Хирургия диабетической стопы

Введение

Хирургия диабетической стопы — это не одна операция, а целая группа хирургических вмешательств, применяемых для лечения проблем стопы, которые могут развиться при диабете из-за поражения нервов, сосудов, кожи и костей нижней конечности. Некоторые из этих операций небольшие и выполняются под местной анестезией. Другие представляют собой крупные реконструктивные или сосудистые вмешательства, выполняемые в операционной под общим или регионарным наркозом. В самых сложных случаях операция может включать удаление части стопы или ноги, чтобы сохранить остальную часть конечности и жизнь пациента.

Если вы читаете этот текст, скорее всего, у вас диабетическая язва стопы, инфекция, деформация или нарушение кровообращения в стопе — и врач либо рекомендовал операцию, либо рассматривает её как возможный вариант. В этом руководстве объясняется, какие существуют основные виды хирургии диабетической стопы, зачем их проводят, как их планируют, как проходит восстановление и чего ожидать в последующие месяцы и годы. Также рассматриваются альтернативы, которые врачи рассматривают перед операцией, и шаги, помогающие защитить стопу после завершения лечения.

Современная помощь при диабетической стопе строится на командном подходе. Сосудистый хирург, ортопед или хирург-подолог, диабетолог или эндокринолог, специалист по инфекционным заболеваниям, медсестра по уходу за ранами и другие специалисты часто работают вместе. Цель почти в каждом случае — сохранить как можно большую часть стопы, взяв под контроль основную проблему: высокий уровень сахара в крови, нарушение кровотока, инфекцию или давление на уязвимый участок.

Что такое хирургия диабетической стопы?

Хирургия диабетической стопы — это любое хирургическое вмешательство, выполняемое для лечения проблемы стопы или нижней части ноги, вызванной или усугублённой диабетом. Наиболее частые причины для операции:

• Диабетическая язва стопы (ДЯС), которая не заживает несмотря на уход за раной
• Глубокая инфекция мягких тканей или кости (остеомиелит)
• Нарушение кровотока в стопе (заболевание периферических артерий, или ЗПА)
• Деформация, вызывающая повторяющееся повреждение от давления (например, стопа Шарко или молоткообразные пальцы)
• Гангрена, при которой ткань погибла

Диабет способствует развитию проблем стопы тремя основными путями. Диабетическая нейропатия снижает чувствительность, поэтому травмы не ощущаются на ранней стадии. Заболевание периферических артерий снижает кровоснабжение, поэтому раны заживают медленно. А высокий уровень сахара в крови ослабляет иммунную систему, позволяя инфекциям быстро и глубоко распространяться. Когда эти факторы сочетаются, небольшой волдырь или мозоль могут за несколько недель превратиться в серьёзную рану.

Цели операции практичны: удалить мёртвую или инфицированную ткань, восстановить кровоток, исправить деформации, провоцирующие язвы, закрыть раны и — если стопу спасти не удаётся — удалить поражённую ткань на таком уровне, который позволит пациенту зажить и, по возможности, снова ходить.

Зачем выполняется хирургия диабетической стопы

Врач может рекомендовать операцию по нескольким разным причинам. Понимание того, какая из них относится к вашему случаю, помогает разобраться в предлагаемой операции.

Для контроля инфекции

Инфицированная диабетическая стопа может стать неотложным состоянием. Если под кожей, в глубоких тканях или в суставе скопился гной, обычно требуется его хирургическое дренирование. Одни антибиотики не могут справиться с абсцессом. Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) и Международная рабочая группа по диабетической стопе (IWGDF) описывают срочное хирургическое дренирование и удаление инфицированной ткани как основу лечения при инфекциях диабетической стопы средней и тяжёлой степени.

Для восстановления кровотока

Если артерии, снабжающие стопу, сужены или заблокированы, раны не заживут и инфекция не пройдёт, каким бы хорошим ни был уход за раной. Сосудистый хирург может выполнить процедуру для открытия заблокированных артерий или создания обходного пути кровотока. Общество сосудистых хирургов (SVS) описывает реваскуляризацию как центральную часть сохранения конечности при диабетической стопе со значительным поражением артерий.

Для удаления мёртвой или нежизнеспособной ткани

Ткань, которая погибла (некроз) или слишком повреждена, чтобы восстановиться, служит резервуаром для бактерий и препятствует заживлению. Дебридмент — хирургическое удаление мёртвой ткани — одна из самых распространённых процедур при уходе за диабетической стопой. Это может быть небольшая амбулаторная процедура или крупная операция, в зависимости от объёма поражённой ткани.

Для коррекции деформации

Такие деформации, как нейроостеоартропатия Шарко, молоткообразные пальцы, «косточка» на большом пальце (бурсит) или выступающая головка плюсневой кости, создают зоны высокого давления на подошве или боковых поверхностях стопы. В этих точках давления сначала образуются мозоли, затем язвы, а затем более глубокие раны. Коррекция деформации — иногда путём удлинения сухожилия, иногда путём удаления или изменения формы кости, иногда путём сращения суставов — может снять давление с уязвимого участка и дать коже зажить.

Для сохранения конечности

Когда часть стопы не удаётся спасти, целью операции становится удаление поражённой ткани на как можно более низком уровне. Это может означать удаление одного пальца, участка переднего отдела стопы или, в серьёзных случаях, части ноги. Цель — оставить ткань, которая достаточно здорова, чтобы зажить, и, по возможности, выдержать нагрузку при ходьбе.

Кому показана хирургия диабетической стопы?

Большинству людей, у которых развивается серьёзная проблема с диабетической стопой, на каком-то этапе потребуется та или иная форма хирургического вмешательства. Подходит ли вам конкретная процедура, зависит от нескольких факторов, которые оценит ваша хирургическая команда:

• Сама рана. Её глубина, размер, расположение и вовлечённость кости.
• Инфекция. Присутствует ли инфекция, насколько глубоко она проникла и как быстро распространяется.
• Кровоснабжение. Состояние артерий ноги и стопы, обычно оцениваемое с помощью проверки пульса, измерения давления на лодыжке и пальце, а также визуализации, такой как дуплексное УЗИ, КТ-ангиография или МР-ангиография.
• Поражение кости. Обнажена ли кость, инфицирована ли она или деформирована.
• Общее состояние здоровья. Функция сердца, почек и лёгких, состояние питания и то, насколько хорошо контролируется диабет.
• Другая стопа. Хирурги учитывают, как будет выглядеть ходьба и опора на ноги после операции, включая то, какую нагрузку придётся выдерживать другой стопе.

IWGDF и SVS используют системы классификации, такие как WIfI (Wound, Ischaemia, foot Infection — рана, ишемия, инфекция стопы), чтобы описать тяжесть проблемы диабетической стопы и помочь определить, целесообразна ли реваскуляризация, органосохраняющая операция или ампутация. Хирург объяснит, к какой категории относится именно ваша стопа и что это означает для ваших вариантов лечения.

Альтернативы, рассматриваемые перед операцией

Операция — не первый шаг при любой проблеме диабетической стопы. При неосложнённых поверхностных язвах без значительной инфекции или серьёзного поражения артерий врачи обычно начинают с нехирургического лечения. Даже когда операция в конечном итоге необходима, эти меры обычно продолжаются параллельно с ней.

Уход за раной и перевязки

Регулярная тщательная очистка раны, удаление мёртвой ткани на месте (острый или ферментативный дебридмент) и перевязочные материалы, подобранные с учётом стадии раны, — основа лечения. Клиника по уходу за диабетической стопой или ранами обычно осматривает рану через регулярные промежутки времени.

Разгрузка стопы (офлоадинг)

Снятие давления с раны — одна из важнейших составляющих заживления. Это может означать полноконтактную гипсовую повязку, съёмный ортопедический ботинок, индивидуальные стельки, костыли или строгий постельный режим в зависимости от ситуации. Многие язвы, кажущиеся упорными, заживают после правильной разгрузки.

Антибиотики

Если есть инфекция, но нет абсцесса и мёртвой ткани, требующей срочного удаления, антибиотики — пероральные или внутривенные — могут применяться отдельно в течение определённого периода. Рекомендации IDSA описывают выбор антибиотика и длительность лечения в зависимости от глубины и тяжести инфекции.

Контроль уровня сахара в крови и общая медицинская оптимизация

Приведение уровня глюкозы в более безопасный диапазон, контроль артериального давления, лечение анемии, улучшение питания и отказ от курения — всё это способствует заживлению ран. Американская диабетическая ассоциация (ADA) и IWGDF подчёркивают, что медицинская оптимизация — не дополнительная опция, а часть лечения.

Современные методы лечения ран

Терапия отрицательным давлением (вакуумная повязка), заменители кожи и терапия факторами роста применяются при отдельных ранах. Гипербарическая оксигенация используется в некоторых центрах в определённых ситуациях. Уместность любого из этих методов — клиническое решение, основанное на характеристиках раны, её причине и уже применённых методах лечения.

Когда раны не заживают несмотря на надлежащий нехирургический уход, когда инфекция глубокая или распространяющаяся, или когда кровоток слишком слабый для заживления, операция становится частью плана лечения.

Хирургические подходы

Термин «хирургия диабетической стопы» охватывает широкий спектр операций. Многие пациенты проходят более одной процедуры в рамках одного эпизода лечения — например, сначала дренирование инфекции, затем реваскуляризацию, затем реконструкцию или ампутацию после стабилизации состояния стопы.

Дебридмент

Хирургический дебридмент — это тщательное удаление мёртвой, инфицированной или нежизнеспособной ткани из раны. Он может варьироваться от небольшой процедуры под местной анестезией до крупной операции под общим наркозом. Цель — оставить только ту ткань, у которой есть шанс зажить. Дебридмент часто повторяют несколько раз в течение дней или недель.

Вскрытие и дренирование инфекции

Если под кожей или в более глубоких пространствах стопы скопился гной, хирург вскрывает поражённую область для дренирования. Рана обычно изначально остаётся открытой — не зашивается, — чтобы дальнейшая инфекция могла оттекать. Это часто первый хирургический этап при тяжёлой инфекции диабетической стопы.

Реваскуляризация

Когда артерии, снабжающие стопу, заблокированы, восстановление кровотока имеет критическое значение. Существует два основных подхода:

• Эндоваскулярные процедуры. Хирург или интервенционный рентгенолог проводит тонкий катетер через артерию (обычно в паху или на руке) к заблокированному участку, затем открывает его с помощью баллона (ангиопластика) и иногда стента. Это выполняется через небольшие проколы, а не открытые разрезы.
• Открытое шунтирование. Создаётся новый путь кровотока с использованием либо вены пациента, либо синтетической трубки. Шунт проходит от здоровой артерии выше места закупорки к здоровой артерии ниже неё.

Эндоваскулярные процедуры часто пробуют первыми, поскольку они менее инвазивны и легче переносятся при восстановлении. Открытое шунтирование может быть выбрано, когда закупорки протяжённые, когда анатомия не подходит для эндоваскулярного лечения, или когда предыдущие эндоваскулярные попытки не дали устойчивого результата. Общество сосудистых хирургов описывает это решение как индивидуальное, учитывающее тяжесть раны, анатомию, доступный трансплантат (вену) и общее состояние здоровья.

Процедуры для коррекции деформации и давления

Если деформация провоцирует язву, её коррекция может помочь ране зажить и предотвратить рецидив. Распространённые процедуры включают:

• Удлинение ахиллова сухожилия. Укороченное ахиллово сухожилие увеличивает давление под передним отделом стопы. Его удлинение снижает давление на передний отдел стопы и может помочь заживлению язв в этой области.
• Экзостэктомия. Удаление костного выступа (например, при деформации Шарко в среднем отделе стопы), давящего на кожу изнутри.
• Резекция головки плюсневой кости. Удаление округлого конца плюсневой кости, вызывающего пролежневую язву на подушечке стопы.
• Операции на пальцах. Выпрямление молоткообразных или когтеобразных пальцев, вызывающих язвы на кончике или суставах пальцев.

Реконструкция стопы Шарко

Нейроостеоартропатия Шарко — это состояние, при котором кости и суставы стопы разрушаются и деформируются из-за повреждения защитных нервов. При тяжёлой или нестабильной деформации реконструктивная операция может включать выравнивание костей и их фиксацию пластинами, винтами, стержнями или внешними аппаратами. Это крупная операция с длительным восстановлением, применяемая только в тех случаях, когда брейсы и обувь не могут предотвратить дальнейшее повреждение.

Ампутация

Ампутация — это удаление части стопы или ноги. Её рассматривают, когда ткань невозможно спасти, когда инфекцию нельзя взять под контроль иным способом, когда реваскуляризация невозможна или не дала результата, или когда удаление поражённой ткани — самый безопасный путь к заживлению. Ампутация — это не провал лечения: во многих случаях именно эта операция завершает долгую изматывающую болезнь и позволяет человеку восстановиться и вернуться к активной жизни.

Ампутации описываются по уровню, на котором они выполняются:

• Ампутация пальца. Удаление одного или нескольких пальцев. Ходьба обычно сохраняется с минимальными изменениями.
• Ампутация луча. Удаление пальца вместе с частью плюсневой кости позади него.
• Трансметатарзальная ампутация (ТМА). Удаление переднего отдела стопы на уровне плюсневых костей с сохранением пятки и среднего отдела стопы.
• Ампутации на уровне среднего или заднего отдела стопы. Выполняются реже; такие операции, как ампутация по Лисфранку или Шопару, удаляют большую часть стопы, сохраняя пятку.
• Ампутация ниже колена (транстибиальная). Удаление ноги ниже колена. Обычно устанавливается протез, и ходьба доступна многим пациентам.
• Ампутация выше колена (трансфеморальная). Удаление ноги выше колена. Рассматривается, когда ампутация ниже колена невозможна из-за уровня поражения или плохого кровообращения. Ходьба с протезом более сложна, поскольку коленный сустав отсутствует.

Хирурги стремятся к наименее высокому жизнеспособному уровню — уровню, на котором ткань достаточно здорова, чтобы зажить, — поскольку сохранение большей части конечности обычно облегчает последующую ходьбу. Однако выбор слишком низкого уровня может привести к незаживлению и необходимости повторной, более высокой операции, поэтому это решение принимается очень взвешенно.

Подготовка к хирургии диабетической стопы

Подготовка зависит от срочности. Экстренная операция при распространяющейся инфекции проводится в течение нескольких часов и оставляет мало времени на планирование. Плановая реконструктивная процедура может потребовать нескольких недель подготовки.

Медицинское обследование

Перед операцией команда обычно оценивает:

• Сердце и кровообращение, часто с помощью ЭКГ и иногда эхокардиографии
• Функцию почек, поскольку диабет поражает почки, а контрастные вещества, используемые при сосудистой визуализации, могут быть для них нагрузкой
• Контроль уровня сахара в крови — HbA1c и недавние показатели глюкозы
• Состояние питания, включая уровни альбумина и преальбумина в некоторых центрах
• Анемию и другие отклонения в анализах крови
• Любые заболевания сердца или лёгких, влияющие на риски анестезии

Визуализация

Обзор принимаемых лекарств

Некоторые лекарства необходимо скорректировать перед операцией. Приём антикоагулянтов может быть приостановлен или заменён на время («мостовая» терапия). Некоторые препараты от диабета, такие как ингибиторы SGLT2, обычно отменяют за несколько дней до операции из-за риска серьёзного осложнения — диабетического кетоацидоза — в околооперационный период. Дозировка метформина может корректироваться в связи с контрастной визуализацией. Дозы инсулина часто корректируют в день операции.

Голодание и госпитализация

Перед плановой операцией вас обычно попросят не есть в течение нескольких часов и пить только прозрачные жидкости до определённого момента. В день госпитализации уровень сахара в крови тщательно контролируется, а инсулин или другое лечение корректируется, чтобы поддерживать глюкозу в безопасном диапазоне.

Обсуждения перед операцией

Прежде чем дать согласие, попросите команду объяснить:

• Какая операция запланирована и какими будут следующие шаги, если результаты, обнаруженные во время операции, будут отличаться от ожидаемых (например, инфекции окажется больше, чем показывали снимки)
• Вероятно ли, что потребуется более одной операции
• Что предполагает восстановление
• Как это повлияет на ходьбу, работу и повседневную активность
• Какие есть альтернативы, если вы решите не продолжать

Что происходит во время операции

То, что происходит в операционной, зависит от того, какая процедура выполняется. Однако для большинства операций на диабетической стопе характерны общие моменты.

Анестезия

Хирургия диабетической стопы может выполняться под общим наркозом (вы полностью спите), регионарной анестезией (например, спинальной анестезией или блокадой нерва, которая обезболивает ногу, пока вы остаётесь в сознании или под лёгкой седацией), или местной анестезией (обезболивание только операционной зоны) при небольших процедурах. Врач-анестезиолог учтёт состояние сердца и лёгких, функцию почек и продолжительность операции при выборе подхода.

Положение и стерилизация

Вас разместят на операционном столе так, чтобы обеспечить хирургу доступ к поражённой стопе. Ногу тщательно очищают. Для некоторых процедур может использоваться жгут для уменьшения кровотечения, хотя его избегают при тяжёлом поражении артерий.

Сама процедура

• При дебридменте мёртвая ткань удаляется скальпелем, ножницами, кюреткой или специализированными инструментами до достижения здоровой, кровоточащей ткани.
• При дренировании абсцесс вскрывают, промывают и часто тампонируют перевязочным материалом, чтобы обеспечить отток.
• При эндоваскулярной реваскуляризации с помощью рентгеновского контроля катетер проводят к заблокированной артерии и открывают её баллоном или стентом.
• При открытом шунтировании хирург обнажает артерию выше и ниже места закупорки, забирает или подготавливает шунтирующий трансплантат и создаёт соединения между ними, чтобы кровь могла течь в обход закупорки.
• При операциях на сухожилиях и костях делают небольшие разрезы для доступа к нужным структурам, которые затем удлиняют, удаляют, сращивают или фиксируют согласно плану.
• При реконструкции стопы Шарко стопу могут выровнять и зафиксировать в нужном положении внутренними или внешними конструкциями.
• При ампутации поражённая ткань удаляется на запланированном уровне. Хирург формирует оставшуюся ткань, чтобы создать культю, которая хорошо заживёт и, при необходимости, будет пригодна для протезирования.

Завершение операции

Раны либо зашивают, либо частично закрывают, либо оставляют открытыми для заживления изнутри (особенно при наличии инфекции). Накладывают повязки, шины или гипс. Может быть оставлен дренаж. Затем вас переводят в палату наблюдения для мониторинга.

Восстановление и заживление

Восстановление после хирургии диабетической стопы редко бывает быстрым. Сочетание нарушенного заживления, хрупкой кожи, постоянных рисков давления и основного диабета означает, что то, что у другого человека заживёт за считаные дни, у человека с диабетической стопой может занять недели или месяцы. Терпение — часть лечения.

Пребывание в стационаре

При небольших процедурах вы можете вернуться домой в тот же день. При дренировании глубокой инфекции, реваскуляризации или ампутации госпитализация на неделю и более — обычное явление. В это время команда сосредотачивается на:

• Контроле боли
• Антибиотикотерапии при наличии инфекции
• Контроле уровня сахара в крови
• Уходе за раной и смене повязок
• Ранней мобилизации со строгими правилами относительно нагрузки на оперированную стопу
• Предотвращении осложнений, таких как тромбы, пролежни на других участках тела и лёгочные инфекции

Заживление раны

Разгрузка стопы

Почти каждая операция на диабетической стопе предполагает период, когда на оперированную стопу нельзя опираться или можно опираться только в специальном ботинке или гипсе. Соблюдение этих инструкций — одна из важнейших частей восстановления. Слишком раннее хождение по заживающей ране — одна из самых распространённых причин повторного расхождения раны.

Реабилитация после крупных операций

После реконструкции стопы Шарко, трансметатарзальной ампутации или более высоких ампутаций требуется структурированная реабилитация. Физиотерапия направлена на укрепление силы, баланс, обучение перемещениям и — для тех, у кого проведена ампутация — обучение использованию протеза. Подгонка протеза обычно начинается после заживления культи и спадания отёка, часто через недели или месяцы после операции. Многие люди, перенёсшие ампутацию ниже колена, в конечном итоге снова могут ходить с протезом, хотя этот путь требует времени и усилий.

Возвращение к обычной активности

Большинство людей постепенно возвращаются к повседневной деятельности. Вождение, работа и физические упражнения возвращаются пошагово в зависимости от того, как заживает рана, какая обувь и брейсы используются, а также от характера работы или деятельности. Ваша команда даст конкретные рекомендации на основе вашей операции.

Риски и осложнения

Хирургия диабетической стопы сопряжена с рисками как от самой операции, так и от основного диабета и сосудистого заболевания. Знание этих рисков — часть информированного решения.

Осложнения, связанные с раной

• Расхождение раны. Хирургическая рана или место ампутации может разойтись или не зажить, особенно при плохом кровоснабжении или неконтролируемом уровне сахара.
• Инфекция. Инфицирование операционной раны при хирургии диабетической стопы встречается чаще, чем при многих других процедурах.
• Необходимость повторной операции. Может потребоваться вторая — а иногда и третья — операция, включая дополнительный дебридмент, переход на более высокий уровень ампутации или другой вид реваскуляризации.

Сосудистые осложнения

• Отказ шунта или стента. Реваскуляризированный сосуд может снова сузиться или заблокироваться, особенно в первый год. Регулярное наблюдение — часть последующего наблюдения.
• Кровотечение или гематома. Особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты.
• Поражение почек контрастным веществом после ангиографии у людей со сниженной функцией почек.

Общие хирургические риски

• Реакции на анестезию
• Тромбы в ногах (тромбоз глубоких вен) или лёгких (тромбоэмболия лёгочной артерии)
• Лёгочные инфекции, особенно после длительного пребывания в стационаре
• Сердечные события, такие как инфаркт или аритмия, особенно у людей с известным заболеванием сердца

Риски, специфичные для диабета

• Колебания уровня глюкозы. Операция, инфекция и изменения в питании влияют на уровень сахара в крови. Как гипогликемия, так и гипергликемия требуют тщательного контроля.
• Нагрузка на почки. Обезвоживание, контрастное вещество и некоторые лекарства могут ухудшить функцию почек.

Риски, специфичные для ампутации

• Фантомная боль — ощущение, иногда болезненное, в удалённой части конечности
• Осложнения культи — включая плохое заживление, инфекцию или форму, затрудняющую подбор протеза
• Новые язвы на другой стопе, которая теперь несёт большую нагрузку тела
• Снижение подвижности с последствиями для сердечно-сосудистой формы, настроения и независимости

Долгосрочные исследования неоднократно показывали, что у людей, перенёсших крупную ампутацию нижней конечности из-за диабета, повышен риск дальнейших ампутаций, в том числе на другой стороне, а также смерти от сердечно-сосудистых причин в последующие годы. Это одна из причин, по которой интенсивная профилактика, регулярные осмотры стоп и активное управление сердечно-сосудистыми рисками являются частью жизни после хирургии диабетической стопы.

Жизнь после хирургии диабетической стопы

Восстановление не заканчивается закрытием раны. Диабетическая болезнь стопы склонна к рецидивам, и большая часть работы по поддержанию здоровья происходит в повседневной жизни.

Ежедневный уход за стопами

IWGDF и ADA подчёркивают важность ежедневного осмотра обеих стоп (включая подошвы, при необходимости с использованием зеркала), мытья тёплой водой, тщательного просушивания между пальцами, увлажнения сухой кожи с избеганием промежутков между пальцами и отказа от хождения босиком. Ногти на ногах следует подстригать по прямой линии или доверять эту процедуру специалисту, если зрение, гибкость или чувствительность затрудняют самостоятельный уход.

Обувь

После хирургии диабетической стопы правильная обувь — это медицинское изделие, а не вопрос стиля. Часто назначают индивидуальную обувь, индивидуальные стельки или специальные ортезы для перераспределения давления с зон, которые изъязвлялись или изменили форму после операции. Новую обувь вводят постепенно, каждый раз проверяя состояние кожи.

Уровень сахара в крови, артериальное давление и холестерин

Строгий медицинский контроль снижает риск новых ран и сердечно-сосудистых событий. ADA описывает индивидуализированные целевые показатели HbA1c, артериального давления и уровня липидов. Отказ от курения оказывает особенно сильное влияние на успех реваскуляризации и сохранение конечности.

Регулярный осмотр стоп

Люди, перенёсшие хирургию диабетической стопы, обычно наблюдаются командой специалистов по диабетической стопе через регулярные промежутки времени — еженедельно на ранних этапах заживления, затем реже. Цель — своевременно выявлять новые язвы, мозоли или деформации, когда небольшие вмешательства могут предотвратить серьёзные проблемы.

Жизнь с ампутацией

Для тех, кто перенёс частичную или крупную ампутацию, реабилитация продолжается много месяцев. Протезы корректируются по мере изменения формы культи. Физиотерапия продолжает укреплять силу, баланс и уверенность. Многие люди возвращаются к ходьбе, работе и отдыху. Психологическая поддержка — при переживании потери, изменении образа тела или подавленном настроении — для некоторых является нормальной и важной частью восстановления, и обращение за ней не является признаком слабости.

Профилактика будущих проблем со стопами

После перенесённой диабетической язвы стопы или операции риск повторения выше. Профилактика включает:

• Ежедневный осмотр стоп
• Постоянное ношение подходящей обуви, в том числе дома
• Избегание горячей воды, горячих полов и обогревателей, которые могут обжечь нечувствительную стопу
• Профессиональный уход за ногтями и мозолями
• Незамедлительный осмотр при появлении любой новой раны, волдыря, покраснения, отёка или изменения цвета — в идеале в течение 24 часов
• Хороший контроль уровня сахара в крови, артериального давления и холестерина
• Отказ от курения
• Регулярное наблюдение командой специалистов по диабетической стопе

Рецидив — обычное явление даже при самом лучшем уходе. Цель этих мер не в том, чтобы гарантировать отсутствие проблем в будущем, а в том, чтобы выявлять их на ранней стадии, когда уход за раной, разгрузка или небольшая процедура могут предотвратить крупную проблему.

Когда обращаться за неотложной помощью

После хирургии диабетической стопы обратитесь к своей команде специалистов или за неотложной медицинской помощью, если заметите:

• Новую или усиливающуюся боль в стопе или ноге
• Усиливающееся покраснение, отёк или потепление вокруг раны
• Гной или зловонные выделения
• Лихорадку, озноб или общее плохое самочувствие
• Внезапное изменение цвета стопы или пальцев — бледность, синюшность или почернение
• Новую рану, волдырь или повреждение кожи на любой из стоп
• Высокий уровень сахара в крови, который не удаётся взять под контроль
• Кровотечение из раны, которое не останавливается при простом надавливании

При диабетической стопе время между «что-то выглядит немного иначе» и серьёзной инфекцией может быть очень коротким. Ранний осмотр гораздо безопаснее, чем ожидание.

Часто задаваемые вопросы

Я потеряю стопу?

Для многих людей — нет. Современный уход за диабетической стопой строится вокруг сохранения конечности. Крупные медицинские сообщества сообщают, что мультидисциплинарные команды, своевременная реваскуляризация при необходимости, тщательный контроль инфекции и правильная разгрузка значительно снизили частоту ампутаций. Однако когда стопу спасти не удаётся — из-за неизлечимой инфекции, мёртвой ткани или неподдающегося лечению артериального заболевания — ампутация может быть самым безопасным вариантом. Ваша команда сможет чётко объяснить, в каком состоянии находится ваша стопа.

Всегда ли ампутация является крайней мерой?

Ампутация применяется в ситуациях, когда стопу или её часть невозможно спасти, или когда её сохранение поставит под угрозу вашу жизнь — например, при неконтролируемой инфекции. В некоторых ситуациях запланированная ампутация на более низком уровне, которая хорошо заживает, приводит к лучшему качеству жизни, чем годы повторных операций на стопе, которая вряд ли восстановится. Это решение очень индивидуально.

Сколько времени займёт заживление раны?

Это зависит от размера, глубины и расположения раны, от кровотока, от наличия инфекции и от того, насколько хорошо контролируется диабет. Многие раны при диабетической стопе заживают от нескольких недель до нескольких месяцев. Некоторые заживают быстрее; некоторые требуют нескольких процедур в течение более длительного периода. Ваша команда сможет дать более точный прогноз, исходя из состояния вашей раны.

Смогу ли я ходить после ампутации ниже колена?

Многие люди, перенёсшие ампутацию ниже колена, способны ходить с протезом, иногда достаточно хорошо, чтобы вернуться к работе и отдыху. Реабилитация занимает месяцы и зависит от общего состояния здоровья, силы, состояния другой ноги и доступа к качественным протезным и физиотерапевтическим услугам.

Вылечит ли операция мой диабет?

Нет. Хирургия диабетической стопы лечит последствия диабета для стопы. Сам диабет остаётся и по-прежнему требует контроля. Более того, хороший контроль диабета становится ещё важнее после операции, поскольку он напрямую влияет на заживление и риск рецидива.

Можно ли водить машину после хирургии диабетической стопы?

Это зависит от того, какая стопа была прооперирована, что именно было сделано, какую обувь или брейс вы используете, а также насколько вы бодры и чувствуете себя комфортно. Ваша команда даст конкретные рекомендации. Как правило, не следует садиться за руль, пока вы не сможете комфортно и безопасно выполнить экстренную остановку и пока вы принимаете сильные обезболивающие, влияющие на концентрацию внимания.

Потребуется ли мне более одной операции?

Часто да. Уход за диабетической стопой нередко включает последовательность процедур — например, дренирование инфекции, затем реваскуляризацию, затем окончательное закрытие раны или ампутацию, затем реконструктивные процедуры. Это нормально и не означает, что что-то пошло не так.

Проводят ли хирургию диабетической стопы у детей?

Диабетическая болезнь стопы, достаточно тяжёлая для хирургического вмешательства, у детей встречается очень редко. Она обычно развивается после многих лет диабета, а сочетание нейропатии и артериального заболевания, которое к ней приводит, в детском возрасте встречается редко. Детей с диабетом обучают уходу за стопами в рамках стандартного обучения по диабету, чтобы предотвратить проблемы через десятилетия.

А как насчёт другой стопы?

Другая стопа теперь подвержена более высокому риску, поскольку она несёт большую часть вашего веса, а тот же основной диабет затрагивает и её. Ежедневный осмотр, подходящая обувь и регулярное наблюдение командой специалистов по уходу за стопами применяются к обеим стопам, а не только к прооперированной.

Заключение

Хирургия диабетической стопы — это широкий набор процедур, применяемых для лечения одного из самых серьёзных осложнений диабета. Для большинства людей цель — сохранить как можно большую часть стопы, восстановить заживление и защититься от будущих ран. Для некоторых операция означает ампутацию, которая завершает долгую болезнь и открывает путь к восстановлению, реабилитации и возвращению к активной жизни.

Самое важное изменение после операции обычно происходит за пределами операционной — в ежедневном уходе за стопами, в обуви, в контроле уровня сахара в крови и сердечно-сосудистых рисков, в отказе от курения и в поддержании связи с командой специалистов по уходу за стопами, знающей вашу историю болезни. Диабетическая болезнь стопы склонна возвращаться; цель долгосрочного ухода — обеспечить, чтобы, если это произойдёт, проблема была обнаружена рано и взята под контроль до того, как снова станет серьёзной.

На каком бы этапе лечения вы ни находились — решаете, делать ли операцию, готовитесь к ней, восстанавливаетесь после неё или учитесь жить с последующими изменениями, — честный разговор с вашей командой о том, что реалистично, какие есть варианты и что важнее всего для вас, — это основа качественной помощи.