سرطان الغدد الليمفاوية

مقدمة

يثير تشخيص سرطان الغدد الليمفاوية — أو حتى الاشتباه به أثناء الفحوصات — العديد من الأسئلة دفعة واحدة. ما نوع سرطان الغدد الليمفاوية هذا؟ ما مدى خطورته؟ كيف يبدو العلاج، وكم من الوقت سيستغرق؟ هل ستعود الحياة إلى طبيعتها بعد ذلك؟

كُتب هذا الدليل للبالغين الذين تم تشخيصهم بسرطان الغدد الليمفاوية، أو يخضعون لفحوصات للكشف عنه، أو يدعمون أحد أفراد أسرتهم خلال رحلته معه. يشرح هذا الدليل ما هو سرطان الغدد الليمفاوية، وأنواعه الرئيسية، وكيف يحدد الأطباء مرحلته ويعالجونه، وما يمكن توقعه أثناء العلاج وبعده. يتناول قسم منفصل سرطان الغدد الليمفاوية عند الأطفال، لأن الرعاية عند الأطفال تتبع بروتوكولات مختلفة.

يُعد سرطان الغدد الليمفاوية من بين أنواع السرطان الأكثر دراسة، وتستجيب أشكال عديدة منه جيدًا للعلاج الحالي. تغيّر المشهد الطبي بشكل كبير على مدى العقدين الماضيين مع إضافة العلاج المناعي، والأدوية الموجهة، والعلاجات الخلوية. يهدف هذا المقال إلى إعطائك صورة واضحة عن الوضع الحالي حتى تصبح المحادثات مع طبيب أمراض الدم أو طبيب الأورام أقل إرباكًا.

ما هو سرطان الغدد الليمفاوية؟

سرطان الغدد الليمفاوية هو سرطان يبدأ في الخلايا الليمفاوية، وهي نوع من خلايا الدم البيضاء التي تشكل جزءًا من جهاز المناعة في جسمك. تنتقل الخلايا الليمفاوية عبر الجهاز الليمفاوي — وهو شبكة من الأوعية والعقد الليمفاوية والأعضاء (بما في ذلك الطحال، والغدة الزعترية، واللوزتين، وأجزاء من نخاع العظام) التي تساعد جسمك على التعرف على العدوى ومحاربتها.

عندما تتطور تغيرات جينية في خلية ليمفاوية تجعلها تنمو وتنقسم بشكل غير منضبط، يمكن أن تتراكم في العقد الليمفاوية والأنسجة الأخرى، مكوّنة ورمًا. ولأن الخلايا الليمفاوية تنتقل في جميع أنحاء الجسم، يمكن أن يظهر سرطان الغدد الليمفاوية في مواقع عديدة — أحيانًا في منطقة عقدة ليمفاوية واحدة، وأحيانًا في عدة مناطق في آن واحد، وأحيانًا خارج الجهاز الليمفاوي تمامًا (على سبيل المثال في المعدة أو الجلد أو الدماغ).

يختلف سرطان الغدد الليمفاوية عن سرطان الدم (اللوكيميا)، رغم أن كليهما من سرطانات الدم. عادةً ما يبدأ سرطان الدم في نخاع العظام وينتشر عبر الدم؛ بينما يبدأ سرطان الغدد الليمفاوية عادةً في العقد الليمفاوية أو الأنسجة الليمفاوية الأخرى. ويمكن أن يتداخل الاثنان، وقد تبين الآن أن بعض الحالات (مثل ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن وسرطان الغدد الليمفاوية الليمفاوي الصغير الخلايا) هي نفس المرض بأنماط سلوكية مختلفة.

سرطان الغدد الليمفاوية غير معدٍ. لا يمكنك الإصابة به من شخص آخر أو نقله إلى أفراد أسرتك. كما أنه لا ينتج عن أي شيء فعلته أو لم تفعله في حياتك اليومية.

أنواع سرطان الغدد الليمفاوية

ينقسم سرطان الغدد الليمفاوية إلى فئتين رئيسيتين تبدوان مختلفتين تحت المجهر ويُعالجان بطرق مختلفة:

• سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين (Hodgkin lymphoma - HL)
• سرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكيني (Non-Hodgkin lymphoma - NHL)

ضمن كل فئة توجد أنواع فرعية عديدة. النوع الفرعي مهم لأنه يحدد كيفية سلوك سرطان الغدد الليمفاوية عادةً وأي العلاجات هي الأكثر فعالية.

سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين

يتم التعرف على سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين من خلال وجود خلية غير طبيعية معينة تسمى خلية ريد-ستيرنبيرغ، تُرى عند أخذ خزعة. غالبًا ما يبدأ في العقد الليمفاوية في الجزء العلوي من الجسم — الرقبة أو الصدر أو تحت الإبطين — ويميل إلى الانتشار بنمط تدريجي يمكن التنبؤ به عبر مجموعات العقد الليمفاوية المجاورة. الأنواع الفرعية الرئيسية هي سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين الكلاسيكي (الذي له عدة أشكال) وسرطان الغدد الليمفاوية هودجكين العقيدي السائد الخلايا الليمفاوية. يُعد سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين من بين أكثر أنواع السرطان استجابة للعلاج، ويُعد الشفاء هدفًا واقعيًا للعديد من المرضى، خاصة عند اكتشافه في مراحل مبكرة.

سرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكيني

سرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكيني هو مجموعة أكبر وأكثر تنوعًا بكثير — يُدرج تصنيف منظمة الصحة العالمية العشرات من الأنواع الفرعية المتمايزة. عادةً ما يتم تصنيفها أولًا حسب الخلية الأصل (خلايا بائية أو تائية) ثم حسب سرعة نموها.

سرطانات الغدد الليمفاوية البائية العدوانية (سريعة النمو) تشمل:

• سرطان الغدد الليمفاوية البائي الكبير المنتشر (DLBCL) — النوع الأكثر شيوعًا من سرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكيني. ينمو بسرعة لكنه يستجيب جيدًا للعلاج الكيميائي المناعي المشترك.
• سرطان بيركيت — سريع النمو جدًا لكنه غالبًا ما يكون قابلاً للشفاء بالعلاج الكيميائي المكثف.
• سرطان الغدد الليمفاوية بخلايا الوشاح — يميل إلى سلوك أكثر عدوانية وغالبًا ما يتطلب علاجًا أوليًا مكثفًا.
• سرطان الغدد الليمفاوية البائي المنصفي الأولي — يظهر ككتلة في الصدر، وهو أكثر شيوعًا عند الشباب البالغين.

سرطانات الغدد الليمفاوية البائية الخاملة (بطيئة النمو) تشمل:

• سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي — النوع البطيء النمو الأكثر شيوعًا.
• سرطان الغدد الليمفاوية المنطقي الهامشي — بما في ذلك سرطان الغدد الليمفاوية من نوع MALT، الذي يمكن أن يرتبط بالالتهاب المزمن أو العدوى في أعضاء معينة.
• سرطان الغدد الليمفاوية الليمفاوي الصغير الخلايا (SLL) / ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (CLL) — عرضان لنفس المرض.
• الوالدنستروم بلازما ماكروغلوبولين الدم (سرطان الغدد الليمفاوية اللمفاوي البلازمي).

سرطانات الغدد الليمفاوية التائية والخلايا القاتلة الطبيعية (NK) أقل شيوعًا بشكل عام وتشمل سرطان الغدد الليمفاوية التائي المحيطي، وسرطان الغدد الليمفاوية اللامتمايز الخلايا الكبير، وسرطان الغدد الليمفاوية التائي الوعائي المناعي الأرومي، وسرطانات الغدد الليمفاوية التائية الجلدية (مثل الفطار الفطراني)، وغيرها. غالبًا ما تحتاج سرطانات الغدد الليمفاوية التائية إلى أنظمة علاج مختلفة عن سرطانات الغدد الليمفاوية البائية.

تنمو سرطانات الغدد الليمفاوية الخاملة ببطء وقد لا تحتاج إلى علاج فوري، رغم أنه قد يصعب القضاء عليها تمامًا. تنمو سرطانات الغدد الليمفاوية العدوانية بسرعة وتحتاج إلى علاج سريع، لكنها، من المفارقات، غالبًا ما تستجيب جيدًا جدًا له ويمكن شفاؤها.

الأسباب وعوامل الخطر

لدى معظم المصابين بسرطان الغدد الليمفاوية، لا يمكن تحديد سبب واحد. يتطور سرطان الغدد الليمفاوية بسبب تغيرات جينية داخل الخلايا الليمفاوية تحدث بمرور الوقت. ترتبط عدة عوامل بارتفاع الخطر، لكن معظم من لديهم هذه العوامل لا يصابون أبدًا بسرطان الغدد الليمفاوية، والعديد ممن أصيبوا به ليس لديهم أي منها.

الارتباطات المعروفة تشمل:

• العمر. تصبح معظم سرطانات الغدد الليمفاوية اللاهودجكينية أكثر شيوعًا مع التقدم في العمر. يختلف نمط سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين، حيث توجد ذروتان: في مرحلة الشباب المبكر ومرة أخرى لاحقًا في الحياة.
• ضعف جهاز المناعة. يواجه المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV)، ومتلقو زراعة الأعضاء الذين يتناولون أدوية مثبطة للمناعة، والمصابون بنقص مناعي وراثي خطرًا أعلى.
• أمراض المناعة الذاتية. ارتبطت حالات مثل التهاب المفاصل الروماتويدي، ومتلازمة شوغرن، والذئبة، ومرض السيلياك بارتفاع خطر الإصابة ببعض الأنواع الفرعية من سرطان الغدد الليمفاوية.
• العدوى. يرتبط فيروس إبشتاين-بار (EBV)، وفيروس اللمفوما التائية البشرية (HTLV-1)، والتهاب الكبد الوبائي سي، وفيروس نقص المناعة البشرية، وبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري (المرتبطة بسرطان الغدد الليمفاوية المعدي من نوع MALT) بأنواع محددة من سرطان الغدد الليمفاوية.
• التاريخ العائلي. وجود قريب من الدرجة الأولى مصاب بسرطان الغدد الليمفاوية يزيد قليلاً من الخطر، رغم أن معظم حالات سرطان الغدد الليمفاوية غير وراثية.
• علاج سرطان سابق. بعض المرضى الذين عولجوا بالعلاج الكيميائي أو الإشعاعي لسرطان سابق لديهم خطر أعلى على المدى الطويل للإصابة بسرطان الغدد الليمفاوية.
• التعرض الكيميائي والمهني. تمت دراسة التعرض طويل الأمد لبعض المبيدات الحشرية والمذيبات والمواد الكيميائية الصناعية كعامل محتمل.

تلعب عوامل نمط الحياة دورًا أصغر في سرطان الغدد الليمفاوية مقارنة بالعديد من السرطانات الأخرى. لا يرتبط التدخين والكحول ارتباطًا قويًا بمعظم أنواع سرطان الغدد الليمفاوية، رغم أن الصحة العامة تظل مهمة أثناء العلاج.

العلامات والأعراض

إذا كنت قد تم تشخيصك بالفعل، فربما لاحظت بعض الأعراض أدناه قبل إجراء الفحوصات؛ وإذا كنت في منتصف عملية الفحص، سيساعدك هذا القسم على فهم سبب اعتبار بعض السمات مثيرة للقلق.

السمة الأكثر شيوعًا لسرطان الغدد الليمفاوية هي وجود عقدة أو أكثر من العقد الليمفاوية المتورمة غير المؤلمة — عادةً في الرقبة أو تحت الإبطين أو في منطقة الأربية. وخلافًا للتورمات المرتبطة بالعدوى، تميل عقد سرطان الغدد الليمفاوية إلى أن تكون صلبة وغير مؤلمة ومستمرة على مدى أسابيع.

قد تشمل السمات الأخرى:

• حمى غير مبررة، خاصة نوبات متكررة دون عدوى واضحة
• تعرق ليلي غزير يستدعي تغيير ملاءات السرير
• فقدان وزن غير مقصود (أكثر من 10% من وزن الجسم خلال ستة أشهر)
• إرهاق مستمر لا يفسره النوم أو النشاط
• حكة في الجلد دون طفح جلدي
• سعال أو ضيق تنفس أو انزعاج في الصدر إذا كانت العقد في الصدر متضخمة
• تورم بطني، أو شعور مبكر بالشبع عند الأكل، أو ألم إذا كانت العقد البطنية أو الطحال متأثرين
• عقيدات جلدية أو طفح جلدي في سرطانات الغدد الليمفاوية الجلدية

يُعرف مزيج الحمى والتعرق الليلي وفقدان الوزن باسم «أعراض B» ويتم تسجيله كجزء من تحديد المرحلة، لأن وجودها يؤثر على التوقعات وتخطيط العلاج.

التشخيص وتحديد المرحلة

يتطلب تأكيد تشخيص سرطان الغدد الليمفاوية وتحديد نوعه الفرعي الدقيق عدة خطوات. يتجنب الأطباء بدء العلاج حتى يتم تحديد النوع الفرعي بوضوح، لأن العلاجات تختلف.

الخزعة

خزعة العقدة الليمفاوية ضرورية للتشخيص. يُزال، متى أمكن ذلك، عقدة ليمفاوية كاملة (خزعة استئصالية) بدلًا من عينة صغيرة فقط، لأن أخصائيي علم الأمراض يحتاجون إلى دراسة كيفية ترتيب الخلايا داخل العقدة، وليس الخلايا نفسها فقط. في بعض الحالات تُستخدم خزعة إبرية مركزية، خاصة عندما تكون العقدة المشتبه بها عميقة داخل الجسم.

تُفحص الخزعة تحت المجهر وتُختبر باستخدام عدة تقنيات متخصصة:

• الكيمياء المناعية النسيجية وقياس التدفق الخلوي (تحديد النمط المناعي) — تحدد علامات بروتينية على سطح الخلية تصنف سرطان الغدد الليمفاوية على أنه بائي أو تائي أو هودجكين أو نوع آخر
• الاختبارات الوراثية الخلوية والجزيئية — تبحث عن تغيرات محددة في الكروموسومات والجينات تصقل التشخيص وقد توجه العلاج

فحوصات تحديد المرحلة

بمجرد تأكيد سرطان الغدد الليمفاوية، تكون الخطوة التالية هي معرفة مدى انتشاره. يُسمى هذا تحديد المرحلة ويتم عادةً باستخدام:

• فحص PET-CT — أكثر فحوصات التصوير إفادة لمعظم أنواع سرطان الغدد الليمفاوية، حيث يجمع بين الأشعة المقطعية والفحص الأيضي الذي يبرز أنسجة سرطان الغدد الليمفاوية النشطة
• الأشعة المقطعية للرقبة والصدر والبطن والحوض حيث لا يُستخدم فحص PET
• خزعة نخاع العظام، تُؤخذ من الجزء الخلفي من الحوض تحت تخدير موضعي، تُستخدم في حالات مختارة للتحقق مما إذا كان سرطان الغدد الليمفاوية يشمل النخاع
• فحوصات الدم، بما في ذلك تعداد الدم الكامل، ووظائف الكبد والكلى، وإنزيم اللاكتات ديهيدروجينيز (LDH)، وفحص الفيروسات (التهاب الكبد B وC، فيروس نقص المناعة البشرية)
• فحوصات وظائف القلب مثل مخطط صدى القلب، لأن بعض أدوية العلاج الكيميائي تؤثر على القلب
• البزل القطني في حالات مختارة من سرطانات الغدد الليمفاوية العدوانية، للتحقق من إصابة السائل المحيط بالدماغ والحبل الشوكي

النظام الدولي الأكثر استخدامًا لتحديد مرحلة سرطان الغدد الليمفاوية هو تصنيف لوغانو، الذي يحدد المرحلة من الأولى إلى الرابعة بناءً على عدد مناطق العقد الليمفاوية والأعضاء الأخرى المصابة. يُشار إلى وجود أعراض B بحرف «B»، وغيابها بحرف «A». بالنسبة لبعض الأنواع الفرعية، تُستخدم أنظمة تسجيل إضافية مثل مؤشر التشخيص الدولي (IPI لسرطان الغدد الليمفاوية البائي الكبير المنتشر) أو FLIPI (لسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي) لتقدير الخطر وتوجيه شدة العلاج.

نهج العلاج

يعتمد علاج سرطان الغدد الليمفاوية على النوع الفرعي، والمرحلة، وسرعة النمو، والعمر، والصحة العامة، وتفضيلات المريض نفسه بعد المناقشة مع فريق الرعاية. تُستخدم نفس أنظمة الأدوية في جميع أنحاء العالم، مع توفير إطار عمل من الإرشادات الوطنية والدولية (مثل تلك الصادرة عن NCCN وESMO).

يُعالج معظم المرضى بمزيج من الأساليب بدلاً من علاج واحد. تُوصف طرائق العلاج الرئيسية أدناه.

المراقبة النشطة («الترقب والانتظار»)

بالنسبة لبعض أنواع سرطان الغدد الليمفاوية بطيئة النمو — خاصة سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي منخفض الحجم، وسرطان الغدد الليمفاوية المنطقي الهامشي في مراحله المبكرة، وابيضاض الدم الليمفاوي المزمن/سرطان الغدد الليمفاوية الليمفاوي الصغير الخلايا غير المصحوب بأعراض — لا يؤدي العلاج الفوري إلى تحسين النتائج على المدى الطويل. أظهرت الدراسات أن بدء العلاج فقط عند ظهور الأعراض أو تقدم المرض فعال بقدر العلاج المبكر، مع تجنيب المرضى الآثار الجانبية. تشمل المراقبة النشطة زيارات عيادة منتظمة، وفحوصات دم، وتصويرًا دوريًا. يجد العديد من المرضى صعوبة عاطفية في هذا النهج في البداية، ويستغرق الأمر وقتًا وثقة للشعور بالارتياح تجاهه.

العلاج الكيميائي

العلاج الكيميائي هو أساس العلاج لمعظم أنواع سرطان الغدد الليمفاوية. يستخدم مجموعات من الأدوية تُعطى عبر الوريد (وأحيانًا عن طريق الفم) لتدمير خلايا السرطان سريعة الانقسام. تُعرف الأنظمة القياسية باختصارات مستمدة من أسماء الأدوية — على سبيل المثال، ABVD أو BEACOPP لسرطان الغدد الليمفاوية هودجكين، وCHOP (غالبًا ما يُجمع مع ريتوكسيماب باسم R-CHOP) للعديد من سرطانات الغدد الليمفاوية البائية اللاهودجكينية. يُعطى العلاج على شكل دورات، تتبع كل دورة فترة راحة من أسبوع إلى ثلاثة أسابيع للسماح للجسم بالتعافي. يتضمن المسار النموذجي من أربع إلى ثماني دورات.

العلاج المناعي

يستخدم العلاج المناعي جهاز المناعة الخاص بالجسم لمهاجمة خلايا سرطان الغدد الليمفاوية. أكثر أشكاله رسوخًا في سرطان الغدد الليمفاوية هو استخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة — وهي بروتينات مصنعة في المختبر تلتصق بعلامات محددة على خلايا سرطان الغدد الليمفاوية. يُستخدم الآن ريتوكسيماب، الذي يستهدف بروتين CD20 على الخلايا البائية، مع العلاج الكيميائي في جميع سرطانات الغدد الليمفاوية البائية تقريبًا، وقد حسّن النتائج بشكل كبير منذ إدخاله. أصبحت الأجسام المضادة الأحدث (مثل أوبينوتوزوماب والأجسام المضادة ثنائية النوعية التي تُشرك الخلايا التائية ضد سرطان الغدد الليمفاوية) الآن جزءًا من العلاج لمرضى مختارين.

هناك فئة ثانية من العلاج المناعي، هي مثبطات نقاط التفتيش (مثل نيفولوماب وبيمبروليزوماب)، والتي تحرر الكوابح عن جهاز المناعة، وهي فعالة بشكل خاص في سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين الكلاسيكي الذي عاد بعد العلاج القياسي.

العلاج الموجه

صُممت الأدوية الموجهة للتدخل في جزيئات محددة داخل خلايا سرطان الغدد الليمفاوية. تشمل الأمثلة مثبطات BTK (ايبروتينيب، أكالابروتينيب، زانوبروتينيب) المستخدمة في سرطان الغدد الليمفاوية بخلايا الوشاح، وابيضاض الدم الليمفاوي المزمن/سرطان الغدد الليمفاوية الليمفاوي الصغير الخلايا، والوالدنستروم، ومثبطات BCL-2 (فينيتوكلاكس) المستخدمة في سرطانات غدد ليمفاوية بائية مختارة. توصل مترافقات الجسم المضاد بالدواء مثل برنتوكسيماب فيدوتين العلاج الكيميائي مباشرة إلى الخلايا التي تحمل علامة محددة، وتُستخدم في سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين وبعض سرطانات الغدد الليمفاوية التائية. غالبًا ما تكون العلاجات الموجهة أفضل تحملًا من العلاج الكيميائي التقليدي لكنها تحمل آثارًا جانبية خاصة بها وتتطلب مراقبة دقيقة.

العلاج الإشعاعي

يستخدم العلاج الإشعاعي حزمًا عالية الطاقة مركزة لتدمير خلايا سرطان الغدد الليمفاوية في منطقة محددة. يلعب دورًا أصغر مما كان عليه سابقًا في رعاية سرطان الغدد الليمفاوية، لكنه لا يزال ذا قيمة لسرطان الغدد الليمفاوية هودجكين في مراحله المبكرة (غالبًا مع علاج كيميائي أقصر)، وسرطانات الغدد الليمفاوية العدوانية الموضعية، وبعض سرطانات الغدد الليمفاوية الجلدية، وللسيطرة على الأعراض عندما يسبب موقع معين من المرض ألمًا أو ضغطًا. تستخدم تقنيات الإشعاع الحديثة مجالات أصغر وجرعات أقل من الماضي، مما قلل من الآثار الجانبية طويلة المدى.

زراعة الخلايا الجذعية (زراعة نخاع العظام)

تتيح زراعة الخلايا الجذعية للأطباء إعطاء جرعات عالية جدًا من العلاج الكيميائي — عالية بما يكفي لتدمير سرطان الغدد الليمفاوية لكنها أيضًا عالية بما يكفي لتدمير نخاع العظام — ثم إنقاذ المريض بخلايا جذعية سليمة تعيد بناء الدم وجهاز المناعة. تُستخدم عندما يعود سرطان الغدد الليمفاوية بعد العلاج الأولي، أو عندما لا يستجيب جيدًا، أو في حالات مختارة عالية الخطورة.

يُستخدم نوعان رئيسيان:

• الزراعة الذاتية — تُجمع الخلايا الجذعية الخاصة بالمريض قبل العلاج الكيميائي عالي الجرعة وتُعاد بعد ذلك. هذا هو نوع الزراعة الأكثر شيوعًا في سرطان الغدد الليمفاوية.
• الزراعة الخيفية — تأتي الخلايا الجذعية من متبرع متوافق، غالبًا شقيق أو متبرع غير قريب يتم تحديده عبر سجل. تحمل الزراعة الخيفية مخاطر أعلى لكنها توفر تأثيرًا إضافيًا يُعرف بـ«الطعم مقابل سرطان الغدد الليمفاوية» وتُستخدم في حالات مختارة من سرطان الغدد الليمفاوية العدواني أو الناكس.

علاج الخلايا التائية بمستقبل المستضد الوهمي (CAR T)

يُعد علاج الخلايا التائية بمستقبل المستضد الوهمي (CAR) شكلاً أحدث من العلاج المناعي الخلوي، حيث تُجمع خلايا المريض التائية الخاصة به، وتُعدَّل وراثيًا في المختبر للتعرف على خلايا سرطان الغدد الليمفاوية، ثم تُعاد تسريبها إلى المريض. وهو معتمد لعدة أنواع من سرطانات الغدد الليمفاوية البائية العدوانية التي لم تستجب للعلاج القياسي أو عاودت الظهور، وقد أدى إلى هدأة دائمة لدى مرضى كانت خياراتهم قليلة سابقًا. يُقدَّم علاج CAR T في مراكز متخصصة ويتضمن فترة علاج ومراقبة مكثفة.

العلاج حسب نوع سرطان الغدد الليمفاوية: ملخص

تُتخذ قرارات العلاج بشكل فردي، لكن بعض الأنماط العامة مفيدة لفهمها.

• سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين: يتلقى معظم المرضى علاجًا كيميائيًا مشتركًا (مثل ABVD)، أحيانًا مع الإشعاع للمرض المبكر. تُراقب الاستجابة بفحوصات PET-CT المؤقتة، وقد يُعدَّل النظام العلاجي بناءً على الاستجابة. يُعد برنتوكسيماب فيدوتين ومثبطات نقاط التفتيش خيارات للمرض الناكس، وغالبًا ما تُتبع بزراعة ذاتية.
• سرطان الغدد الليمفاوية البائي الكبير المنتشر: العلاج الأول عادة ما يكون R-CHOP أو نظامًا مشابهًا، يُعطى لست دورات. يحقق معظم المرضى الهدأة مع العلاج الأول؛ وبالنسبة لمن يعاودهم المرض، تشمل الخيارات العلاج الكيميائي المكثف متبوعًا بزراعة ذاتية أو علاج CAR T.
• سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي: قد يُراقب المرضى غير المصحوبين بأعراض ذوو الحجم المنخفض من المرض. عندما يكون العلاج ضروريًا، تشمل الخيارات ريتوكسيماب وحده، أو ريتوكسيماب مع العلاج الكيميائي، أو العلاجات الموجهة. قد تُستخدم خطوط علاج متعددة على مدى سنوات.
• سرطان الغدد الليمفاوية بخلايا الوشاح: العلاج الكيميائي المناعي المكثف شائع لدى المرضى الأصغر سنًا واللائقين، وغالبًا ما يُتبع بزراعة ذاتية. مثبطات BTK محورية في علاج المرض الناكس.
• سرطان بيركيت: يُعالج بأنظمة علاج كيميائي مكثفة قصيرة المدة تشمل علاجًا لحماية الدماغ والحبل الشوكي.
• ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن/سرطان الغدد الليمفاوية الليمفاوي الصغير الخلايا: غالبًا ما يُراقب عند عدم وجود أعراض. عندما يكون العلاج ضروريًا، حلّت مثبطات BTK والأنظمة القائمة على فينيتوكلاكس إلى حد كبير محل العلاج الكيميائي التقليدي لمعظم المرضى.
• سرطانات الغدد الليمفاوية التائية: يختلف العلاج بشكل كبير حسب النوع الفرعي؛ غالبًا ما يُنظر في المشاركة في التجارب السريرية لأن نتائج العلاج الكيميائي القياسي أقل قابلية للتنبؤ مقارنة بسرطانات الغدد الليمفاوية البائية.

الاستعداد للعلاج

عادةً ما يُستخدم الوقت بين التشخيص وأول دورة علاجية للتحضير. ويشمل ذلك عادةً:

• فحوصات أساسية لتعداد الدم، ووظائف الكلى والكبد، ووظائف القلب
• فحص العدوى الفيروسية (التهاب الكبد B وC، فيروس نقص المناعة البشرية) لأن بعض العلاجات يمكن أن تُنشِّط فيروسات كامنة
• فحص الأسنان لمعالجة أي عدوى قد تسبب مشاكل أثناء العلاج الكيميائي
• التطعيمات التي يمكن إعطاؤها قبل بدء العلاج (تُتجنَّب عادةً اللقاحات الحية)
• استشارة الحفاظ على الخصوبة — تجميد الحيوانات المنوية، أو تجميد البويضات أو الأجنة، أو الحفاظ على نسيج المبيض، حسب العمر والجنس والعلاج المخطط له. هذا مهم بشكل خاص للمرضى الأصغر سنًا ومن يتلقون أنظمة علاج ذات خطر أعلى للعقم الدائم.
• وضع قسطرة وريدية مركزية أو منفذ للتسريبات المتكررة، لدى العديد من المرضى
• تقييم غذائي ونفسي

هذا أيضًا وقت مناسب لطرح أسئلة عملية على فريقك: كم مرة ستحتاج إلى الحضور، وما الآثار الجانبية المتوقعة، ومتى تتصل بشكل عاجل، ومن تتواصل معه بين المواعيد، وما الدعم المتاح لأفراد الأسرة.

الآثار الجانبية وكيفية إدارتها

تعتمد الآثار الجانبية على الأدوية المحددة المستخدمة. بعضها شائع عبر أنظمة عديدة؛ وبعضها خاص بأدوية معينة.

تشمل الآثار الجانبية الشائعة قصيرة المدى:

• الإرهاق، غالبًا ما يكون العرض الأكثر استمرارًا أثناء العلاج
• الغثيان والقيء، الذي يمكن لأدوية مضادة للغثيان الحديثة الوقاية منه إلى حد كبير
• تساقط الشعر، حسب النظام العلاجي
• انخفاض تعداد الدم: انخفاض الخلايا البيضاء يزيد من خطر العدوى، وانخفاض الخلايا الحمراء يسبب التعب وضيق التنفس، وانخفاض الصفائح الدموية يزيد من الكدمات والنزيف
• تقرحات الفم وتغيرات في التذوق
• الإمساك أو الإسهال
• تغيرات في الجلد
• خدر أو وخز في اليدين والقدمين (اعتلال الأعصاب المحيطي) مع أدوية معينة

قد تشمل الآثار الخاصة بأدوية معينة تغيرات في وظيفة القلب (بعض الأدوية من فئة الأنثراسيكلين)، وتأثيرات على الرئة (بليوميسين)، وتأثيرات على الكلى، وردود فعل تحسسية أثناء التسريب (بعض الأجسام المضادة وحيدة النسيلة)، أو آثار جانبية مرتبطة بالمناعة (مثبطات نقاط التفتيش). يحمل علاج CAR T مخاطر فريدة تشمل متلازمة إطلاق السيتوكينات والآثار العصبية، ولهذا يُقدَّم مع مراقبة مكثفة.

تشمل الآثار طويلة المدى التي يجب مراقبتها:

• سرطانات ثانية، بما في ذلك خطر صغير طويل المدى بعد بعض علاجات سرطان الغدد الليمفاوية
• آثار على القلب والرئة من علاجات سابقة
• خلل في وظيفة الغدة الدرقية بعد الإشعاع للرقبة
• انخفاض الخصوبة
• انقطاع الطمث المبكر عند النساء
• ترقق العظام

صُممت أنظمة العلاج الحديثة لتقليل هذه المخاطر طويلة المدى مع الحفاظ على الفعالية. توفر عيادات ما بعد النجاة في العديد من مراكز السرطان متابعة منظمة للكشف عن الآثار المتأخرة مبكرًا.

الاستجابة والمراقبة

أثناء العلاج، سيقيّم فريقك مدى استجابة سرطان الغدد الليمفاوية. بالنسبة للعديد من أنواع سرطان الغدد الليمفاوية، يوفر فحص PET-CT المؤقت في منتصف العلاج الكيميائي معلومات مهمة حول كيفية استجابة المرض وما إذا كان يجب الاستمرار في النظام العلاجي أو تكثيفه أو تخفيفه.

في نهاية العلاج، تُصنَّف الاستجابة باستخدام معايير موحدة (معايير استجابة لوغانو):

• استجابة كاملة — عدم وجود سرطان غدد ليمفاوية يمكن اكتشافه في التصوير والفحوصات الأخرى
• استجابة جزئية — انكماش كبير مع بقاء بعض المرض
• مرض مستقر — تغير طفيف
• مرض متقدم — نما سرطان الغدد الليمفاوية رغم العلاج

بعد انتهاء العلاج، تشمل المتابعة عادةً زيارات عيادة كل بضعة أشهر في السنتين الأوليين، ثم بشكل أقل تكرارًا. يُستخدم التصوير عندما تشير الأعراض أو نتائج الفحص إلى الحاجة إليه، وليس وفق جدول ثابت لجميع المرضى. تحدث معظم حالات عودة سرطان الغدد الليمفاوية في السنتين إلى الثلاث سنوات الأولى بعد العلاج، رغم أن بعض أنواع سرطان الغدد الليمفاوية الخاملة يمكن أن تعاود الظهور لاحقًا.

الجمع مع علاجات أخرى والتجارب السريرية

غالبًا ما تجمع رعاية سرطان الغدد الليمفاوية بين عدة طرائق — العلاج الكيميائي مع العلاج المناعي، أو العلاج الكيميائي المناعي متبوعًا بالإشعاع لموقع محدد، أو العلاج الكيميائي متبوعًا بالزراعة. يخطط فريق الرعاية التسلسل بناءً على النوع الفرعي والمرحلة.

قادت التجارب السريرية التطورات الرئيسية في سرطان الغدد الليمفاوية على مدى العقود الأخيرة. يُعرض على العديد من المرضى فرصة المشاركة في تجارب تختبر أدوية جديدة، أو مجموعات جديدة، أو طرقًا جديدة لإعطاء العلاجات الحالية. لا تعني المشاركة في التجربة تلقي علاج تجريبي بدلًا من الرعاية القياسية — تقارن معظم التجارب بين المعيار الحالي وتحسين محتمل، وتحصل كلتا المجموعتين على مراقبة دقيقة. من المعقول مناقشة توفر التجارب مع طبيب أمراض الدم في أي مرحلة من العلاج.

الحياة أثناء العلاج وبعده

علاج سرطان الغدد الليمفاوية شاق، لكن العديد من المرضى يواصلون العمل والدراسة ورعاية أسرهم أثناءه، خاصة بين الدورات. غالبًا ما تكون الأيام القليلة الأولى بعد كل دورة هي الأصعب؛ وعادةً ما تتحسن الطاقة والشهية قبل بدء الدورة التالية.

نقاط عملية يجدها العديد من المرضى مفيدة:

• احتياطات العدوى: غسل اليدين، وتجنب الأماكن المزدحمة خلال فترة انخفاض تعداد الدم إلى أدنى مستوى (عادة حوالي 7-14 يومًا بعد كل دورة)، والاتصال بالفريق فورًا عند ارتفاع الحرارة فوق 38 درجة مئوية
• الأكل الجيد: وجبات صغيرة متكررة، وسلامة الغذاء (تجنب اللحوم غير المطهية جيدًا، ومنتجات الألبان غير المبسترة، والمأكولات البحرية النيئة)، والحفاظ على الترطيب الجيد
• النشاط البدني: نشاط يومي لطيف مثل المشي، يُزاد حسب التحمل، يساعد على تقليل الإرهاق والحفاظ على القوة
• الصحة النفسية: القلق والمزاج المنخفض شائعان؛ التحدث بصراحة مع فريق الرعاية عن الأعراض العاطفية مهم بقدر أهمية الإبلاغ عن الأعراض الجسدية. يمكن أن يساعد الاستشارة، ومجموعات الدعم من الأقران، ودورات قصيرة من الأدوية.
• النوم والراحة: إعطاء الأولوية للنوم يساعد الجسم على التعافي بين الدورات
• محادثات الأسرة والعمل: يستفيد الكثيرون من ترتيب الدعم مسبقًا للأيام التي تعقب كل دورة، والصراحة مع أصحاب العمل بشأن الغيابات المحتملة

بعد انتهاء العلاج، يمكن أن يكون الانتقال إلى المتابعة صعبًا عاطفيًا بشكل غير متوقع. يصف العديد من المرضى مزيجًا من الراحة والقلق مع تراجع الطمأنينة المنتظمة لزيارات العلاج لتحل محلها فترات أطول بين المواعيد. هذه تجربة طبيعية وتستحق طرحها مع فريق الرعاية.

سرطان الغدد الليمفاوية عند الأطفال

سرطان الغدد الليمفاوية هو أحد السرطانات الأكثر شيوعًا لدى الأطفال والمراهقين، لكن سرطان الغدد الليمفاوية عند الأطفال يختلف عن سرطان الغدد الليمفاوية عند البالغين بطرق مهمة، ويُعالج من قبل فرق طب أورام الأطفال باستخدام بروتوكولات خاصة بالأطفال.

أهم أنواع سرطان الغدد الليمفاوية لدى الأطفال هي:

• سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين — أكثر شيوعًا لدى الأطفال الأكبر سنًا والمراهقين
• سرطان بيركيت — سرطان غدد ليمفاوية بائي عدواني لكنه قابل للعلاج بدرجة عالية
• سرطان الغدد الليمفاوية اللمفاوي الأرومي — وثيق الصلة بابيضاض الدم اللمفاوي الحاد ويُعالج بأنظمة مماثلة
• سرطان الغدد الليمفاوية البائي الكبير المنتشر
• سرطان الغدد الليمفاوية اللامتمايز الخلايا الكبير — سرطان غدد ليمفاوية تائي يُشاهد لدى الأطفال أكثر من البالغين

تميل سرطانات الغدد الليمفاوية لدى الأطفال إلى النمو بسرعة لكنها تستجيب أيضًا جيدًا جدًا للعلاج، ومعدلات الشفاء عالية. غالبًا ما تكون بروتوكولات العلاج الكيميائي لدى الأطفال أكثر كثافة من الأنظمة نفسها لدى البالغين لكنها مصممة لتقليل الآثار طويلة المدى على النمو والتطور والخصوبة ووظائف الأعضاء.

عادةً ما تشمل رعاية الطفل المصاب بسرطان الغدد الليمفاوية:

• فريق طب أمراض الدم والأورام لدى الأطفال، ذو خبرة في بروتوكولات سرطان الغدد الليمفاوية عند الأطفال
• قسطرة وريدية مركزية للتسريبات المتكررة، تُستخدم غالبًا طوال مسار العلاج
• دعم تعليمي، مع تدريس داخل المستشفى أثناء فترات الإقامة، وخطة للعودة التدريجية إلى المدرسة
• دعم نفسي للطفل والإخوة والأخوات
• عيادات متابعة طويلة المدى تراقب الآثار المتأخرة على القلب والرئتين والغدة الدرقية والخصوبة والنمو والسرطانات الثانية، غالبًا لعقود بعد العلاج

غالبًا ما يجد الآباء أنه من المفيد سؤال فريق طب الأطفال تحديدًا عن تخطيط المتابعة طويلة المدى، واعتبارات الخصوبة (التي تنطبق حتى على الأطفال الصغار جدًا)، وكيفية التحدث مع الطفل عن مرضه بطرق مناسبة لعمره.

الأسئلة الشائعة

هل سرطان الغدد الليمفاوية قابل للشفاء؟

يمكن شفاء العديد من أنواع سرطان الغدد الليمفاوية، خاصة سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين والعديد من سرطانات الغدد الليمفاوية البائية العدوانية مثل سرطان الغدد الليمفاوية البائي الكبير المنتشر وسرطان بيركيت. غالبًا ما لا تُشفى سرطانات الغدد الليمفاوية بطيئة النمو مثل سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي، لكن يمكن السيطرة عليها لسنوات عديدة، وأحيانًا عقود، بالعلاج عند الحاجة والمراقبة بينها. الشفاء أو السيطرة طويلة المدى واقعيان لأغلبية المرضى اليوم.

هل سأحتاج بالتأكيد إلى العلاج الكيميائي؟

ليس دائمًا. تُدار بعض أنواع سرطان الغدد الليمفاوية الخاملة بالمراقبة، وتعتمد بعض العلاجات بشكل أساسي على العلاج المناعي أو الأدوية الموجهة أو الإشعاع. مع ذلك، لا يزال العلاج الكيميائي بشكل ما جزءًا من خطة العلاج لمعظم سرطانات الغدد الليمفاوية العدوانية، وعادةً ما يُجمع مع طرائق أخرى.

كم يستغرق العلاج؟

تعتمد مدة العلاج على النوع الفرعي والنظام العلاجي. غالبًا ما تُعالج سرطانات الغدد الليمفاوية العدوانية بعلاج مكثف لمدة ثلاثة إلى ستة أشهر. قد تُعالج سرطانات الغدد الليمفاوية الخاملة بدورات أقصر مع صيانة أطول، أو بسلسلة من الدورات على مدى سنوات. تضيف زراعة الخلايا الجذعية عدة أسابيع من العلاج المكثف وعدة أشهر من التعافي. سيعطيك فريق الرعاية جدولاً زمنيًا محددًا بمجرد وضع الخطة.

هل يمكن أن يعاود سرطان الغدد الليمفاوية الظهور؟

نعم، الانتكاس ممكن، ولهذا فإن المتابعة مهمة. تحدث معظم الانتكاسات في السنتين إلى الثلاث سنوات الأولى بعد العلاج. عند انتكاس سرطان الغدد الليمفاوية، عادةً ما يتوفر علاج إضافي، غالبًا يشمل زراعة الخلايا الجذعية أو علاج CAR T للمرضى المناسبين. لا يزال بإمكان بعض المرضى الذين ينتكسون تحقيق هدأة طويلة المدى بالعلاج من الخط الثاني.

هل سيؤثر العلاج على خصوبتي؟

يمكن لبعض علاجات سرطان الغدد الليمفاوية — خاصة أنظمة العلاج الكيميائي عالية الجرعة، والإشعاع الحوضي، وزراعة الخلايا الجذعية — أن تقلل الخصوبة مؤقتًا أو بشكل دائم. يجب مناقشة خيارات الحفاظ على الخصوبة قبل بدء العلاج كلما أمكن ذلك. غالبًا ما يحتفظ المرضى الأصغر سنًا وأصحاب الأنظمة الأخف بالخصوبة، لكن هذا يختلف ويجب مناقشته بشكل فردي.

هل من الآمن التطعيم أثناء علاج سرطان الغدد الليمفاوية؟

اللقاحات غير الحية (مثل لقاح الإنفلونزا والعديد من لقاحات كوفيد-19) آمنة بشكل عام وقد يُنصح بها، رغم أن الاستجابة المناعية قد تكون أقل أثناء العلاج. تُتجنَّب عادةً اللقاحات الحية أثناء العلاج ولفترة بعده. سيقدم فريق الرعاية نصيحة محددة لحالتك.

هل يجب فحص أفراد الأسرة؟

معظم حالات سرطان الغدد الليمفاوية غير وراثية، ولا يُوصى بفحص أفراد الأسرة بشكل روتيني. يرتبط عدد صغير من أنواع سرطان الغدد الليمفاوية بمتلازمات وراثية محددة، وفي هذه الحالة قد يشارك أخصائي وراثة سريرية.

كيف سأعرف إذا كان سرطان الغدد الليمفاوية يعاود الظهور؟

تشمل العلامات المحتملة للانتكاس عقدًا ليمفاوية جديدة أو متورمة عادت للظهور، وعودة أعراض B (تعرق ليلي غزير، حمى غير مبررة، فقدان وزن)، أو أعراض جديدة مستمرة في المنطقة التي كان سرطان الغدد الليمفاوية موجودًا فيها سابقًا. يجب الإبلاغ عن أي من هذه العلامات فورًا لفريق أمراض الدم بدلًا من الانتظار حتى الزيارة المقررة التالية.

الخاتمة

سرطان الغدد الليمفاوية مجموعة معقدة من الأمراض، لكنه أيضًا أحد أنواع السرطان التي تحسّن علاجها بشكل كبير على مدى الجيل الماضي. تجمع الرعاية الحديثة بين التشخيص الدقيق من خلال علم الأمراض المتقدم، وتحديد المرحلة الدقيق بواسطة PET-CT، والعلاج المختار للنوع الفرعي المحدد، والمتابعة المنظمة للكشف مبكرًا عن أي انتكاسة أو آثار طويلة المدى.

يصل العديد من المرضى إلى هدأة طويلة المدى أو الشفاء؛ ويعيش آخرون مع سرطان الغدد الليمفاوية كحالة تُدار لسنوات عديدة. يمكن أن يجعل فهم نوعك الفرعي، والمنطق وراء خطة العلاج، وإيقاع دورات العلاج، والفحوصات، ومواعيد المتابعة، الرحلة أقل إرباكًا. تظل المحادثات التي تجريها مع طبيب أمراض الدم أو طبيب الأورام الخاص بك المصدر الأهم للإرشاد الخاص بحالتك — يهدف هذا المقال إلى المساعدة في جعل هذه المحادثات تبدو أكثر إلفة وأقل رهبة.