Хирургия рака яичка

Введение

Диагноз рака яичка — или обоснованное подозрение на него по результатам УЗИ и анализов крови — сразу вызывает множество вопросов. Возможно, вы думаете об самой операции, о фертильности и возможности стать отцом, о том, понадобится ли химиотерапия, и о том, как это повлияет на ваше тело, работу и восприятие себя в будущем. Эти переживания нормальны и знакомы почти каждому мужчине, оказавшемуся в такой же ситуации.

Обнадёживающая клиническая картина заключается в том, что рак яичка — один из наиболее излечимых солидных видов рака, с очень высокой долгосрочной выживаемостью при правильном лечении, даже если болезнь распространилась. Хирургическое вмешательство — а именно удаление поражённого яичка через небольшой разрез в паху — почти всегда является первым шагом. Оно одновременно подтверждает точный тип опухоли и лечит первичную опухоль. Далее ваша команда врачей использует данные операции, результаты визуализации и анализов крови, чтобы решить, требуется ли дальнейшее лечение.

В этом руководстве объясняется, что представляет собой хирургия рака яичка, кому она показана, каковы основные хирургические подходы, что происходит до и во время операции, как проходит восстановление, какие есть риски, а также как обычно выглядит жизнь и наблюдение после операции в последующие годы. Материал написан для тех, кто уже получил диагноз или проходит активное обследование и планирует следующие шаги лечения.

Что такое хирургия рака яичка?

Хирургия рака яичка — это удаление яичка (а в некоторых случаях также близлежащих лимфатических узлов) для лечения рака, начавшегося в тканях яичка. Основная операция называется радикальная паховая орхиэктомия. «Паховая» означает, что разрез выполняется в паху, а «орхиэктомия» означает удаление яичка. Всё яичко вместе с семенным канатиком, соединяющим его с брюшной полостью, удаляется через этот паховый разрез.

Эта операция необычна по сравнению с большинством онкологических операций в одном важном аспекте: она выполняется до взятия биопсии тканей. Почти при всех других видах рака врачи сначала берут небольшой образец ткани (биопсию), подтверждают диагноз, а затем планируют операцию. При раке яичка игольную биопсию через мошонку не проводят, так как она может нарушить естественные пути лимфатического дренажа яичка и повысить риск распространения раковых клеток. Вместо этого, когда данные визуализации и онкомаркеров убедительно указывают на злокачественную опухоль яичка, всё яичко удаляется через паховый доступ. Затем патоморфолог исследует его под микроскопом, чтобы подтвердить диагноз, определить точный тип опухоли и оценить, насколько глубоко она проникла в окружающие структуры.

Два основных типа рака яичка, которые лечатся этой операцией, — это семинома и несеминомные герминогенные опухоли (часто сокращённо — НСГО). Оба типа берут начало в герминогенных клетках, которые в норме производят сперматозоиды. Семиномы, как правило, растут медленнее и очень чувствительны к лучевой и химиотерапии. Несеминомные опухоли — это смешанная группа (включающая эмбриональную карциному, опухоль желточного мешка, тератому и хориокарциному), которые склонны вести себя более агрессивно, но также очень хорошо отвечают на современную химиотерапию. Реже встречающиеся опухоли яичка включают опухоли из клеток Лейдига, опухоли из клеток Сертоли и лимфому; хирургический подход при них может отличаться.

Некоторым пациентам требуется вторая операция, называемая забрюшинной лимфодиссекцией (РЗЛУД). Забрюшинное пространство — это область в задней части брюшной полости, где расположены лимфатические узлы, дренирующие яички. Удаление этих лимфатических узлов может быть как диагностическим (чтобы узнать, распространился ли туда рак), так и лечебным (чтобы удалить имеющееся заболевание).

Почему выполняется хирургия рака яичка?

Операция преследует несколько целей одновременно:

• Лечение первичной опухоли. Удаление поражённого яичка устраняет источник рака.
• Точная диагностика. Патоморфолог исследует всё яичко и определяет тип, подтип опухоли, а также наличие таких признаков, как лимфоваскулярная инвазия (наличие раковых клеток внутри мелких кровеносных или лимфатических сосудов).
• Стадирование. Заключение патоморфолога в сочетании с визуализацией органов брюшной полости и грудной клетки и анализами крови используется для определения стадии заболевания. Стадия определяет, требуется ли дальнейшее лечение.
• Снижение риска дальнейшего распространения. Раннее удаление опухоли направлено на предотвращение дальнейшего распространения через лимфатическую систему или кровоток.

Операция обычно рекомендуется, когда:

• На УЗИ мошонки обнаружено плотное образование внутри яичка.
• Онкомаркеры крови — альфа-фетопротеин (АФП), бета-хорионический гонадотропин человека (бета-ХГЧ) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — повышены, либо даже когда они в норме, но данные визуализации вызывают опасения.
• Клиническую картину нельзя с уверенностью объяснить доброкачественной причиной, такой как киста, гидроцеле или инфекция.

Основные рекомендации Национальной онкологической сети США (NCCN), Европейской ассоциации урологов (EAU) и Американской урологической ассоциации (AUA) определяют радикальную паховую орхиэктомию как стандартное первичное хирургическое лечение почти при всех подтверждённых или обоснованно подозреваемых герминогенных опухолях яичка.

Кому показана операция?

Практически каждому мужчине с подозрением на злокачественную опухоль яичка показана радикальная паховая орхиэктомия. Возраст не является абсолютным препятствием; операция выполняется как подросткам, так и пожилым пациентам. Вопросы, как правило, касаются не того, делать ли операцию, а сроков, планирования фертильности и выбора дальнейшего лечения после операции.

Ситуации, требующие особого обсуждения, включают:

• Двустороннее заболевание или опухоль в единственном яичке. Если поражены оба яичка (редко) или у пациента функционирует только одно яичко, удаление всей ткани яичка означало бы необходимость пожизненной заместительной терапии тестостероном и полную потерю фертильности за счёт собственной сперматогенной функции. В таких ситуациях врачи могут рассмотреть органосохраняющую операцию (частичную орхиэктомию), при которой удаляется только опухоль с небольшим краем здоровой ткани. Такой подход применяется избирательно, обычно при небольших опухолях, и требует тщательного наблюдения впоследствии.
• Распространённое метастатическое заболевание при постановке диагноза с очень высокими онкомаркерами. В отдельных случаях состояние пациента настолько тяжёлое из-за прогрессирующего заболевания, что сначала назначается химиотерапия для стабилизации состояния, а орхиэктомия выполняется после первого курса химиотерапии. Такая последовательность определяется мультидисциплинарной командой врачей.
• Подозрение на доброкачественное образование. Если данные визуализации и онкомаркеров убедительно указывают на доброкачественное образование, хирург может провести ревизию через паховый доступ и оценить яичко во время операции (при наличии — с интраоперационным гистологическим исследованием), прежде чем принять решение о полном удалении.

Вопрос о том, переходить сразу к операции или сначала нужно выполнить что-то ещё, решается в ходе консультации с урологом и онкологом.

Альтернативы

При подтверждённом или обоснованно подозреваемом герминогенном раке яичка не существует истинной нехирургической альтернативы удалению поражённого яичка. В отличие от многих других видов рака, опухоли яичка не удаётся эффективно лечить только химиотерапией или лучевой терапией, оставляя опухоль на месте. У яичка есть частичный «гематотестикулярный барьер», ограничивающий доступ лекарственных препаратов к опухолевым клеткам внутри него, а первичную опухоль в любом случае нужно удалить и исследовать, чтобы планировать дальнейшее лечение.

Тем не менее, в рамках стандартного подхода существуют некоторые варианты и модификации:

• Органосохраняющая операция (частичная орхиэктомия). Как указано выше, применяется только в определённых ситуациях — при двусторонних опухолях, единственном яичке или небольших образованиях, при которых вероятна доброкачественная природа.
• Наблюдение за небольшим неопределённым образованием. Очень маленькие образования яичка, обнаруженные случайно, особенно при нормальных онкомаркерах, иногда можно наблюдать с помощью повторного УЗИ, особенно если вероятна доброкачественная причина. Такое решение принимает ваш уролог на основании индивидуальных данных.
• Химиотерапия перед операцией (неоадъювантная). У пациентов с распространённым заболеванием, находящихся в тяжёлом состоянии, химиотерапия может проводиться до орхиэктомии. Операция всё равно выполняется, просто позже.
• Лечение остаточного заболевания после химиотерапии. После химиотерапии при распространённом заболевании может потребоваться хирургическое удаление оставшихся образований в забрюшинном пространстве или в других местах. Это часть общего плана лечения, а не альтернатива первичной орхиэктомии.

Как для семиномы, так и для несеминомы действующие клинические рекомендации неизменно определяют радикальную паховую орхиэктомию как стандартный первый шаг. Любое отступление от этого — предмет клинического обсуждения с вашим урологом и онкологом.

Хирургические подходы

Под понятием «хирургия рака яичка» подразумевается несколько операций. Вам может потребоваться одна из них или их комбинация в зависимости от стадии заболевания и типа опухоли.

Радикальная паховая орхиэктомия

Это стандартная операция при почти всех случаях рака яичка. Разрез длиной 5–10 см выполняется в паху над паховым каналом — не в мошонке. Семенной канатик (в котором проходят кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и семявыносящий проток) выявляется в верхней части, зажимается и пересекается. Затем яичко выводится через паховый разрез и удаляется вместе со всем семенным канатиком. Пересечение канатика на высоком уровне снижает риск того, что раковые клетки, которые могли распространиться по нему, останутся в организме. Операция обычно длится 30–60 минут под общей или спинальной анестезией, и большинство пациентов отправляются домой в тот же день или после одной ночи в стационаре.

Частичная орхиэктомия (органосохраняющая операция)

У отдельных пациентов — как правило, с двусторонними опухолями, единственным яичком или небольшими образованиями, подозреваемыми как доброкачественные, — хирург удаляет только опухоль с краем окружающей ткани, сохраняя остальную часть яичка и его гормональную функцию. Операция выполняется через паховый разрез, часто с использованием интраоперационного УЗИ и срочного гистологического исследования. Такой подход не подходит при типичных злокачественных герминогенных опухолях у мужчины со здоровым вторым яичком.

Забрюшинная лимфодиссекция (РЗЛУД)

• Первичная РЗЛУД — выполняется вскоре после орхиэктомии у отдельных пациентов с I или II стадией несеминомы в рамках основного лечения.
• РЗЛУД после химиотерапии — для удаления любых оставшихся образований в забрюшинном пространстве после химиотерапии распространённого заболевания.

РЗЛУД может выполняться разными доступами:

• Открытая РЗЛУД — через длинный разрез по средней линии живота. Это остаётся стандартным подходом, особенно после химиотерапии, когда рубцовая ткань усложняет диссекцию.
• Лапароскопическая РЗЛУД — через несколько небольших разрезов с использованием камеры и инструментов.
• РЗЛУД с использованием робот-ассистированной хирургии — с помощью хирургического робота, управляемого хирургом. Доступна в опытных центрах.

Одна из важных задач при РЗЛУД — сохранение мелких нервов, контролирующих эякуляцию, которые проходят рядом с удаляемыми лимфатическими узлами. Методика нервосбережения направлена на защиту этих нервов, чтобы сохранить нормальную эякуляцию. Возможность нервосбережения зависит от распространённости заболевания и опыта хирурга.

Установка протеза яичка

После орхиэктомии некоторые мужчины предпочитают установить в мошонку имплантат яичка, заполненный солевым раствором или силиконом, для косметической симметрии. Это можно сделать одновременно с орхиэктомией или отдельной процедурой позже. Протез не выполняет никаких функций — он не вырабатывает гормоны и сперматозоиды. Он носит исключительно косметический характер и является личным выбором. Многие мужчины отказываются от него и не отмечают значимого влияния на качество жизни; другие находят его полезным для восприятия собственного тела. Любой из этих вариантов приемлем.

Подготовка к хирургии рака яичка

Перед операцией ваша команда врачей проведёт полное обследование, чтобы подтвердить диагноз, оценить распространённость заболевания и убедиться, что вы готовы к операции.

Диагностика и определение стадии

• УЗИ мошонки — для характеристики образования в яичке.
• Онкомаркеры крови — АФП, бета-ХГЧ и ЛДГ. Их измеряют перед операцией и снова после неё, чтобы отследить снижение уровня.
• КТ органов брюшной полости и малого таза — для оценки забрюшинных лимфатических узлов и других органов.
• Визуализация грудной клетки — рентген или КТ грудной клетки для проверки лёгких на распространение заболевания.
• Визуализация головного мозга или костей — только если клиническая картина или уровни онкомаркеров указывают на возможное распространение в эти области.
• Стандартные предоперационные анализы крови, ЭКГ и осмотр анестезиолога.

Консультация по фертильности и криоконсервация спермы

Это одна из самых важных бесед, которую нужно провести до операции. Рак яичка и его лечение могут влиять на фертильность несколькими способами:

• Сам рак может снижать выработку сперматозоидов.
• Удаление одного яичка уменьшает общий объём сперматогенной ткани, хотя у многих мужчин со здоровым оставшимся яичком фертильность остаётся нормальной.
• Химиотерапия и лучевая терапия, если они потребуются позже, могут временно или постоянно снижать количество сперматозоидов.
• РЗЛУД, даже при использовании нервосберегающей техники, иногда может влиять на эякуляцию.

По этим причинам основные клинические рекомендации советуют предлагать мужчинам репродуктивного возраста криоконсервацию спермы (банкирование сперматозоидов) перед орхиэктомией, если это возможно. Сперма собирается, замораживается и хранится для возможного использования в будущем при вспомогательных репродуктивных технологиях. Даже один-два образца, замороженных перед операцией, могут сохранить возможность в будущем стать отцом. Если получить сперму путём эякуляции невозможно, иногда доступны хирургические методы её извлечения. Обсудите этот вариант с вашим урологом и специалистом по фертильности перед операцией, если для вас важна возможность стать отцом в будущем.

Практическая подготовка

• Прекратите приём препаратов, разжижающих кровь, по указанию вашего хирурга.
• Сообщите вашей команде врачей обо всех принимаемых препаратах и добавках.
• Откажитесь от курения как можно раньше — это ускоряет заживление раны и снижает анестезиологический риск.
• Договоритесь, чтобы кто-то отвёз вас домой после выписки.
• Подготовьте свободное, удобное нижнее белье и поддерживающие трусы для послеоперационного периода.

Что происходит во время операции

При радикальной паховой орхиэктомии:

1. Анестезия. Обычно общая анестезия, хотя иногда применяется спинальная.
2. Укладка и подготовка. Вы лежите на спине. Нижнюю часть живота, пах и область половых органов обрабатывают антисептиком и накрывают стерильным бельём.
3. Разрез. Выполняется разрез длиной 5–10 см в паху, похожий на разрез при операции по поводу грыжи, — не в мошонке.
4. Контроль семенного канатика. Семенной канатик выявляется в паховом канале, зажимается в верхней части и осторожно освобождается.
5. Выведение яичка. Яичко выводится через разрез из мошонки.
6. Удаление. Канатик пересекается на высоком уровне, и яичко вместе со всем канатиком удаляется как единый препарат.
7. Установка протеза (по желанию). Если пациент выбрал этот вариант, в мошонку устанавливается имплантат яичка.
8. Закрытие раны. Рана послойно закрывается, часто с использованием рассасывающихся швов и медицинского клея или полосок-стрипов.

Операция обычно длится от 30 до 60 минут. Удалённый препарат отправляется на гистологическое исследование, где в течение следующих дней его изучают для подтверждения типа опухоли, подтипов в составе смешанных опухолей и таких важных признаков, как лимфоваскулярная инвазия или распространение в канатик или окружающие ткани. Эти данные, наряду с уровнями онкомаркеров и результатами визуализации, определяют стадию заболевания и группу риска.

Если планируется РЗЛУД (либо в ходе того же поступления, либо позже), это более длительная и сложная операция, продолжающаяся несколько часов. Она требует нескольких дней госпитализации и более длительного восстановления.

Восстановление и заживление

После орхиэктомии

• Госпитализация: Как правило, выписка в тот же день или после одной ночи в стационаре.
• Боль: Умеренный дискомфорт в паху и мошонке, контролируемый простыми обезболивающими (парацетамол, с или без короткого курса противовоспалительных средств или слабых опиоидов).
• Отёк и синяки: Мошонка часто отекает и покрывается синяками, иногда значительно, в первые 1–2 недели. Это нормально и проходит самостоятельно. Поддерживающее нижнее бельё (плотно прилегающие трусы или поддерживающая повязка для мошонки) помогает.
• Уход за раной: Держите рану чистой и сухой. Большинство повязок можно снять в течение нескольких дней, а душ обычно разрешён, как только рана закрылась.
• Активность: Ходьба и лёгкая активность возможны со дня после операции. Избегайте подъёма тяжестей (более примерно 5 кг) и интенсивных упражнений в течение 2–3 недель. Избегайте езды на велосипеде, контактных видов спорта и половой жизни в течение примерно 2–4 недель или по указанию вашего хирурга.
• Возвращение к работе: Работа за столом обычно возобновляется через 1–2 недели. Физически тяжёлая работа может потребовать 4 недели или более.
• Вождение: Обычно через около недели, когда вы сможете спокойно выполнить экстренное торможение и прекратите приём сильных обезболивающих.

После РЗЛУД

• Госпитализация: Несколько дней, в зависимости от того, использовался ли открытый или малоинвазивный доступ.
• Восстановление работы кишечника: Абдоминальная операция временно замедляет работу кишечника. Диета расширяется постепенно.
• Возвращение к обычной активности: Обычно 4–6 недель; дольше при очень тяжёлой физической работе.
• Уход за раной, активизация и контроль боли следуют стандартным принципам крупных абдоминальных операций.

Эмоциональное восстановление

Даже когда физическое восстановление проходит гладко, эмоциональная адаптация может занять больше времени. Многие мужчины описывают смешанные чувства: облегчение от того, что опухоль удалена, тревогу по поводу результатов гистологического исследования и непривычные ощущения, связанные с восприятием собственного тела. Разговор с партнёром, членом семьи или консультантом — а также общение с другими людьми, прошедшими через это, — может помочь. Эти чувства обычно проходят по мере стабилизации результатов сканирования и онкомаркеров и возвращения жизни в привычный ритм.

Риски и осложнения

Радикальная паховая орхиэктомия считается операцией с низким риском, но, как и при любой операции, возможны осложнения.

Общие хирургические риски

• Кровотечение или гематома в области раны или в мошонке.
• Инфекция раны.
• Расхождение краёв раны или плохое заживление.
• Реакции на анестезию.
• Тромбы в ногах или лёгких (редко, но признанный риск любой операции).

Специфические риски орхиэктомии

• Отёк мошонки или скопление жидкости (гематома или серома), обычно проходящее самостоятельно.
• Онемение в паху, мошонке или на внутренней поверхности верхней части бедра из-за мелких нервов, проходящих через область операции. Часто это временное явление.
• Хронический дискомфорт в паху или мошонке, редко, но встречается у некоторых пациентов.
• Снижение уровня тестостерона (гипогонадизм). У большинства мужчин со здоровым оставшимся яичком уровень гормонов остаётся нормальным. У меньшей доли пациентов уровень тестостерона снижается, и им может быть полезно наблюдение, а при необходимости — заместительная терапия тестостероном.
• Снижение фертильности. Удаление одного яичка снижает общую сперматогенную способность. Многие мужчины впоследствии зачинают детей естественным путём, но это не гарантировано, поэтому перед операцией предлагается криоконсервация спермы.

Специфические риски РЗЛУД

• Потеря антеградной (нормальной) эякуляции из-за повреждения мелких симпатических нервов, контролирующих эякуляцию. Половые ощущения и оргазм сохраняются, но во время оргазма может не выделяться семенная жидкость («сухой оргазм»). Нервосберегающие техники направлены на снижение этого риска.
• Повреждение близлежащих структур (кишечника, крупных кровеносных сосудов, мочеточников).
• Хилезный асцит (просачивание лимфатической жидкости в брюшную полость).
• Кишечная непроходимость или грыжа, чаще после открытой операции.

Точный риск для каждого пациента зависит от стадии заболевания, предшествующей химиотерапии и опыта хирургической команды. Обращение в центр с большим опытом проведения операций при раке яичка связано с лучшими результатами при более сложных операциях.

Адъювантное лечение после операции

Для многих пациентов операции достаточно самой по себе — особенно при раннем заболевании, ограниченном яичком. Другим рекомендуется дальнейшее лечение на основании результатов гистологического исследования и стадирования. Решения принимаются в соответствии с рекомендациями NCCN, EAU и аналогичных организаций и обсуждаются на мультидисциплинарном консилиуме (урология, медицинская онкология, лучевая онкология и патоморфология).

Активное наблюдение

При многих опухолях I стадии (рак, ограниченный яичком, с нормальными онкомаркерами после орхиэктомии и без видимого заболевания в других местах) тщательное наблюдение без немедленного дополнительного лечения является стандартным вариантом. Это означает регулярные визиты в клинику, анализы на онкомаркеры и визуализирующие исследования. У большинства мужчин на наблюдении дальнейшее лечение так и не требуется; тем, у кого происходит рецидив, в этот момент проводится эффективное лечение.

Химиотерапия

Химиотерапия высокоэффективна при герминогенных опухолях. Наиболее часто используемая схема — BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин), назначаемая курсами в течение нескольких недель. Показания включают более высокую стадию заболевания, определённые морфологические признаки, повышающие риск рецидива, или рецидив после наблюдения.

Лучевая терапия

Сегодня лучевая терапия играет более ограниченную роль, но всё же применяется при некоторых семиномах, особенно на определённых I или II стадиях заболевания, поскольку семиномы очень чувствительны к облучению. Современная лучевая терапия использует меньшие поля облучения и более низкие дозы, чем раньше.

РЗЛУД как адъювантная терапия

У некоторых пациентов с несеминомой первичная РЗЛУД после орхиэктомии является альтернативой наблюдению или химиотерапии. Выбор между этими вариантами индивидуален и зависит от результатов гистологического исследования, динамики онкомаркеров, предпочтений пациента и опыта местной команды врачей.

Рак яичка хорошо известен среди онкологов как одна из наиболее чувствительных к химиотерапии солидных опухолей, что во многом объясняет такие благоприятные долгосрочные результаты. Точное сочетание и порядок методов лечения в вашей ситуации лучше всего обсудить с вашей онкологической командой.

Результаты и прогноз

Герминогенные опухоли яичка имеют одни из самых высоких показателей излечения среди всех солидных видов рака у взрослых. Сочетание орхиэктомии с адаптированным к риску применением химиотерапии, лучевой терапии или РЗЛУД обеспечивает очень высокую долгосрочную выживаемость практически на всех стадиях заболевания, включая многих пациентов с метастатическим заболеванием.

Прогноз для каждого пациента зависит от:

• Типа опухоли (семинома или несеминома, и конкретных подтипов в их составе).
• Стадии на момент диагностики (ограничена яичком, распространилась на местные лимфатические узлы или имеются отдалённые метастазы).
• Уровня онкомаркеров после орхиэктомии.
• Ответа на любое адъювантное лечение.
• Общего состояния здоровья и физической подготовки.

Поскольку индивидуальные результаты варьируются, конкретные показатели выживаемости для вашей ситуации лучше всего обсудить с вашим онкологом, который может интерпретировать данные гистологического исследования, стадию и динамику онкомаркеров в контексте вашего случая. По данным литературы, долгосрочная выживаемость, связанная с раком, при раннем заболевании очень высока, и даже мужчины с распространённым заболеванием на момент диагностики часто достигают долгосрочного излечения.

Жизнь после хирургии рака яичка

Гормональное здоровье

У большинства мужчин со здоровым оставшимся яичком выработка тестостерона остаётся нормальной. Однако у некоторых уровень гормона снижается — либо на момент диагностики, либо со временем — что может проявляться усталостью, снижением настроения, снижением либидо или потерей мышечной массы. Простой анализ крови может проверить уровень тестостерона, а при необходимости доступна заместительная терапия. Периодические проверки целесообразны, особенно в первый год и при появлении симптомов позже.

Половая функция

Половая функция — эрекция, чувствительность, оргазм — обычно сохраняется после орхиэктомии. Оставшееся яичко продолжает вырабатывать тестостерон. Мужчины, перенёсшие РЗЛУД, могут заметить изменения в эякуляции, как описано ранее. Уверенность в своей сексуальной жизни часто восстанавливается не сразу, и открытое общение с партнёром помогает.

Фертильность

Многие мужчины зачинают детей естественным путём после орхиэктомии, имея одно здоровое оставшееся яичко. У тех, кто проходит химиотерапию или РЗЛУД, фертильность может быть нарушена сильнее. Замороженная сперма, если она была сохранена, может быть использована позже при вспомогательных репродуктивных технологиях. Спермограмма через несколько месяцев после лечения целесообразна, если вы планируете детей. Обсудите сроки с вашим онкологом; зачатие, как правило, рекомендуется только после безлекарственного промежутка, продолжительность которого зависит от вида терапии.

Восприятие своего тела и самоидентичность

Потеря яичка не меняет вашу идентичность как мужчины, вашу половую функцию или гормональное здоровье (в большинстве случаев). Некоторые мужчины быстро приспосабливаются к изменению; другим требуется больше времени. Протезы яичка — это вариант, если вы хотите его использовать, будь то во время операции или позже.

Долгосрочные аспекты здоровья

Долгосрочных пациентов, перенёсших рак яичка, наблюдают не только на предмет рецидива, но и на предмет отдалённых последствий лечения, особенно после химиотерапии или лучевой терапии. Они могут включать сердечно-сосудистый риск, вторичные виды рака, изменения слуха (после цисплатина) и влияние на функцию почек. Особенно важны меры по поддержанию здорового образа жизни — регулярные физические упражнения, отказ от курения, сбалансированное питание, контроль артериального давления и уровня холестерина.

Самообследование оставшегося яичка

Наблюдение и контроль после лечения

Структурированное наблюдение — ключевая часть лечения. Большинство рецидивов, если они происходят, случаются в первые два года, поэтому в этот период наблюдение наиболее интенсивно. Наблюдение обычно включает:

• Клинический осмотр, включая оставшееся яичко и области лимфатических узлов.
• Анализы крови на онкомаркеры (АФП, бета-ХГЧ, ЛДГ).
• КТ брюшной полости, таза и иногда грудной клетки по определённому графику.
• Рентген грудной клетки или КТ грудной клетки через определённые интервалы.

Типичный график (варьируется в зависимости от стадии, типа опухоли и полученного лечения):

• Каждые 3–4 месяца в первые 1–2 года.
• Каждые 6 месяцев в течение 3–5 лет.
• Ежегодно после этого, часто до 10 лет и дольше.

Точный график будет адаптирован к вашей ситуации и протоколам вашей лечащей команды.

Хирургия рака яичка у детей и подростков

Опухоли яичка у детей и подростков встречаются редко и ведут себя несколько иначе, чем опухоли у взрослых. Опухоли, возникающие до наступления пубертата, чаще являются доброкачественными (например, тератомы и эпидермоидные кисты) или относятся к определённым подтипам, таким как опухоль желточного мешка. В этой возрастной группе детские урологи чаще выполняют органосохраняющую операцию, удаляя только опухоль и сохраняя остальную часть яичка, когда данные визуализации и онкомаркеров указывают на доброкачественное или низкорисковое образование.

У подростков и молодых мужчин спектр смещается в сторону герминогенных опухолей взрослого типа, и стандартный подход приближается к взрослому протоколу радикальной паховой орхиэктомии, при необходимости с участием детской онкологии. Вопросы фертильности, включая криоконсервацию спермы у постпубертатных подростков, — важная часть обсуждения. Уход обычно координируется между детской урологией, детской онкологией и специалистами по фертильности.

Часто задаваемые вопросы

Смогу ли я вести нормальную половую жизнь после операции?

Для большинства мужчин — да. Эрекция, чувствительность и оргазм контролируются структурами, не связанными непосредственно с яичком. Оставшееся яичко продолжает вырабатывать тестостерон, который поддерживает половую функцию. Мужчины, перенёсшие РЗЛУД, могут заметить изменения в эякуляции, но половые ощущения и оргазм сохраняются.

Смогу ли я стать отцом после потери одного яичка?

Многие мужчины могут. Одно здоровое оставшееся яичко способно вырабатывать достаточно сперматозоидов для естественного зачатия. Однако сам рак, операция и любая химиотерапия или лучевая терапия могут влиять на фертильность. Именно поэтому мужчинам, которые в будущем могут захотеть иметь детей, предлагается криоконсервация спермы перед операцией. Спермограмма через несколько месяцев после лечения даст более чёткую картину.

Почему разрез делают в паху, а не в мошонке?

Разрез мошонки для удаления ракового яичка может нарушить естественный лимфатический дренаж яичка и повысить риск распространения раковых клеток. Подходя через пах и удаляя весь семенной канатик, хирург сохраняет опухоль неповреждённой и следует её естественному пути дренирования. Это стандартный подход, применяемый во всём мире.

Нужен ли мне протез яичка?

Нет — протез носит исключительно косметический характер и является полностью вашим личным выбором. Некоторые мужчины предпочитают симметрию, которую он обеспечивает; другим комфортно и без него. Его можно установить во время операции или позже отдельной процедурой. Медицинских недостатков нет ни в том, ни в другом случае.

Понадобится ли мне пожизненная заместительная терапия тестостероном?

Обычно нет, если ваше второе яичко здорово. Уровень тестостерона проверяется с течением времени, и заместительная терапия начинается только при низких показателях и наличии симптомов. Мужчинам, у которых удалены оба яичка, действительно требуется пожизненная заместительная терапия тестостероном.

Как скоро после операции я узнаю, нужна ли мне химиотерапия?

Заключение гистологического исследования обычно готово в течение 1–2 недель. Онкомаркеры также повторно проверяются после операции, чтобы отследить их снижение. Когда результаты гистологического исследования, онкомаркеров и визуализации будут доступны, ваша команда врачей определит стадию заболевания и обсудит, рекомендуется ли дальнейшее лечение.

Как я узнаю, если рак вернётся?

Большинство рецидивов выявляются при регулярном наблюдении — по онкомаркерам, визуализации и клиническому осмотру — ещё до появления симптомов. Симптомы, при которых нужно как можно скорее связаться с вашей командой врачей, включают новое уплотнение в оставшемся яичке, постоянную боль в спине или животе, необъяснимую одышку, кашель или значительную потерю веса. Соблюдение графика наблюдения — самый важный шаг.

Болезненна ли операция при раке яичка?

Большинство мужчин описывают дискомфорт как умеренный и хорошо контролируемый простыми обезболивающими. Отёк и синяки мошонки могут вызывать больше дискомфорта, чем сама рана, но проходят в течение пары недель. Боль после РЗЛУД более выражена, так как это крупная абдоминальная операция.

Когда я могу вернуться к физическим упражнениям и спорту?

Лёгкая ходьба возможна с первого дня. Избегайте подъёма тяжестей и интенсивных упражнений в течение примерно 2–3 недель после орхиэктомии и дольше (часто 6 недель или более) после РЗЛУД. Контактные виды спорта и езда на велосипеде, как правило, откладываются на более длительный срок. Ваш хирург даст конкретные рекомендации в зависимости от вашей операции.

Заключение

Хирургия рака яичка — обычно радикальная паховая орхиэктомия, иногда с последующей или сопутствующей операцией на лимфатических узлах — является основой лечения одного из наиболее излечимых видов рака в современной медицине. Сама операция технически простая, восстановление обычно проходит быстрее, чем ожидается, а долгосрочный прогноз для большинства пациентов очень благоприятен.

Решения, касающиеся вашего лечения — нужно ли вам наблюдение, химиотерапия, лучевая терапия или дополнительная операция; стоит ли рассмотреть криоконсервацию спермы; нужен ли протез; как часто проходить наблюдение — зависят от особенностей вашего гистологического заключения, стадии заболевания, ваших предпочтений и жизненных планов. Эти вопросы стоит обсудить, без спешки, с урологом и онкологической командой, знакомой с раком яичка.

Потеря яичка меняет одну часть вашей анатомии. Она не меняет вашу идентичность, вашу силу или ваше будущее. При правильном лечении и наблюдении подавляющее большинство мужчин возвращается к полноценной, активной жизни.