Хирургия рака толстой и прямой кишки

Введение

Диагноз колоректального рака сразу порождает множество вопросов. Возникают вопросы о самой операции, о том, понадобится ли стома (отверстие на брюшной стенке для выведения отходов из организма), о химиотерапии, о том, сколько времени займёт восстановление, и о жизни после лечения. Это руководство написано для людей, у которых уже диагностирован рак толстой или прямой кишки и которые готовятся к операции, а также для их родных.

Хирургия рака толстой и прямой кишки — это операция по удалению опухоли из толстой кишки (ободочной кишки) или прямой кишки (последнего отдела кишечника перед анусом). Ведущие онкологические руководства, включая рекомендации Национальной онкологической сети США (NCCN) и Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), описывают хирургию как основу радикального лечения большинства ранних и местнораспространённых форм колоректального рака. Многим пациентам операция сочетается с химиотерапией, а при раке прямой кишки — с лучевой терапией, в рамках скоординированного комплексного плана лечения.

В этой статье объясняется, в чём заключается операция, какие бывают виды вмешательств при раке толстой и прямой кишки, какие хирургические подходы может рассматривать ваша команда врачей, чего ожидать до и после операции, каковы риски, и как выглядит жизнь в первые недели и месяцы после операции.

Что такое хирургия рака толстой и прямой кишки?

Хирургия рака толстой и прямой кишки — это операция по удалению злокачественной опухоли из толстой или прямой кишки вместе с участком здоровой кишки с обеих сторон и близлежащими лимфатическими узлами. Цель — так называемая полная резекция с «чистыми краями», то есть отсутствие раковых клеток на краях удалённой ткани при исследовании патологом.

Типичная операция включает три компонента:

• Удаление участка толстой или прямой кишки, содержащего опухоль
• Удаление кровеносных сосудов и лимфатических узлов, обслуживающих этот участок (это важно для точного стадирования и снижения риска возврата рака)
• Соединение двух здоровых концов кишки там, где это возможно, — это соединение называется анастомозом

В некоторых случаях два конца безопасно соединить нельзя, либо соединению требуется время для заживления. В этом случае хирург выводит петлю кишки на поверхность брюшной стенки, формируя стому. Далее отходы выводятся в мешок, который носят на коже. Стома может быть временной (закрыта повторной, менее объёмной операцией через несколько месяцев) или постоянной — это зависит от расположения опухоли и хода операции.

Толстая и прямая кишка — части одного и того же большого кишечника, но с хирургической точки зрения их лечат совсем по-разному. Прямая кишка расположена глубоко в костном тазу, окружена нервами, отвечающими за функцию мочевого пузыря и половую функцию, что делает операции на прямой кишке технически более сложными. Поэтому хирургию рака толстой и прямой кишки правильнее рассматривать как семейство родственных операций, а не как единую процедуру.

Для чего проводится операция

Операция проводится с одной из двух целей: излечение рака или облегчение симптомов, когда излечение невозможно.

Ведущие руководства описывают хирургию как основной метод радикального лечения при:

• I, II и III стадиях рака толстой кишки
• Ранних стадиях рака прямой кишки
• Местнораспространённом раке прямой кишки, обычно после химиотерапии и лучевой терапии, проводимых до операции (так называемая неоадъювантная терапия)
• Отдельных случаях IV стадии, когда рак распространился на ограниченное число очагов в печени или лёгких, которые также можно удалить

Операция может потребоваться срочно, ещё до завершения полного обследования, если опухоль вызывает:

• Кишечную непроходимость (кишечник заблокирован, что вызывает сильную боль, рвоту и невозможность отхождения стула или газов)
• Перфорацию (отверстие в стенке кишки — это неотложное хирургическое состояние)
• Значительное кровотечение из опухоли

При распространённом метастатическом заболевании хирургия не всегда является основным методом лечения. Она всё же может применяться для облегчения таких симптомов, как непроходимость или кровотечение, либо как часть отдельной радикальной стратегии при ограниченном распространении. Эти решения принимаются индивидуально на междисциплинарном онкологическом консилиуме, объединяющем хирургов-онкологов, онкологов-химиотерапевтов, радиационных онкологов, рентгенологов и патологов.

Кому подходит операция

Большинство людей с подтверждённым диагнозом рака толстой или прямой кишки, не давшего широкого распространения, рассматриваются как кандидаты на операцию. Решение зависит не только от самого рака. Ваша команда врачей оценит:

• Факторы опухоли: расположение, размер, стадия, глубина прорастания в стенку кишки, поражение лимфатических узлов и наличие распространения на другие органы
• Факторы пациента: общее состояние здоровья, функция сердца и лёгких, состояние питания, возраст и наличие других заболеваний
• Цели лечения: направлено ли лечение на излечение, длительную безрецидивную выживаемость или контроль симптомов

При раке прямой кишки значение имеют дополнительные факторы, в том числе расстояние от опухоли до анального сфинктера (мышцы, отвечающей за удержание стула). Чем ближе опухоль к сфинктеру, тем сложнее сохранить нормальную функцию кишечника и тем выше вероятность постоянной стомы.

Слабость организма, плохая функция лёгких, тяжёлое заболевание сердца или выраженное истощение не исключают операцию автоматически, но могут сместить обсуждение в сторону менее инвазивных подходов, предоперационной подготовки для улучшения физической формы (прегабилитации) или нехирургических стратегий. Эти компромиссы лучше всего обсудить подробно с вашей командой хирургов-онкологов и онкологов.

Предоперационное обследование и стадирование

Перед хирургией рака толстой и прямой кишки ваша команда врачей проведёт тщательное обследование. Точное стадирование — понимание того, насколько распространён рак — определяет все дальнейшие решения.

Стандартные исследования включают:

• Колоноскопию с биопсией для подтверждения диагноза и выявления других образований в толстой кишке
• КТ грудной клетки, брюшной полости и таза для поиска распространения на печень, лёгкие или лимфатические узлы
• МРТ таза при раке прямой кишки — для оценки глубины прорастания опухоли и вовлечения соседних структур
• Эндоректальное УЗИ в некоторых случаях рака прямой кишки — для получения дополнительной информации о глубине опухоли
• ПЭТ-КТ, если есть подозрение на отдалённое распространение, не подтверждённое другими методами визуализации
• Анализы крови, включая общий анализ крови, показатели функции почек и печени, а также опухолевый маркер РЭА (раково-эмбриональный антиген), который служит исходным уровнем для дальнейшего наблюдения
• Оценку анестезиологического риска и сердечной функции, особенно у пожилых пациентов или пациентов с заболеваниями сердца или лёгких

При раке прямой кишки МРТ таза имеет особенно важное значение. Она помогает команде врачей решить, нужно ли проводить химиотерапию и лучевую терапию до операции, чтобы уменьшить опухоль, повысить вероятность чистых краёв резекции и снизить риск рецидива. Такая последовательность — лечение перед операцией — является стандартом для многих случаев местнораспространённого рака прямой кишки согласно действующим рекомендациям NCCN и ESMO.

Обычно ваш случай будет обсуждён на междисциплинарном онкологическом консилиуме перед утверждением плана лечения. Именно здесь объединяются мнения хирургов, онкологов-химиотерапевтов и радиационных онкологов, чтобы разработать лечение, подобранное именно под ваш случай рака.

Альтернативы и сопутствующие методы лечения

Хирургия — не единственный метод лечения колоректального рака, а для некоторых пациентов она даже не является первым или основным методом лечения. Понимание альтернатив и их сочетания — часть осознанного решения.

Эндоскопическое удаление

Очень ранние формы колоректального рака — те, что ограничены внутренней слизистой оболочкой кишки, — иногда можно удалить во время колоноскопии с помощью методов эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРС) или эндоскопической подслизистой диссекции (ЭПД). Это полностью исключает открытую или лапароскопическую операцию. Возможность такого подхода зависит от размера, расположения и глубины образования, а также от результатов биопсии и визуализации.

«Наблюдение и ожидание» после химиолучевой терапии при раке прямой кишки

У некоторых пациентов с раком прямой кишки наблюдается настолько выраженный ответ на химиотерапию и лучевую терапию, что видимая опухоль исчезает полностью. В отдельных случаях, в опытных центрах, врачи могут обсудить подход «наблюдение и ожидание» с тщательным наблюдением вместо немедленной операции. Это область активных исследований, и такой подход подходит не каждому пациенту. Возможность его применения в вашем случае зависит от тщательной оценки и практики лечащего центра.

Химиотерапия

Химиотерапия редко заменяет хирургию при излечимом заболевании, но она является важной частью лечения. Она может назначаться:

• До операции (неоадъювантно) — чаще всего при раке прямой кишки, иногда при распространённом раке толстой кишки
• После операции (адъювантно) при III стадии рака толстой кишки и отдельных случаях рака II стадии высокого риска, согласно рекомендациям ASCO и NCCN
• Как основной метод лечения при IV стадии, иногда в сочетании с таргетной терапией или иммунотерапией

Лучевая терапия

Лучевая терапия применяется в основном при раке прямой кишки, где она улучшает местный контроль над опухолью и может уменьшить её размер перед операцией. При раке толстой кишки она используется реже, так как толстая кишка свободно перемещается в брюшной полости, что затрудняет точное наведение.

Таргетная терапия и иммунотерапия

При распространённом или метастатическом колоректальном раке в план лечения могут входить препараты, воздействующие на определённые мутации (например, KRAS, BRAF или HER2), либо методы, использующие иммунную систему (иммунотерапия для опухолей с высокой микросателлитной нестабильностью). Молекулярное тестирование опухоли помогает определить, какие из этих методов подходят.

• Правосторонняя гемиколэктомия: удаление правой части толстой кишки, применяется при опухолях слепой кишки, восходящей ободочной кишки или печёночного изгиба
• Расширенная правосторонняя гемиколэктомия: включает поперечную ободочную кишку, применяется при опухолях печёночного изгиба или проксимального отдела поперечной ободочной кишки
• Левосторонняя гемиколэктомия: удаление левой части толстой кишки, применяется при опухолях нисходящей ободочной кишки
• Сигмоидэктомия: удаление сигмовидной кишки — S-образного участка непосредственно над прямой кишкой
• Субтотальная или тотальная колэктомия: удаление большей части или всей толстой кишки, применяется в отдельных случаях, например при множественных опухолях или обструктивном раке правой половины кишки у нестабильного пациента

В большинстве операций при раке толстой кишки два здоровых конца кишки соединяются в ходе той же операции, и стома не требуется.

Операции при раке прямой кишки

Хирургия рака прямой кишки более сложна из-за узкого пространства внутри таза и важности сохранения нервов и мышц, отвечающих за удержание стула и половую функцию. Основные операции:

• Низкая передняя резекция (НПР): удаление верхнего и среднего отделов прямой кишки с последующим соединением толстой кишки с нижней частью прямой кишки или анальным каналом. Анальный сфинктер сохраняется, поэтому пациент продолжает опорожнять кишечник через анус. Часто формируется временная стома для защиты соединения на время заживления, которую закрывают через несколько месяцев.
• Брюшно-промежностная резекция (БПР): удаление прямой кишки вместе с анусом, применяется, когда опухоль расположена очень низко и сфинктер сохранить невозможно. Эта операция всегда приводит к формированию постоянной колостомы.
• Трансанальное иссечение: удаление небольшой ранней опухоли через анус без разреза брюшной стенки. Подходит только для отдельных небольших ранних опухолей.
• Тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ): не отдельная операция, а техника, применяемая в рамках НПР и БПР. Прямая кишка удаляется вместе с окружающей её жировой оболочкой (мезоректумом), содержащей лимфатические узлы. ТМЭ, разработанная и усовершенствованная в современной хирургии прямой кишки, считается стандартом лечения, поскольку значительно снижает риск возврата рака в области таза.

Хирургия при метастатическом заболевании

Когда колоректальный рак распространился на печень или лёгкие в ограниченном объёме, операция по удалению этих метастазов — так называемая метастазэктомия — может быть частью радикального плана лечения. Обычно она проводится в сочетании с химиотерапией и может выполняться одновременно с операцией на кишечнике или отдельным этапом.

Хирургические подходы

Одну и ту же операцию обычно можно выполнить несколькими способами. Выбор подхода зависит от опухоли, подготовки и опыта хирурга, оборудования, доступного в клинике, и индивидуальной ситуации пациента.

Открытая операция

Открытая операция — традиционный подход с использованием одного более длинного разреза посередине живота. Она даёт хирургу прямой доступ к кишечнику и по-прежнему широко применяется, особенно в следующих случаях:

• Крупные или местнораспространённые опухоли
• Экстренные операции при непроходимости или перфорации
• Случаи с обширными спайками после предыдущих операций
• Ситуации, когда малоинвазивные подходы невозможны или небезопасны

Компромиссом является более крупная рана, более выраженная послеоперационная боль и несколько более длительное пребывание в стационаре и восстановление по сравнению с малоинвазивными вариантами.

Лапароскопическая операция

Лапароскопическая операция, также называемая операцией через проколы, использует несколько небольших разрезов, через которые хирург вводит камеру и длинные инструменты. Кишечник мобилизуется внутри брюшной полости, а затем выводится через чуть больший разрез для удаления и соединения.

Крупные клинические исследования показали, что для отдельных случаев рака толстой кишки лапароскопическая операция обеспечивает контроль над раком, сопоставимый с открытой операцией, с дополнительными преимуществами:

• Меньшие рубцы
• Менее выраженная послеоперационная боль
• Более раннее восстановление функции кишечника
• Более короткое пребывание в стационаре
• Более быстрое возвращение к обычной деятельности

Лапароскопическая операция на прямой кишке технически более сложна, и выбор между лапароскопическим и другими подходами при раке прямой кишки во многом зависит от опыта хирурга и особенностей конкретной опухоли.

Роботизированная операция

Роботизированная операция — форма малоинвазивной хирургии, при которой хирург управляет инструментами через консоль. Роботизированная система обеспечивает трёхмерное изображение и инструменты, способные сгибаться в узких пространствах. Это особенно полезно в глубоком, узком мужском тазу при операциях на прямой кишке, где доступ с помощью стандартных лапароскопических инструментов может быть затруднён.

Роботизированная операция даёт преимущества восстановления, схожие с лапароскопической, и может обеспечить хирургу большую точность в отдельных случаях. Она требует специализированного оборудования и подготовки, поэтому доступность варьируется между клиниками.

Трансанальная тотальная мезоректумэктомия (ТаТМЭ)

В некоторых специализированных центрах хирурги могут использовать трансанальный доступ для выполнения ТМЭ при низкорасположенных опухолях прямой кишки, работая частично снизу, а частично сверху. Это более новая техника, применяемая в отдельных случаях и отдельных центрах.

Ни один подход не является «лучшим» для всех пациентов без исключения. Решение принимается клинически, совместно с вашей командой хирургов-онкологов, на основе характеристик опухоли и опыта команды.

Подготовка к операции

Недели перед операцией — важный период. Многие клиники сейчас следуют протоколам ускоренного восстановления после операции (ERAS) — структурированным планам, разработанным для улучшения результатов лечения и сокращения периода восстановления. Подготовка обычно включает:

• Прегабилитацию: простые меры для улучшения физической формы перед операцией, такие как ежедневные прогулки, дыхательные упражнения и улучшение питания. Даже несколько недель подготовки могут существенно повлиять на восстановление.
• Нутритивную поддержку: если вы потеряли вес или плохо питаетесь из-за опухоли, перед операцией вам могут назначить пищевые добавки.
• Отказ от курения и ограничение алкоголя: оба фактора улучшают заживление раны и снижают риск осложнений.
• Пересмотр лекарств: некоторые препараты, особенно антикоагулянты, средства от диабета и определённые растительные добавки, могут потребовать временной отмены или корректировки.
• Подготовку кишечника: в зависимости от операции и практики хирурга вас могут попросить принять слабительные накануне операции для очищения кишечника, иногда в сочетании с пероральными антибиотиками. Подходы различаются.
• Разметку места стомы: если стома планируется или возможна, специализированная медсестра по уходу за стомой встретится с вами перед операцией, чтобы отметить наилучшее положение на брюшной стенке. Это значительно облегчает практическую сторону жизни со стомой в дальнейшем.
• Консультирование и информированное согласие: подробное обсуждение плана лечения, возможных осложнений и того, чего ожидать во время восстановления.

Если вам, вероятно, понадобится стома, даже временная, изучение вопросов ухода за стомой перед операцией значительно облегчает восприятие этого опыта после операции.

Что происходит во время операции

Хирургия рака толстой и прямой кишки проводится под общим наркозом, то есть вы полностью спите на протяжении всей операции. Операция обычно длится от двух до пяти часов, в зависимости от расположения опухоли, используемого подхода и сложности случая.

Типичная последовательность действий:

• Проводится анестезия, а также вводятся антибиотики для профилактики инфекции и меры для предотвращения образования тромбов
• Хирург выполняет разрезы в соответствии с выбранным подходом (один более крупный разрез при открытой операции, несколько меньших — при лапароскопической или роботизированной операции)
• Кишечник осматривается, определяется расположение опухоли
• Кровеносные сосуды, питающие данный участок кишки, тщательно перевязываются
• Поражённый участок кишки вместе с лимфатическими узлами, обслуживающими его, удаляется единым блоком
• Два здоровых конца кишки соединяются там, где это возможно, с помощью швов или хирургических скоб
• При необходимости стомы петля кишки выводится на поверхность брюшной стенки и фиксируется швами
• Брюшная полость проверяется на наличие кровотечения, промывается и ушивается

Удалённая ткань направляется в лабораторию патоморфологии, где её исследуют для подтверждения диагноза, проверки краёв резекции и подсчёта лимфатических узлов. Этот итоговый патоморфологический отчёт, обычно готовый в течение одной-двух недель, сообщает вам и вашей команде врачей истинную стадию рака и то, рекомендуется ли дальнейшее лечение.

Восстановление в стационаре

Пребывание в стационаре после хирургии рака толстой и прямой кишки обычно составляет от трёх до семи дней, иногда дольше при сложных операциях или при возникновении осложнений. Малоинвазивная операция обычно связана с более коротким пребыванием, чем открытая операция.

В рамках протоколов ERAS основное внимание уделяется быстрому восстановлению за счёт:

• Ранней активизации: присаживания в постели в день операции или на следующий день, ходьбы с помощью вскоре после этого
• Обезболивания: использования комбинации препаратов для контроля боли при ограничении сильных опиоидов, которые могут замедлять восстановление функции кишечника
• Раннего питания и питья: небольших глотков жидкости в день операции с постепенным переходом к обычному питанию в последующие дни
• Раннего удаления трубок: мочевые катетеры и дренажи удаляются, как только это становится безопасным
• Дыхательных упражнений: для снижения риска лёгочных инфекций
• Профилактики образования тромбов: с помощью компрессионных чулок и небольших инъекций антикоагулянтов

Признаки хорошего течения восстановления включают отхождение газов (признак того, что кишечник «просыпается»), переносимость пищи, уверенную ходьбу и контроль боли пероральными препаратами. Если у вас стома, медсестра по уходу за стомой обучит вас и члена вашей семьи уходу за ней перед выпиской домой.

Восстановление дома

• Первые 2 недели: заживление раны, лёгкая ходьба, щадящая активность дома, частый отдых
• 2–4 недели: постепенное возвращение сил, более длительные прогулки, лёгкие домашние дела
• 4–6 недель: возвращение к большинству лёгких видов деятельности; многие люди могут вернуться к офисной работе к этому моменту
• 6–8 недель и дольше: полное восстановление после открытой операции; после этого можно возобновлять поднятие тяжестей и интенсивные физические нагрузки
• 3–6 недель: типичный период восстановления после лапароскопической или роботизированной операции, хотя индивидуальные сроки различаются

Некоторые общие ожидания на этот период:

• Привычки кишечника часто меняются на несколько недель или месяцев. Особенно после операций на прямой кишке нередко наблюдаются более частый стул, позывы или трудности с полным опорожнением кишечника (иногда называемые «синдромом низкой передней резекции»), которые со временем, как правило, улучшаются.
• Утомляемость — это нормально, она может сохраняться несколько месяцев, особенно если после операции следует химиотерапия.
• Аппетиту может потребоваться время, чтобы восстановиться; небольшие частые приёмы пищи переносятся легче, чем крупные.
• Вождение автомобиля обычно безопасно, когда вы можете уверенно выполнить экстренную остановку и уже не принимаете сильные обезболивающие — уточните это у вашей хирургической команды.
• Половая жизнь может возобновиться, когда вы почувствуете готовность, обычно через несколько недель; операции на прямой кишке, в частности, могут повлиять на половую функцию, и любые вопросы стоит обсудить с вашей командой врачей.

Если планируется химиотерапия, она обычно начинается через четыре-восемь недель после операции, после достаточного восстановления.

Жизнь со стомой

• Колостома: формируется из толстой кишки, обычно с левой стороны живота. Выделяемое содержимое более оформленное.
• Илеостома: формируется из тонкой кишки, обычно с правой стороны. Выделяемое содержимое более жидкое и выделяется чаще.

Медсестра по уходу за стомой играет центральную роль до и после операции, обучая вас смене мешка, уходу за кожей вокруг стомы, особенностям питания и распознаванию проблем. Большинство людей со временем и при поддержке возвращаются к работе, путешествиям, физическим упражнениям и интимным отношениям, живя со стомой. Первые несколько недель связаны с обучением; со временем становится проще.

Если ваша стома временная, обычно через два-шесть месяцев проводится повторная, менее объёмная операция (закрытие стомы), после заживления после основной операции и завершения любой запланированной химиотерапии.

Риски и осложнения

Любая крупная операция на брюшной полости сопряжена с рисками. Современные хирургические методы, тщательный отбор пациентов и протоколы ERAS значительно снизили эти риски, но не могут полностью их устранить. Ваша хирургическая команда обсудит конкретные риски для вашей операции. Основные из них включают:

• Несостоятельность анастомоза: самое серьёзное специфическое осложнение, при котором соединение между двумя концами кишки пропускает жидкость в брюшную полость. Это может потребовать антибиотиков, дренажей или повторной операции. Риск варьируется в зависимости от расположения соединения — он выше для низких соединений прямой кишки, чем для соединений толстой кишки.
• Инфекция раны: самое частое осложнение, лечится уходом за раной и антибиотиками
• Кровотечение: обычно контролируется во время операции; иногда требует переливания крови или повторной операции
• Тромбы в ногах или лёгких: риск снижается за счёт ранней активизации и инъекций антикоагулянтов
• Лёгочные инфекции: риск снижается за счёт дыхательных упражнений и ранней активизации
• Кишечная непроходимость: вследствие внутренних спаек, которая может возникнуть через недели, месяцы или годы после операции
• Проблемы с мочеиспусканием и половой дисфункцией: особенно после операций на прямой кишке, из-за близости нервов, отвечающих за эти функции
• Проблемы, связанные со стомой: раздражение кожи, протечки, втяжение или грыжа вокруг стомы
• Грыжа в области разреза (послеоперационная грыжа): позднее осложнение, которое может потребовать отдельного восстановления

Результаты лечения, как правило, лучше, когда операцию проводят опытные колоректальные хирурги в клиниках с большим объёмом операций и структурированной периоперационной помощью.

Адъювантное лечение после операции

Патоморфологический отчёт по итогам операции сообщает окончательную стадию рака и определяет дальнейшее лечение. Ведущие руководства, включая рекомендации NCCN, ASCO и ESMO, описывают следующие общие схемы:

• I стадия: обычно дальнейшее лечение после операции не требуется
• II стадия: химиотерапия может обсуждаться при наличии признаков высокого риска, таких как перфорация опухоли, непроходимость, недостаточное число исследованных лимфатических узлов относительно рекомендуемого, или неблагоприятная биология опухоли
• III стадия рака толстой кишки: адъювантная химиотерапия является стандартом, обычно проводится в течение трёх-шести месяцев
• Рак прямой кишки: последовательность химиотерапии, лучевой терапии и операции зависит от стадии и часто определяется до операции. Тотальная неоадъювантная терапия — проведение всей химиотерапии и лучевой терапии до операции — становится всё более распространённой схемой при местнораспространённом раке прямой кишки.
• IV стадия: химиотерапия, иногда в сочетании с таргетной терапией или иммунотерапией, является основным методом лечения, операция применяется выборочно

Клинические исследования показывают, что адъювантное лечение снижает риск возврата рака и повышает долгосрочную выживаемость на тех стадиях, где оно показано.

Результаты лечения и долгосрочные ожидания

Результаты лечения после хирургии рака толстой и прямой кишки в первую очередь зависят от стадии на момент постановки диагноза, полноты операции (чистые края резекции, достаточная выборка лимфатических узлов), биологии опухоли и доступа к соответствующему адъювантному лечению.

В общих чертах:

• При раннем заболевании (I стадия и многие случаи II стадии) вероятность долгосрочного излечения с помощью только операции или операции с отдельными случаями химиотерапии высока
• При III стадии есть значимая вероятность долгосрочного излечения при сочетании операции с адъювантной химиотерапией
• Исторически результаты при IV стадии были хуже, но у части пациентов с ограниченным распространением на печень или лёгкие возможна долгосрочная ремиссия при комбинированном лечении, а современная системная терапия значительно продлила выживаемость

Конкретные показатели выживаемости различаются в зависимости от популяции, подстадии и биологии опухоли, и наиболее точную оценку для вашей ситуации даст ваша команда онкологов после получения итогового патоморфологического отчёта. Раннее выявление благодаря скринингу, точное стадирование, квалифицированная хирургия и доступ к комплексному лечению улучшают результаты.

Наблюдение после лечения

После операции структурированное наблюдение важно для раннего выявления любого рецидива, контроля отдалённых последствий лечения и поддержки восстановления. Типичный план наблюдения на первые пять лет включает:

• Клинический осмотр каждые три-шесть месяцев в течение первых двух-трёх лет, затем каждые шесть-двенадцать месяцев
• Анализ крови на РЭА при каждом контрольном визите (повышение уровня РЭА может быть ранним признаком рецидива)
• КТ грудной клетки, брюшной полости и таза, обычно раз в год в течение первых трёх-пяти лет
• Колоноскопию с интервалами, определёнными рекомендациями — обычно через год после операции (или раньше, если полная колоноскопия не была возможна до операции), затем с интервалами в зависимости от результатов

Точный график подбирается индивидуально с учётом стадии, вида проведённой операции и любых других результатов обследования. По истечении пяти лет наблюдение обычно становится менее частым, но не прекращается полностью.

Наблюдение также позволяет выявлять и контролировать отдалённые последствия лечения — изменения работы кишечника, половую функцию, утомляемость, проблемы со стомой, эмоциональное воздействие. Многие онкологические центры теперь включают специализированные клиники наблюдения за выжившими для этой цели.

Эмоциональные и практические аспекты

Эмоциональное воздействие диагноза рака и крупной операции значительно. Обычно люди испытывают тревогу перед операцией, подавленность или слёзы в первые недели восстановления, неуверенность в будущем во время последующего наблюдения. Эти чувства обычно ослабевают со временем, но они реальны, и о них стоит говорить.

Практические моменты, которые часто помогают:

• Определить одного члена семьи или друга, который сможет приходить на ключевые приёмы и помогать отслеживать информацию
• Попросить команду врачей предоставить план лечения в письменном виде
• Связаться с медсестрой по уходу за стомой заранее, если стома планируется или возможна
• Обратиться к диетологу за советом по правильному питанию во время и после лечения
• Узнать о группах поддержки пациентов, где общение с людьми, пережившими похожий опыт, может быть очень полезным
• Обсуждать любые опасения по поводу половой функции, восприятия своего тела или психического здоровья с вашей командой врачей — это часть восстановления, а не что-то отдельное от него

Если тревога или подавленное настроение сохраняются или мешают повседневной жизни, разумно попросить вашу команду врачей направить вас к психологу или консультанту, имеющему опыт работы с онкологическими пациентами.

Часто задаваемые вопросы

Мне точно понадобится стома?

Нет. Большинство операций при раке толстой кишки не требуют стомы. При раке прямой кишки вероятность необходимости стомы зависит в основном от того, насколько близко опухоль расположена к анальному сфинктеру. Многие стомы временные и закрываются повторной, менее объёмной операцией через несколько месяцев. Ваша хирургическая команда предоставит реалистичную картину перед операцией на основе визуализации и осмотра.

Сколько длится операция?

Большинство операций при раке толстой и прямой кишки длятся от двух до пяти часов, в зависимости от расположения опухоли, используемого подхода и сложности случая.

Сколько времени я проведу в больнице?

Типичное пребывание составляет от трёх до семи дней, часто короче после лапароскопической или роботизированной операции и дольше после сложной открытой операции или при возникновении осложнений.

Когда я смогу вернуться к работе?

Многие люди возвращаются к офисной работе через четыре-шесть недель после операции. Физически тяжёлая работа обычно требует больше времени — часто восемь-двенадцать недель. Если после операции вам предстоит химиотерапия, это может увеличить сроки. Ваша хирургическая команда может дать вам индивидуальную оценку.

Понадобится ли мне химиотерапия после операции?

Это зависит от итогового патоморфологического отчёта и стадии рака. Ведущие руководства описывают химиотерапию как стандарт лечения при III стадии рака толстой кишки и для отдельных случаев рака II стадии высокого риска. При раке прямой кишки последовательность часто иная — с лечением до операции. Команда онкологов-химиотерапевтов обсудит с вами рекомендации, как только будут доступны результаты патоморфологического исследования.

Каков риск возврата рака?

Это зависит от стадии, полноты операции, биологии опухоли и того, проводится ли адъювантное лечение. У раннего рака риск рецидива относительно низкий; у более распространённого рака — выше. Ваша команда врачей сможет дать наиболее точную оценку после завершения патоморфологического исследования.

Можно ли жить нормальной жизнью со стомой?

Да. Большинство людей со стомой возвращаются к работе, путешествиям, физическим упражнениям, общественной жизни и интимным отношениям. Первые несколько недель связаны с освоением новых привычек, и медсестра по уходу за стомой оказывает необходимую поддержку в этот период.

Лапароскопическая или роботизированная операция лучше открытой?

Для отдельных случаев рака толстой кишки крупные клинические исследования показали, что малоинвазивная операция даёт сопоставимые онкологические результаты при более быстром восстановлении. При раке прямой кишки выбор более нюансирован и зависит от опухоли и опыта хирурга. Единого «лучшего» подхода для всех пациентов не существует; решение принимается совместно с вашей командой хирургов-онкологов.

Что означает анализ крови на РЭА?

РЭА — это белок, уровень которого может повышаться при колоректальном раке. Он используется как опухолевый маркер. Исходный уровень определяется перед операцией, а затем РЭА проверяется при контрольных визитах. Повышение уровня РЭА может быть ранним признаком возврата рака и требует дальнейшего обследования, хотя это не идеальный маркер и всегда интерпретируется вместе с результатами визуализации и клиническими данными.

Заключение

Хирургия рака толстой и прямой кишки — это серьёзная операция, но с долгой историей успешного излечения или контроля рака при проведении на соответствующей стадии и в сочетании с правильными дополнительными методами лечения. Достижения в малоинвазивных методиках, протоколах ускоренного восстановления и междисциплинарном планировании сделали операцию более безопасной, а восстановление — более быстрым, чем в прошлом.

Правильная операция для каждого конкретного пациента зависит от расположения опухоли, степени её распространения, общего состояния здоровья пациента и практики лечащей команды врачей. Решения о виде операции, подходе, роли химиотерапии и лучевой терапии и необходимости стомы — это клинические суждения, принимаемые совместно с вашей командой хирургов-онкологов и онкологов, основанные на действующих рекомендациях таких организаций, как NCCN, ASCO и ESMO.

Вступление в операцию с чётким пониманием того, чего ожидать — саму операцию, восстановление, возможность стомы, роль адъювантного лечения и длительный процесс наблюдения — помогает вам полноценно участвовать в принятии решений и подготовиться практически и эмоционально к предстоящим месяцам.