جراحة سرطان الثدي

مقدمة

إذا تم تشخيص إصابتك بسرطان الثدي، فمن المرجح أن تكون الجراحة أحد المحاور الأساسية في خطة علاجك. بالنسبة لمعظم المصابين بسرطان الثدي المبكر أو المتقدم موضعيًا، تُعد الجراحة الخطوة التي تزيل السرطان فعليًا من الثدي، وعند الحاجة، تفحص أو تزيل الغدد الليمفاوية القريبة. أما العلاجات الأخرى - مثل العلاج الكيميائي، والعلاج الإشعاعي، والعلاج الهرموني، أو العلاج الموجّه - فغالبًا ما تُستخدم قبل الجراحة أو بعدها أو بدلًا منها، وذلك حسب نوع السرطان ومرحلته.

كُتب هذا المقال لمن لديه بالفعل تشخيص ويخطط للمرحلة الجراحية من العلاج. يوضح المقال ما هي جراحة سرطان الثدي، وأنواعها المختلفة وأساليبها، وكيفية التعامل مع الغدد الليمفاوية، ودور إعادة بناء الثدي، وما يمكن توقعه أثناء التحضير للجراحة وخلالها وبعدها، وكيف تبدو الحياة عادةً بعد ذلك. الهدف هو مساعدتك على فهم مشهد القرارات المتاحة بحيث يصبح الحديث مع فريقك الجراحي وفريق الأورام أكثر وضوحًا.

لقد تغيرت رعاية سرطان الثدي بشكل كبير خلال العقدين الماضيين. أصبحت الجراحات بشكل عام أصغر حجمًا وأكثر تحديدًا مما كانت عليه، ويحافظ عدد أكبر من النساء على ثديهن عندما يكون ذلك آمنًا، كما أصبحت خيارات إعادة البناء أكثر تنوعًا بكثير. وفي الوقت نفسه، فإن العملية المناسبة لشخص ما ليست بالضرورة مناسبة لشخص آخر - فالاختيار يعتمد على الورم، والثدي، وحالتك الصحية، وقيمك وأولوياتك الشخصية.

ما هي جراحة سرطان الثدي؟

جراحة سرطان الثدي هي الإزالة الجراحية للأنسجة السرطانية من الثدي، إلى جانب تقييم أو إزالة الغدد الليمفاوية القريبة عند وجود خطر انتشار السرطان إليها. وهي جزء مما يسميه الأطباء العلاج الموضعي - وهو علاج يستهدف السرطان في الثدي والمنطقة المحيطة به، على عكس العلاج الجهازي مثل العلاج الكيميائي، الذي ينتقل عبر الجسم كله.

هناك فئتان رئيسيتان من جراحة سرطان الثدي:

• جراحة الحفاظ على الثدي، وتسمى أيضًا استئصال الورم الموضعي أو الاستئصال الموضعي الواسع. تتم إزالة الورم فقط مع هامش من الأنسجة السليمة المحيطة به، مع الحفاظ على معظم الثدي.
• استئصال الثدي. تتم إزالة الثدي بأكمله. وهناك عدة أنواع من استئصال الثدي تختلف في كمية الجلد والتراكيب التي يتم الحفاظ عليها.

بالإضافة إلى ذلك، تُجرى عادةً جراحة على الغدد الليمفاوية تحت الإبط (الغدد الإبطية) في نفس الوقت. وقد تكون هذه إجراءً بسيطًا يسمى خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة، أو إجراءً أكبر يسمى استئصال الغدد الليمفاوية الإبطية، وهو أقل شيوعًا اليوم.

نادرًا ما تكون الجراحة هي العلاج الوحيد. فمعظم المريضات يخضعن لمزيج من الجراحة مع العلاج الإشعاعي أو الكيميائي أو الهرموني (الغدد الصماء) أو العلاج الموجّه أو العلاج المناعي. ويعتمد التسلسل الدقيق على بيولوجيا السرطان ومرحلته.

لماذا تُجرى جراحة سرطان الثدي؟

للجراحة في سرطان الثدي عدة أهداف، وقد ينطبق أكثر من هدف واحد على نفس المريضة:

• إزالة السرطان من الثدي. وهذا هو الهدف الرئيسي في معظم حالات سرطان الثدي المبكر.
• معرفة ما إذا كان السرطان قد انتشر إلى الغدد الليمفاوية. تساعد المعلومات المستمدة من الغدد الليمفاوية في تحديد مرحلة السرطان وتوجيه القرارات المتعلقة بالعلاج الكيميائي والإشعاعي.
• تقليل احتمالية عودة السرطان في الثدي أو جدار الصدر (الانتكاس الموضعي).
• تخفيف الأعراض في الحالات المتقدمة - مثل إزالة ورم يسبب تكسر الجلد أو الألم.
• تقليل خطر الإصابة بالسرطان مستقبلًا لدى الأشخاص ذوي الاستعداد الوراثي القوي (يُعرف هذا باستئصال الثدي الوقائي أو لتقليل المخاطر، وهو قرار منفصل عن جراحة علاج السرطان).

تصف الجهات المرجعية الكبرى، بما فيها الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN)، والجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري (ASCO)، والجمعية الأوروبية للأورام الطبية (ESMO)، الجراحة بأنها جزء أساسي من علاج ما يقارب جميع حالات سرطان الثدي الغازي غير النقيلي ومعظم حالات السرطان القنوي الموضعي (DCIS).

من هو المرشح لإجراء جراحة سرطان الثدي؟

معظم المصابات بسرطان الثدي مرشحات لإجراء الجراحة. والسؤال عادةً ليس هل يجب إجراء الجراحة، بل أي نوع من الجراحة ومتى ضمن تسلسل العلاج.

تشمل العوامل التي تؤثر على الاختيار:

• حجم الورم وموقعه. عادةً ما تكون الأورام الأصغر حجمًا والبعيدة عن الحلمة مناسبة لجراحة الحفاظ على الثدي. أما الأورام الأكبر حجمًا أو التي تصل إلى الجلد أو الحلمة فقد تحتاج إلى استئصال الثدي، أو قد يتم تقليصها أولًا بالعلاج الكيميائي.
• عدد الأورام. غالبًا ما يجعل وجود أورام متعددة في أجزاء مختلفة من نفس الثدي (المرض متعدد المراكز) استئصال الثدي أكثر ملاءمة.
• حجم الثدي وشكله. تؤثر العلاقة بين حجم الورم وحجم الثدي على مدى واقعية الحصول على نتيجة تجميلية جيدة مع الحفاظ على الثدي.
• بيولوجيا السرطان. غالبًا ما تُعالج الأنواع العدوانية مثل السرطان ثلاثي السلبية أو الموجب لـ HER2 بالعلاج الكيميائي قبل الجراحة (العلاج المساعد قبل الجراحي)، مما قد يقلص حجم الورم ويوسّع الخيارات الجراحية.
• العوامل الوراثية. قد يفكر حاملو طفرات BRCA1 أو BRCA2 أو غيرها من المتغيرات الوراثية عالية الخطورة في استئصال الثدي الثنائي بسبب ارتفاع خطر الإصابة بسرطان ثانٍ.
• تفضيلات المريضة وقيمها. بعض المريضات يُعطين الأولوية للحفاظ على الثدي؛ بينما يشعر آخرون بأمان أكبر عند اختيار استئصال الثدي حتى عندما يكون الحفاظ عليه خيارًا متاحًا.
• القدرة على تلقي العلاج الإشعاعي. تُتبع جراحة الحفاظ على الثدي بالعلاج الإشعاعي في معظم الحالات تقريبًا. والحالات التي تجعل العلاج الإشعاعي غير آمن (مثل بعض اضطرابات النسيج الضام، أو تلقي إشعاع سابق على الصدر) قد تحوّل الاختيار نحو استئصال الثدي.
• الصحة العامة. تؤثر الحالات الطبية الأخرى واللياقة للتخدير على تحديد العمليات المناسبة.

في سرطان الثدي النقيلي (السرطان الذي انتشر إلى أجزاء بعيدة من الجسم عند التشخيص)، نادرًا ما تكون الجراحة الخطوة الأولى. عادةً ما يبدأ العلاج بالعلاج الجهازي، وقد يُنظر في الجراحة لاحقًا في حالات محددة.

البدائل والعلاجات المستخدمة إلى جانب الجراحة

الجراحة جزء واحد من خطة علاجية أوسع. وتشمل العلاجات الرئيسية المستخدمة إلى جانب الجراحة، أو بدلًا منها في بعض الحالات، ما يلي:

• العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحي - يُعطى قبل الجراحة لتقليص حجم الورم. يمكن أن يجعل هذا جراحة الحفاظ على الثدي ممكنة للأورام الأكبر حجمًا، ويوفر معلومات حول كيفية استجابة السرطان للعلاج الكيميائي.
• العلاج الكيميائي المساعد - يُعطى بعد الجراحة لتقليل خطر الانتكاس.
• العلاج الإشعاعي - يكاد يكون جزءًا ثابتًا من العلاج بعد جراحة الحفاظ على الثدي، ويُستخدم بعد استئصال الثدي في حالات مختارة (الأورام الكبيرة، الغدد الليمفاوية الإيجابية، بعض الأنواع البيولوجية).
• العلاج الهرموني (الغدد الصماء) - أقراص مثل تاموكسيفين أو مثبطات الأروماتاز تُؤخذ لعدة سنوات في حالات السرطان الموجب لمستقبلات الهرمونات.
• العلاج الموجّه لـ HER2 - أدوية مثل تراستوزوماب للسرطانات الموجبة لـ HER2.
• العلاج المناعي - يُستخدم في بعض حالات السرطان ثلاثي السلبية.

بالنسبة لبعض المريضات المصابات بمرض متقدم أو نقيلي، قد يقرر الأطباء أن العلاج الجهازي وحده، دون جراحة الثدي، يوفر أفضل توازن بين الفائدة والعبء. أما بالنسبة للأشخاص غير المؤهلين للجراحة، فقد يُستخدم العلاج الهرموني وحده أحيانًا في حالات السرطان الموجب للهرمونات، رغم أن هذا يُعد عمومًا خيارًا أقل تفضيلًا عندما تكون الجراحة ممكنة.

يُعد قرار الجمع بين هذه العلاجات أو ترتيب تسلسلها أو تجاوزها قرارًا سريريًا يتخذه فريق متعدد التخصصات (جراح، طبيب أورام طبي، طبيب أورام إشعاعي، أخصائي علم الأمراض، أخصائي أشعة، وآخرون) بناءً على السمات المحددة لسرطانك.

الأساليب الجراحية

يصف هذا القسم الأنواع الرئيسية لجراحة سرطان الثدي بمزيد من التفصيل.

جراحة الحفاظ على الثدي (استئصال الورم / الاستئصال الموضعي الواسع)

في جراحة الحفاظ على الثدي، يزيل الجراح الورم مع هامش من الأنسجة السليمة المحيطة به (يسمى الهامش). الهدف هو إزالة السرطان بالكامل مع الحفاظ على أكبر قدر ممكن من الثدي.

لنجاح جراحة الحفاظ على الثدي، يجب توفر شرطين:

• هوامش نظيفة - أي أن حواف النسيج المُزال، عند فحصها تحت المجهر، لا تُظهر خلايا سرطانية ملامسة لها. إذا لم تكن الهوامش نظيفة، فقد تكون هناك حاجة لعملية ثانية (إعادة استئصال).
• نتيجة تجميلية مقبولة - يبدو الثدي المتبقي بمظهر معقول، ومن الناحية المثالية متماثلًا مع الجانب الآخر.

تُتبع جراحة الحفاظ على الثدي بالعلاج الإشعاعي في جميع الحالات تقريبًا. ويُطلق على هذا المزيج (استئصال الورم مع العلاج الإشعاعي) اسم العلاج المحافظ على الثدي. أظهرت الدراسات طويلة الأمد أن معدل البقاء على قيد الحياة متساوٍ مع استئصال الثدي بالنسبة للمريضات المناسبات.

عندما يكون الورم كبيرًا نسبيًا مقارنة بحجم الثدي، يمكن للجراحين استخدام تقنيات التجميل الجراحي الأورامي - التي تجمع بين إزالة السرطان وإعادة تشكيل الثدي بأسلوب الجراحة التجميلية - لإزالة كمية أكبر من الأنسجة مع الحفاظ على نتيجة تجميلية جيدة.

استئصال الثدي الكلي (البسيط)

يزيل استئصال الثدي الكلي أو البسيط جميع أنسجة الثدي، بما في ذلك الحلمة ومعظم الجلد المحيط، لكنه لا يزيل عضلات جدار الصدر الموجودة تحته. وهذا هو النوع الأكثر شيوعًا من استئصال الثدي اليوم.

يُستخدم عادةً في الحالات التالية:

• عندما يكون السرطان كبيرًا جدًا أو واسع الانتشار بحيث لا تصلح له جراحة الحفاظ على الثدي
• وجود أورام متعددة منفصلة في الثدي
• تفضيل المريضة استئصال الثدي أو عدم قدرتها على تلقي العلاج الإشعاعي
• عودة السرطان بعد علاج سابق للحفاظ على الثدي

استئصال الثدي الجذري المعدَّل

يزيل استئصال الثدي الجذري المعدَّل الثدي بأكمله بالإضافة إلى معظم الغدد الليمفاوية تحت الإبط. يُستخدم عندما يُعرف أن الغدد الليمفاوية تحتوي على سرطان أو عندما يُشتبه في إصابة واسعة للغدد الليمفاوية. وقد حلّ إلى حد كبير محل استئصال الثدي الجذري القديم (الذي كان يزيل أيضًا عضلات جدار الصدر) منذ عقود.

استئصال الثدي مع الحفاظ على الجلد

في استئصال الثدي مع الحفاظ على الجلد، تُزال أنسجة الثدي والحلمة، لكن يُحافظ على معظم جلد الثدي. ثم يُملأ غلاف الجلد الفارغ بإعادة بناء فورية في نفس العملية. غالبًا ما يعطي هذا الأسلوب نتيجة تجميلية أفضل من استئصال الثدي القياسي المتبوع بإعادة بناء لاحقة.

استئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة

يذهب استئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة خطوة أبعد: تُزال أنسجة الثدي، لكن يُحافظ على كل من الجلد ومجمع الحلمة والهالة. وهذا مناسب في حالات مختارة بعناية - عادةً عندما يكون السرطان صغيرًا وغير قريب من الحلمة، ولا يكون الثدي كبيرًا جدًا أو متدليًا. وغالبًا ما يُجمع مع إعادة بناء فورية.

استئصال الثدي المزدوج (الثنائي)

في بعض الحالات، يُزال كلا الثديين. قد يكون ذلك بسبب:

• وجود سرطان في كلا الثديين
• حمل المريضة طفرة جينية عالية الخطورة مثل BRCA1 أو BRCA2
• اختيار المريضة إجراء استئصال ثدي وقائي للجانب المقابل إلى جانب جراحة السرطان في الجانب المصاب

تؤكد الإرشادات الرئيسية أنه بالنسبة للمريضات ذوات الخطورة المتوسطة المصابات بسرطان في ثدي واحد، فإن إزالة الثدي السليم لا يُحسّن معدل البقاء على قيد الحياة. القرار شخصي، ويُتخذ بعد نقاش تفصيلي حول الخطر الصغير للإصابة بسرطان ثانٍ، والمخاطر الجراحية، وتفضيلات المريضة نفسها.

جراحة الغدد الليمفاوية

يُعد فحص الغدد الليمفاوية تحت الإبط جزءًا يكاد يكون شاملًا في جراحة سرطان الثدي. ويُستخدم إجراءان:

• خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة (SLNB). تُحقن كمية صغيرة من صبغة أو متتبع مشعّ بالقرب من الورم، ويحدد الجراح ويزيل أول عقدة إلى ثلاث عقد ليمفاوية تُصرّف تلك المنطقة. إذا كانت هذه العقد "الحارسة" خالية من السرطان، فعادةً ما تُترك بقية العقد دون تدخل. وهذا هو الأسلوب المعتمد عندما تبدو الغدد الليمفاوية طبيعية قبل الجراحة.
• استئصال الغدد الليمفاوية الإبطية (ALND). تُزال مجموعة أكبر من الغدد الليمفاوية (عادةً 10 أو أكثر) من تحت الإبط. ويُستخدم هذا عندما يُعرف أن الغدد تحتوي على كمية كبيرة من السرطان. ويحمل ALND خطرًا أعلى للإصابة بالوذمة الليمفاوية (تورم الذراع)، ويُجرى بشكل أقل مما كان عليه في الماضي.

في السنوات الأخيرة، سمحت عدة دراسات رئيسية للجراحين بإجراء عمليات أقل على الغدد الإبطية للمريضات ذوات الكمية الصغيرة من السرطان في الغدد، لا سيما عند إعطاء العلاج الإشعاعي. سيشرح لك فريقك الجراحي ما إذا كنت بحاجة إلى خزعة العقدة الحارسة وحدها، أو خزعة العقدة الحارسة متبوعة باستئصال الغدد الإبطية، أو استئصال الغدد الإبطية منذ البداية.

الجراحة التجميلية الأورامية

تجمع الجراحة التجميلية الأورامية بين إزالة السرطان وتقنيات الجراحة التجميلية لإعادة تشكيل الثدي في نفس العملية. يمكن أن تسمح بإزالة أورام أكبر مع الحفاظ على شكل جيد، ويمكن أن تشمل جراحة مماثلة على الثدي الآخر لتحقيق التماثل. ويُقدَّم هذا الأسلوب بشكل متزايد لحالات الحفاظ على الثدي حيث قد يترك استئصال الورم القياسي عيبًا ملحوظًا.

إعادة بناء الثدي

تُعيد إعادة البناء تشكيل الثدي بعد استئصاله (أو، بشكل أقل شيوعًا، بعد جراحة كبيرة للحفاظ على الثدي). ولا تُجرى دائمًا، ولا تُجرى دائمًا فورًا - وتشمل الخيارات:

• إعادة البناء الفورية - تُجرى خلال نفس عملية استئصال الثدي. وغالبًا ما تعطي أفضل نتيجة تجميلية وتتجنب فترة تعافٍ كبيرة ثانية.
• إعادة البناء المؤجلة - تُجرى بعد شهور أو سنوات من استئصال الثدي. قد تُفضَّل عندما يُخطط لإعطاء العلاج الإشعاعي، أو عندما يحتاج العلاج الجهازي إلى البدء بسرعة، أو عندما تريد المريضة وقتًا أطول لاتخاذ القرار.
• عدم إعادة البناء (يُسمى أحيانًا الإبقاء على الصدر مسطحًا أو الإغلاق التجميلي المسطح) - إغلاق ناعم ومسطح لجدار الصدر دون طرف صناعي أو ثدي مُعاد بناؤه. وهذا خيار مشروع تختاره كثير من المريضات.

تشمل التقنيات الرئيسية لإعادة البناء:

• إعادة البناء بالغرسات - يُعاد تشكيل الثدي باستخدام غرسة سيليكون أو محلول ملحي، وأحيانًا بعد أن يوسّع موسّع نسيجي مؤقت الجلد على مدى عدة أسابيع.
• إعادة البناء الذاتي (بالسديلة) - يُنقل نسيج من جسم المريضة نفسها (وأكثر شيوعًا من أسفل البطن، ولكن أيضًا من الظهر أو الفخذ أو الأرداف) لبناء ثدي جديد. وتبدو النتيجة عادةً وتشعر بها المريضة أكثر شبهًا بأنسجة الثدي الطبيعية، ولكنها تتطلب عملية أطول وموقعًا جراحيًا ثانيًا.
• إجراءات مركبة - باستخدام كل من الغرسة والسديلة النسيجية معًا.
• إعادة بناء الحلمة أو الوشم - إجراء أصغر ولاحق يُعيد إنشاء مظهر الحلمة والهالة.

يعتمد الاختيار بين خيارات إعادة البناء على نوع الجسم، وحالة التدخين، وما إذا كان العلاج الإشعاعي قد أُعطي أو سيُعطى، والحمل المستقبلي المخطط له، وتفضيلات المريضة، وخبرة الجراح.

التحضير لجراحة سرطان الثدي

يستغرق التحضير عادةً من أسبوع إلى عدة أسابيع. وتعتمد الخطوات الدقيقة على فريقك الطبي، لكن معظم الناس يمرون بما يلي:

• التصوير النهائي وتحديد المرحلة. تصوير الثدي بالأشعة (الماموغرام)، والموجات فوق الصوتية، والرنين المغناطيسي للثدي، وأحيانًا فحوصات لمناطق أخرى إذا كان هناك قلق بشأن الانتشار.
• تأكيد سمات السرطان. تؤكد نتائج الخزعة نوع السرطان، وحالة مستقبلات الهرمونات (الإستروجين، البروجستيرون)، وحالة HER2، والدرجة. وتحدد هذه العوامل الخطة بأكملها.
• مراجعة الفريق متعدد التخصصات. يناقش الجراحون وأطباء الأورام الطبيون وأطباء الأورام الإشعاعيون وأخصائيو علم الأمراض وأخصائيو الأشعة حالتك معًا ويتفقون على تسلسل موصى به من العلاجات.
• الاستشارة والفحص الجيني إذا كان هناك تاريخ عائلي أو سمات أخرى توحي باستعداد وراثي موروث. قد تؤثر النتائج على ما إذا كنت ستفكرين في استئصال الثدي الثنائي.
• استشارة جراح تجميلي/ترميمي إذا كانت إعادة البناء مطروحة.
• التقييم ما قبل التخدير. فحوصات دم، تخطيط كهربية القلب (ECG)، ومراجعة أدويتك والحالات الأخرى للتأكد من لياقتك للجراحة.
• الإقلاع عن التدخين. يؤثر التدخين سلبًا وبشكل كبير على التئام الجروح، خاصة مع إعادة البناء. يُشجَّع بشدة على التوقف عنه قبل الجراحة.
• تعديل الأدوية. سيخبرك فريقك بالأدوية التي يجب إيقافها - مثل مميعات الدم، وبعض المكملات الغذائية، وغيرها.
• تعليمات الصيام ليوم الجراحة.

يجد كثير من الناس أنه من المفيد طرح أسئلة محددة على فريقهم الجراحي خلال هذه الفترة: ما هي العملية المحددة المخطط لها؟ ما هي البدائل في حالتي؟ ما مدة الإقامة المتوقعة في المستشفى؟ متى يمكنني توقع بدء العلاج المساعد؟ كيف سيبدو التعافي بالنسبة لي؟ قد يساعد تدوين الأسئلة مسبقًا.

ما الذي يحدث أثناء جراحة سرطان الثدي

تُجرى جراحة سرطان الثدي تحت التخدير العام - أي أنك ستكونين نائمة تمامًا ولا تشعرين بأي شيء أثناء العملية. وتعتمد المدة على نوع الجراحة:

• استئصال الورم مع خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة: غالبًا من ساعة إلى ساعتين.
• استئصال الثدي البسيط: عادةً من ساعتين إلى 3 ساعات.
• استئصال الثدي مع إعادة بناء فورية بالغرسات: من 3 إلى 5 ساعات.
• استئصال الثدي مع إعادة بناء بالسديلة: غالبًا من 6 إلى 10 ساعات أو أكثر، وقد يشمل أحيانًا فريقين جراحيين.

التسلسل العام هو كالتالي:

1. تُنقلين إلى غرفة العمليات ويُعطى لك التخدير.
2. إذا كانت خزعة العقدة الحارسة مخططة، يُحقن متتبع (مادة مشعة، صبغة زرقاء، أو كلاهما) للمساعدة في تحديد العقد الحارسة. وقد يتم ذلك قبل العملية بوقت قصير أو أثناءها.
3. يقوم الجراح بعمل الشق. بالنسبة لاستئصال الورم، يكون فوق الورم أو بالقرب منه. أما بالنسبة لاستئصال الثدي، فيُشكَّل الشق ليناسب إعادة البناء أو الإغلاق المخطط له.
4. تُزال المنطقة السرطانية (وأنسجة الثدي، في حالة استئصال الثدي) وتُرسل إلى المختبر.
5. تُزال العقد الحارسة وتُفحص؛ وفي بعض المستشفيات، تكون النتائج متاحة أثناء الجراحة وقد تغيّر ما يحدث بعد ذلك.
6. إذا كانت إعادة البناء مخططة وفورية، يتبع ذلك الجزء الترميمي من العملية.
7. تُوضع عادةً مصارف (أنابيب صغيرة تجمع السوائل) تحت الجلد قبل الإغلاق، خاصة بعد استئصال الثدي.
8. يُغلق الجلد بغرز غالبًا ما تذوب من تلقاء نفسها، بالإضافة إلى شريط لاصق أو غراء.

تستيقظ المريضات في منطقة الإفاقة قبل نقلهن إلى الجناح. ويُسيطر على الألم عادةً بمزيج من الأدوية. تُجرى كثير من عمليات استئصال الورم كإجراءات نهارية؛ وتحتاج عمليات استئصال الثدي عادةً إلى ليلة إلى 3 ليالٍ في المستشفى، وغالبًا ما تحتاج عمليات إعادة البناء بالسديلة إلى مدة أطول.

التعافي والشفاء

الأيام القليلة الأولى

عادةً ما يكون الألم متوسطًا ويُسيطر عليه جيدًا بالأدوية الفموية بحلول وقت مغادرة المستشفى. من المرجح أن يكون لديك مصرف جراحي واحد أو أكثر، يجمع السوائل من الجرح. تُزال المصارف عادةً في العيادة خلال الأسبوع إلى الثالث أسابيع التالية، عندما يقل الإفراز.

غالبًا ما تكون حركة الذراع في الجانب المُجرى عليه العملية محدودة في البداية. يوفر معظم الفرق الطبية تمارين خفيفة وبسيطة تبدأ في اليوم التالي للجراحة للحفاظ على حركة الكتف. وعادةً ما يُتجنب رفع الأثقال والقيادة والاستخدام القوي للذراع لعدة أسابيع.

الأسابيع القليلة الأولى

يشعر معظم الناس بتحسن ملحوظ خلال أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. ويكتمل التئام الجرح عادةً خلال أربعة إلى ستة أسابيع. يُعد الإرهاق شائعًا خلال هذه الفترة وغالبًا ما يفاجئ الناس - فحتى العملية الصغيرة تحت التخدير العام تستغرق وقتًا للتعافي منها، ونادرًا ما تكون جراحة سرطان الثدي صغيرة من حيث ثقلها العاطفي.

عادةً ما يتغير الإحساس حول منطقة الجراحة - غالبًا ما يكون خدرًا، وأحيانًا وخزًا، ونادرًا حادًا. قد يعود بعض الإحساس على مدى أشهر؛ وبعض التغيرات دائمة.

العودة إلى النشاط

بالنسبة لاستئصال الورم مع خزعة العقدة الحارسة، يعود كثير من الناس إلى العمل المكتبي خلال أسبوع إلى أسبوعين وإلى معظم الأنشطة البدنية خلال أربعة أسابيع. أما بالنسبة لاستئصال الثدي، فتكون العودة إلى العمل عادةً بين ثلاثة وستة أسابيع. وقد تتطلب إعادة البناء بالسديلة ستة إلى ثمانية أسابيع أو أكثر قبل العودة إلى معظم الأنشطة، مع قيود على رفع الأثقال لفترة أطول.

سيعطيك فريقك الجراحي إرشادات خاصة بعمليتك.

الوذمة الليمفاوية والعناية بالذراع

يمكن أن تؤدي إزالة الغدد الليمفاوية - خاصة مع الاستئصال الإبطي، ولكن أحيانًا أيضًا مع خزعة العقدة الحارسة - إلى الوذمة الليمفاوية، وهي تورم طويل الأمد في الذراع. ويزيد العلاج الإشعاعي للإبط من هذا الخطر. قد تتطور الوذمة الليمفاوية بعد أشهر أو سنوات من الجراحة، لذا فإن الوعي بها مهم حتى عندما يسير التعافي الفوري بشكل جيد.

تشمل الخطوات التي يمكن أن تقلل من الخطر وتأثيره:

• الإبلاغ المبكر عن أي تورم مستمر أو ثقل أو شد في الذراع
• تجنب الإصابة وحروق الشمس والعدوى في الذراع المصابة
• اتباع نصائح العلاج الطبيعي بشأن التمارين، وعند الحاجة، أكمام الضغط
• التحويل إلى أخصائي وذمة ليمفاوية إذا تطورت

بدء العلاجات الأخرى

إذا كان العلاج الكيميائي أو الإشعاعي مخططًا بعد الجراحة، فإنه يبدأ عادةً خلال أسابيع قليلة بمجرد اكتمال الشفاء الأولي. وغالبًا ما يوفر تقرير علم الأمراض النهائي (الفحص المخبري للنسيج والغدد الليمفاوية المُزالة) معلومات جديدة مهمة تشكل هذه القرارات.

المخاطر والمضاعفات

جراحة سرطان الثدي آمنة بشكل عام، ولكنها، مثل جميع الجراحات، تحمل مخاطر. وتشمل هذه:

• النزيف والورم الدموي - تجمع للدم في الجرح، يتطلب أحيانًا التصريف.
• السيروما (تجمع السوائل) - تجمع للسائل الصافي تحت الجلد بعد إزالة المصرف. شائعة بعد استئصال الثدي؛ وتُصرَّف عادةً في العيادة إذا كانت مصحوبة بأعراض.
• عدوى الجرح - تُعالج بالمضادات الحيوية، وأحيانًا تتطلب تدخلًا إضافيًا.
• مشاكل التئام الجرح - خاصة لدى المدخنين، والمصابين بالسكري، أو بعد العلاج الإشعاعي.
• الخدر أو تغير الإحساس في الثدي أو جدار الصدر أو الجزء العلوي الداخلي من الذراع. غالبًا ما يكون دائمًا.
• تصلب الكتف ونقص مدى الحركة، ويتحسن عادةً بالعلاج الطبيعي.
• الوذمة الليمفاوية في الذراع، كما وُصف أعلاه.
• متلازمة الحبل الإبطي (تكوّن الحبال) - تراكيب شبيهة بالحبال، مشدودة ومؤلمة، تحت الإبط، وتظهر غالبًا بعد أسابيع من الجراحة وتتحسن عادةً بالعلاج الطبيعي.
• إعادة الاستئصال - إذا كانت الهوامش إيجابية بعد جراحة الحفاظ على الثدي، فقد تكون هناك حاجة لعملية ثانية.
• مخاطر إعادة البناء، عند الاقتضاء - مشاكل الغرسات (التقلص المحفظي، العدوى، التمزق، الحاجة إلى الاستبدال مع مرور الوقت)، فقدان السديلة، ضعف البطن بعد بعض إجراءات السديلة، نخر الدهون، والحاجة إلى جراحة تصحيحية.
• مخاطر التخدير - نادرة ولكنها تشمل جلطات الدم في الساقين أو الرئتين، ومشاكل التنفس، وردود الفعل الدوائية الضارة.
• التأثير النفسي - تُعد تغيرات صورة الجسم والثقة الجنسية والمزاج شائعة ومهمة. تقدم كثير من مراكز السرطان دعمًا استشاريًا؛ وطرح هذه المخاوف مع فريقك أمر مناسب في أي مرحلة.

يعتمد خطر مضاعفة معينة على نوع العملية، وحالتك الصحية العامة، وما إذا كنت تدخنين، وما إذا كان العلاج الإشعاعي قد أُعطي، وعوامل أخرى. يجب أن يشرح لك جراحك المخاطر الخاصة بحالتك.

الحياة بعد جراحة سرطان الثدي

يحقق معظم الناس تعافيًا جسديًا كاملًا من جراحة سرطان الثدي خلال بضعة أشهر. غير أن المسار الأطول يشمل رعاية سرطانية مستمرة والتكيف مع التغيرات الجسدية والعاطفية.

رعاية المتابعة

بعد الجراحة، تكون المتابعة عادةً مدى الحياة، رغم أنها تصبح أقل تكرارًا مع مرور الوقت. وتشمل العناصر القياسية:

• الفحوصات السريرية كل 3 إلى 6 أشهر في السنوات القليلة الأولى، ثم سنويًا
• تصوير الثدي بالأشعة (الماموغرام) السنوي لأي نسيج ثدي متبقٍ
• المراقبة أثناء العلاج الهرموني، الذي يستمر غالبًا لمدة 5 إلى 10 سنوات
• مراقبة صحة العظام إذا كنت تتناولين مثبط الأروماتاز
• الانتباه لأي أعراض جديدة والإبلاغ عنها

لا يُوصى عمومًا بإجراء فحوصات روتينية لبقية الجسم للأشخاص الذين لا تظهر عليهم أعراض، لأنه لم يثبت أنها تحسّن النتائج. وسيشرح لك فريق الأورام الخاص بك ما هي المتابعة المناسبة في حالتك المحددة.

التعافي الجسدي

تعود معظم الأنشطة اليومية إلى طبيعتها خلال أسابيع إلى أشهر. ويُشجَّع على ممارسة الرياضة - سواء التمارين الهوائية أو تمارين المقاومة - بعد التعافي، وترتبط في الدراسات بانخفاض معدل الانتكاس وتحسن الصحة العامة. وتساعد العودة التدريجية، غالبًا بتوجيه من العلاج الطبيعي، على حماية وظيفة الكتف وتقليل خطر الوذمة الليمفاوية.

صورة الجسم، والحميمية، والصحة النفسية

للتغيرات في الصدر، والندبات، وتغير الإحساس، و(بالنسبة للبعض) إعادة البناء أو الإبقاء على الصدر مسطحًا، أبعاد عاطفية جميعها. وتختلف ردود الفعل بشكل واسع وقد تتغير مع مرور الوقت. تُعد الاستشارة النفسية، ومجموعات الدعم من الأقران، والمحادثات المفتوحة مع الشركاء والعائلة، مصادر دعم قيّمة. الصعوبات الجنسية شائعة وقابلة للعلاج؛ وطرحها مع فريقك أو أخصائي أمر معقول.

الخصوبة والتغيرات الهرمونية

إذا كنتِ في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث وكان العلاج الكيميائي أو الهرموني جزءًا من علاجك، فستُناقش مسائل الخصوبة وانقطاع الطمث مع طبيب الأورام الطبي الخاص بك، ومن الأفضل أن يكون ذلك قبل بدء العلاج. الجراحة نفسها لا تؤثر بشكل مباشر على الخصوبة.

النظرة المستقبلية طويلة الأمد

بالنسبة لمعظم المصابات بسرطان الثدي في مرحلة مبكرة، تكون النتائج جيدة وتتحسن عامًا بعد عام مع تطور العلاجات. يعتمد البقاء على قيد الحياة طويل الأمد على عوامل كثيرة - المرحلة، والبيولوجيا، والاستجابة للعلاج، والصحة الفردية. يمكن لفريق الأورام الخاص بك أن يقدم لك صورة شخصية؛ فالإحصاءات العامة من المصادر الدولية غالبًا ما تكون مرشدًا ضعيفًا لحالتك الفردية.

الأسئلة الشائعة

هل سأفقد ثديي؟

ليس بالضرورة. بالنسبة لكثير من المصابات بسرطان الثدي المبكر، توفر جراحة الحفاظ على الثدي (استئصال الورم) مع العلاج الإشعاعي معدل بقاء يعادل استئصال الثدي، مع الحفاظ على معظم الثدي. ويعتمد مدى ملاءمة الحفاظ على الثدي على حجم الورم وموقعه وحجم الثدي وعوامل أخرى. يمكن لفريقك الجراحي إخبارك بالخيارات المعقولة في حالتك.

هل استئصال الثدي أكثر أمانًا من استئصال الورم؟

بالنسبة للمريضات المناسبات لكلا الخيارين، أظهرت الدراسات الكبيرة طويلة الأمد أن معدل البقاء على قيد الحياة متساوٍ بين العلاج المحافظ على الثدي (استئصال الورم مع العلاج الإشعاعي) واستئصال الثدي. يقلل استئصال الثدي من خطر عودة السرطان في نفس الثدي، لكنه لا يحسّن معدل البقاء الإجمالي لدى المرشحات المناسبات. غالبًا ما يعتمد الاختيار على التشريح والبيولوجيا والتفضيل الشخصي.

هل أحتاج إلى إزالة الغدد الليمفاوية لدي؟

معظم المصابات بسرطان الثدي الغازي يخضعن على الأقل لخزعة العقدة الليمفاوية الحارسة - وهو إجراء صغير يفحص أول عقدة إلى ثلاث عقد. أما الاستئصال الإبطي الكامل فيُجرى الآن فقط في حالات مختارة. وبالنسبة لبعض المصابات بسرطان غير غازٍ مبكر جدًا (DCIS) يُعالج باستئصال الورم، فقد لا تكون جراحة الغدد الليمفاوية ضرورية على الإطلاق.

هل يمكنني إجراء إعادة البناء في نفس وقت استئصال الثدي؟

غالبًا نعم. تُقدَّم إعادة البناء الفورية على نطاق واسع ويمكن أن تعطي نتائج تجميلية جيدة جدًا. وفي بعض الحالات - مثلًا عند التخطيط للعلاج الإشعاعي بعد استئصال الثدي - قد تعطي إعادة البناء المؤجلة نتيجة أفضل على المدى الطويل. سيناقش الجراح التجميلي وجراح الثدي الخاص بك التوقيت معك.

هل سأحتاج أيضًا إلى العلاج الكيميائي أو الإشعاعي؟

يعتمد ذلك على نوع سرطانك ومرحلته وبيولوجيته. معظم من يخضعن لجراحة الحفاظ على الثدي يتلقين العلاج الإشعاعي بعد ذلك. ويُستخدم العلاج الكيميائي والعلاج الهرموني والعلاج الموجّه لـ HER2 والعلاج المناعي بشكل انتقائي حسب سمات السرطان. سيشرح لك الفريق متعدد التخصصات التسلسل الموصى به بالنسبة لك.

متى يمكنني العودة إلى النشاط الطبيعي؟

يعود معظم الناس إلى العمل المكتبي خلال أسبوع إلى أسبوعين من استئصال الورم، وثلاثة إلى ستة أسابيع من استئصال الثدي. عادةً ما تعني إعادة البناء بالسديلة فترة تعافٍ أطول. عادةً ما يُقيَّد رفع الأثقال وتمارين الذراع القوية لعدة أسابيع. سيعطيك فريقك إرشادات خاصة بعمليتك.

هل سأشعر بالكثير من الألم؟

يصف معظم الناس الألم بأنه متوسط ويُسيطر عليه جيدًا بالأدوية الفموية بحلول وقت مغادرة المستشفى. الألم الخفيف، والشد، وتغير الإحساس شائعة في الأسابيع التالية. يجب دائمًا الإبلاغ عن أي ألم مستمر أو يزداد سوءًا.

ماذا لو كان سرطاني في كلا الثديين، أو كنت أحمل جينًا عالي الخطورة؟

وجود السرطان في كلا الثديين، أو حمل متغير جيني عالي الخطورة مثل BRCA1 أو BRCA2، قد يجعل استئصال الثدي الثنائي خيارًا معقولًا. تساعد الاستشارة الوراثية في توضيح المخاطر. أما بالنسبة للمريضات ذوات الخطورة المتوسطة المصابات بسرطان في ثدي واحد، فإن إزالة الثدي السليم لا تحسّن معدل البقاء على قيد الحياة.

هل يمكنني اختيار الإبقاء على صدري مسطحًا بدلًا من إعادة البناء؟

نعم. الإغلاق التجميلي المسطح خيار مشروع ويحظى باعتراف متزايد كخيار قائم بذاته. يتطلب الإغلاق المسطح الجيد جراحًا يخطط للشق وتقليم الجلد مع وضع هذا الهدف في الاعتبار، لذا يستحق الأمر مناقشة هذا التفضيل بوضوح مسبقًا.

كيف ستؤثر الجراحة على ذراعي؟

يُعد بعض التصلب ونقص مدى الحركة شائعًا في الأسابيع القليلة الأولى، ويتحسن عادةً بالتمارين الخفيفة والعلاج الطبيعي. الخدر في الجزء العلوي الداخلي من الذراع شائع وقد يكون دائمًا. تُعد الوذمة الليمفاوية خطرًا طويل الأمد، خاصة مع الاستئصال الإبطي أو العلاج الإشعاعي للإبط، ويجب الإبلاغ عنها فورًا إذا ظهرت علاماتها.

الخاتمة

لم تعد جراحة سرطان الثدي عملية واحدة قياسية. بل هي مجموعة من الإجراءات التي يمكن تخصيصها حسب السرطان والثدي والشخص - تتراوح من استئصال ورم صغير يحافظ على معظم الثدي إلى استئصال ثدي مع إعادة بناء متطورة. وإلى جانبها، يعمل العلاج الكيميائي والإشعاعي والهرموني والعلاجات الموجّهة معًا لإعطاء أفضل فرصة للشفاء أو السيطرة طويلة الأمد.

القرارات المتعلقة بذلك - أي عملية، ومتى، وبأي نوع من إعادة البناء، وبأي تسلسل مع العلاجات الأخرى - قرارات فردية. ومن الأفضل اتخاذها في محادثة متأنية وغير متعجلة مع فريق متعدد التخصصات، مع وقت كافٍ لطرح الأسئلة والنظر في المفاضلات الأكثر أهمية بالنسبة لك. إن فهم مشهد الخيارات المتاحة، كما يهدف هذا المقال إلى تقديمه، نقطة انطلاق مفيدة لتلك المحادثة.