Лечебное выскабливание полости матки

Введение

Если врач рекомендовал вам лечебное выскабливание полости матки — часто сокращённо называемое лечебным выскабливанием (Д&К), — у вас, вероятно, есть много вопросов. Возможно, вы столкнулись с обильным кровотечением, которое не удаётся остановить лекарствами, неполным выкидышем, задержкой ткани после родов или отклонением, обнаруженным на недавнем УЗИ. Помимо медицинской проблемы, часто возникают эмоциональные и личные вопросы: повлияет ли это на мои месячные? Может ли это изменить мои шансы на беременность в будущем? Сколько времени пройдёт, прежде чем я снова буду чувствовать себя как обычно?

В этом руководстве объясняется, что такое лечебное выскабливание полости матки, почему оно выполняется, как проходит день процедуры, что обычно включает восстановление и что известно о его влиянии на будущую фертильность. Цель — помочь вам подойти к следующему разговору с гинекологом, уже понимая общую картину, чтобы обсуждение могло сосредоточиться на решениях, важных именно для вас.

Что такое лечебное выскабливание полости матки?

Выскабливание с расширением шейки матки — это короткая гинекологическая процедура, состоящая из двух этапов. Расширение означает бережное расширение шейки матки — узкого отверстия в нижней части матки. Выскабливание означает удаление ткани со слизистой оболочки матки, называемой эндометрием. В зависимости от ситуации используются инструменты — кюретка (тонкий инструмент в форме ложки) или аспирационное устройство.

Лечебное выскабливание полости матки делится на два широких направления:

• Диагностическое выскабливание — выполняется для получения образца ткани для исследования под микроскопом, обычно для выяснения причины аномального кровотечения.
• Лечебное выскабливание — выполняется для лечения состояния путём удаления ткани, например, оставшейся ткани беременности, разросшейся слизистой оболочки матки или упорно кровоточащего эндометрия.

На практике эти два назначения часто совпадают. При лечебном выскабливании по поводу обильного кровотечения удалённую ткань обычно также отправляют в лабораторию для исследования, поэтому процедура одновременно лечит кровотечение и помогает подтвердить его причину.

Процедура обычно проводится в операционной или в отделении однодневной хирургии. Она занимает, как правило, от 15 до 30 минут, выполняется под тем или иным видом анестезии, и большинство пациенток возвращаются домой в тот же день.

Почему выполняется лечебное выскабливание полости матки?

Лечебное выскабливание полости матки рекомендуется в самых разных ситуациях. Наиболее частые причины делятся на три группы: проблемы с кровотечением, состояния, связанные с беременностью, и отклонения слизистой оболочки матки.

Обильное или аномальное маточное кровотечение

Когда маточное кровотечение обильное, продолжительное или возникает в неожиданное время, врачи обычно сначала пробуют медикаментозное лечение — гормональную терапию, кровоостанавливающие препараты или гормональную внутриматочную спираль. Если эти методы не помогают справиться с кровотечением или не могут быть применены, может быть рассмотрено лечебное выскабливание для удаления разросшегося эндометрия и остановки кровотечения.

Выскабливание также иногда используется как краткосрочная мера, когда кровотечение сильное и требует быстрого контроля, пока проводится исследование основной причины.

Выкидыш и оставшаяся ткань

Когда беременность прерывается до срока жизнеспособности плода, организм не всегда самостоятельно выводит всю ткань беременности. Это называется неполным выкидышем. Иногда развитие беременности прекращается, но кровотечение ещё не началось — это называется замершей беременностью.

В обоих случаях действующие профессиональные руководства (в том числе Королевского колледжа акушеров и гинекологов и Американского колледжа акушеров и гинекологов) описывают три обоснованных варианта: выжидательная тактика (ожидание, пока организм самостоятельно завершит процесс), медикаментозное лечение таблетками и хирургическое лечение — выскабливание, обычно выполняемое методом вакуумной аспирации. Выбор зависит от срока беременности, объёма уже произошедшего кровотечения, эмоционального состояния женщины и того, что наиболее безопасно с медицинской точки зрения.

Выскабливание может также быть рекомендовано, если ткань осталась в полости матки после родов через естественные пути или кесарева сечения — иногда это называют задержкой продуктов зачатия, — что может вызывать длительное кровотечение или инфекцию.

Отклонения слизистой оболочки матки

Выскабливание может выполняться, если по результатам визуализации выявлено необычное утолщение эндометрия, особенно после менопаузы, или при подозрении на гиперплазию эндометрия (разрастание слизистой оболочки). Удаление и анализ ткани помогают подтвердить или исключить предраковые или раковые изменения, а в некоторых случаях одновременно устраняют кровотечение.

Другие показания

• Упорное кровотечение после предыдущей операции на матке
• Удаление небольших полипов или фрагментов ткани, часто в сочетании с гистероскопией
• Оценка постменопаузального кровотечения, когда амбулаторная биопсия эндометрия невозможна или не дала однозначного результата

Кому показано лечебное выскабливание полости матки?

Подходит ли лечебное выскабливание полости матки конкретному человеку, зависит от основной проблемы, общего состояния здоровья и личных предпочтений. Ваш гинеколог обычно рассматривает эту процедуру, когда:

• Медикаментозное лечение не помогло или не подходит
• В полости матки осталась ткань после потери беременности или родов
• Требуется образец ткани эндометрия, а амбулаторной биопсии недостаточно
• Обильное кровотечение вызывает анемию или значительно нарушает повседневную жизнь

Выскабливание обычно откладывается или не проводится при наличии активной невылеченной инфекции органов малого таза или при известной жизнеспособной внутриматочной беременности, которую женщина хочет сохранить. Нарушения свёртываемости крови и приём некоторых препаратов, разжижающих кровь, требуют предварительной оценки и корректировки. Людям с серьёзными сопутствующими заболеваниями — например, тяжёлыми болезнями сердца или лёгких — требуется анестезиологическая консультация для выбора наиболее безопасного вида анестезии.

Альтернативы лечебному выскабливанию полости матки

Лечебное выскабливание полости матки не всегда единственный вариант. В зависимости от причины, по которой оно рассматривается, врач может обсудить альтернативы.

При обильном или аномальном кровотечении

• Гормональные препараты — включая комбинированные гормональные таблетки, таблетки, содержащие только прогестерон, или внутриматочную спираль с левоноргестрелом (гормональная спираль). У многих людей гормональная спираль существенно снижает объём менструальной кровопотери и, согласно рекомендациям NICE и другим руководствам, рассматривается как средство первой линии при обильных менструальных кровотечениях без структурной причины.
• Транексамовая кислота и другие антифибринолитические препараты — снижают кровопотерю во время месячных.
• Аблация эндометрия — процедура, при которой слизистая оболочка матки разрушается, а не удаляется. Обычно рассматривается для женщин, завершивших деторождение.
• Гистероскопические операции — с использованием тонкой камеры, вводимой через шейку матки, для точного удаления полипов или небольших миом.
• Гистерэктомия — удаление матки, рассматривается, когда другие методы лечения не помогли и беременность больше не планируется.

При выкидыше

• Выжидательная тактика — ожидание естественного выхода ткани беременности при тщательном наблюдении.
• Медикаментозное лечение — с использованием препаратов (например, мизопростола, иногда с предварительным приёмом мифепристона, если он доступен и подходит), чтобы помочь матке очиститься без операции.

Правильный выбор зависит от клинической картины, личных предпочтений и опыта команды врачей. Крупные медицинские сообщества подчёркивают, что в неэкстренных ситуациях следует обсудить все три варианта, а решение должно приниматься совместно пациенткой и врачом.

Подходы к лечебному выскабливанию полости матки

Способ выполнения лечебного выскабливания полости матки может варьироваться в зависимости от причины процедуры.

Вакуумная аспирация (вакуум-кюретаж)

Вакуумная аспирация использует тонкую трубку, подключённую к мягкому отсосу, для удаления ткани из полости матки. Этот метод обычно применяется при оставшейся ткани беременности и неполном выкидыше и, согласно действующим руководствам, считается предпочтительным хирургическим методом в этих ситуациях, поскольку он связан с меньшей кровопотерей и более низким риском повреждения матки по сравнению с более старыми методами острого выскабливания.

Острое выскабливание

При остром выскабливании используется металлическая кюретка для соскабливания ткани со слизистой оболочки матки. Этот метод до сих пор применяется в отдельных случаях, например, для получения ткани из конкретных участков эндометрия или когда вакуумное оборудование не подходит для данного случая.

Выскабливание с гистероскопией

Гистероскопия предполагает введение тонкой камеры, похожей на телескоп, через шейку матки для непосредственного осмотра полости матки. Сочетание гистероскопии с выскабливанием позволяет хирургу осмотреть слизистую оболочку, воздействовать на конкретные участки (например, полип) и убедиться, что ткань была удалена. Такой подход часто используется при подозрении на структурные изменения, например полип, предполагаемую по УЗИ оставшуюся ткань или необъяснимое кровотечение.

Подготовка к процедуре

Подготовка к лечебному выскабливанию полости матки обычно проста, но зависит от причины процедуры и плана анестезии.

Обследования и оценка

Перед процедурой вам обычно предстоит:

• Подробный сбор медицинского и менструального анамнеза
• Гинекологический осмотр
• УЗИ, часто трансвагинальное, для оценки матки и её слизистой оболочки
• Анализы крови — обычно включая гемоглобин для проверки на анемию, группу крови и базовые показатели свёртываемости
• Тест на беременность при необходимости
• Предоперационная анестезиологическая оценка, если планируется общая или регионарная анестезия

Лекарства

Сообщите медицинской команде обо всех принимаемых вами лекарствах, включая безрецептурные препараты, добавки и травяные средства. Препараты, разжижающие кровь, такие как аспирин, варфарин и прямые оральные антикоагулянты, возможно, потребуется приостановить или скорректировать заранее, по указанию врача. Не прекращайте приём назначенных лекарств самостоятельно.

В некоторых случаях за несколько часов до процедуры может быть назначена таблетка для размягчения и мягкого раскрытия шейки матки. Это облегчает расширение и делает его более комфортным.

Перед днём процедуры

• Вас попросят не есть и не пить в течение определённого количества часов перед процедурой, особенно если планируется общая анестезия.
• Договоритесь, чтобы кто-то отвёз вас домой и остался с вами на первую ночь, так как после анестезии вам нельзя будет садиться за руль.
• Наденьте удобную одежду и возьмите с собой гигиенические прокладки — тампоны после процедуры не рекомендуются.
• Сообщите медицинской команде о любых аллергиях, особенно на лекарства, латекс или йодсодержащие антисептики для кожи.

Что происходит во время процедуры

Понимание того, чего ожидать в этот день, может уменьшить тревогу.

Анестезия

Лечебное выскабливание полости матки может выполняться под:

• Общей анестезией — вы полностью спите. Это распространённый вариант, позволяющий хирургу работать без дискомфорта для пациентки.
• Регионарной анестезией — например, спинальной инъекцией, которая обезболивает нижнюю часть тела.
• Седацией с парацервикальной блокадой — шейка матки обезболивается инъекциями местного анестетика, а через вену вводится препарат для поддержания расслабленного состояния. Часто используется для более коротких процедур, особенно вакуумной аспирации при ранней потере беременности.

Анестезиолог обсудит с вами варианты и выберет наиболее безопасный для вашей ситуации.

Пошаговое описание

1. Вы лежите на столе с опорой для ног, как при обычном гинекологическом осмотре.
2. Вводится анестезия.
3. Влагалище и шейка матки обрабатываются антисептическим раствором.
4. Устанавливается зеркало, чтобы хирург мог видеть шейку матки.
5. Шейка матки бережно расширяется с помощью тонких стержней постепенно увеличивающегося размера.
6. Ткань удаляется со слизистой оболочки матки с помощью отсоса, кюретки или того и другого.
7. Если используется гистероскопия, полость матки осматривается до и/или после выскабливания.
8. Проверяется и контролируется наличие кровотечения.
9. Инструменты извлекаются, и вас переводят в палату наблюдения.

Первые часы

Вас будут наблюдать в палате пробуждения, пока не пройдёт действие анестезии. Лёгкие спазмы — похожие на боль при месячных — и небольшие кровянистые выделения или лёгкое кровотечение являются обычным явлением. Боль, как правило, хорошо контролируется простыми обезболивающими, такими как парацетамол или ибупрофен. Медицинская команда убедится, что вы стабильны, можете пить и мочиться, прежде чем отправить вас домой.

Первая неделя

• Кровотечение: лёгкое кровотечение или кровянистые выделения могут продолжаться от нескольких дней до примерно двух недель. Часто они становятся коричневыми или розовыми, прежде чем прекратиться.
• Спазмы: лёгкие или умеренные спазмы могут продолжаться день-два.
• Отдых: большинство людей готовы к лёгкой активности уже через день-два и возвращаются к обычному распорядку в течение нескольких дней.
• Гигиена: используйте гигиенические прокладки, а не тампоны. Принимать душ можно как обычно.
• Секс и тампоны: врачи обычно рекомендуют избегать половых контактов, тампонов и спринцевания в течение как минимум одной-двух недель или до полного прекращения кровотечения, чтобы снизить риск инфекции.
• Плавание и ванны: избегайте бассейнов и принятия ванн до полного прекращения кровотечения.

Ваши следующие месячные

Месячные обычно возвращаются в течение четырёх-шести недель после выскабливания. Первые месячные могут быть более скудными или более обильными, чем обычно, а их сроки могут немного отличаться. Если процедура выполнялась по поводу выкидыша, овуляция может вернуться уже через несколько недель, даже до первых месячных.

Наблюдение после процедуры

Обычно через две-шесть недель после процедуры назначается повторный визит, чтобы:

• Проверить, что заживление проходит хорошо
• Обсудить результаты гистологического исследования удалённой ткани
• Обсудить дальнейшие шаги — включая контрацепцию, планы на будущую беременность или дополнительное лечение при необходимости

Когда требуется срочная медицинская помощь

Обратитесь к врачу или в ближайшее отделение неотложной помощи, если у вас:

• Обильное кровотечение — прокладка полностью пропитывается каждый час более двух часов
• Выделение крупных сгустков крови
• Сильная боль в животе, не проходящая после обычных обезболивающих
• Температура выше 38°C (100,4°F)
• Выделения из влагалища с неприятным запахом
• Обморок, сильное головокружение или учащённое сердцебиение

Риски и осложнения

Лечебное выскабливание полости матки в целом считается безопасной процедурой, если она выполняется опытными гинекологами, но, как и любая процедура, несёт определённые риски.

Частые, обычно незначительные

• Спазмы и лёгкое или умеренное кровотечение в течение нескольких дней
• Временная тошнота от анестезии
• Боль в горле (если при общей анестезии использовалась дыхательная трубка)

Менее частые

• Инфекция — матки или органов малого таза, обычно поддаётся лечению антибиотиками при раннем выявлении.
• Обильное кровотечение — иногда требует медикаментозного лечения или, в редких случаях, повторной процедуры.
• Неполное удаление ткани — особенно после выкидыша; небольшому числу пациенток требуется повторная процедура.

Редкие

• Перфорация матки — небольшое отверстие в стенке матки, сделанное инструментом. Большинство случаев заживает без дополнительного лечения, но в редких случаях требуется дополнительная операция.
• Травма шейки матки — небольшие разрывы, которые обычно заживают самостоятельно.
• Внутриматочные спайки (синдром Ашермана) — рубцовая ткань внутри матки, которая может влиять на месячные и фертильность. Это редкое осложнение, риск которого выше после повторных выскабливаний, инфекции или выскабливания по поводу оставшейся ткани беременности.
• Осложнения анестезии — редки при современной анестезии, но обсуждаются во время предоперационной анестезиологической оценки.

Ваш гинеколог обсудит риски, наиболее актуальные для вашей ситуации. Тщательный отбор пациенток, применение УЗИ или гистероскопического контроля при необходимости, а также бережная техника выполнения помогают снизить частоту осложнений.

Влияние на фертильность и будущую беременность

Один из самых частых вопросов после рекомендации сделать лечебное выскабливание полости матки — повлияет ли процедура на будущую фертильность. Для большинства людей однократное, неосложнённое выскабливание не оказывает значительного долгосрочного влияния на способность к зачатию. Слизистая оболочка матки обычно полностью восстанавливается, а менструальный цикл, как правило, возвращается к своему обычному режиму в течение одного-двух месяцев.

Стоит знать несколько моментов:

• Основная проблема, связанная с фертильностью после выскабливания, — это внутриматочные спайки, которые встречаются редко, но более вероятны при повторных процедурах или когда выскабливание проводится на фоне инфекции или по поводу оставшейся ткани беременности.
• Если после выскабливания месячные становятся значительно более скудными, нерегулярными или полностью прекращаются, об этом нужно сообщить гинекологу, так как это может быть признаком спаек, которые часто можно вылечить.
• Если выскабливание выполнялось по поводу выкидыша, врачи обычно считают приемлемым начать новые попытки зачатия, как только вы почувствуете себя готовыми эмоционально и физически. Сроки, как правило, обсуждаются на контрольном визите.
• Если вы не хотите зачать ребёнка сразу, следует своевременно начать использовать контрацепцию, так как овуляция может вернуться до первых месячных.

Людям с привычным невынашиванием беременности или с определёнными гинекологическими заболеваниями может быть рекомендовано дополнительное обследование перед следующей попыткой зачатия.

Эмоциональное восстановление

Может помочь следующее:

• Дать себе время и разрешение горевать
• Поговорить с партнёром, близким другом или членом семьи
• Связаться с другими людьми, переживавшими похожий опыт, лично или через группы поддержки
• Обратиться к психологу или специалисту в области психического здоровья, если чувство печали, безнадёжности или тревоги не проходит или мешает повседневной жизни

Если ваше выскабливание было выполнено по поводу обильного кровотечения или по другой причине, не связанной с беременностью, восстановление всё же может сопровождаться сильными переживаниями, особенно если симптомы беспокоили вас долгое время. Признание этих эмоций — часть процесса выздоровления.

Жизнь после лечебного выскабливания полости матки

Для большинства людей жизнь после лечебного выскабливания полости матки возвращается в привычное русло в течение нескольких недель. Месячные обычно устанавливаются в прежнем режиме, кровотечение, которое было проблемой до процедуры, часто улучшается, а уровень энергии восстанавливается, особенно если была скорректирована анемия.

Долгосрочные результаты зависят от основной причины процедуры:

• Если выскабливание выполнялось для контроля обильного кровотечения, вызванного гормональным нарушением, может по-прежнему требоваться постоянное лечение для предотвращения повторного кровотечения.
• Если выскабливание выполнялось по поводу гиперплазии эндометрия, обычно рекомендуется дальнейшее лечение и наблюдение — иногда включая гормональную терапию.
• Если по результатам гистологического исследования выявлены предраковые или раковые изменения, будет организована дальнейшая специализированная помощь.
• Если выскабливание выполнялось по поводу выкидыша, специальное долгосрочное наблюдение обычно не требуется, но консультация перед планированием следующей беременности может быть полезной, когда вы будете готовы попробовать снова.

Контрольная консультация — правильное место для обсуждения того, что означают ваши индивидуальные результаты и что будет дальше.

Часто задаваемые вопросы

Будет ли выскабливание болезненным?

Сама процедура выполняется под анестезией, поэтому вы не должны чувствовать боль во время неё. После процедуры лёгкие или умеренные спазмы являются обычным явлением и, как правило, хорошо снимаются простыми обезболивающими.

Сколько длится процедура?

Активная часть обычно занимает от 15 до 30 минут. С учётом подготовки, анестезии и восстановления рассчитывайте провести в больнице несколько часов.

Придётся ли мне остаться в больнице на ночь?

Большинство людей возвращаются домой в тот же день. Наблюдение в стационаре на ночь может быть рекомендовано, если у вас были осложнения, значительное кровотечение до процедуры или другие заболевания, требующие более тщательного наблюдения.

Сколько будет продолжаться кровотечение после выскабливания?

Лёгкое кровотечение или кровянистые выделения могут продолжаться от нескольких дней до примерно двух недель. Об обильном кровотечении, крупных сгустках, сильной боли или температуре нужно немедленно сообщать врачу.

Когда придут следующие месячные?

Месячные обычно возвращаются в течение четырёх-шести недель. Первые месячные могут отличаться по объёму или срокам от вашего обычного цикла.

Когда можно снова заниматься сексом?

Врачи обычно рекомендуют подождать, пока кровотечение полностью прекратится, и не менее одной-двух недель, чтобы снизить риск инфекции. Ваш гинеколог даст конкретные рекомендации с учётом вашей ситуации.

Можно ли забеременеть после лечебного выскабливания полости матки?

Для большинства людей неосложнённое выскабливание не влияет на фертильность. Если вы не хотите беременности сразу после процедуры, начните использовать контрацепцию как можно скорее, так как овуляция может вернуться быстро.

Можно ли делать выскабливание более одного раза?

Да, но повторные процедуры немного увеличивают риск внутриматочных спаек. Если у вас было более одного выскабливания, гинеколог в некоторых случаях может предложить гистероскопическое обследование.

Нужна ли мне общая анестезия?

Не всегда. В зависимости от причины процедуры и общего состояния здоровья возможны варианты: общая анестезия, регионарная анестезия или седация с парацервикальной блокадой. Анестезиолог обсудит с вами наиболее безопасный вариант.

Лечебное выскабливание полости матки — это то же самое, что аборт?

Нет. Инструменты и этапы могут выглядеть похоже, но лечебное выскабливание полости матки выполняется для лечения медицинского состояния — такого как обильное кровотечение, неполный выкидыш или аномальная слизистая оболочка матки. Цель, показание и клинический контекст отличаются.

Что происходит с удалённой тканью?

В большинстве случаев лечебного выскабливания ткань отправляется в патологоанатомическую лабораторию для исследования под микроскопом. Результат помогает подтвердить основную причину и определить дальнейшую тактику лечения при необходимости.

Заключение

Лечебное выскабливание полости матки — это короткая, хорошо изученная гинекологическая процедура, применяемая для лечения обильного кровотечения, устранения последствий потери беременности и оставшейся ткани, а также для устранения некоторых отклонений слизистой оболочки матки. Для большинства людей восстановление проходит быстро, фертильность сохраняется, а основная проблема значительно улучшается.

Наиболее полезный следующий шаг — это открытый разговор с гинекологом о том, почему процедура рекомендуется именно в вашем случае, какие существуют альтернативы, как будет проходить процедура и восстановление именно для вас, и что будут означать результаты гистологического исследования для вашего дальнейшего лечения. Понимание процедуры заранее — как с медицинской, так и с эмоциональной точки зрения — помогает вам уверенно участвовать в этом разговоре.