Хирургия рака простаты

Введение

Если вам поставили диагноз рака простаты и одним из обсуждаемых вариантов лечения является операция, вы, вероятно, одновременно взвешиваете множество непростых вопросов. Как операция повлияет на удержание мочи? А как насчёт половой функции? Сколько длится восстановление? И чем на самом деле отличаются друг от друга разные хирургические подходы — открытый, лапароскопический и роботизированный?

Это руководство написано для мужчин, которым уже поставлен диагноз рака простаты и которые сейчас планируют следующий этап лечения. В нём объясняется, что такое хирургия рака простаты, когда она рассматривается, какие существуют альтернативы, чем отличаются разные хирургические подходы, чего ожидать во время подготовки, самой операции и восстановления, а также как проходит наблюдение в месяцы и годы после операции. Цель — помочь вам провести более информированный разговор с урологом или уроонкологом, а не заменить этот разговор.

Рак простаты у разных мужчин ведёт себя очень по-разному. Одни опухоли растут медленно и могут никогда не причинить вреда в течение жизни человека; другие требуют своевременного и активного лечения. Операция — один из нескольких вариантов, которые могут рассматривать врачи, и правильный путь — вопрос сугубо индивидуальный.

Что такое хирургия рака простаты?

Хирургия рака простаты — это операция по удалению рака из предстательной железы. В большинстве случаев это означает удаление всей предстательной железы вместе с семенными пузырьками — небольшими структурами, расположенными непосредственно позади простаты и вырабатывающими часть жидкости, входящей в состав спермы. Эта операция называется радикальной простатэктомией.

Простата — железа размером с грецкий орех, расположенная под мочевым пузырём и перед прямой кишкой. Уретра — трубка, по которой моча выводится из организма, — проходит через её середину. Из-за такого расположения операция на простате тесно связана с удержанием мочи, а нервы, отвечающие за эрекцию, проходят по обеим сторонам железы. Понимание этой анатомии помогает объяснить, почему нарушения мочеиспускания и половой функции — частые проблемы после операции.

Основные цели радикальной простатэктомии:

• Удалить всю предстательную железу вместе с неповреждённой капсулой
• Удалить семенные пузырьки
• Взять образцы или удалить тазовые лимфатические узлы, если риск распространения рака достаточно высок, чтобы это оправдать
• Добиться чистых хирургических краёв — то есть отсутствия раковых клеток по краям удалённой ткани
• По возможности и при безопасности сохранить нервы и ткани, отвечающие за удержание мочи и эрекцию

После удаления простаты хирург соединяет мочевой пузырь напрямую с уретрой, чтобы после заживления мочеиспускание могло возобновиться.

Почему проводится хирургия рака простаты?

Операция — одно из нескольких видов лечения, которые врачи рассматривают, когда рак простаты требует активного лечения, а не наблюдения. Наиболее частая причина проведения радикальной простатэктомии — лечение рака, всё ещё ограниченного пределами простаты, с целью излечения заболевания.

Врачи обычно рассматривают операцию в следующих ситуациях:

• Локализованный рак простаты — рак, который, по всей видимости, ограничен предстательной железой
• Отдельные случаи местнораспространённого рака — рак, который начал распространяться немного за пределы простаты, но не дал отдалённых метастазов; в таких случаях операция может сочетаться с лучевой или гормональной терапией
• Рак промежуточного или высокого риска у мужчин, которые в остальном здоровы и имеют достаточную ожидаемую продолжительность жизни

Риск оценивается с учётом уровня ПСА (простатспецифического антигена) в крови, шкалы Глисона или группы ISUP (показатель того, насколько агрессивно выглядят раковые клетки под микроскопом), степени распространения рака по данным биопсии и результатов визуализации, таких как мультипараметрическая МРТ. Основные клинические рекомендации Американской урологической ассоциации (AUA), Европейской ассоциации урологов (EAU) и Национальной онкологической сети США (NCCN) распределяют рак простаты по группам риска, которые помогают определить, что более уместно — операция, лучевая терапия или активное наблюдение.

Операция, как правило, не является первым выбором, когда:

• Рак распространился на отдалённые органы или кости (метастатическое заболевание), и основным становится системное лечение, а не удаление простаты
• Другие серьёзные заболевания делают общий наркоз и операцию на органах таза небезопасными
• Ожидаемая продолжительность жизни по другим причинам достаточно коротка, и рак вряд ли успеет вызвать симптомы
• Рак имеет очень низкий риск и вряд ли будет прогрессировать, в этом случае может быть предпочтительнее активное наблюдение

Кому подходит операция?

Подходит ли вам хирургия рака простаты, зависит от нескольких взаимосвязанных факторов:

• Стадия и степень злокачественности рака. Операция чаще всего применяется, когда рак ещё находится внутри простаты или только начал выходить за её пределы.
• Уровень ПСА. Очень высокие значения ПСА могут указывать, что рак уже распространился за пределы того, с чем может справиться только операция.
• Общее состояние здоровья и готовность к наркозу. Перед предложением операции оцениваются функции сердца, лёгких и почек.
• Возраст и ожидаемая продолжительность жизни. Рекомендации AUA и EAU в целом указывают, что операция, скорее всего, принесёт пользу мужчинам, ожидаемая продолжительность жизни которых составляет не менее примерно десяти лет, поскольку эффект в отношении выживаемости проявляется не сразу.
• Личные приоритеты. Некоторые мужчины отдают приоритет удалению рака с возможностью точно узнать, что показало итоговое патоморфологическое исследование; другие предпочитают избежать операции, если нехирургический вариант обеспечивает сопоставимый контроль над раком.

Это решение редко бывает простым, и получение второго мнения — обычная и приветствуемая практика в этой области. Часто полезно обсудить ситуацию как с хирургом, так и с радиационным онкологом, поскольку каждый из них лучше всего понимает сильные и слабые стороны своего метода.

Альтернативы операции

Хирургия рака простаты — лишь один из нескольких путей лечения. Крупные медицинские сообщества подчёркивают, что для многих мужчин с локализованным заболеванием разумны сразу несколько вариантов, и выбор зависит от профиля риска рака и предпочтений пациента в отношении побочных эффектов.

Активное наблюдение

При раке простаты низкого риска — небольших опухолях низкой степени злокачественности, которые вряд ли распространятся, — текущие рекомендации AUA, EAU и NCCN часто предлагают активное наблюдение в качестве первого варианта. Оно включает тщательный мониторинг с помощью анализов ПСА, повторных МРТ-исследований и контрольных биопсий. Лечение начинается только при появлении признаков прогрессирования. Цель — избежать побочных эффектов лечения у мужчин, чей рак может никогда не потребовать вмешательства.

Выжидательное наблюдение

Выжидательное наблюдение отличается от активного наблюдения. Его обычно выбирают для мужчин с меньшей ожидаемой продолжительностью жизни или значимыми сопутствующими заболеваниями, когда цель — лечить симптомы по мере их появления, а не добиваться излечения.

Лучевая терапия

Лучевая терапия — второй основной метод радикального лечения локализованного рака простаты. Она может проводиться в виде:

• Дистанционной лучевой терапии — высокоэнергетических пучков излучения, направленных на простату в течение нескольких недель
• Брахитерапии — крошечных радиоактивных источников, помещаемых внутрь простаты либо в виде постоянного имплантата низкой мощности, либо в виде временного лечения высокой мощности

Для многих групп риска рандомизированные исследования показали, что лучевая терапия и операция обеспечивают в целом сопоставимый долгосрочный контроль над раком, но с разными профилями побочных эффектов. При операции выше ранний риск недержания мочи и эректильной дисфункции; при лучевой терапии выше риск побочных эффектов со стороны кишечника и поздних раздражений мочевого пузыря. При раке промежуточного и высокого риска лучевая терапия часто сочетается с гормональной терапией.

Фокальные методы лечения

Такие методы, как высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая терапия (HIFU) и криотерапия, направлены на разрушение только поражённой раком части простаты, а не удаление всей железы. Это варианты лечения в отдельных случаях в специализированных центрах. В настоящее время клинические рекомендации рассматривают их как альтернативы с меньшим объёмом данных о долгосрочных результатах по сравнению с операцией или лучевой терапией, и они могут не подходить при заболевании более высокого риска.

Гормональная терапия

Гормональная терапия (андроген-депривационная терапия) снижает уровень тестостерона, от которого зависит рост клеток рака простаты. Обычно она не применяется сама по себе как радикальное лечение локализованного заболевания, но часто сочетается с лучевой терапией при раке промежуточного и высокого риска и играет ключевую роль в лечении распространённого или метастатического заболевания.

Может ли одна из этих альтернатив подойти вам лучше, чем операция, — клиническое решение, принимаемое совместно с вашими специалистами.

Хирургические подходы

Радикальная простатэктомия может быть выполнена несколькими различными хирургическими способами. Все они достигают одной и той же базовой цели — удаления простаты и семенных пузырьков и соединения мочевого пузыря с уретрой, — но различаются тем, каким образом хирург получает доступ к простате.

Открытая радикальная простатэктомия

При открытом подходе хирург делает один разрез внизу живота (позадилонный доступ), чтобы добраться до простаты. Менее распространённый вариант — промежностная простатэктомия — использует разрез между мошонкой и анусом, хотя сегодня этот метод применяется редко.

Открытая хирургия выполняется на протяжении многих десятилетий и остаётся хорошо зарекомендовавшим себя вариантом, особенно в центрах без роботизированной технологии. Она позволяет хирургу непосредственно ощущать ткани руками. Однако она обычно связана с более крупным разрезом, несколько большей кровопотерей и более длительным пребыванием в стационаре по сравнению с малоинвазивными подходами.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

При лапароскопическом подходе хирург делает несколько небольших разрезов на животе и выполняет операцию с помощью длинных тонких инструментов и камеры. Углекислый газ используется для мягкого раздувания живота и создания рабочего пространства.

По сравнению с открытой операцией, лапароскопическая простатэктомия, как правило, сопровождается меньшими рубцами, меньшей кровопотерей и более коротким пребыванием в стационаре. Однако выполнение деликатной диссекции в области таза жёсткими лапароскопическими инструментами технически сложно, и чисто лапароскопическая простатэктомия сейчас применяется реже, поскольку широко доступна роботизированная хирургия.

Роботизированная радикальная простатэктомия

Роботизированная радикальная простатэктомия — это разновидность лапароскопической операции, при которой хирург управляет инструментами через роботизированную консоль. Робот преобразует движения рук хирурга в очень точные движения маленьких инструментов с «запястьями» внутри тела. Изображение увеличено и трёхмерно.

Во многих центрах с большим объёмом операций по всему миру, в том числе в Индии, роботизированная радикальная простатэктомия стала наиболее распространённым хирургическим подходом при раке простаты. Среди сообщаемых преимуществ — очень маленькие разрезы, меньшая кровопотеря, более короткое пребывание в стационаре и потенциально лучшая визуализация нервов, влияющих на эректильную функцию, и структур, отвечающих за удержание мочи.

Важно, что крупные исследования, сравнивающие роботизированную и открытую простатэктомию, показали, что долгосрочные результаты контроля над раком в целом схожи, если операцию выполняют опытные хирурги. Опыт хирурга и объём операций, выполняемых командой, по-видимому, влияют на функциональные результаты (удержание мочи, эректильную функцию) сильнее, чем сам по себе выбор подхода.

Нервосберегающая техника

Независимо от подхода, если это позволяет расположение и агрессивность рака, хирург может использовать нервосберегающую технику. Сосудисто-нервные пучки, снабжающие эректильные нервы, проходят в непосредственной близости от простаты. Бережное сохранение этих пучков повышает шансы на восстановление эректильной функции после операции. Нервосбережение может выполняться с одной или обеих сторон, в зависимости от расположения рака. Если рак тесно вовлекает нервы, хирург не станет их сохранять, поскольку контроль над раком имеет приоритет над функцией.

Тазовая лимфаденэктомия

У мужчин с раком промежуточного или высокого риска хирург может также удалить лимфатические узлы таза во время той же операции. Это делается как для того, чтобы проверить, распространился ли туда рак, так и в некоторых случаях для удаления микроскопических очагов заболевания. Решение о том, проводить ли лимфаденэктомию и насколько широко, принимается на основе категории риска.

Подготовка к хирургии рака простаты

Подготовка обычно занимает несколько недель. Ваша урологическая команда организует ряд обследований, чтобы подтвердить распространённость рака и убедиться, что операция и наркоз безопасны для вас.

Типичные предоперационные обследования включают:

• Анализ крови на ПСА для подтверждения последнего значения
• Пересмотр биопсии простаты — иногда исходные препараты пересматриваются в лечащем центре
• Мультипараметрическую МРТ простаты, если она ещё не выполнена, для определения расположения рака
• Сканирование костей и КТ или ПЭТ-исследование с ПСМА в случаях более высокого риска — для проверки признаков распространения
• Стандартные анализы крови, ЭКГ и рентгенографию грудной клетки
• Кардиологическую оценку и осмотр анестезиолога для подтверждения готовности к общему наркозу

Ваша команда также обсудит следующее:

• Лекарства. Разжижающие кровь препараты, такие как аспирин, клопидогрел или варфарин, возможно, нужно будет приостановить за несколько дней до операции под медицинским наблюдением. Также могут быть скорректированы препараты для лечения диабета и артериального давления.
• Упражнения для мышц тазового дна. Обычно рекомендуется начать упражнения для тазового дна (упражнения Кегеля) ещё до операции, чтобы поддержать восстановление удержания мочи в дальнейшем.
• Подготовка кишечника. Часто рекомендуется лёгкая подготовка кишечника или приём слабительного накануне вечером перед операцией.
• Голодание. Вас попросят не есть и не пить в течение нескольких часов до операции.
• Курение и алкоголь. Отказ от них или их значительное сокращение задолго до операции способствует заживлению.

Вы подпишете форму согласия после подробного обсуждения планируемой операции, хирургического подхода, вероятности сохранения нервов, вероятности необходимости дальнейшего лечения после операции и основных рисков.

Что происходит во время хирургии рака простаты

Радикальная простатэктомия выполняется под общим наркозом, то есть вы будете полностью спать. Операция обычно занимает от двух до четырёх часов, хотя это может варьироваться в зависимости от подхода, сложности случая и того, включена ли лимфаденэктомия.

Общая последовательность событий во время операции:

1. Наркоз и укладка пациента. Вам дают общий наркоз и укладывают на операционный стол. При лапароскопическом и роботизированном подходах стол наклоняют так, чтобы голова была ниже таза, — это помогает отодвинуть кишечник из операционного поля.
2. Доступ. Хирург делает либо один более крупный разрез (открытая операция), либо несколько небольших разрезов для портов (лапароскопическая или роботизированная операция).
3. Обнажение простаты. Хирург аккуратно проходит через ткани таза, чтобы добраться до предстательной железы.
4. Лимфаденэктомия (если она запланирована) выполняется на этом этапе.
5. Нервосберегающая диссекция (при возможности) выполняется вдоль боковых поверхностей простаты.
6. Удаление простаты и семенных пузырьков. Простату отделяют от мочевого пузыря сверху и от уретры снизу, вместе с ней удаляют семенные пузырьки.
7. Реконструкция. Затем мочевой пузырь аккуратно сшивают с оставшейся уретрой, чтобы восстановить непрерывный мочевыводящий путь.
8. Мочевой катетер. Через уретру в мочевой пузырь устанавливают катетер, чтобы новое соединение могло зажить.
9. Ушивание. Разрезы ушивают. На день-два может быть оставлен небольшой дренаж.

Удалённая ткань направляется в патологоанатомическую лабораторию. Итоговое заключение патоморфологического исследования — обычно доступное в течение одной-двух недель — содержит важную информацию об истинной стадии рака, его степени злокачественности, о том, чистые ли хирургические края, и есть ли раковые клетки в каких-либо лимфатических узлах. Это заключение часто определяет, нужно ли дополнительное лечение.

Восстановление и заживление

В стационаре

Пребывание в стационаре обычно составляет от одного до трёх дней после малоинвазивной операции и немного дольше после открытой операции. Пока вы находитесь в стационаре, вас будут поощрять:

• Вставать и ходить в течение 24 часов — это помогает снизить риск тромбов и пневмонии
• Выполнять дыхательные упражнения
• Начать пить жидкость и постепенно возвращаться к обычному питанию
• Получать обезболивающие средства, при необходимости антибиотики и инъекции для разжижения крови для снижения риска тромбов

Первые несколько недель дома

Домой вы отправитесь с установленным мочевым катетером, обычно на срок около 7–14 дней. Катетер позволяет зажить новому соединению между мочевым пузырём и уретрой. Ваша команда объяснит, как ухаживать за катетером и на что обращать внимание.

В течение первых одной-двух недель:

• Рекомендуется лёгкая ходьба
• Следует избегать поднятия тяжестей (более нескольких килограммов), вождения автомобиля и интенсивной физической активности
• Боль обычно от лёгкой до умеренной и хорошо контролируется простыми обезболивающими
• Некоторые синяки или отёк вокруг разрезов или мошонки — обычное явление

Катетер удаляют во время визита в клинику. После удаления вначале нормально подтекание мочи, для чего используются прокладки.

Недели с третьей по шестую

Большинство мужчин возвращаются к сидячей работе и лёгкой активности примерно через три-четыре недели после операции, а к более умеренной активности — примерно через шесть недель. Интенсивных физических упражнений и подъёма тяжестей обычно избегают минимум шесть недель, чтобы позволить внутренним тканям зажить.

Восстановление удержания мочи

Контроль над мочеиспусканием возвращается постепенно. В первые недели подтекание мочи — обычное явление, особенно при кашле, поднятии тяжестей или вставании. Упражнения для тазового дна играют центральную роль в восстановлении и часто проводятся под руководством физиотерапевта, специализирующегося на тазовом дне. У большинства мужчин наблюдается устойчивое улучшение в течение трёх-шести месяцев, с дальнейшим улучшением вплоть до двенадцати месяцев. У меньшего числа мужчин подтекание сохраняется дольше, и в этом случае может быть рассмотрено дополнительное лечение.

Восстановление половой функции

Эректильная функция восстанавливается дольше, чем удержание мочи. Даже если нервы были сохранены, они получают травму во время операции и нуждаются во многих месяцах для восстановления. У большинства мужчин в первые месяцы наблюдается ослабление эрекции. Восстановление, если оно происходит, обычно занимает от шести до восемнадцати месяцев и может быть неполным.

Врачи часто предлагают пенильную реабилитацию — использование препаратов, таких как ингибиторы ФДЭ-5 (например, силденафил или тадалафил), вакуумных устройств или других методов лечения вскоре после операции, — чтобы повысить шансы на восстановление. Вероятность восстановления полезной эректильной функции зависит от возраста, дооперационной функции, было ли сохранение нервов односторонним или двусторонним, а также от других факторов здоровья. Даже при сохранении нервов некоторые мужчины не восстанавливают дооперационную эректильную функцию.

Также важно понимать, что после радикальной простатэктомии:

• Эякуляция больше не сопровождается выделением спермы (так называемый «сухой оргазм»), поскольку простата и семенные пузырьки, вырабатывающие большую часть семенной жидкости, удалены
• Естественная фертильность после операции невозможна, хотя сам оргазм обычно по-прежнему возможен
• Мужчинам, которые в будущем могут захотеть иметь детей, обычно рекомендуется рассмотреть заморозку спермы перед операцией

Риски и осложнения

Как и любая крупная операция, радикальная простатэктомия сопряжена с рисками. Многие из них редки, но важно о них знать.

Функциональные побочные эффекты

• Недержание мочи — обычно улучшается в течение нескольких месяцев, но иногда сохраняется
• Эректильная дисфункция — распространена в первые месяцы, с различной степенью восстановления
• Изменение длины полового члена у некоторых мужчин
• Климактурия (подтекание мочи во время оргазма) у некоторых мужчин

Хирургические осложнения

• Кровотечение, иногда требующее переливания крови
• Инфекция ран или мочевыводящих путей
• Повреждение соседних структур, таких как прямая кишка, мочеточники или нервы (редко)
• Лимфоцеле — скопление лимфатической жидкости в тазу, если были удалены лимфатические узлы
• Стриктура шейки мочевого пузыря — сужение в месте соединения мочевого пузыря с уретрой
• Грыжа в местах разрезов

Общие риски крупной операции и наркоза

• Тромбы в ногах или лёгких
• Осложнения со стороны сердца и лёгких, особенно у пожилых мужчин или при уже имеющихся заболеваниях
• Реакции на наркоз

На частоту осложнений влияет опыт хирурга и центра. Исследования последовательно показывают, что центры с большим объёмом операций, как правило, сообщают о более низкой частоте серьёзных осложнений и лучшем функциональном восстановлении.

Адъювантное и спасительное лечение

Операция не всегда завершает борьбу с раком. В зависимости от итогового патоморфологического заключения и уровня ПСА при наблюдении ваша команда может обсудить дополнительное лечение.

Причины для рассмотрения дополнительного лечения включают:

• Распространение рака до края удалённой ткани (положительные хирургические края)
• Распространение рака в семенные пузырьки или за пределы капсулы простаты
• Обнаружение рака в лимфатических узлах
• ПСА, который не снижается до очень низких значений после операции, или который повышается при наблюдении (биохимический рецидив)

Возможные варианты лечения в таких ситуациях включают:

• Лучевую терапию, направленную на ложе простаты и иногда на близлежащие лимфатические узлы. Текущие рекомендации AUA и EAU во многих случаях отдают предпочтение ранней спасительной лучевой терапии — началу облучения при начале повышения ПСА, — а не рутинному облучению всех пациентов сразу после операции.
• Гормональную терапию, иногда в сочетании с лучевой терапией
• Новые системные методы лечения в отдельных распространённых или рецидивирующих случаях под руководством онколога

Тщательный мониторинг ПСА после операции позволяет выявить рецидив на ранней стадии, когда дополнительное лечение с большей вероятностью будет эффективным.

Наблюдение и долгосрочный контроль

Типичный график наблюдения включает:

• Анализы крови на ПСА каждые три-шесть месяцев в первые годы, затем реже, если ПСА остаётся неопределяемым
• Периодические осмотры у уролога или онколога
• Визуализирующие исследования только при повышении ПСА или появлении симптомов

Повышение ПСА выше определённого порогового значения после операции называется биохимическим рецидивом. Это не всегда означает, что рак вернулся в форме, требующей немедленного лечения, но это служит поводом для тщательного пересмотра ситуации и обсуждения дальнейших шагов.

Наблюдение также включает внимание к:

• Удержанию мочи и восстановлению тазового дна
• Половой функции и продолжающейся пенильной реабилитации
• Состоянию костей, особенно при проведении гормональной терапии
• Общему состоянию здоровья, включая факторы сердечно-сосудистого риска

Жизнь после хирургии рака простаты

Большинство мужчин постепенно возвращаются к своей обычной деятельности в течение недель и месяцев после операции. Возвращение к работе зависит от типа занятости: сидячая работа часто возможна в течение нескольких недель, тогда как физически тяжёлая работа может потребовать больше времени.

Некоторые аспекты жизни могут быть затронуты в течение некоторого времени после операции:

• Удержание мочи. Многим мужчинам уже через несколько месяцев не нужны прокладки. Некоторые продолжают использовать тонкую прокладку для подстраховки; у меньшего числа мужчин подтекание сохраняется, и им может помочь дальнейшее лечение.
• Половая функция и интимная близость. Откровенные разговоры с партнёром, а при необходимости — с консультантом или специалистом по сексуальному здоровью, могут облегчить эту адаптацию. Лечение эректильной дисфункции варьируется от пероральных препаратов до инъекций, вакуумных устройств и, в отдельных случаях, пенильных имплантатов.
• Фертильность. После радикальной простатэктомии естественная фертильность прекращается. Мужчинам, желающим иметь детей, следует рассмотреть заморозку спермы перед операцией.
• Эмоциональное здоровье. Диагноз рака и операция могут оказать значительное эмоциональное воздействие. Тревога по поводу рецидива, перепады настроения и адаптация к изменениям тела — обычное явление. Группы поддержки, консультирование и поддержка партнёра играют важную роль.
• Образ жизни. Поддержание здорового веса, регулярная физическая активность, сбалансированное питание, отказ от курения и ограничение алкоголя способствуют долгосрочному здоровью.

Долгосрочный контроль над раком после операции в целом хорош у мужчин с локализованным заболеванием, особенно когда рак полностью удалён с чистыми краями. Конкретные показатели результатов сильно различаются в зависимости от группы риска рака, хирурга и центра, а также индивидуальных факторов. Ваш уролог или онколог может дать вам персонализированную картину на основе вашего патоморфологического заключения и динамики ПСА.

Часто задаваемые вопросы

Всегда ли операция — лучший метод лечения рака простаты?

Нет. Для многих мужчин с раком простаты низкого риска текущие рекомендации AUA, EAU и NCCN рекомендуют активное наблюдение. При локализованном раке промежуточного и высокого риска как операция, так и лучевая терапия (часто в сочетании с гормональной терапией) являются приемлемыми вариантами с в целом сопоставимым долгосрочным контролем над раком. Правильный выбор зависит от профиля риска рака, вашего общего состояния здоровья и того, как вы оцениваете разные профили побочных эффектов. Обсуждение как с урологом, так и с радиационным онкологом часто оказывается полезным.

Сколько длится пребывание в стационаре после радикальной простатэктомии?

Пребывание в стационаре обычно составляет от одного до трёх дней после роботизированной или лапароскопической операции и может быть немного дольше после открытой операции. Катетер остаётся установленным около 7–14 дней после выписки домой.

Я навсегда потеряю контроль над мочеиспусканием?

У большинства мужчин наблюдается некоторое подтекание мочи в первые недели после операции. Удержание мочи обычно постепенно улучшается в течение трёх-двенадцати месяцев. Упражнения для тазового дна играют важную роль в восстановлении. У меньшего числа мужчин подтекание сохраняется постоянно, и при необходимости оно может быть скорректировано дополнительным лечением.

Смогу ли я иметь эрекцию после операции?

Эректильная функция часто снижена в первые месяцы после радикальной простатэктомии, даже если нервы были сохранены. Восстановление, если оно происходит, обычно занимает от шести до восемнадцати месяцев. Вероятность восстановления полезной эрекции зависит от возраста, дооперационной функции, было ли сохранение нервов односторонним или двусторонним, а также от других факторов здоровья. После операции обычно предлагаются стратегии пенильной реабилитации, включая медикаменты.

Смогу ли я иметь детей после хирургии рака простаты?

Естественная фертильность после радикальной простатэктомии невозможна, поскольку простата и семенные пузырьки удалены, а пути, по которым сперма попадает в эякулят, прерваны. Мужчинам, которые в будущем могут захотеть иметь детей, обычно рекомендуется заморозить сперму перед операцией.

Чем роботизированная операция отличается от открытой или лапароскопической?

Все три подхода предполагают удаление простаты и семенных пузырьков. Роботизированный и лапароскопический подходы используют небольшие разрезы и, как правило, связаны с меньшей кровопотерей и более коротким пребыванием в стационаре по сравнению с открытой операцией. Роботизированная хирургия добавляет инструменты с «запястьями», увеличенное 3D-изображение и очень точный контроль движений. Долгосрочный контроль над раком в целом схож при разных подходах в руках опытных хирургов; опыт хирурга сильно влияет на результаты.

Что означает повышение ПСА после операции?

Повышение ПСА после радикальной простатэктомии называется биохимическим рецидивом. Это указывает на то, что могли остаться некоторые клетки простаты, но не всегда означает рак, требующий немедленного лечения. Ваша команда оценит, насколько быстро повышается ПСА, как скоро после операции он начал повышаться, и исходные характеристики опухоли. Варианты могут включать продолжение наблюдения, спасительную лучевую терапию или гормональную терапию в зависимости от ситуации.

Понадобится ли мне лучевая или гормональная терапия после операции?

Не всегда. Многим мужчинам с локализованным раком более низкого риска, у которых чистые края и неопределяемый ПСА после операции, дополнительное лечение не требуется. Дополнительное лечение рассматривается, если патоморфологическое исследование показывает распространение за пределы простаты, положительные края, вовлечение лимфатических узлов, либо когда ПСА начинает повышаться при наблюдении.

Насколько опытным должен быть мой хирург?

Опыт хирурга и центра существенно влияет как на контроль над раком, так и на восстановление удержания мочи и половой функции. Вполне уместно спросить своего хирурга, сколько радикальных простатэктомий он выполняет в год и каковы его типичные функциональные результаты. Центры с большим объёмом операций и опытные уроонкологические команды, как правило, показывают лучшие результаты.

Заключение

Хирургия рака простаты — важное решение в отношении лечения, и правильный выбор весьма индивидуален. Радикальная простатэктомия, выполняемая открытым, лапароскопическим или роботизированным способом, — хорошо зарекомендовавший себя вариант для многих мужчин с локализованным раком простаты, с потенциалом долгосрочного контроля над заболеванием. В то же время она сопряжена с реальными вопросами удержания мочи, половой функции и фертильности, которые заслуживают тщательного обдумывания до начала лечения.

Не менее важно, что операция — не единственный путь. Активное наблюдение, лучевая терапия с гормональной терапией или без неё, а в отдельных случаях и другие варианты, могут подойти разным мужчинам лучше в зависимости от профиля риска рака и личных приоритетов. Текущие рекомендации AUA, EAU и NCCN подчёркивают важность совместного принятия решений пациентом и мультидисциплинарной командой.

Если операция — это путь, который выбрали вы и ваша команда, понимание того, чего ожидать — от подготовки и самой операции до ухода за катетером, восстановления тазового дна, половой реабилитации и долгосрочного наблюдения за ПСА, — поможет вам увереннее проходить каждый этап. Месяцы после операции — это процесс, а не единичное событие, и постепенный прогресс — это норма. Ваша урологическая и онкологическая команда — ваши важнейшие партнёры в формировании плана, подходящего именно вашему раку и вашей жизни.