Синдром запястного канала

Введение

Синдром запястного канала, часто сокращаемый до СЗК, — одно из самых распространённых поражений нервов кисти. Если вам уже поставили этот диагноз — или ваш врач его серьёзно подозревает, — вы, вероятно, пытаетесь понять, что происходит с вашим запястьем, насколько это серьёзно и какие у вас есть варианты лечения.

Это руководство написано именно для такой ситуации. В нём объясняется, что такое синдром запястного канала, почему он развивается, как врачи подтверждают диагноз и какой полный спектр методов лечения существует — от простых лучезапястных ортезов до операции. Также рассказывается о том, как проходит восстановление и как в дальнейшем беречь свои руки.

Запястный канал — это узкий проход на ладонной стороне запястья. Его стенки и дно образованы небольшими костями запястья (карпальными костями), а крышей служит плотная полоса ткани, называемая поперечной связкой запястья. Через этот канал проходят несколько сухожилий, сгибающих пальцы, а также один важный нерв — срединный нерв.

Срединный нерв обеспечивает чувствительность большого, указательного, среднего пальцев и половины безымянного пальца. Он также управляет некоторыми мелкими мышцами у основания большого пальца, которые позволяют осуществлять щипковый и хватательный захват.

Синдром запястного канала возникает, когда срединный нерв сдавливается внутри этого канала. Пространство в канале и без того ограничено, и всё, что увеличивает давление — отёк сухожильных влагалищ, задержка жидкости, утолщение связки или изменения костей, — может сдавливать нерв. Когда нерв сдавлен длительное время, он перестаёт нормально передавать сигналы. Это вызывает классические симптомы: онемение, покалывание и слабость в кисти.

Синдром запястного канала считается хроническим заболеванием, поскольку обычно развивается постепенно, в течение недель или месяцев, а лечение часто продолжается даже после стихания самых острых симптомов. При раннем и адекватном лечении многие люди полностью восстанавливают функцию кисти. Если нерв был сдавлен долгое время, восстановление может проходить медленнее и быть менее полным.

Причины и факторы риска

У большинства людей нельзя выделить одну-единственную причину. Синдром запястного канала обычно развивается из-за сочетания факторов, которые вместе повышают давление внутри канала.

Основные способствующие факторы

• Анатомия. У некоторых людей от рождения более узкий запястный канал. Это одна из причин, по которой женщины страдают чаще мужчин.
• Повторяющаяся нагрузка на кисть и запястье. Деятельность, связанная с длительным удержанием, сильным щипковым захватом или повторяющимся сгибанием запястья — например, работа на конвейере, длительная работа за клавиатурой и мышью при плохой эргономике или использование вибрирующих инструментов, — может со временем способствовать развитию синдрома.
• Травма запястья. Ранее перенесённый перелом или вывих может изменить форму запястного канала и создать тесноту для нерва.
• Воспаление. Такие состояния, как ревматоидный артрит, вызывают утолщение и отёк тканей вокруг сухожилий.
• Задержка жидкости. Беременность, особенно на поздних сроках, и менопауза могут вызывать временный отёк, сдавливающий нерв.

Заболевания, связанные с синдромом запястного канала

• Сахарный диабет
• Заболевания щитовидной железы, особенно её сниженная функция (гипотиреоз)
• Ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания суставов
• Ожирение
• Заболевания почек
• Амилоидоз (редкое заболевание, при котором в тканях накапливаются аномальные белки)

Синдром запястного канала значительно чаще встречается у взрослых, особенно в возрасте от 40 до 60 лет. У детей он встречается редко. Если он всё же возникает у ребёнка, это обычно связано с сопутствующим заболеванием, а не с перегрузкой.

Стоит отметить, что связь между повседневной работой за компьютером и синдромом запястного канала слабее, чем принято считать. Тяжёлый физический труд, длительное воздействие вибрации и интенсивная повторяющаяся работа связаны с этим синдромом сильнее, чем просто набор текста.

Признаки и симптомы

Если вы читаете этот текст, уже имея диагноз на руках, вы, вероятно, узнаете в нём многие из перечисленных ниже симптомов. Понимание типичной картины также поможет вам точнее описывать изменения врачу по мере лечения.

Типичные ранние симптомы

• Онемение или покалывание в большом, указательном, среднем пальцах и обращённой к большому пальцу половине безымянного пальца
• Ощущение, что рука «затекает», особенно ночью
• Пробуждение с необходимостью встряхнуть руку, чтобы облегчить симптомы
• Жжение или ноющая боль, которая может распространяться вверх по предплечью
• Симптомы, провоцируемые удержанием телефона, вождением автомобиля, чтением газеты и другими действиями, при которых запястье остаётся согнутым

Симптомы, указывающие на более выраженное сдавление

• Постоянное онемение, сохраняющееся даже днём
• Слабость при захвате или щипковом сжатии
• Неожиданное выпадение предметов из рук
• Трудности с мелкими движениями — например, застегиванием пуговиц или поднятием монет
• Заметное истончение мышцы у основания большого пальца (так называемого тенара)

Мизинец обычно не затрагивается, поскольку он иннервируется другим нервом (локтевым). Если у вас немеет именно мизинец, врач будет искать другую причину.

Симптомы могут начинаться с ведущей руки, но со временем часто затрагивают обе руки. Они могут появляться и исчезать в течение нескольких месяцев, прежде чем стать постоянными. Отслеживание того, когда возникают симптомы, как долго они длятся и какие действия их провоцируют, — полезная информация для вашего специалиста.

Диагностика

Синдром запястного канала обычно диагностируется на основании тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра, при необходимости дополняемых исследованием нервной проводимости.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Специалист расспросит вас о характере симптомов, вашей профессии и увлечениях, перенесённых травмах запястья и сопутствующих заболеваниях. Затем он осмотрит кисть на предмет признаков атрофии мышц и проверит чувствительность каждого пальца.

Два распространённых теста, проводимых на приёме:

• Симптом Тинеля. Врач слегка постукивает по срединному нерву в области запястья. Покалывание, «простреливающее» в пальцы, указывает на раздражение нерва.
• Тест Фалена. Вы удерживаете запястья в положении полного сгибания около минуты. Появление онемения или покалывания подтверждает диагноз.

Также может измеряться сила захвата и щипкового сжатия.

Исследование нервной проводимости

Если диагноз неясен, симптомы выражены сильно или рассматривается вопрос об операции, часто проводится электродиагностическое исследование:

• Исследование нервной проводимости (ЭНМГ, стимуляционная). С помощью небольших электрических импульсов измеряется скорость и сила прохождения сигналов по срединному нерву. Замедление проведения в области запястья подтверждает сдавление и помогает оценить его степень.
• Электромиография (ЭМГ). С помощью тонкой иглы регистрируется электрическая активность мелких мышц кисти. Это помогает исключить другие нарушения нервов и выявить повреждение мышц вследствие длительного сдавления.

Американская академия неврологии считает исследование нервной проводимости наиболее надёжным подтверждающим тестом при синдроме запястного канала.

Визуализация

• УЗИ запястья может показать отёк срединного нерва и всё чаще используется как быстрый, безболезненный способ подтвердить диагноз.
• МРТ иногда применяется при подозрении на необычную причину (например, кисту или образование).
• Рентген не показывает сам нерв, но может выявить артрит, старые переломы или другие костные причины, которые могут способствовать развитию синдрома.

Иногда назначаются анализы крови для выявления диабета, заболеваний щитовидной железы или воспалительных состояний, особенно если они не проверялись в последнее время.

Лечение

Лечение синдрома запястного канала обычно определяется тяжестью симптомов, их продолжительностью и наличием признаков повреждения нерва. Действующие рекомендации Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS) описывают поэтапный подход: начиная с нехирургических методов при лёгких и умеренных случаях и переходя к операции, если симптомы сохраняются, усиливаются или сопровождаются явными признаками повреждения нерва.

Нехирургическое лечение

При лёгких и умеренных случаях, особенно недавно возникших, врачи обычно начинают с консервативных мер.

• Лучезапястные ортезы (шины). Ортез, удерживающий запястье в нейтральном (прямом) положении, — один из наиболее эффективных методов лечения первой линии. Ортезы особенно полезны при ношении ночью, поскольку большинство людей неосознанно сгибают запястья во сне. Некоторым также помогает ношение ортеза во время определённых видов деятельности, провоцирующих симптомы.
• Изменение образа действий. Изменение того, как вы используете руки, — перерывы, изменение положения клавиатуры или мыши, избегание длительного сгибания запястья и уменьшение силовых или вибрационных нагрузок — может снизить давление на нерв.
• Противовоспалительные препараты. Короткие курсы пероральных противовоспалительных препаратов могут помочь при боли, хотя данных о том, что они устраняют само сдавление нерва, немного.
• Инъекция кортикостероида. Тщательно выполненная инъекция стероида в запястный канал может уменьшить отёк вокруг сухожилий и снять давление на нерв. Облегчение часто бывает значительным, но может быть временным. Повторные инъекции в одно и то же запястье обычно избегают.
• Кистевая терапия и физиотерапия. Обученный кистевой терапевт может обучить упражнениям на скольжение нерва и сухожилий, техникам работы с мягкими тканями и эргономичным корректировкам. Эти методы часто применяются вместе с ортезированием.

Сопутствующие заболевания также важны. Если синдром запястного канала связан с диабетом, заболеванием щитовидной железы, ревматоидным артритом или беременностью, коррекция или лечение основного заболевания является частью терапии. Синдром запястного канала, связанный с беременностью, часто проходит самостоятельно после родов.

Когда рассматривается операция

Врачи обычно обсуждают операцию, если:

• Симптомы не улучшились после нескольких недель или месяцев адекватно проведённого нехирургического лечения
• Симптомы достаточно выражены, чтобы нарушать сон и повседневную активность
• Есть слабость или атрофия мышц у основания большого пальца
• Исследование нервной проводимости показывает умеренное или тяжёлое сдавление
• Онемение стало постоянным, а не периодическим

Хирургическое лечение синдрома запястного канала называется декомпрессия запястного канала (рассечение поперечной связки запястья). Цель проста: рассечь поперечную связку запястья (крышу канала), чтобы канал расширился и давление на срединный нерв уменьшилось. Связка срастается обратно в удлинённом положении, оставляя нерву больше пространства.

Операция обычно проводится в амбулаторных условиях под местной или регионарной анестезией — это означает, что кисть обезболивается, а вы остаётесь в сознании. Общий наркоз требуется редко. Сама операция обычно занимает от 15 до 30 минут.

Открытая декомпрессия — давно устоявшийся стандартный метод. Он даёт хирургу чёткий обзор связки и окружающих структур и часто предпочтителен при необычной анатомии или ранее перенесённых операциях на запястье.

Эндоскопическая декомпрессия запястного канала

При эндоскопической методике на запястье или ладони делаются один-два меньших разреза. Вводится тонкая камера (эндоскоп), и связка рассекается снизу специальным режущим инструментом под контролем изображения с камеры.

Оба метода — открытый и эндоскопический — хорошо изучены и дают схожие долгосрочные результаты. Исследования показывают, что эндоскопическая декомпрессия может позволить немного быстрее вернуться к работе и вызывает меньшую болезненность ладони в первые недели, тогда как открытая декомпрессия может незначительно снижать риск некоторых осложнений, связанных с нервом. Выбор зависит от подготовки и опыта хирурга, анатомии пациента и конкретной клинической ситуации. Роботизированная ассистенция для этой операции не является стандартом.

Подготовка к операции

Если вы вместе с хирургом решаете провести декомпрессию запястного канала, подготовка относительно проста по сравнению с более крупными операциями.

• Медицинское обследование. Вас расспросят об общем состоянии здоровья, принимаемых препаратах, аллергиях и перенесённых операциях. Может потребоваться корректировка приёма препаратов, разжижающих кровь; не прекращайте приём каких-либо лекарств самостоятельно.
• Сопутствующие заболевания. Диабет, заболевания щитовидной железы и другие состояния должны быть достаточно хорошо скомпенсированы перед операцией — это снижает риск осложнений и способствует восстановлению нерва.
• Курение. Курение замедляет заживление и связано с более медленным восстановлением нерва. Отказ от курения перед операцией настоятельно рекомендуется.
• Практическая подготовка. Оперированная рука будет забинтована и ограничена в движениях на короткий период. Заранее организуйте помощь с приготовлением пищи, одеванием и личной гигиеной на первые несколько дней, а также транспорт домой из больницы.

Как проходит операция

В день операции кисть и предплечье обрабатывают, вводится анестезия. Как только область полностью обезболена, хирург выполняет разрез (открытым или эндоскопическим методом), обнажает поперечную связку запястья и полностью рассекает её. Проверяется состояние срединного нерва, кожа ушивается швами. Накладывается мягкая повязка.

Большинство людей отправляются домой в тот же день, часто уже через несколько часов после поступления в больницу или отделение дневной хирургии.

Восстановление и заживление

Первые две недели

• Ожидаются некоторая отёчность, болезненность и синяки в области ладони и запястья.
• Удерживание руки в приподнятом положении, особенно в первые дни, помогает уменьшить отёк.
• С первого дня обычно рекомендуются лёгкие движения пальцами для профилактики скованности.
• Повязку следует держать чистой и сухой; хирург даст конкретные указания о том, когда её можно менять и когда руке разрешено намокать.
• Швы обычно снимают примерно через 10–14 дней, если не использовались рассасывающиеся нити.

Первые один-три месяца

• Большинство людей возвращаются к лёгкой активности и офисной работе в течение 1–3 недель, в зависимости от вида операции, ведущей руки и требований работы.
• Тяжёлый физический труд, интенсивный захват и подъём тяжестей обычно ограничены на 4–6 недель, иногда дольше.
• Лёгкая болезненность в области ладони вокруг разреза — иногда называемая «болью столба» — часто встречается и постепенно проходит в течение недель или месяцев.
• Кистевой терапевт может провести вас через постепенную программу укрепления и работы с рубцом.

Восстановление функции нерва

Боль и ночные симптомы часто улучшаются быстро — иногда в течение нескольких дней. Онемение и слабость, однако, зависят от того, насколько сильно нерв был сдавлен до операции.

• В лёгких и умеренных случаях чувствительность и сила часто восстанавливаются в течение нескольких недель или месяцев.
• В тяжёлых или длительно существующих случаях восстановление может занять от шести месяцев до года, и некоторое онемение или слабость могут сохраняться.

Это одна из важных причин, почему врачи не рекомендуют долго откладывать операцию, если она уже явно показана.

Риски и осложнения

Декомпрессия запястного канала — одна из наиболее часто выполняемых и в целом безопасных операций на кисти. Однако, как и любая операция, она сопряжена с определёнными рисками.

• Инфекция. Редкое явление, обычно лечится антибиотиками.
• Кровотечение или синяки. Обычно незначительные.
• Болезненность рубца или «боль столба». Болезненность вокруг разреза или у основания ладони; обычно проходит со временем и при терапии.
• Скованность. Уменьшается благодаря раннему движению пальцами и, при необходимости, кистевой терапии.
• Неполное облегчение симптомов. У некоторых пациентов остаются остаточные симптомы, особенно если нерв был серьёзно повреждён до операции.
• Повреждение нерва, кровеносного сосуда или сухожилия. Редкие, но серьёзные осложнения.
• Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС). Редкое состояние, вызывающее длительную боль, отёк и скованность; требует специализированного лечения.
• Рецидив. Истинный рецидив встречается редко. Если симптомы возвращаются, это может быть связано с рубцовой тканью, неполной декомпрессией или другим не выявленным изначально диагнозом.

Риск этих осложнений снижается благодаря точной диагностике, тщательному выполнению операции опытным кистевым хирургом и хорошему послеоперационному уходу.

Образ жизни и самопомощь

Независимо от того, лечите ли вы синдром запястного канала без операции, восстанавливаетесь после операции или пытаетесь предотвратить возвращение симптомов, несколько повседневных мер могут помочь.

• Эргономика. Организуйте рабочее место так, чтобы запястья оставались в нейтральном положении, не сгибаясь вверх или вниз при печати. Держите клавиатуру и мышь на уровне локтя и избегайте опоры запястий на твёрдые края.
• Делайте перерывы. Короткие регулярные перерывы от повторяющихся действий дают тканям время восстановиться. Лёгкая растяжка запястий и пальцев во время перерывов также может помочь.
• Снижайте силу захвата. Используйте более толстые ручки инструментов и ручек для письма, избегайте излишней силы.
• Ограничивайте воздействие вибрации. По возможности сократите время использования вибрирующих инструментов или используйте антивибрационные перчатки.
• Держите руки в тепле. Холод может усиливать скованность и дискомфорт.
• Следите за общим здоровьем. Контроль диабета, лечение заболеваний щитовидной железы, коррекция воспалительного артрита и поддержание здорового веса — всё это способствует здоровью нервов.
• Сохраняйте физическую активность. Регулярная физическая активность поддерживает кровообращение и общее здоровье опорно-двигательного аппарата.

Кистевые терапевты могут подобрать конкретные упражнения и эргономичные рекомендации с учётом вашей работы и увлечений.

Наблюдение и долгосрочный прогноз

После начала нехирургического лечения специалист может назначить осмотр через несколько недель, чтобы проверить, улучшились ли симптомы. Если ортезирование или инъекция дали явное улучшение, дальнейшие визиты обычно назначаются реже. Если симптомы не улучшились или вернулись, может потребоваться дополнительное обследование, включая повторное исследование нервной проводимости.

После операции наблюдение обычно включает осмотр примерно через 2 недели для проверки раны и снятия швов, а также более поздний осмотр через 6 недель — 3 месяца для оценки функции нерва и кисти. Людям с тяжёлым дооперационным сдавлением может потребоваться более длительное наблюдение, пока продолжается восстановление нерва.

Общий прогноз благоприятный. При адекватном лечении большинство людей восстанавливают полноценную функцию кисти. Если симптомы были лёгкими и возникли недавно, обычным исходом становится полное восстановление. Если они были тяжёлыми или существовали длительно, операция часто снимает боль и останавливает дальнейшее повреждение нерва, даже если некоторое онемение или слабость сохраняются.

Осложнения нелеченного синдрома запястного канала

Лёгкий синдром запястного канала не всегда прогрессирует, и некоторые люди годами хорошо справляются с помощью простых мер. Однако в случаях умеренного или тяжёлого сдавления отсутствие лечения может привести к:

• Постоянному онемению поражённых пальцев
• Стойкой слабости в кисти
• Атрофии мышц большого пальца, затрудняющей выполнение мелких действий
• Снижению способности выполнять работу, домашние дела и увлечения

Именно поэтому специалисты часто подчёркивают важность не игнорировать ухудшающиеся симптомы, особенно когда они начинают влиять на силу или чувствительность в течение дня.

Жизнь с синдромом запястного канала

Для большинства людей синдром запястного канала — это излечимое состояние, а не пожизненная инвалидность. После успешного лечения внимание переключается на поддержание здоровья кисти.

• Продолжайте придерживаться эргономичных привычек, даже после исчезновения симптомов.
• Будьте внимательны к ранним предупреждающим признакам — например, эпизодическому ночному покалыванию — и устраняйте их на ранней стадии.
• Продолжайте лечение любых сопутствующих заболеваний.
• Если симптомы возвращаются после периода облегчения, обратитесь к специалисту, а не занимайтесь самолечением в течение длительного времени.

Если поражены обе руки, лечение часто проводится поэтапно, чтобы вы не оставались без функциональной руки одновременно с обеих сторон.

Когда необходимо срочно обратиться к врачу

Сам по себе синдром запястного канала не является экстренным состоянием, но некоторые ситуации требуют более раннего обращения к врачу или хирургу:

• Быстро нарастающее онемение или слабость в течение дней, а не месяцев
• Постоянное онемение, которое больше не проходит и не появляется периодически
• Заметное истончение мышцы у основания большого пальца
• Невозможность выполнять повседневные действия, такие как удержание чашки или застёгивание пуговиц
• После операции: усиливающееся покраснение, отёк, выделения, лихорадка или внезапная сильная боль в оперированной кисти

Часто задаваемые вопросы

Синдром запястного канала — это то же самое, что травма от повторяющихся нагрузок?

Нет. Травма от повторяющихся нагрузок (ТПН) — это широкий термин, охватывающий множество состояний перегрузки верхней конечности. Синдром запястного канала — это конкретное состояние, связанное со сдавлением срединного нерва в запястье. Некоторые повторяющиеся действия могут способствовать его развитию, но эти понятия не взаимозаменяемы.

Пройдёт ли мой синдром запястного канала сам по себе?

Лёгкие и недавно возникшие симптомы могут пройти сами, особенно если они вызваны беременностью, коротким периодом непривычной нагрузки на руки или излечимым сопутствующим заболеванием. Длительные, тяжёлые или прогрессирующие симптомы реже проходят без активного лечения.

Обязательно ли пробовать ортезы и инъекции перед тем, как рассматривать операцию?

Не всегда. Действующие рекомендации предполагают поэтапный подход при лёгких и умеренных случаях, но при тяжёлом сдавлении — особенно при слабости или атрофии мышц — врачи могут рекомендовать сразу перейти к операции, поскольку задержка может привести к необратимому повреждению нерва.

Болезненна ли операция по декомпрессии запястного канала?

Сама процедура выполняется под местной или регионарной анестезией, поэтому во время операции кисть обезболена. После операции большинство людей отмечают лёгкую или умеренную болезненность в течение нескольких дней, которая обычно хорошо купируется простыми обезболивающими.

Через сколько можно вернуться к работе?

Лёгкая офисная работа часто возобновляется в течение 1–3 недель. Физический или тяжёлый труд обычно требует 4–6 недель, иногда дольше. Хирург даст рекомендации с учётом вашей работы и того, как заживает кисть.

Может ли синдром запястного канала вернуться после операции?

Истинный рецидив встречается редко. Если симптомы возвращаются, это может быть связано с неполной декомпрессией, рубцовой тканью, другой причиной, изначально не выявленной, или новым сдавлением нерва. Осмотр специалиста поможет прояснить причину.

Можно ли прооперировать обе руки одновременно?

В некоторых случаях это возможно, но обычно этого избегают, поскольку одновременное наличие двух оперированных рук может сильно затруднить повседневную деятельность. Многие хирурги проводят операции поэтапно, с интервалом в несколько недель.

Потребуется ли мне физиотерапия после операции?

Не всем. При неосложнённом течении восстановление часто проходит хорошо только с соблюдением послеоперационных рекомендаций хирурга. Кистевая терапия особенно полезна при длительно существующей слабости, развитии скованности или когда работа требует структурированного плана возвращения к активности.

Может ли синдром запястного канала возникнуть у детей?

У детей он встречается редко, и, если возникает, обычно связан с сопутствующим заболеванием, а не с перегрузкой. Детские случаи ведутся специалистами, знакомыми с основной причиной.

Заключение

Синдром запястного канала — это распространённое и хорошо изученное заболевание. При точной диагностике и адекватном лечении подавляющее большинство людей восстанавливают комфортное, функциональное использование своих рук. Путь от ортезов и изменения образа действий через инъекции, терапию и, при необходимости, операцию по декомпрессии запястного канала хорошо изучен и подкреплён чёткими профессиональными рекомендациями.

Самый полезный шаг, который вы можете предпринять как пациент, — понять, на каком этапе этого пути вы находитесь: насколько выражены ваши симптомы, как долго они существуют и что показывает исследование нервной проводимости, — и честно обсудить с кистевым специалистом вариант, который лучше всего подходит вашей ситуации. Синдром запястного канала хорошо поддаётся вдумчивому и своевременному лечению, и большинство людей, получивших такую помощь, возвращаются к важной для них деятельности.