Хирургия рака кожи / меланомы

Введение

Если у вас или у близкого вам человека диагностирован рак кожи, операция, скорее всего, станет главной частью лечения. При большинстве видов рака кожи — включая распространённые немеланомные типы и более серьёзную меланому — хирургическое удаление даёт наилучшие шансы на полное избавление от заболевания. Хорошая новость в том, что при раннем выявлении и лечении рака кожи прогноз, как правило, очень благоприятный.

Это руководство написано для людей, которым уже поставлен диагноз рака кожи и которые планируют следующие шаги. В нём объясняются разные виды операций при раке кожи, то, как врачи выбирают подходящий метод, что происходит до, во время и после операции, а также как выглядит восстановление и дальнейшее наблюдение. Также рассматриваются связанные процедуры — такие как биопсия сторожевого лимфатического узла и лимфодиссекция — которые могут быть частью лечения меланомы.

Хирургия рака кожи охватывает широкий диапазон — от небольшой процедуры в кабинете врача под местной анестезией до более масштабной операции с широким удалением тканей, реконструкцией и забором лимфатических узлов на анализ. Понимание того, к какой категории относится ваше лечение, поможет подготовиться практически и эмоционально к предстоящим неделям.

Что такое хирургия рака кожи / меланомы?

Хирургия рака кожи / меланомы — это хирургическое удаление злокачественных или предраковых новообразований кожи вместе с краем окружающей здоровой на вид ткани. Цель — удалить все раковые клетки, включая возможное микроскопическое распространение, не видимое невооружённым глазом, при этом сохранив как можно больше здоровой кожи и функции.

Три наиболее распространённых вида рака кожи, которые лечат хирургически:

• Базальноклеточная карцинома (БКК): самая распространённая форма рака кожи. Растёт медленно, редко распространяется на другие части тела, но при отсутствии лечения может вызвать значительные местные повреждения.
• Плоскоклеточная карцинома (ПКК): вторая по распространённости форма. Может расти быстрее, чем БКК, и имеет более высокую (хотя всё ещё низкую) вероятность распространения.
• Меланома: менее распространённый, но более серьёзный вид рака кожи, развивающийся из пигментпродуцирующих клеток — меланоцитов. Меланома может распространяться на лимфатические узлы и отдалённые органы, если её не лечить на ранней стадии.

Более редкие виды рака кожи — такие как карцинома Меркеля, кожные лимфомы и опухоли придатков кожи — также лечат хирургически, часто с использованием подходов, схожих с применяемыми при меланоме.

Операция может быть единственным необходимым методом лечения, особенно при небольших, ранних формах рака. При более распространённом заболевании операцию обычно сочетают с другими методами лечения — лучевой терапией, таргетной терапией или иммунотерапией, — план которых составляет мультидисциплинарная команда.

Зачем выполняется хирургия рака кожи / меланомы?

Основные цели хирургии рака кожи / меланомы:

• Полностью удалить рак с чистыми краями (без раковых клеток по краям удалённой ткани)
• Подтвердить диагноз и стадию с помощью лабораторного исследования удалённой ткани
• При необходимости определить, распространился ли рак на близлежащие лимфатические узлы
• Снизить риск повторного возникновения рака на том же месте
• Сохранить функцию и внешний вид, особенно если рак расположен на лице, кистях рук или в других видимых или функционально важных зонах

При немеланомных видах рака кожи, выявленных на ранней стадии, только операция обеспечивает высокий процент излечения. Для меланомы глубина опухоли на момент операции — один из самых надёжных прогностических факторов долгосрочного исхода, поэтому раннее хирургическое удаление так важно.

Кому подходит эта операция?

Большинству людей с подтверждённым диагнозом рака кожи показана операция. Решение о том, какой вид операции нужен и требуются ли дополнительные методы лечения, зависит от нескольких факторов:

• Тип рака кожи: базальноклеточный, плоскоклеточный, меланома или более редкий подтип
• Размер и глубина опухоли: определяются дерматологом или патологом после биопсии
• Локализация: при раке на лице, ушах, губах, пальцах и половых органах часто требуются более точные методики для сохранения здоровой ткани
• Стадия: ограничен ли рак кожей или распространился на лимфатические узлы либо отдалённые участки
• Микроскопические особенности: насколько агрессивно выглядят раковые клетки, есть ли инвазия в нервы или сосуды, а также наличие изъязвления при меланоме
• Общее состояние здоровья: возраст, сопутствующие заболевания, способность перенести наркоз, риск кровотечения
• Предыдущее лечение: впервые ли выявлен рак или это рецидив после ранее проведённого лечения

Для людей, недостаточно здоровых для операции, или тех, у кого рак расположен в местах, где операция привела бы к недопустимой потере функции или внешнего вида, могут рассматриваться нехирургические варианты — например, лучевая терапия или местные препараты. Такие решения обычно принимаются совместно с мультидисциплинарной командой, включающей дерматологов, хирургов-онкологов, онкологов, радиационных онкологов и реконструктивных хирургов.

Альтернативы операции

Операция — стандарт лечения большинства видов рака кожи, но существуют и другие методы, которые могут применяться как альтернатива или в дополнение к операции.

При немеланомных видах рака кожи

Кюретаж и электродесикация: новообразование выскабливается кюреткой, а основание прижигается. Используется при небольших поверхностных базальноклеточных карциномах и некоторых плоскоклеточных карциномах низкого риска.

Криотерапия: заморозка рака жидким азотом. Может применяться при поверхностных видах рака и предраковых образованиях, называемых актиническим кератозом.

Местные препараты: кремы, такие как имиквимод или 5-фторурацил, наносимые на кожу в течение нескольких недель. Это вариант при некоторых поверхностных базальноклеточных карциномах и предраковых образованиях.

Фотодинамическая терапия (ФДТ): на кожу наносится светочувствительный препарат, который затем активируется специальным светом, разрушая аномальные клетки.

Лучевая терапия: используется, когда операция невозможна, когда рак расположен в месте, где операция вызвала бы значительное обезображивание, либо после операции, если края резекции не чистые.

Таргетная лекарственная терапия: при распространённых базальноклеточных карциномах, которые невозможно удалить хирургически, иногда применяются пероральные препараты, блокирующие определённые молекулярные сигналы.

При меланоме

При ранней меланоме операция является основным методом лечения, а альтернативы ограничены. При распространённой или метастатической меланоме современные иммунотерапия и таргетная терапия (для меланом с определёнными генетическими изменениями, такими как мутации BRAF) существенно изменили прогноз. Эти методы лечения часто сочетают с операцией, а не заменяют её.

Целесообразность применения любой из этих альтернатив — клиническое решение, основанное на типе рака, его локализации и вашей общей ситуации.

Виды хирургии рака кожи / меланомы

Применяется несколько различных хирургических методик, в зависимости от типа рака, размера, локализации и глубины. Большинству пациентов проводят один из следующих видов операции.

Простое (стандартное) хирургическое удаление (эксцизия)

Это наиболее распространённая методика при многих видах рака кожи. Хирург скальпелем вырезает опухоль вместе с краем окружающей здоровой на вид кожи. Размер этого края зависит от типа и размера опухоли:

• При большинстве базальноклеточных карцином: типичный край составляет около 4 мм
• При плоскоклеточных карциномах: от 4 до 6 мм и более, в зависимости от факторов риска
• При меланоме: размер края определяется толщиной опухоли (см. «Широкое местное удаление» ниже)

Удалённая ткань отправляется в лабораторию, где патолог исследует края (границы резекции) под микроскопом, чтобы убедиться в отсутствии раковых клеток на срезе. Рана обычно закрывается швами. Результаты лабораторного исследования, как правило, готовы через несколько дней — пару недель.

Если в патологическом заключении указано, что раковые клетки достигают края резекции (так называемый положительный край), обычно требуется дополнительная операция для удаления оставшейся ткани.

Микрографическая операция по Мосу (Mohs)

Операция по Мосу — специализированная методика, применяемая при раке кожи в косметически или функционально чувствительных зонах (таких как лицо, уши, пальцы и половые органы), при крупных или рецидивирующих опухолях, а также при некоторых агрессивных подтипах. Чаще всего её применяют при базальноклеточной и плоскоклеточной карциномах, а в некоторых центрах — при ранней меланоме определённой локализации.

Методика работает так:

1. Видимая опухоль удаляется тонким слоем.
2. Пока пациент ждёт, хирург (который также обучен работе патолога для этой цели) исследует под микроскопом всю нижнюю поверхность и края удалённой ткани.
3. Если по краям обнаруживаются раковые клетки, хирург возвращается и удаляет ещё один тонкий слой только в том месте, где был обнаружен рак.
4. Процесс повторяется слой за слоем, пока раковые клетки не перестанут обнаруживаться по всем краям.
5. После полного удаления рака рана восстанавливается — путём прямого сшивания, кожного трансплантата или лоскутной реконструкции.

Широкое местное удаление (при меланоме)

Широкое местное удаление — стандартный хирургический метод лечения меланомы, ограниченной кожей. После того как первичная биопсия подтверждает меланому и измеряет её толщину (так называемая глубина по Бреслоу), хирург удаляет более широкий участок кожи вокруг первоначального места биопсии. Ширина края определяется толщиной меланомы в соответствии с действующими профессиональными рекомендациями:

• При меланоме in situ (очень поверхностной): около 0,5–1 см
• При меланоме тоньше 1 мм: около 1 см
• При меланоме толщиной 1–2 мм: 1–2 см
• При меланоме толще 2 мм: 2 см

Удаление проводится до слоя жировой клетчатки под кожей, а в некоторых случаях — до оболочки, покрывающей мышцу (фасции). Закрытие раны может выполняться швами, кожным трансплантатом или лоскутом, в зависимости от размера и локализации.

Биопсия сторожевого лимфатического узла

При меланомах выше определённой толщины (как правило, более 0,8 мм, либо более тонких меланомах с признаками высокого риска) врачи могут рекомендовать биопсию сторожевого лимфатического узла одновременно с широким местным удалением. Эта процедура позволяет проверить, распространились ли клетки меланомы на первые лимфатические узлы, дренирующие данный участок кожи.

Процедура заключается в введении небольшого количества радиоактивного маркера и/или синего красителя вблизи места первичной меланомы. Эти вещества перемещаются по лимфатическим сосудам к первым («сторожевым») лимфатическим узлам. Затем хирург делает небольшой разрез в соответствующей группе лимфатических узлов (обычно в подмышечной области, паху или на шее) и удаляет только эти сторожевые узлы для лабораторного исследования.

Результат помогает определить:

• Стадию меланомы
• Вероятную целесообразность дополнительных методов лечения, таких как иммунотерапия или таргетная терапия
• Интенсивность дальнейшего наблюдения

Если в сторожевом узле обнаружены клетки меланомы, действующие рекомендации больше не советуют в обычном порядке удалять все лимфатические узлы в этой области (так называемая полная лимфодиссекция). Вместо этого предпочтение часто отдают тщательному наблюдению с помощью УЗИ и обсуждению системной терапии. Такое изменение подхода обусловлено крупными исследованиями, показавшими, что полная лимфодиссекция в этой ситуации не улучшает выживаемость и увеличивает риск осложнений.

Лимфодиссекция (удаление лимфатических узлов)

Когда лимфатические узлы явно поражены раком — например, их можно прощупать при осмотре или увидеть на снимках, — может быть рекомендована операция по удалению лимфатических узлов в этой области (подмышечная, паховая или шейная лимфодиссекция). Это более крупная операция с более длительным восстановлением и значимым риском развития лимфедемы (отёка из-за нарушения лимфооттока) в поражённой конечности.

Реконструктивная хирургия

Когда удалённый участок велик или расположен в видимой либо функционально значимой зоне, рана может потребовать больше, чем просто швы. Варианты реконструкции включают:

• Кожный трансплантат: участок кожи, взятый с другой части тела и помещённый на рану
• Местный лоскут: соседняя кожа и ткань перемещаются или поворачиваются для закрытия дефекта с сохранением исходного кровоснабжения
• Более сложная реконструкция: при крупных дефектах, особенно на лице, пластические хирурги могут использовать многоэтапные методики

Реконструкция иногда выполняется одновременно с удалением опухоли, а иногда откладывается до подтверждения чистых краёв резекции по результатам окончательного гистологического исследования.

Подготовка к хирургии рака кожи / меланомы

Подготовка зависит от объёма и сложности операции. Для небольшого удаления в кабинете врача под местной анестезией подготовка минимальна. Для более крупных процедур, включающих общий наркоз, биопсию сторожевого лимфатического узла или реконструкцию, требуется больше шагов.

До процедуры

Ваша медицинская команда обычно:

• Подтвердит диагноз и стадию, иногда с помощью дополнительных исследований — УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ — при более толстых меланомах или известном поражении лимфатических узлов
• Изучит вашу историю болезни и принимаемые препараты, включая антикоагулянты, травяные добавки и безрецептурные обезболивающие, которые могут влиять на кровоточивость
• Назначит предоперационные анализы крови и, при необходимости, обследование сердца и лёгких
• Объяснит план операции, ожидаемое расположение и размер рубца, а также варианты реконструкции
• Обсудит вид анестезии — местную, регионарную, седацию или общий наркоз — в зависимости от процедуры

Практическая подготовка

• Организуйте транспорт домой, особенно если планируется седация или общий наркоз
• Запланируйте отсутствие на работе и помощь по дому, если операция проводится на кисти, стопе или другой зоне, ограничивающей движение
• В день операции наденьте свободную, легко снимаемую одежду
• Следуйте инструкциям по голоданию перед операцией, если планируется седация или общий наркоз
• Прекращайте или изменяйте приём лекарств только по указанию врача — не прекращайте приём антикоагулянтов без соответствующих указаний
• Сделайте фотографии участка заранее, если хотите иметь запись того, как выглядела кожа до операции

Если вы курите, врачи могут посоветовать бросить или сократить курение перед операцией, особенно если планируется кожный трансплантат или лоскут. Курение значительно ухудшает заживление ран.

Что происходит во время процедуры

Точные шаги зависят от вида операции, но большинство операций при раке кожи следуют похожей общей схеме.

Небольшое удаление в кабинете врача

При простом удалении под местной анестезией:

1. Участок очищается и размечается хирургическим маркером, показывающим планируемый край резекции.
2. Вводится местный анестетик. Вы можете почувствовать короткое жжение, затем онемение.
3. Хирург удаляет образование скальпелем, часто эллиптическим (в форме глаза) разрезом, чтобы рана аккуратно закрылась.
4. Кровотечение останавливают прижиганием или давлением.
5. Рана закрывается швами — часто в два слоя (глубокие саморассасывающиеся швы и поверхностные швы).
6. Накладывается повязка, даются рекомендации по уходу за раной.

Вся процедура обычно занимает 30–60 минут.

Операция по Мосу

Операция по Мосу проводится под местной анестезией и включает циклы удаления ткани и микроскопического исследования. Большую часть дня вы проведёте в клинике, с периодами ожидания между каждым этапом. После полного удаления рака в тот же день выполняется реконструкция.

Широкое местное удаление с биопсией сторожевого лимфатического узла

При операции по поводу меланомы, сочетающей широкое местное удаление и биопсию сторожевого лимфатического узла:

1. Ранее в тот же день вблизи места меланомы вводится небольшое количество радиоактивного маркера. С помощью сканирования (лимфосцинтиграфии) определяют, в какие лимфатические узлы дренируется маркер.
2. В операционной вам проводят общий наркоз, а в некоторых случаях — регионарную анестезию с седацией.
3. Рядом с местом меланомы часто вводят синий краситель, чтобы помочь визуально идентифицировать сторожевые узлы.
4. Хирург делает небольшой разрез над группой лимфатических узлов и с помощью ручного датчика находит сторожевые узлы, которые затем удаляются.
5. Затем хирург выполняет широкое местное удаление на месте первичной меланомы.
6. Рана закрывается, иногда с использованием кожного трансплантата или лоскута, если дефект велик.

Операция обычно занимает от одного до трёх часов, в зависимости от сложности.

Лимфодиссекция

Лимфодиссекция выполняется под общим наркозом. Хирург делает разрез над поражённой группой лимфатических узлов и осторожно удаляет комплекс лимфатических узлов вместе с окружающей жировой тканью. Обычно устанавливается дренаж для сбора жидкости, скапливающейся после операции; его удаляют через несколько дней — недель, в зависимости от объёма отделяемой жидкости.

Восстановление и заживление

Восстановление сильно различается. Небольшое удаление на лице может зажить за пару недель с минимальным нарушением повседневной жизни, тогда как крупное удаление с операцией на лимфатических узлах и реконструкцией может подразумевать несколько недель ограниченной активности.

Сразу после операции

• Вы можете чувствовать некоторую болезненность, стянутость или подёргивание вокруг раны. Большинству пациентов помогает парацетамол и, при необходимости, более мягкие рецептурные обезболивающие.
• В первые дни часто возникают синяки и отёк.
• Повязку первоначально держат сухой. Конкретные инструкции различаются — одни хирурги просят не снимать повязку несколько дней, другие разрешают лёгкое умывание раньше.
• Швы обычно снимают через 5–14 дней после операции, в зависимости от локализации (швы на лице снимают раньше; на спине и конечностях — дольше остаются).

Основы уход за раной

• Держите рану чистой и сухой в соответствии с инструкциями.
• Следите за признаками инфекции: усиливающееся покраснение, тепло, боль, отёк, гнойное отделяемое или лихорадка.
• Избегайте интенсивной физической активности, поднятия тяжестей и растягивания области раны в течение периода, рекомендованного хирургом — часто от двух до четырёх недель.
• Избегайте бассейнов, джакузи и длительного пребывания в воде, пока рана полностью не закроется.
• Защищайте рану и окружающую кожу от солнца в течение как минимум 6–12 месяцев, чтобы уменьшить потемнение рубца.

После кожного трансплантата или лоскута

Реконструктивные процедуры требуют дополнительного внимания. Как участок трансплантата (куда пересажена новая кожа), так и донорский участок (откуда взята кожа) нуждаются в защите. Возможно, вам придётся держать участок неподвижным и избегать давления на него в течение нескольких дней. Ваша медицинская команда даст подробные инструкции.

После операции на лимфатических узлах

Восстановление после биопсии сторожевого лимфатического узла обычно проходит быстро, небольшой разрез заживает в течение пары недель. Восстановление после полной лимфодиссекции занимает больше времени:

• Дренаж может оставаться на месте от одной до четырёх недель.
• Может потребоваться физиотерапия для восстановления подвижности плеча, ноги или шеи.
• Лимфедема (хронический отёк конечности) может развиться через недели, месяцы или годы после операции. Ранние признаки включают чувство тяжести, стянутости или видимый отёк. Стандартный подход — специализированная физиотерапия при лимфедеме.

Рубцы

• Защита рубца от солнца
• Силиконовые пластины или гели, начиная после полного закрытия раны
• Лёгкий массаж, после разрешения хирурга
• При выступающих, плотных или зудящих рубцах (келоидные или гипертрофические рубцы) может рассматриваться специализированное лечение, например, инъекции стероидов

Риски и осложнения

Хирургия рака кожи / меланомы в целом безопасна, но, как при любой операции, существуют риски. Ваш хирург обсудит конкретные риски, относящиеся к вашей процедуре.

Общие хирургические риски

• Кровотечение: небольшое кровотечение из раны — обычное явление; значительное кровотечение редко
• Инфекция: нечасто, но возможно; могут потребоваться антибиотики
• Проблемы с заживлением раны: включая расхождение краёв раны, замедленное заживление или частичную потерю трансплантата или лоскута
• Рубцевание: в том числе утолщённые, выступающие или неэстетичные рубцы
• Онемение или изменённая чувствительность: во время операции неизбежно пересекаются мелкие нервы; чувствительность может восстановиться частично или остаться изменённой
• Реакция на анестезию: редко

Риски, специфичные для операций на лимфатических узлах

• Серома: скопление жидкости под раной; может потребоваться дренирование
• Лимфедема: хронический отёк поражённой конечности, чаще встречается после полной лимфодиссекции, чем после биопсии сторожевого узла
• Повреждение нерва: нервы, проходящие через область лимфатических узлов, могут быть повреждены или, в редких случаях, пересечены, что приводит к слабости или онемению
• Снижение подвижности: плеча, бедра или шеи, часто улучшается с помощью физиотерапии

Риск неполного удаления

Даже при аккуратной операции гистологическое заключение может показать, что рак достигает края резекции. Это означает, что обычно требуется дополнительная операция. При операции по Мосу это, как правило, выявляется и корректируется в рамках той же процедуры; при стандартном удалении может потребоваться повторный визит.

Риск рецидива

Рак кожи может вернуться — либо в первоначальном месте (местный рецидив), в близлежащих лимфатических узлах (регионарный рецидив), либо в отдалённых частях тела (метастазирование). Рецидив более вероятен при опухолях, которые были крупнее, глубже, находились в определённых зонах высокого риска или имели агрессивные микроскопические особенности. Регулярное наблюдение предназначено для раннего выявления рецидива.

Жизнь после хирургии рака кожи / меланомы

У большинства людей с немеланомным раком кожи жизнь после операции относительно быстро возвращается в привычное русло. У людей с меланомой или раком кожи более высокого риска жизнь после операции включает более длительный период наблюдения, мониторинга и, иногда, дополнительное лечение.

Контрольные визиты

Графики наблюдения различаются в зависимости от типа и стадии рака. Общая схема выглядит так:

• Базальноклеточная или плоскоклеточная карцинома низкого риска: наблюдение каждые 6–12 месяцев, часто у дерматолога, в течение нескольких лет
• Немеланомный рак кожи высокого риска: более частое наблюдение, особенно в первые два года, когда рецидив наиболее вероятен
• Меланома: график наблюдения зависит от стадии. При меланоме ранней стадии наблюдение обычно проводится каждые 6–12 месяцев в течение нескольких лет. При меланоме более высокой стадии визиты происходят чаще и могут включать регулярные анализы крови и визуализирующие исследования

Контрольные визиты обычно включают полный осмотр кожи, пальпацию областей лимфатических узлов и оценку любых новых симптомов. При меланомах более высокого риска визуализирующие исследования, такие как УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ-КТ, могут проводиться с определённой периодичностью.

Адъювантное (дополнительное) лечение после операции

Некоторым пациентам одной операции недостаточно, и им рекомендуется дополнительное лечение:

• Адъювантная иммунотерапия: при меланомах более высокого риска препараты иммунотерапии, активирующие иммунную систему против клеток меланомы, сегодня являются стандартным вариантом после операции. Такие ведущие организации, как NCCN, ASCO и ESMO, включили это в свои рекомендации.
• Таргетная терапия: при меланомах с мутациями BRAF у отдельных пациентов после операции могут применяться комбинированные препараты в таблетках.
• Лучевая терапия: может применяться после операции, если края резекции не чистые, есть поражение нервов, либо в определённых ситуациях с лимфатическими узлами.

Целесообразность любого из этих вариантов определяется в ходе мультидисциплинарного обсуждения на основе патологических данных, стадии и ваших индивидуальных факторов.

Защита кожи в дальнейшем

Наличие в анамнезе одного случая рака кожи увеличивает вероятность развития другого в будущем. Врачи обычно рекомендуют следующие меры:

• Ежедневное использование солнцезащитного крема широкого спектра на открытых участках кожи
• Носить широкополые шляпы, одежду с длинными рукавами и одежду с УФ-защитой
• Избегать полуденного солнца и искать тень
• Избегать соляриев
• Регулярный самостоятельный осмотр кожи с целью выявления новых или изменяющихся родинок, незаживающих язв или необычных образований
• Посещение контрольных визитов и сообщение о любых тревожных изменениях в промежутках между визитами

В частности, при меланоме проверка кожи может быть полезна и для родственников первой степени, поскольку в некоторых случаях присутствует наследственный компонент.

Эмоциональное воздействие

Диагноз рака кожи, даже легко поддающегося лечению типа, может иметь значительное эмоциональное воздействие. Тревога по поводу рецидива — обычное явление, и она обычно усиливается в месяцы, близкие к контрольным визитам. Некоторым людям помогает разговор с психологом, участие в группе поддержки пациентов или обсуждение переживаний с лечащей командой. В частности, при меланоме опыт многолетнего наблюдения на предмет рецидива может быть стрессовым, и структурированная психологическая поддержка иногда становится частью онкологической помощи.

Часто задаваемые вопросы

Сколько времени я проведу в больнице?

При большинстве небольших удалений рака кожи и при операции по Мосу процедура выполняется в амбулаторном режиме — вы возвращаетесь домой в тот же день. Для более крупных операций с реконструкцией, биопсией сторожевого лимфатического узла или лимфодиссекцией может потребоваться пребывание в больнице от одного до нескольких дней.

Потребуется ли мне общий наркоз?

Многие операции при раке кожи проводятся под местной анестезией — то есть вы находитесь в сознании, но зона обезболена. Общий наркоз чаще применяется при более крупных удалениях, операциях на лимфатических узлах или сложных реконструкциях. Ваша медицинская команда обсудит с вами наиболее безопасный вариант.

Каким будет размер рубца?

Рубец обычно длиннее исходной опухоли из-за захвата края здоровой ткани и потому, что рана закрывается в вытянутой форме, чтобы лежать плоско. Хирург должен показать вам ожидаемое расположение рубца перед процедурой. Рубцы, как правило, значительно бледнеют в течение первого года.

Когда я могу вернуться на работу?

При небольшом удалении под местной анестезией многие люди возвращаются к сидячей работе на следующий день или в течение нескольких дней. При более крупной операции, процедурах на лимфатических узлах или работе, связанной с физической нагрузкой, может потребоваться несколько недель отсутствия на работе. Хирург даст конкретные рекомендации с учётом вашей операции.

Когда я могу снова заниматься спортом?

Лёгкая ходьба обычно допустима уже через несколько дней. Растяжение области раны, поднятие тяжестей и интенсивные упражнения, как правило, следует избегать в течение двух-четырёх недель при стандартном удалении и дольше — при более крупных или реконструктивных процедурах. Плавание, как правило, следует избегать до полного заживления раны.

Что означает «чистые края»?

Когда патолог исследует удалённую ткань, он изучает края, чтобы понять, присутствуют ли там раковые клетки. Если по краям обнаруживается только нормальная ткань, края считаются «чистыми» или «отрицательными», что означает — рак, по-видимому, был полностью удалён. Если раковые клетки достигают края, край считается «положительным» или «поражённым», и обычно требуется дополнительная операция.

Вернётся ли рак?

Частота рецидивов зависит от типа рака, размера, локализации и других особенностей. Большинство ранних видов рака кожи не возвращаются после полного хирургического удаления, но риск никогда не равен нулю. Именно поэтому важны контрольные визиты и постоянный самостоятельный осмотр кожи.

Если у меня была меланома, нужно ли мне наблюдение на протяжении всей жизни?

Людям, перенёсшим меланому, как правило, требуется долгосрочное наблюдение за кожей — обычно не менее 5–10 лет, а иногда и на протяжении всей жизни, в зависимости от стадии. Интенсивность наблюдения снижается со временем при отсутствии признаков рецидива. То же самое касается людей, перенёсших множественные немеланомные виды рака кожи, поскольку у них выше вероятность развития новых случаев.

Можно ли провести хирургию рака кожи, если рак расположен на лице?

Да. Рак кожи на лице встречается часто и регулярно лечится хирургически. Операция по Мосу особенно часто применяется при раке на лице, так как она удаляет минимальный объём здоровой ткани при обеспечении полного удаления рака. Реконструктивные методики хорошо разработаны для дефектов на лице.

Что делать, если рак распространился на лимфатические узлы или другие органы?

Когда рак кожи распространился, лечение обычно включает сочетание подходов — операцию по удалению поражённых лимфатических узлов, где это возможно, плюс системное лечение, такое как иммунотерапия, таргетная терапия или лучевая терапия. План лечения разрабатывается мультидисциплинарной командой и подбирается индивидуально под конкретную ситуацию.

Как понять, что меня лечат в центре с нужным опытом?

Врачи и пациентские организации обычно рекомендуют обратить внимание на следующее: наличие у хирурга или дерматохирурга специальной подготовки и опыта именно в том виде хирургии рака кожи, который вам нужен; доступ к мультидисциплинарной команде (дерматология, хирургическая онкология, онкология, радиационная онкология, пластическая хирургия и патология); наличие на месте таких методик, как операция по Мосу и биопсия сторожевого лимфатического узла; а также наличие чёткого плана наблюдения и, при необходимости, адъювантного лечения. Вполне разумно спросить, как часто команда лечит именно ваш тип рака.

Заключение

Хирургия рака кожи / меланомы охватывает широкий спектр процедур — от короткого амбулаторного удаления небольшой базальноклеточной карциномы до сложной операции, включающей широкое местное удаление, биопсию сторожевого лимфатического узла и реконструкцию при меланоме. Правильный подход зависит от типа, размера, локализации и стадии рака, а также от ваших индивидуальных особенностей и предпочтений.

При большинстве видов рака кожи одна лишь операция обеспечивает излечение, а для тех случаев, где требуется дополнительное лечение, варианты — включая современную иммунотерапию и таргетную терапию при меланоме — за последние годы значительно продвинулись вперёд. Понимание того, что включает в себя ваша конкретная операция, как будет выглядеть восстановление и каким будет план наблюдения, поможет вам чувствовать себя более подготовленными на пути лечения.

Беседы, которые вы ведёте с хирургом, дерматологом и более широкой мультидисциплинарной командой, играют центральную роль в формировании плана, подходящего именно вашей ситуации. Задавать вопросы в ходе этих обсуждений — включая практические вопросы о рубцах, времени восстановления и наблюдении — часть активного участия в собственном лечении.