Установка АВ-графта

Введение

Если у вас почечная недостаточность и вам необходим гемодиализ, ваша кровь должна иметь возможность покидать организм, проходить через аппарат диализа и возвращаться обратно — и так несколько раз за сеанс. Чтобы это было возможно, вам нужна надёжная точка доступа к кровеносному руслу. АВ-графт — один из основных способов создания такого доступа.

Установка АВ-графта — это операция, при которой под кожу руки (иногда ноги или груди) помещается мягкая синтетическая трубка, соединяющая артерию с веной. После заживления графт можно использовать для сеансов диализа, обычно три раза в неделю, на протяжении многих лет.

Эта статья написана для людей, которым сказали, что им может понадобиться АВ-графт, кто готовится к операции, или кто уже перенёс её и хочет понять, что будет дальше. В ней объясняется, что такое графт, когда врачи выбирают именно его, как он сравнивается с другими вариантами доступа, что происходит во время и после операции, и как ухаживать за доступом, чтобы он работал как можно дольше.

Что такое АВ-графт?

АВ означает «артериовенозный», то есть между артерией и веной. АВ-графт (иногда называемый артериовенозным графтом) — это короткий отрезок мягкой, гибкой синтетической трубки, помещаемой под кожу для прямого соединения артерии с веной. Наиболее распространённый материал — расширенный политетрафторэтилен (ePTFE), гладкий биосовместимый пластик. Некоторые новые графты изготавливаются из других биологических или гибридных материалов.

Цель графта — создать участок кровеносного сосуда, который достаточно велик, прочен и расположен близко к поверхности кожи, чтобы его можно было прокалывать диализными иглами три раза в неделю на протяжении многих лет. Обычные вены слишком малы и хрупки для такого использования. Соединяя артерию (с высоким давлением и быстрым кровотоком) с веной через графт, врачи добиваются достаточно высокого кровотока на этом участке для работы аппарата диализа.

Во время сеанса диализа в графт вводятся две иглы — одна для забора крови в аппарат, другая для возврата очищенной крови в организм. Между сеансами вы живёте обычной жизнью, с графтом, находящимся под кожей.

Работающий АВ-графт — одна из трёх основных форм долгосрочного доступа для гемодиализа:

• АВ-фистула — прямое хирургическое соединение вашей собственной артерии и вены без синтетического материала
• АВ-графт — соединение артерии и вены через синтетическую трубку
• Центральный венозный катетер — трубка, устанавливаемая в крупную вену на шее, груди или в паху, используемая для кратковременного или переходного доступа

Зачем устанавливают АВ-графт?

Установка АВ-графта выполняется по одной основной причине: чтобы создать долговременный сосудистый доступ для гемодиализа у пациента с терминальной стадией почечной недостаточности (также называемой почечной недостаточностью или ТСПН).

Основные руководства по лечению заболеваний почек, включая рекомендации Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) и Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS), как правило, описывают АВ-фистулу как предпочтительный вариант доступа первого выбора, когда это возможно. Однако фистула не всегда возможна или не всегда является лучшим вариантом для каждого пациента. АВ-графт часто выбирают, когда:

• Собственные вены пациента слишком малы, повреждены или покрыты рубцами, чтобы сформировать пригодную фистулу
• Предыдущая фистула не удалась
• Диализ нужен раньше, чем успеет созреть фистула (фистуле обычно требуется от двух до четырёх месяцев для созревания; графт часто можно использовать уже через две-четыре недели)
• У пациента телосложение или сосудистая анатомия, при которых маловероятно, что фистула разовьёт надёжный кровоток
• Предыдущие центральные венозные катетеры повредили вены грудной клетки, что делает созревание фистулы маловероятным

Выбор между фистулой и графтом всё чаще делается индивидуально для каждого пациента, при этом современные рекомендации отдают предпочтение варианту доступа, который с наибольшей вероятностью будет хорошо работать у конкретного человека, а не универсальному подходу.

Кому подходит эта процедура?

АВ-графт может быть рассмотрен для человека, которому необходим постоянный гемодиализ и чья сосудистая анатомия или клиническая ситуация делают фистулу менее подходящей.

Перед установкой сосудистый хирург обычно выполняет:

• Физический осмотр обеих рук, включая проверку пульса, рубцов от предыдущих внутривенных линий или операций и видимых вен
• Сосудистое картирование с помощью УЗИ для измерения размера, глубины и качества артерий и вен на руках (иногда и в других местах)
• Изучение истории болезни, особенно предыдущих катетеров, фистул, установок центральных линий, электродов кардиостимулятора и любых состояний, влияющих на сердце или сосуды

Факторы, которые могут склонить решение в пользу графта, а не фистулы, включают очень маленькие вены, выраженное рубцевание вен, срочную потребность в диализе, преклонный возраст в сочетании с плохим качеством сосудов или повторные неудачи попыток создания фистулы.

Факторы, которые могут затруднить любой доступ на предплечье или плече, включают тяжёлое заболевание периферических сосудов, закупорку центральных вен, тяжёлую сердечную недостаточность, при которой сердце не выдержит дополнительный кровоток через доступ, а также активную инфекцию в местах планируемого прокола. В таких ситуациях хирург может рассмотреть менее распространённые места установки графта (например, бедро или грудную клетку) или альтернативные методы диализа.

АВ-графты в основном устанавливают взрослым. Дети, нуждающиеся в диализе, также могут получать графты, но решения о сосудистом доступе у детей принимаются специализированными командами и часто зависят от размера ребёнка, ожидаемой продолжительности диализа и вероятности пересадки почки.

Альтернативы установке АВ-графта

АВ-графт — один из нескольких способов получить доступ к кровеносному руслу для заместительной почечной терапии. Понимание основных альтернатив помогает в разговоре с вашим нефрологом и сосудистым хирургом.

АВ-фистула

АВ-фистула создаётся путём хирургического соединения одной из ваших собственных артерий напрямую с одной из ваших собственных вен, обычно в запястье или плече. В течение недель или месяцев вена увеличивается и утолщается («созревает»), чтобы выдерживать высокий кровоток и повторные проколы иглой.

Основные руководства, включая KDOQI, как правило, описывают АВ-фистулы как имеющие самый низкий уровень инфицирования и наибольшую функциональную продолжительность жизни после созревания. Компромисс заключается в том, что не у каждого пациента есть вены, подходящие для фистулы, созревание занимает время, а некоторые фистулы не созревают даже при тщательном планировании.

Центральный венозный катетер (диализный катетер)

Центральный венозный катетер — это гибкая трубка, вводимая в крупную вену, обычно на шее (внутреннюю яремную вену), и проводимая под кожей с выходом на верхней части грудной клетки. Два канала в катетере позволяют крови выходить и возвращаться во время диализа.

Катетеры можно использовать сразу, поэтому они распространены, когда диализ нужно начать срочно. Однако современные руководства описывают длительное использование катетеров как связанное с более высокими показателями инфицирования (включая инфекцию кровотока), тромбообразования и повреждения центральных вен. Их обычно рассматривают как переходный вариант, пока созревает постоянный доступ, или как крайнюю меру, когда никакой другой доступ невозможен.

Перитонеальный диализ

Перитонеальный диализ использует выстилку вашей брюшной полости, называемую брюшиной, в качестве фильтрующей мембраны. Мягкая трубка, называемая ПД-катетером, хирургически устанавливается в брюшную полость. Диализный раствор вводится и выводится через эту трубку, извлекая продукты обмена из кровотока через брюшинную выстилку.

Перитонеальный диализ проводится дома, часто ночью, и не требует сосудистого доступа. Это альтернатива для многих людей, хотя подходит не всем — предыдущие операции на брюшной полости, некоторые заболевания и домашние условия влияют на то, является ли этот вариант осуществимым.

Пересадка почки

Пересадка почки — это радикальное лечение терминальной стадии почечной недостаточности для тех, кому она подходит по медицинским показаниям. Трансплантация устраняет необходимость в постоянном диализе. Многие пациенты на диализе также находятся в процессе оценки для трансплантации; доступ, установленный для диализа, предназначен для поддержки их до тех пор, пока трансплантация не станет возможной (или на длительный срок, если она невозможна).

Существует несколько вариантов конструкции АВ-графта, места его установки и используемого материала.

Материал графта

Большинство АВ-графтов изготавливаются из ePTFE (расширенного политетрафторэтилена) — мягкого синтетического материала, хорошо переносимого организмом и имеющего долгую историю применения. В некоторых центрах доступны более новые биосинтетические и биологические графты, которые могут иметь другие показатели заживления или проходимости, но ePTFE остаётся наиболее широко используемым.

Конфигурация графта

Графт может быть установлен в разных формах в зависимости от анатомии:

• Прямой графт — идёт по относительно прямой линии между артерией и веной, часто на предплечье или бедре
• Петлевой графт — образует U-образную форму под кожей, что даёт больше длины для прокола иглой; распространён на предплечье
• Изогнутые или угловые графты — используются там, где анатомия затрудняет простую прямую или петлевую конфигурацию

Расположение графта

Наиболее распространённые места, в примерном порядке предпочтения:

• Графт на предплечье — обычно соединяет плечевую артерию у локтя с веной предплечья, часто в виде петли
• Графт на плече — соединяет плечевую артерию с подмышечной или базиликовой веной на плече
• Графт на бедре — используется, когда возможности на руке исчерпаны; устанавливается между сосудами верхней части ноги
• Графт на грудной стенке или «ожерельевый» графт — используется в очень сложных случаях, когда большинство других мест доступа не сработали

Врачи обычно стараются сохранить недоминантную руку для доступа, когда это возможно, и начинают как можно дальше от сердца (дистально), насколько позволяет анатомия, чтобы более проксимальные места оставались в резерве на будущее.

Подготовка к установке АВ-графта

Подготовка к АВ-графту включает как медицинские, так и практические шаги.

Предоперационное обследование

• УЗИ для сосудистого картирования для выбора артерии и вены
• Анализы крови, включая общий анализ крови, показатели функции почек, электролиты и свёртываемость
• Оценка состояния сердца у пациентов со значительными сердечными заболеваниями, поскольку новый доступ увеличивает нагрузку кровотока на сердце
• Обзор принимаемых лекарств, особенно антикоагулянтов, антиагрегантов и препаратов от диабета
• Осмотр кожи в месте планируемой операции на предмет инфекции, сыпи или ран

Что нужно сообщить хирургической команде

• Обо всех принимаемых лекарствах, включая безрецептурные препараты и травяные добавки
• Об аллергии, особенно на лекарства, латекс или местный анестетик
• О предыдущих центральных линиях, диализных катетерах, электродах кардиостимулятора или дефибриллятора, а также о предыдущих попытках создания фистулы или графта
• О нарушениях свёртываемости или кровотечения у вас или в семье
• О беременности, если это актуально

Защита руки с доступом перед операцией

Как только рука выбрана для доступа, врачи обычно советуют не использовать на этой руке иглы, внутривенные линии или манжеты для измерения давления. Это защищает вены от повреждения до того, как они понадобятся. Пациентам часто выдают браслет или просят напоминать персоналу.

День операции

• Обычно вас попросят не есть и не пить в течение нескольких часов перед операцией
• Приём некоторых лекарств может быть приостановлен, других — продолжен — следуйте конкретным указаниям команды
• Наденьте свободную одежду, которую не нужно будет натягивать через прооперированную руку впоследствии
• Договоритесь, чтобы кто-то отвёз вас домой, если операция проводится амбулаторно

Что происходит во время установки АВ-графта

Установка АВ-графта обычно проводится в операционной или специализированной сосудистой процедурной. Операция обычно занимает от одного до двух часов.

Анестезия

Операция может выполняться под:

• Регионарной анестезией (блокадой нерва), которая обезболивает всю руку
• Местной анестезией с седацией
• Общим наркозом в некоторых случаях

Анестезиолог выберет метод, исходя из вашего общего состояния здоровья, сложности операции и ваших предпочтений.

Ход операции

Хирург делает два небольших разреза над выбранной артерией и веной. Между ними под кожей создаётся туннель, через который проводится синтетический графт и устанавливается в нужное положение. Один конец графта пришивается к артерии, другой — к вене, с использованием очень тонких швов. Перед закрытием разрезов хирург убеждается, что кровь течёт через графт. Вибрирующее ощущение (называемое «трилл») и свистящий звук («шум») над графтом подтверждают хороший кровоток.

Кожные разрезы закрываются, обычно рассасывающимися швами под кожей и повязками сверху.

Сразу после операции

Вас будут наблюдать в зоне восстановления несколько часов. Хирургическая команда проверяет:

• Что графт всё ещё хорошо функционирует
• Что кровообращение в кисти или стопе за графтом в норме
• Что нет чрезмерного кровотечения или отёка

Многие пациенты отправляются домой в тот же день или на следующий, в зависимости от центра и индивидуальных обстоятельств.

Восстановление и заживление

Восстановление после установки АВ-графта происходит в два перекрывающихся этапа: заживление хирургических ран и вживление графта, чтобы его можно было безопасно использовать для диализа.

Первая неделя

• Некоторая гематома, отёк и дискомфорт в местах разрезов — это нормально
• Рука может ощущаться напряжённой или тяжёлой в течение нескольких дней
• Держите повязки чистыми и сухими, как указано
• Вам покажут, как проверять трилл (вибрирующее ощущение) над графтом — проверка один-два раза в день помогает выявить проблемы на раннем этапе
• Избегайте поднятия тяжестей, давления на руку и сна на этой руке

Боль и отёк

Большинство людей справляются с дискомфортом с помощью простых обезболивающих по рекомендации своей команды. О сильной боли, усиливающемся отёке, покраснении, распространяющемся от раны, лихорадке или холоде и онемении в кисти следует немедленно сообщить.

Когда графт можно использовать

Ключевое преимущество АВ-графтов по сравнению с фистулами в том, что их обычно можно использовать для диализа раньше. Традиционные графты из ePTFE обычно готовы к использованию примерно через две-четыре недели после операции, когда окружающая ткань зажила, а отёк спал. Некоторые конструкции графтов «раннего пунктирования» можно использовать раньше. Ваш хирург и команда диализа сообщат вам, когда графт готов.

Начало диализа через графт

Первые несколько сеансов диализа через новый графт проводятся с осторожностью. Медсёстры диализа изучают особенности графта — направление кровотока, лучшие места для прокола — и устанавливается схема ротации, чтобы одна и та же область не прокалывалась постоянно. Ротация мест предотвращает ослабление одного участка стенки графта.

Риски и осложнения

АВ-графты хорошо работают у многих пациентов, но несут риски как в период операции, так и в долгосрочной перспективе. Знание основных осложнений помогает вовремя заметить проблемы.

Ранние осложнения

• Кровотечение или гематома в местах операции
• Инфекция раны, которая иногда может затрагивать сам графт
• Ранний тромбоз (образование сгустка) графта, который может потребовать процедуры для восстановления кровотока
• Отёк кисти или руки, который обычно проходит, но иногда может сохраняться
• Боль или онемение в кисти, если кровоток за графтом снижен — состояние, иногда называемое «синдромом обкрадывания»

Долгосрочные осложнения

• Стеноз (сужение), обычно на венозном конце графта, который замедляет кровоток и может привести к тромбозу, если не лечить. Стеноз — самая частая причина, по которой графтам требуются процедуры обслуживания.
• Тромбоз (образование сгустка) графта, часто на фоне имеющегося стеноза. Врачи часто могут восстановить кровоток с помощью процедуры, называемой удалением тромба или тромбэктомией.
• Инфекция графта, которая более распространена у синтетических графтов, чем у собственных фистул, и иногда может потребовать удаления части или всего графта
• Псевдоаневризма — выпячивание стенки графта, обычно в месте многократных проколов
• Синдром обкрадывания — снижение кровотока к кисти, вызывающее холод, боль, онемение, а в тяжёлых случаях повреждение тканей; обычно поддаётся лечению процедурой для регулирования кровотока
• Нагрузка на сердце, поскольку дополнительный кровоток через доступ увеличивает нагрузку на сердце; особенно актуально для пациентов с уже имеющимися заболеваниями сердца

Сравнение с АВ-фистулами

В среднем АВ-графты имеют более короткий срок функциональной службы и более высокие показатели инфицирования и вмешательств, чем хорошо функционирующие АВ-фистулы. Со временем им обычно требуется больше процедур обслуживания, чтобы поддерживать работу. Это одна из причин, по которой фистулы, как правило, предпочтительны, когда это возможно, хотя графты остаются важным вариантом для многих пациентов, у которых фистула невозможна.

Жизнь после установки АВ-графта

АВ-графт становится частью вашей повседневной жизни. При хороших привычках многие графты функционируют годами.

Уход за рукой с доступом

• Не допускайте измерения давления, установки внутривенных линий или забора крови на руке с доступом
• Избегайте тесной одежды, часов или украшений на этой руке
• Не спите на этой руке и не лежите с весом на ней длительное время
• Не носите тяжёлые сумки на стороне доступа
• Держите кожу над графтом чистой

Ежедневная проверка графта

Большинство пациентов учатся проверять трилл над графтом — постоянную жужжащую вибрацию, подтверждающую, что кровь течёт через него. Проверка один-два раза в день, особенно утром, помогает вовремя выявить проблемы. Если трилл слабее обычного, изменил характер или исчез, немедленно свяжитесь со своей командой диализа или сосудистой хирургии. Раннее вмешательство часто может спасти графт, который только что затромбировался.

Признаки, требующие срочного внимания

• Внезапная потеря трилла или изменение ощущения на другое
• Усиливающийся отёк, покраснение, тепло или боль в месте графта
• Гной или выделения из кожи
• Лихорадка или озноб, особенно после диализа
• Новая шишка, выпячивание или пульсирующая припухлость над графтом
• Холодная, болезненная, онемевшая или бледная кисть
• Сильное кровотечение из места графта (приложите сильное давление и обратитесь за экстренной помощью)

Плановое наблюдение

Диализные отделения контролируют функцию графта во время каждого сеанса, проверяя характер кровотока, давление и внешний вид доступа. Периодически может проводиться УЗИ или другая визуализация для выявления раннего сужения. Когда обнаружен стеноз, процедура, называемая ангиопластикой (с использованием баллона для растяжения суженного участка), часто может восстановить кровоток до того, как графт затромбируется. Иногда устанавливается стент.

Режим диализа

Большинство пациентов с графтом проходят диализ три раза в неделю, при этом сеансы длятся около четырёх часов, хотя графики могут различаться. Между сеансами вы обычно можете продолжать работать, путешествовать, заниматься спортом и вести большинство повседневных дел, разумно заботясь о руке с доступом.

Физическая активность

Лёгкая или умеренная активность обычно поощряется после завершения заживления. Контактные виды спорта и активности, оказывающие прямое давление или воздействие на руку с доступом, обычно не рекомендуются. Плавание обычно допустимо после полного заживления разрезов и стабильного использования графта, но важно получить индивидуальную рекомендацию от вашей команды.

Путешествия

Многие люди на гемодиализе путешествуют, заранее организуя сеансы диализа в отделениях по маршруту поездки. Сам доступ обычно не препятствует путешествиям. Страхование поездок, медицинские справки и организация диализа — практические моменты, которые стоит спланировать вместе с вашей нефрологической командой.

Часто задаваемые вопросы

Как долго служит АВ-графт?

Существует широкий разброс. Некоторые графты работают много лет с периодическими процедурами обслуживания; у других проблемы возникают уже через несколько месяцев. В среднем графты имеют более короткий срок службы, чем хорошо функционирующие фистулы, и часто требуют процедур для поддержания кровотока со временем. Ваша команда может дать более точный прогноз, исходя из вашей ситуации.

Будет ли графт заметен?

АВ-графт находится прямо под кожей и может выглядеть как мягкая трубчатая выпуклость, особенно на худых руках. Некоторые пациенты видят заметную выпуклость вдоль линии графта; у других он в основном скрыт в зависимости от телосложения и глубины залегания графта.

Будет ли больно, когда в графт вводят иглы?

Введение иглы действительно вызывает некоторый дискомфорт. Многие пациенты описывают его как терпимый и отмечают, что со временем, по мере привыкания к процедуре, становится легче. Могут использоваться обезболивающие кремы или спреи с местным анестетиком. Сам графт не имеет нервов, как это делает собственная ткань, но кожа над ним их имеет.

Могу ли я принимать душ и ванну как обычно?

После полного заживления разрезов обычный душ, как правило, допустим. Особая осторожность соблюдается в дни диализа, особенно в отношении мест проколов, которым нужно дать возможность правильно закрыться перед контактом с водой. Ваша команда даст конкретные рекомендации.

В чём разница между АВ-графтом и АВ-фистулой?

АВ-фистула соединяет вашу артерию напрямую с веной, используя только вашу собственную ткань. АВ-графт использует синтетическую трубку для соединения артерии и вены. Фистулы, как правило, служат дольше и имеют более низкий уровень инфицирования, но созревают дольше и подходят не каждому пациенту. Графты можно использовать раньше, и они являются важным вариантом, когда фистула невозможна.

Можно ли удалить графт, если мне пересадят почку?

После успешной пересадки почки графт часто оставляют на месте на случай, если диализ снова понадобится. Если он вызывает проблемы — например, повторяющуюся инфекцию, очень высокий кровоток, создающий нагрузку на сердце, или большую выпуклость — его можно хирургически удалить или изменить. Это решение принимается совместно с вашей командой трансплантологов и сосудистых хирургов.

Может ли мой графт полностью выйти из строя?

Да. Графты могут затромбироваться безвозвратно, инфицироваться или развить проблемы, требующие их удаления. Если один графт выходит из строя, врачи часто последовательно прорабатывают другие места, чтобы можно было создать дальнейший доступ. Сохранение вен, тщательное наблюдение за доступом и своевременная реакция на тревожные признаки помогают максимально продлить срок службы каждого доступа.

Есть ли что-то, чего мне следует избегать в еде или питье после операции?

Сам графт не требует изменений в питании. Однако почечная недостаточность имеет свои собственные диетические требования — включая ограничение калия, фосфатов, соли и жидкости — и они продолжают действовать как часть общего ухода при диализе. Ваш нефролог и диетолог по вопросам почек направляют этот процесс.

Заключение

АВ-графт — один из основных способов создать надёжный, долговременный доступ к кровеносному руслу для гемодиализа. Для пациентов, чьи вены не могут поддерживать фистулу, или тех, кому необходимо начать диализ раньше, чем успеет созреть фистула, графт может стать тем доступом, который поддерживает лечение безопасным и стабильным на протяжении многих лет.

Хорошее качество жизни с АВ-графтом отчасти зависит от самой операции, а отчасти — от ежедневных привычек, которые его защищают: избегать давления и игл на руке с доступом, регулярно проверять трилл, следить за изменениями и своевременно сообщать о проблемах. Тесное сотрудничество с командами нефрологии, диализа и сосудистой хирургии даёт графту наилучший шанс на долгую, бесперебойную работу — и поддерживает более широкую цель сохранения вашего здоровья, пока вы живёте с почечной недостаточностью или ждёте пересадки.