Рак печени

Введение

Диагноз «рак печени» сразу поднимает множество вопросов — какой именно это вид рака, насколько он распространился, в каком состоянии остальная часть печени и какое лечение имеет смысл. Рак печени — это не одна болезнь. Он включает несколько разных опухолей, которые ведут себя по-разному и лечатся по-разному. Некоторые ограничены одной частью печени и могут быть удалены хирургически. Другие более распространены и требуют лечения, воздействующего на опухоль через кровоток или непосредственно внутри печени.

Это руководство написано для пациентов и их близких, у которых уже есть диагноз и которые вместе со своей медицинской командой обсуждают следующие шаги. Оно объясняет, что такое рак печени, как врачи его классифицируют и определяют стадию, какие есть основные варианты лечения — от операции и трансплантации до локорегионарной терапии, химиотерапии, целевой терапии и иммунотерапии — и какой может быть жизнь во время и после лечения. Цель — дать общую карту, чтобы разговоры с вашей медицинской командой стали понятнее.

Что такое рак печени?

Рак печени — это общее название для злокачественных опухолей, которые начинаются в печени (первичный рак печени) или распространяются в печень из другого органа (вторичный, или метастатический, рак печени). Печень расположена в верхней правой части живота, под рёбрами. Она выполняет множество важных функций — обрабатывает питательные вещества, вырабатывает белки, очищает кровь от токсинов, производит желчь для переваривания жиров и запасает энергию.

Печень также уникальна среди органов своей способностью к регенерации. Здоровая печень может отрасти после удаления части, и именно поэтому хирургическое удаление опухоли возможно у некоторых пациентов.

Лечением рака печени занимается команда специалистов. Обычно в неё входят гепатолог (врач, специализирующийся на заболеваниях печени), хирург-онколог или гепатобилиарный хирург (часто называемый ГПБ-хирургом — гепатопанкреатобилиарным хирургом), онколог-химиотерапевт, интервенционный радиолог, диагностический радиолог и патолог. Основные решения обычно принимаются на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме, где эти специалисты совместно изучают данные визуализации, патоморфологии и функции печени.

Виды рака печени

Понимание того, какой именно вид рака печени присутствует, определяет всё дальнейшее — стадирование, варианты лечения и прогноз.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

Гепатоцеллюлярная карцинома — самый распространённый первичный рак печени. Она начинается в основных клетках печени (гепатоцитах). ГЦК часто развивается в печени, уже поражённой длительным повреждением — чаще всего циррозом, вызванным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С, длительным употреблением алкоголя или неалкогольной жировой болезнью печени (теперь часто называемой метаболически ассоциированной жировой болезнью печени, МАЖБП). Поскольку ГЦК обычно возникает на фоне заболевания печени, лечение зависит не только от опухоли, но и от того, насколько хорошо работает остальная печень.

Внутрипечёночная холангиокарцинома

Холангиокарцинома — это рак желчных протоков. Когда она начинается в мелких желчных протоках внутри печени, её называют внутрипечёночной холангиокарциномой. Она встречается реже, чем ГЦК, но её частота растёт во многих странах. Принципы лечения отличаются от ГЦК, и химиотерапия играет более важную роль.

Вторичные (метастатические) опухоли печени

Печень — частое место метастазирования рака из других органов. Наиболее частый источник — рак толстой и прямой кишки, но опухоли молочной железы, лёгких, поджелудочной железы, желудка, нейроэндокринные и другие виды рака также могут распространяться в печень. Строго говоря, это не называется раком печени — это исходный рак, распространившийся в печень. Лечение определяется типом исходного рака. При метастазах колоректального рака в печень иногда возможно хирургическое удаление очагов, что может обеспечить долгосрочный контроль.

Гепатобластома

Гепатобластома — редкий вид рака печени, который почти всегда встречается у маленьких детей. Она обсуждается в разделе о детях далее в этой статье.

Другие редкие виды рака печени

К менее распространённым видам относятся фибриламеллярная карцинома (вариант ГЦК, встречающийся у молодых пациентов без фонового заболевания печени), ангиосаркома печени и лимфома печени. Они встречаются редко и лечатся в специализированных центрах.

Причины и факторы риска

Рак печени редко возникает в здоровой печени. Большинство случаев ГЦК развивается на фоне хронического повреждения печени, которое годами вызывает рубцевание (фиброз), затем цирроз, а у некоторых людей — рак. Понимание причины важно, потому что её контроль может снизить риск появления новых опухолей и улучшить общую функцию печени.

Распространённые факторы риска включают:

• Хронический гепатит В — одна из основных причин ГЦК в мире, в том числе в Индии и по всей Азии.
• Хронический гепатит С — ещё одна основная причина, которую сейчас гораздо легче лечить современными противовирусными препаратами.
• Цирроз печени любого происхождения — включая алкогольную болезнь печени, неалкогольную жировую болезнь печени, аутоиммунный гепатит, гемохроматоз (избыток железа) и болезнь Вильсона.
• Длительное чрезмерное употребление алкоголя.
• Сахарный диабет 2 типа и ожирение — через их связь с жировой болезнью печени.
• Воздействие афлатоксина — токсина, вырабатываемого плесневыми грибами, которым могут быть заражены хранящиеся зерновые и орехи в некоторых регионах.
• Курение.
• Семейный анамнез рака печени или некоторых наследственных заболеваний печени.

Для холангиокарциномы дополнительными факторами риска являются первичный склерозирующий холангит, некоторые кисты желчных протоков и хроническая инфекция печёночными сосальщиками в некоторых регионах.

У многих пациентов с раком печени есть более одного фактора риска. У некоторых нет явно выраженных факторов риска.

Признаки и симптомы

У большинства читателей этой статьи диагноз уже установлен. Этот раздел включён, чтобы помочь вам распознать изменения, о которых следует сообщать вашей медицинской команде во время лечения и наблюдения, а также понять, что могло послужить причиной первоначального обследования.

Рак печени часто не вызывает симптомов на ранних стадиях, особенно если он развивается у человека, который уже наблюдается по поводу хронического заболевания печени. При появлении симптомов они могут включать:

• Постоянный дискомфорт или тупую боль в верхней правой части живота
• Ощущение полноты или уплотнения в верхней части живота
• Непреднамеренную потерю веса
• Потерю аппетита
• Тошноту и рвоту
• Усталость и слабость
• Желтизну кожи и глаз (желтуху)
• Светлый стул и тёмную мочу
• Вздутие живота из-за скопления жидкости (асцит)
• Легко возникающие синяки или кровотечения
• Зуд

Во время наблюдения о новых или усиливающихся симптомах такого рода следует немедленно сообщать. Они не всегда означают возврат рака — многие могут быть вызваны основным заболеванием печени — но их стоит обследовать.

Диагностика и стадирование

Диагностика рака печени сочетает визуализацию, анализы крови и иногда биопсию. После подтверждения рака проводятся исследования для стадирования, которые описывают, насколько далеко он распространился и насколько хорошо работает печень.

Визуализация

• УЗИ — часто первое исследование, особенно при наблюдении людей с циррозом или хроническим гепатитом В.
• КТ брюшной полости с контрастированием в трёх или четырёх фазах — показывает печень в разные фазы кровотока и позволяет выявить опухоли с характерными паттернами.
• МРТ печени, часто с печень-специфичным контрастным веществом — даёт подробные изображения опухоли и остальной части печени, особенно полезна для небольших образований.
• КТ грудной клетки для проверки распространения в лёгкие.
• ПЭТ-КТ в отдельных случаях, особенно при холангиокарциноме или при подозрении на отдалённое распространение.
• Сканирование костей, если есть подозрение на поражение костей.

При ГЦК диагноз иногда можно поставить только на основании визуализации, если опухоль показывает характерный паттерн накопления контраста у пациента с циррозом. В других случаях, а также при большинстве холангиокарцином, необходима биопсия.

Анализы крови

• Печёночные пробы (билирубин, альбумин, МНО, трансаминазы) для оценки функции печени.
• Онкомаркеры — альфа-фетопротеин (АФП) при ГЦК, СА 19-9 при холангиокарциноме и РЭА при метастазах колоректального рака в печень. Сами по себе они не являются диагностическими, но помогают в общей картине.
• Анализы на гепатит В и С.
• Функция почек, общий анализ крови и коагулограмма.

Биопсия

Биопсия, при которой тонкой иглой берётся небольшой образец опухоли, может быть выполнена, если данные визуализации неоднозначны или если тип рака необходимо подтвердить перед системным лечением. Для ГЦК она не всегда требуется. Ваша медицинская команда объяснит, нужна ли биопсия в вашем случае.

Оценка состояния остальной печени

Поскольку лечение во многом зависит от функции печени, врачи используют специальные инструменты для оценки того, насколько хорошо она работает:

• Шкала Чайлд-Пью — объединяет билирубин, альбумин, коагуляцию, асцит и мозговые эффекты (энцефалопатию) в классы A, B или C.
• Шкала MELD — число, оценивающее функцию печени и используемое при решениях о трансплантации.
• КТ-волюметрия — измеряет объём печени, который останется после планируемой резекции (будущий остаток печени).
• Тест на клиренс индоцианина зелёного (ICG) — тест с красителем, измеряющий, насколько эффективно печень обрабатывает вещества.

Системы стадирования

При раке печени используются несколько систем стадирования. Для ГЦК широко используется международная система Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), которая объединяет стадию опухоли, функцию печени и общее состояние пациента для определения пути лечения. Традиционная система TNM (опухоль, узлы, метастазы) используется при холангиокарциноме и других видах рака печени. Ваша медицинская команда объяснит, какая система стадирования применяется в вашем случае и что она означает.

Лечение

Лечение рака печени зависит от типа рака, его стадии, состояния остальной печени, вашего общего состояния здоровья и предпочтений. Крупные профессиональные сообщества, включая Американскую ассоциацию по изучению заболеваний печени (AASLD), Европейскую ассоциацию по изучению печени (EASL), Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) и Национальную всеобщую онкологическую сеть (NCCN), описывают многоуровневый подход, при котором несколько методов могут использоваться отдельно или в комбинации.

Наиболее распространённые методы — это операция (резекция или трансплантация), локорегионарная терапия, воздействующая на опухоль непосредственно в печени, и системная терапия, действующая через кровоток. Многие планы лечения включают более одного из этих методов.

Хирургия: резекция печени (гепатэктомия)

Резекция печени — это удаление части печени, содержащей опухоль, с оставлением достаточного количества здоровой печёночной ткани для поддержания жизнедеятельности организма. Оставшаяся печень восстанавливается в течение недель-месяцев. Резекция рассматривается для пациентов, у которых опухоль может быть полностью удалена, а оставшаяся печень достаточно здорова для поддержания жизни.

Объём удаляемой ткани зависит от размера и расположения опухоли:

• Клиновидная резекция — удаление небольшого участка с опухолью, применяется при небольших поверхностных опухолях.
• Сегментэктомия — удаление одного из восьми анатомических сегментов печени.
• Секционэктомия или бисегментэктомия — удаление двух соседних сегментов.
• Гемигепатэктомия — удаление правой или левой половины печени.
• Расширенная гепатэктомия — удаление более половины печени, возможно только когда оставшаяся часть печени здорова и достаточно велика.

Если планируемый остаток печени будет слишком маленьким, за несколько недель до операции может быть выполнена процедура, называемая эмболизацией портальной вены, чтобы вызвать рост оставшейся части. Более новая методика, называемая ALPPS (разделение печени и лигирование портальной вены для поэтапной гепатэктомии), применяется в отдельных случаях в опытных центрах.

Резекция может выполняться открытым способом (через один более крупный разрез) или малоинвазивно (лапароскопически или роботизированно). При тщательно отобранных опухолях малоинвазивная хирургия связана с меньшей кровопотерей, меньшей болью и более коротким пребыванием в стационаре. При очень крупных, центрально расположенных или анатомически сложных опухолях открытая операция часто остаётся более безопасным выбором. Правильный подход зависит от опухоли, состояния печени и опыта хирургической команды.

Цель операции — то, что онкологи называют резекцией R0 — удаление всей видимой опухоли с чистым краем здоровой ткани вокруг неё.

Хирургия: трансплантация печени

При трансплантации печени поражённая печень полностью удаляется и заменяется здоровой донорской печенью. Трансплантация одновременно лечит и рак, и любое основное заболевание печени. Чаще всего она рассматривается для пациентов с ГЦК, имеющих значительный цирроз — когда удаление части печени оставило бы слишком мало ткани для функционирования.

Миланские критерии — наиболее широко используемый стандарт отбора пациентов с ГЦК для трансплантации: одна опухоль размером до 5 см, или до трёх опухолей размером до 3 см каждая, без поражения крупных сосудов и без распространения за пределы печени. Некоторые центры используют расширенные критерии, такие как критерии UCSF, для отдельных пациентов с чуть более крупными опухолями.

Существует два пути получения донорского органа:

• Трансплантация печени от умершего донора — донорская печень получена от человека, который умер и дал согласие на донорство органов. Время ожидания зависит от местной доступности органов и систем распределения.
• Трансплантация печени от живого донора (ТПЖД) — часть печени, обычно правая доля, отдаётся здоровым живым человеком, часто родственником. Как оставшаяся часть печени донора, так и пересаженная часть восстанавливаются до почти нормального размера в течение нескольких недель. Трансплантация от живого донора — доминирующая форма во многих странах Южной Азии, включая Индию, где доступность донорских органов от умерших более ограничена.

В ожидании трансплантации опухоль может контролироваться локорегионарной терапией. Это называется терапией «переходного моста» (bridging therapy). Когда опухоли немного выходят за пределы критериев, локорегионарное лечение иногда применяется для их уменьшения до соответствия критериям — это называется даунстейджингом.

Локорегионарная терапия

Локорегионарная терапия воздействует на опухоль непосредственно в печени без её удаления. Она применяется, когда операция невозможна, как «мост» к трансплантации, в сочетании с системной терапией, или для отдельных небольших опухолей, при которых абляция может дать результаты, сопоставимые с резекцией.

• Радиочастотная абляция (РЧА) и микроволновая абляция (МВА) — игла вводится в опухоль и используется для нагрева и разрушения раковых клеток. Часто применяется при небольших опухолях, особенно менее 3 см.
• Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) — химиопрепарат вводится непосредственно в артерию, питающую опухоль, в сочетании с материалом, блокирующим кровоснабжение. Обычно используется при промежуточной стадии ГЦК и как «мост» к трансплантации.
• Трансартериальная радиоэмболизация (ТАРЭ / Y-90) — крошечные радиоактивные шарики вводятся в артерию, питающую опухоль, обеспечивая облучение изнутри.
• Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) — точно сфокусированное дистанционное лучевое воздействие, применяемое в отдельных случаях.

Системная терапия

Системная терапия использует препараты, которые перемещаются с кровотоком, чтобы достичь раковых клеток по всему организму.

• Иммунотерапия — комбинации, такие как атезолизумаб с бевацизумабом, и другие схемы с ингибиторами иммунных контрольных точек, теперь широко используются как терапия первой линии при распространённой ГЦК в основных международных рекомендациях.
• Целевая терапия — препараты, такие как сорафениб, ленватиниб, регорафениб и кабозантиниб, используются при ГЦК, в зависимости от линии лечения и предыдущей терапии.
• Химиотерапия — играет более значительную роль при внутрипечёночной холангиокарциноме и при метастазах в печень таких видов рака, как колоректальный рак. Комбинации на основе гемцитабина часто используются при холангиокарциноме.
• Целевое лечение на основе молекулярного тестирования — при некоторых видах рака желчевыводящих путей обнаруживаются генетические изменения (такие как слияния FGFR2 или мутации IDH1), которые можно воздействовать специфическими препаратами. Молекулярное тестирование всё чаще становится частью стандартного обследования при холангиокарциноме.

Поддерживающая и паллиативная помощь

Поддерживающая помощь помогает справляться с симптомами, поддерживает питание и качество жизни на всех этапах лечения. Когда лечение, направленное на достижение излечения, уже невозможно, ведущую роль берёт паллиативная помощь, направленная на облегчение симптомов, таких как боль, желтуха, зуд, асцит и утомляемость. Паллиативная помощь может сочетаться с активным лечением рака на любом этапе — она не предназначена только для конца жизни.

Восстановление после лечения

Восстановление выглядит по-разному в зависимости от того, какое лечение вы получили.

После резекции печени

Большинство пациентов остаются в больнице около 5–10 дней после резекции, с одним-тремя днями в отделении интенсивной терапии при крупных операциях. Боль сначала контролируется эпидуральной или внутривенной анестезией, затем — таблетированными обезболивающими. Раннее вставание с постели поощряется в течение одного-двух дней, чтобы снизить риск образования тромбов и лёгочных инфекций. Питание вводится постепенно.

Дома усталость обычна в течение нескольких недель. Ежедневная легкая ходьба поощряется, а тяжёлый физический труд и интенсивные нагрузки обычно избегаются около шести недель после открытой операции, часто меньше — после лапароскопической. Большинство людей, перенёсших резекцию, чувствуют себя значительно лучше через 6–12 недель. Оставшаяся печень восстанавливается в течение нескольких месяцев.

После трансплантации печени

Восстановление после трансплантации более длительное. Пребывание в больнице обычно составляет от 2 до 4 недель. Иммуносупрессивные препараты назначаются сразу и тщательно корректируются в первые недели. Многие пациенты описывают возвращение к стабильной новой нормальной жизни через шесть месяцев — год, хотя повседневная активность возобновляется намного раньше.

После локорегионарной терапии

Абляция, ТАХЭ и ТАРЭ обычно проводятся с более коротким пребыванием в стационаре — иногда одна ночь или несколько дней. У некоторых пациентов после ТАХЭ несколько дней наблюдается постэмболизационный синдром — лихорадка, тошнота и боль, который обычно проходит при поддерживающем лечении.

Во время системной терапии

Восстановление — это скорее постоянный процесс, чем единичное событие. Уровень энергии и побочные эффекты варьируются в зависимости от препарата. Большинство схем применяется циклами, с днями отдыха между ними. Ваша медицинская команда объяснит, чего ожидать и как справляться с побочными эффектами, такими как усталость, изменения кожи, изменения артериального давления, диарея, или иммуноопосредованные эффекты при иммунотерапии.

Мониторинг и наблюдение

Наблюдение после лечения рака печени важно для раннего выявления рецидива, контроля функции печени и управления основным заболеванием печени. Точный график зависит от типа рака, проведённого лечения и состояния остальной печени.

Типичное наблюдение может включать:

• Клинический осмотр через регулярные интервалы — часто каждые 3–6 месяцев в течение первых двух-трёх лет, затем реже.
• Визуализацию печени (КТ или МРТ) по аналогичному графику.
• Онкомаркеры (например, АФП при ГЦК) на каждом визите.
• Печёночные пробы и другие анализы крови.
• Для реципиентов трансплантата: мониторинг уровня иммуносупрессивных препаратов и наблюдение за поздними осложнениями.

Риск рецидива обычно наиболее высок в первые два-три года после операции и выше у пациентов с основным циррозом или неблагоприятными признаками по данным патоморфологии. Если рецидив обнаружен, дальнейшее лечение — повторная резекция, абляция, локорегионарная терапия, системная терапия или, в некоторых случаях, спасительная трансплантация — может ещё быть возможным.

Осложнения

Лечение рака печени несёт реальные риски. Знание этих рисков помогает принимать обоснованные решения и распознавать раннние признаки проблем.

После операции

• Кровотечение, иногда требующее переливания крови
• Инфекция раны или внутри брюшной полости
• Тромбы в ногах или лёгких
• Пневмония и другие осложнения со стороны грудной клетки
• Утечка желчи с поверхности разреза печени
• Печёночная недостаточность, если оставшаяся печень слишком мала или уже слишком повреждена — одно из самых серьёзных осложнений крупной резекции
• Асцит (жидкость в брюшной полости) или плевральный выпот (жидкость вокруг лёгкого)
• Повреждение кровеносных сосудов или желчных протоков

После трансплантации

• Отторжение новой печени иммунной системой, контролируемое иммуносупрессивными препаратами
• Инфекция, связанная с иммуносупрессией
• Тромбоз печёночной артерии — тромб в основной артерии, питающей новую печень
• Стриктуры желчных протоков — сужение в месте соединения желчных протоков
• Долгосрочные последствия иммуносупрессии, включая проблемы с почками, диабет, высокое кровяное давление и повышенный риск некоторых инфекций и рака кожи
• Рецидив основного заболевания печени в новой печени, например вирусного гепатита — теперь гораздо лучше контролируемый современной противовирусной терапией

После локорегионарной терапии

• Постэмболизационный синдром (лихорадка, боль, тошнота) после ТАХЭ
• Ухудшение функции печени, особенно у пациентов со значительным циррозом
• Повреждение желчных протоков, абсцесс или кровотечение (редко)
• Радиационные эффекты при ТАРЭ или SBRT

После системной терапии

• Усталость, диарея, изменения кожи и ногтей, высокое кровяное давление и другие побочные эффекты целевой терапии
• Иммуноопосредованные побочные эффекты при иммунотерапии, которые могут затрагивать кожу, кишечник, печень, лёгкие, щитовидную железу и другие органы, и требуют своевременного выявления и лечения
• Эффекты на костный мозг, язвы в полости рта, тошнота и риск инфекции при химиотерапии

Риск, как правило, снижается, если помощь оказывается в опытных центрах с мультидисциплинарными командами, знакомыми с раком печени.

Жизнь с раком печени

Жизнь с диагнозом «рак печени» — будь то активное лечение, наблюдение после лечебного вмешательства или длительное лечение — требует внимания как к самому раку, так и к общему здоровью печени.

Лечение основного заболевания печени

Поскольку большинство случаев ГЦК развивается на фоне хронического заболевания печени, лечение этого заболевания является частью онкологической помощи. Это может включать:

• Противовирусную терапию гепатита В (долгосрочную) или гепатита С (конечный курс современными противовирусными препаратами прямого действия)
• Отказ от алкоголя
• Контроль веса, уровня сахара в крови и холестерина при наличии жировой болезни печени
• Вакцинацию против гепатита А и В, если иммунитет к ним отсутствует
• Осторожное использование препаратов, влияющих на печень, включая некоторые обезболивающие и добавки

Питание

Недостаточность питания часто встречается при распространённом заболевании печени и раке печени и может ухудшать восстановление после лечения. Важно сбалансированное питание с достаточным количеством белка. Некоторым пациентам полезна консультация диетолога, знакомого с заболеваниями печени, особенно до и после операции.

Физическая активность

Сохранение активности в пределах, допускаемых состоянием, помогает поддерживать уровень энергии, настроение и физическую функцию. Мягкая регулярная ходьба — хорошая точка начала. Конкретные рекомендации зависят от того, на каком этапе лечения вы находитесь.

Эмоциональное и практическое благополучие

Диагноз «рак печени» — тяжёлая новость. Многие пациенты и члены их семей испытывают тревогу, снижение настроения, трудности со сном и неопределённость в отношении будущего. Эти реакции нормальны. Поддержка семьи, групп взаимопомощи, консультирования или специалистов в области психического здоровья может помочь. Практическое планирование — организация помощи по дому, управление работой и оформление документов — может уменьшить стресс в трудные моменты.

После успешного лечения

Многие пациенты, завершившие лечение с целью излечения, возвращаются к содержательной, активной жизни. Форма этой жизни зависит от того, какое лечение вы получили, от основного заболевания печени и от требований последующего наблюдения. Для реципиентов трансплантата постоянный приём иммуносупрессивных препаратов, тщательное внимание к рискам инфекций и регулярный мониторинг становятся обычной частью жизни.

Результаты и прогноз

Результаты лечения рака печени во многом зависят от типа рака, стадии на момент установления диагноза, состояния остальной печени и того, насколько полно можно вылечить рак. Ранняя стадия ГЦК, пролеченная резекцией или трансплантацией в опытных центрах, даёт значительно лучшие долгосрочные результаты по сравнению с распространённым заболеванием. Результаты при внутрипечёночной холангиокарциноме, как правило, ниже и во многом зависят от стадии и краёв резекции. Результаты при метастазах колоректального рака в печень после полной резекции у отдельных пациентов могут быть обнадёживающими.

Общая статистика выживаемости, основанная на международной литературе, может дать общее представление о диапазоне значений, но не может предсказать индивидуальный исход. Реалистичную, персонализированную оценку лучше всего получить от вашей лечащей команды, которая может интерпретировать ваши конкретные снимки, данные патоморфологии, функцию печени и общее состояние здоровья.

Профилактика прогрессирования и новых опухолей

Люди, у которых был рак печени, остаются в группе повышенного риска возникновения новых опухолей в печени, особенно при наличии основного хронического заболевания печени. Меры, которые могут снизить риск, включают:

• Лечение хронического гепатита В долгосрочной противовирусной терапией
• Лечение хронического гепатита С излечивающими противовирусными препаратами прямого действия
• Отказ от алкоголя
• Контроль диабета, веса и холестерина
• Отказ от курения
• Посещение контрольных приёмов и визуализационных исследований
• Вакцинацию против гепатита А и В, если защита отсутствует

Для людей с циррозом крупные общества рекомендуют постоянное наблюдение с УЗИ и определением АФП каждые 6 месяцев для раннего выявления новых опухолей, когда варианты лечения наиболее широки.

Когда нужна неотложная помощь

Во время и после лечения рака печени некоторые симптомы требуют немедленного медицинского внимания. Обратитесь к своей медицинской команде или в больницу, если у вас появились:

• Новая или усиливающаяся желтизна кожи или глаз
• Сильная боль в животе
• Рвота с кровью или чёрный дегтеобразный стул
• Внезапное вздутие живота или ног
• Спутанность сознания, выраженная сонливость или трудности с пробуждением
• Высокая температура, особенно если вы принимаете иммуносупрессивные препараты или химиотерапию
• Обильное кровотечение или необычные синяки
• Сильная одышка или боль в груди

Эти симптомы могут быть признаками осложнений рака, лечения или прогрессирующего заболевания печени, и требуют срочной оценки.

Рак печени у детей

Рак печени у детей встречается редко. Наиболее частый тип у маленьких детей — гепатобластома, которая обычно возникает у детей младше пяти лет. У детей старшего возраста и подростков может развиваться гепатоцеллюлярная карцинома, иногда на фоне основного заболевания печени, такого как билиарная атрезия или хронический гепатит В.

Детский рак печени лечится командами детской онкологии, часто в рамках международных протоколов, разработанных такими группами, как Children's Oncology Group и SIOPEL (международная группа по изучению опухолей печени у детей). Основные особенности лечения включают:

• Химиотерапия обычно проводится перед операцией, чтобы уменьшить опухоль и сделать возможным её полное удаление.
• Хирургическая резекция, а в отдельных случаях трансплантация печени, является основой излечения.
• Результаты лечения гепатобластомы, особенно на ранних стадиях, значительно лучше, чем при раке печени у взрослых, с высокими показателями излечения по данным международных серий исследований.
• Детям требуется длительное наблюдение для выявления отдалённых последствий лечения, включая влияние на рост, слух, сердце и функцию почек.

Лечение ребёнка с раком печени лучше всего проводить в детском центре с опытом лечения детских опухолей печени и доступом к детской гепатобилиарной хирургии и, при необходимости, к детской трансплантации.

Часто задаваемые вопросы

Какая разница между первичным и вторичным раком печени?

Первичный рак печени начинается в самой печени — наиболее распространённый тип — гепатоцеллюлярная карцинома. Вторичный рак печени — это рак, который начался в другой части тела и распространился в печень. Лечение отличается, поскольку вторичный рак печени обычно лечится как исходный тип рака, который дал метастазы, тогда как первичный рак печени лечится по протоколам рака печени.

Как принимается решение между резекцией и трансплантацией?

Решение в основном зависит от состояния остальной печени. Если печень в остальном здорова или имеет лишь незначительное поражение, может быть предпочтительна резекция. При наличии значительного цирроза или распространённого основного заболевания печени трансплантация может дать лучший результат, поскольку она лечит и рак, и поражённую печень одновременно. Другие факторы включают размер и количество опухолей, возраст, общее состояние здоровья и доступность донорских органов. Ваша мультидисциплинарная команда взвешивает эти факторы вместе.

Может ли печень действительно отрасти после удаления части?

Да. Печень уникальна среди органов своей способностью к регенерации. После крупной резекции оставшаяся печень обычно восстанавливается до почти нормального объёма в течение нескольких месяцев, при условии, что оставшаяся ткань печени здорова.

Что такое Миланские критерии?

Миланские критерии — это правила по размеру и количеству опухолей, используемые для определения того, подходит ли пациент с ГЦК для трансплантации печени. Они включают: одну опухоль размером до 5 см, или до трёх опухолей размером до 3 см каждая, без поражения крупных сосудов и без распространения за пределы печени. Пациенты, соответствующие этим критериям, исторически имели наилучшие долгосрочные результаты после трансплантации. Некоторые центры также используют расширенные критерии для отдельных пациентов.

Понадобится ли мне химиотерапия?

Это зависит от типа рака и его стадии. При метастазах колоректального рака в печень химиотерапия обычно является частью общего плана лечения. При внутрипечёночной холангиокарциноме химиотерапия часто используется как при распространённом заболевании, так и после операции. При ГЦК традиционная химиотерапия играет меньшую роль; современное системное лечение распространённой ГЦК чаще представляет собой иммунотерапию или целевую терапию. Ваш онколог обсудит с вами, что рекомендуют актуальные клинические руководства в вашей ситуации.

Что такое иммунотерапия и подходит ли она для рака печени?

Иммунотерапия использует препараты, которые помогают собственной иммунной системе организма распознавать и атаковать раковые клетки. При распространённой ГЦК комбинации, такие как атезолизумаб с бевацизумабом, описываются как стандартный вариант первой линии в многих международных руководствах. Иммунотерапия также изучается на более ранних стадиях и в комбинации с другими методами лечения. Подходит ли она в конкретном случае, зависит от типа рака, стадии, функции печени и других медицинских факторов.

Может ли рак печени вернуться после лечения?

Да, рецидив возможен, особенно в первые два-три года после операции. Он более распространён при наличии основного цирроза или когда патоморфологическое исследование показывает неблагоприятные признаки, такие как вовлечение мелких сосудов в опухоли. Регулярное наблюдение направлено на раннее выявление рецидива, когда доступно больше вариантов лечения.

Безопасно ли для донора живое донорство печени?

Живое донорство печени рассматривается очень серьёзно, и доноры тщательно отбираются через полное медицинское и психологическое обследование. Оставшаяся часть печени донора восстанавливается в течение недель, и большинство доноров возвращаются к нормальной жизни и активности. Операция несёт определённые риски, которые команда трансплантологов подробно обсуждает с донором. Донорство является добровольным и без принуждения, и доноры вправе отказаться в любой момент.

Могут ли диета или альтернативная медицина вылечить рак печени?

Ни одна диета или метод альтернативной медицины не доказали способность вылечить рак печени. Хорошее питание поддерживает организм во время лечения, а некоторые изменения образа жизни — отказ от алкоголя, лечение вирусного гепатита, контроль веса — помогают здоровью печени. Растительные препараты и добавки всегда следует обсуждать с медицинской командой, поскольку некоторые из них могут влиять на печень или взаимодействовать с лечением.

Какие изменения образа жизни помогают долгосрочным результатам?

Отказ от алкоголя, поддержание здорового веса, лечение гепатита В или С при их наличии, контроль диабета, сбалансированное питание и сохранение активности — всё это поддерживает здоровье печени. Отказ от курения рекомендуется по общим и связанным с лечением причинам. Вакцинация и избегание препаратов, нагружающих печень, также являются частью долгосрочного лечения, особенно после трансплантации.

Заключение

Рак печени — это скорее группа состояний, чем одна болезнь, и лечение зависит как от состояния остальной печени и общего здоровья, так и от самой опухоли. Современная медицинская помощь объединяет хирургию, трансплантацию, локорегионарную терапию и быстро развивающийся спектр системных методов лечения — при этом мультидисциплинарные команды выбирают комбинацию, наилучшим образом подходящую для конкретной ситуации. Для многих пациентов эта комбинация даёт реальный шанс на долгосрочный контроль или излечение; для других основное внимание направлено на замедление болезни и поддержание качества жизни как можно дольше.

Пациент и его семья, понимающие общую картину доступных вариантов — что предлагает каждый метод лечения, каких усилий он требует от организма и как выглядит последующее наблюдение — находятся в хорошем положении для содержательных разговоров с лечащей командой и принятия решений, которые лучше всего подходят их ситуации.