и улучшением общего состояния здоровья. Постепенный возврат к активности, часто под руководством физиотерапевта, помогает защитить функцию плеча и снизить риск лимфедемы.

Образ тела, интимность и эмоциональное здоровье

Изменения груди, рубцы, изменённая чувствительность и (для некоторых) реконструкция или отказ от неё — всё это имеет эмоциональные аспекты. Реакции сильно варьируются и могут меняться со временем. Консультирование, группы поддержки сверстников и открытые разговоры с партнёрами и семьёй являются ценными источниками поддержки. Сексуальные трудности распространены и поддаются лечению; уместно обсуждать их со своей командой или специалистом.

Фертильность и гормональные изменения

Если вы в пременопаузе и химиотерапия или эндокринная терапия являются частью вашего лечения, вопросы фертильности и менопаузы будут обсуждены с вашим онкологом-химиотерапевтом, в идеале до начала лечения. Сама операция напрямую не влияет на фертильность.

Долгосрочный прогноз

Для большинства людей с диагностированным раком молочной железы на ранней стадии исходы хорошие и год от года улучшаются по мере совершенствования методов лечения. Долгосрочная выживаемость зависит от многих факторов — стадии, биологии опухоли, ответа на лечение и индивидуального состояния здоровья. Ваша онкологическая команда может дать вам персонализированную картину; общая статистика из международных источников часто плохо отражает вашу индивидуальную ситуацию.

Часто задаваемые вопросы

Потеряю ли я молочную железу?

Не обязательно. Для многих людей с раком молочной железы на ранней стадии органосохраняющая операция (лампэктомия) в сочетании с лучевой терапией даёт эквивалентную выживаемость по сравнению с мастэктомией и сохраняет большую часть молочной железы. Подходит ли органосохраняющее лечение, зависит от размера опухоли, её расположения, размера молочной железы и других факторов. Ваша хирургическая команда может сказать вам, какие варианты разумны в вашем случае.

Мастэктомия безопаснее лампэктомии?

Для пациентов, которым подходит любой из вариантов, крупные долгосрочные исследования показывают, что выживаемость эквивалентна между органосохраняющей терапией (лампэктомия плюс лучевая терапия) и мастэктомией. Мастэктомия снижает риск возврата рака в той же молочной железе, но не улучшает общую выживаемость у подходящих кандидатов. Выбор часто зависит от анатомии, биологии опухоли и личных предпочтений.

Нужно ли мне удалять лимфатические узлы?

Большинству людей с инвазивным раком молочной железы проводится как минимум биопсия сторожевого лимфатического узла — небольшая процедура, проверяющая от одного до трёх первых узлов. Полная подмышечная лимфодиссекция сейчас проводится только в отдельных случаях. Для некоторых людей с очень ранним неинвазивным раком (DCIS), которым проводится лампэктомия, операция на лимфатических узлах может вообще не потребоваться.

Можно ли провести реконструкцию одновременно с мастэктомией?

Часто да. Немедленная реконструкция широко предлагается и может дать очень хорошие косметические результаты. В некоторых ситуациях — например, когда после мастэктомии планируется лучевая терапия — отсроченная реконструкция может дать лучший долгосрочный результат. Пластический хирург и ваш хирург-маммолог обсудят сроки вместе с вами.

Понадобится ли мне также химиотерапия или лучевая терапия?

Это зависит от типа, стадии и биологии вашего рака. Большинству людей, перенёсших органосохраняющую операцию, впоследствии проводят лучевую терапию. Химиотерапия, гормональная терапия, HER2-таргетная терапия и иммунотерапия применяются избирательно в зависимости от особенностей рака. Мультидисциплинарная команда объяснит вам рекомендуемую последовательность лечения.

Сколько времени пройдёт до возврата к обычной активности?

Большинство людей возвращаются к офисной работе в течение 1–2 недель после лампэктомии и 3–6 недель после мастэктомии. Реконструкция лоскутом обычно означает более длительное восстановление. Тяжёлый подъём и активные упражнения для руки обычно ограничиваются на несколько недель. Ваша команда даст вам рекомендации, специфичные для вашей операции.

Будет ли у меня сильная боль?

Большинство людей описывают боль как умеренную и хорошо контролируемую пероральными препаратами к моменту выписки из больницы. В последующие недели часто встречаются ноющая боль, напряжённость и изменённая чувствительность. О стойкой или усиливающейся боли всегда следует сообщать.

Что если рак у меня в обеих молочных железах, или я являюсь носителем гена высокого риска?

Рак в обеих молочных железах или генетический вариант высокого риска, такой как BRCA1 или BRCA2, может сделать двустороннюю мастэктомию разумным вариантом. Генетическое консультирование помогает прояснить риски. Для пациентов со средним риском и раком в одной молочной железе удаление здоровой молочной железы не улучшает выживаемость.

Могу ли я выбрать «плоское закрытие» вместо реконструкции?

Да. Эстетическое плоское закрытие — это допустимый выбор, который всё больше признаётся таковым. Качественное плоское закрытие требует хирурга, который планирует разрез и обрезку кожи с учётом этой цели, поэтому стоит чётко обсудить это предпочтение заранее.

Как операция повлияет на мою руку?

Некоторая скованность и снижение амплитуды движений — обычное явление в первые несколько недель и обычно улучшается с лёгкими упражнениями и физиотерапией. Онемение внутренней верхней части руки распространено и может быть постоянным. Лимфедема — это долгосрочный риск, особенно при подмышечной лимфодиссекции или лучевой терапии подмышечной области, и о её признаках следует сообщать незамедлительно.

Заключение

Хирургия рака молочной железы больше не является единой стандартной операцией. Это целое семейство процедур, которые можно адаптировать к особенностям опухоли, молочной железы и самого человека — от небольшой лампэктомии, сохраняющей большую часть молочной железы, до мастэктомии с продуманной реконструкцией. Наряду с ней химиотерапия, лучевая терапия, эндокринная терапия и таргетные методы лечения работают вместе, чтобы дать наилучший шанс на излечение или долгосрочный контроль над заболеванием.

Решения, которые здесь принимаются — какая операция, когда, с какой реконструкцией, в какой последовательности с другими методами лечения — индивидуальны. Лучше всего их принимать в спокойном, неторопливом разговоре с мультидисциплинарной командой, имея время задать вопросы и обдумать компромиссы, наиболее важные именно для вас. Понимание спектра возможных вариантов, к которому стремится эта статья, — полезная отправная точка для такого разговора.